Antidepresan,antikonvulsan dan analgesik opioid Tiga percobaan dilakukan untuk menginvestigasi effisiensi dari antidepresan ,antikonvulsan dan analgesik opioid . (gambar 2⇓).37 38 43Bukti kualitas(quality of evidence ) untuk pengobatan di perkirakan “kualitas rendah “37 43 atau “kualitas sangat rendah “ yang berdasarkan kepada pendekatan GRADE Dua percobaan dilakukan untuk menginvestigasi efek dairi antikonvulsan dengan pasien yang mempunyai gejala kronik skiatika (sciatica).Dalam satu percobaan crossover 38 topiramate(50400 mg/hari ) menunjukknan tidak ada efek langsung yang lebih baik dari placebo untuk disabilitas dan nyeri kaki dan punggung .Pada kontras nya ,data dari percobaan yang lain 43 menunjukkan efek penghilang nyeri yang signifikan dengan menggunakan gabapentin antikonvulsan (900-3600 mg ) di dalam waktu yang singkat (mean difference -26.6 -38.3 sampai -14.9 :P <0.001) jika dibandingkan dengan placebo Satu studi crossover dengan empat periode menginvestigasi efisiensi relative obat anakgesik opioid (sustained release morphine 15 mg /hari ) ,antidepresen (nortriptyline 25 mg /hari ) dan kombinasi dari kedua nya dan placebo pada pasien dengan kronik skiatika (sciatica) 37 Pada percobaan ini ,antidepresen ,analgesic opioid dan kombinasi keduanya di dapatkan tidak ada efek signifikan disbanding kan dengan placebo pada waktu singkat untuk disabilitas dan nyeri pada kaki dan punggung . NSAIDs v Pengobatan lain Pada percobaan yang berasingan diclofenac (50-75 mg /hari ) menunjukkan tidak ada perbedaan hasil dengan dibanding kan dengan antidepresan 36 atau electroakupunktur 41 tetapi lebih buruk dari injeksi kotikosteroid epidural kaudal 27 untuk nyeri dan disabilitas,spesifik pada follow up yang cepat (gambar 3) .Dalam satu percobaan ketoprofen NSAIDs (200 mg /hari ) menunjukkan tidak ada lebih baik dari kombinasi kortikosteroid untuk nyeri dalam follow up yang cepat . Efek samping Efek samping di investigasi pada 75% kasus (18/24) percobaan inklusi (table 4) ,jumlah rata-rata efek samping (interquartile range) ialah 17% (10-30%) untuk obat aktif dan 11% (3-23%) untuk placebo.kadar dan tipe efek samping di laporkan berbeda antara obat dan antara percobaan dengan obat yang sama . DISCUSSION Yang terbaik hanya bukti kualitas rendah (low quality of evidence ) untuk menilai efikasi dan tolerabilitas obat yang biasa diresepkan untuk pengelolaan sciatica dalam perawatan primer. Bukti yang ada tidak jelas menunjukkan efek menguntungkan dari NSAID, kortikosteroid, antidepresan, atau analgesik opioid dalam jangka waktu menengah, walaupun dibandingkan dengan plasebo. Bukti dari percobaan tunggal dan satu meta-analisis dengan dua uji coba memberikan beberapa dukungan terbatas ("kualitas rendah" dan bukti "kualitas moderat" ) untuk penggunaan NSAID dan kortikosteroid untuk meredakan nyeri dalam jangka pendek pada pasien dengan
skiatika (sciatica ) akut .Pada satu sampel percobaan yang kecil menunjukkan dukungan terbatas (bukti “low quality” )untuk jangka pendek meredakan nyeri [ada kronik skiatika (sciatica) dengan obat antikonvuldan . Saat ini data ini memberikan kurangnya bukti konklusif dan berkualitas tinggi sebagai pedoman meresep obat ini untuk pasien dengan skiatika dalam pengobatan primer . Strengths and limitations of review Kekuatan dari tinjauan sistematis ini meliputi penggunaan Protokol prespecified, inklusi percobaan yang diterbitkan dalam bahasa selain bahasa Inggris, dan penggunaan pencarian strategi yang sangat sensitif untuk mengidentifikasi percobaan untuk skiatika ditambah dengan istilah pencarian terkait dengan sembilan kelas obat yang menarik. Kami menilai kualitas metodologi dengan skala PEDro berbanding alat bias Risiko Cochrane ( Cochrane Risk of Bias tool) karena skala PEDro telah terbukti memiliki reliabilitas yang diterima 16 dan validitas, 15 50 sedangkan dua penelitian telah melaporkan keterbatasan reliabilitas dengan Cochrane tool.51 52 Salah satu batasan dari studi kami adalah kemungkinan dari bias publikasi dimana kami tidak mancoba untuk mengidentifikasi percobaan yang belum diterbitkan yang dapat ditemukan dalam uji klinis dan pendaftar prosiding konferensi. Keterbatasan lain adalah bahwa kita hanya bisa mengakomodasi uji coba dengan empat bahasa lain selain Bahasa Inggris Kekuatan tinjauan kami berbanding tinjauan masa lalu adalah bahwa kita melakukan 24 uji klinis relevan secar acak dibandingkan dengan enam , 12 tiga , 46 dan dua 44 45 percobaan yang termasuk dalam empat sebelumnya ulasan . Oleh karena itu kami memberikan perkiraan yang lebih tepat pada efek pengobatan , khusus untuk NSAID dan kortikosteroid , dan penjelasan yang lebih baik tentang tolerabilitas semua kelas obat . Dengan menggunakan uji coba lebih banyak memungkinkan kami untuk memberikan evaluasi pengobatan farmakologis yang lebih dalam yang telah dalam perawatan primer skiatika . Sebagai contoh, kita memiliki memberikan informasi tentang kemanjuran(efficacy ) antidepresan dan analgesik opioid sedangkan tinjauan sebelumnya tidak menilai golongan obat ini .. Hal ini memungkinkan kami untuk mengeksplorasi ukuran efek pengobatan , yang tidak mungkin secara kualitatif . Selain itu, kami mampu menilai kualitas keseluruhan bukti dengan pendekatan GRADE . Temuan kami mungkin akan menyediakan informasi arah penelitian masa depan dalam topik ini . Dalam uji coba farmakolog untuk skiatika (sciatica) , kami mempertimbangkan prioritas untuk memasukkan pertimbangan untuk durasi gejala , pengambilan sampel yang besar , dan pengumpulan hasil yang relevan dengan pasien . Misalnya , mengenai durasi gejala itu ,difikirkan untuk menguji kortikosteroid dan NSAID dalam uji coba pada pasien dengan
skiatika akut , sedangkan mengingat bahwa sciatika kronis termasuk komponen nyeri neuropatik , antikonvulsan dan antidepresan mungkin perlu diuji pada pasien dengan kondisi kronis . Meskipu pengetahuan tentang operasi telah berubah dalam dekade terakhir, kita masih belum tahu banyak tentangkonservatif pengobatan seperti intervensi farmakologis untuk skiatika . Sebuah pedoman praktek klinis terbaru dari American Pain Society53 merekomendasikan bahwa operasi harus dianggap sebagai pilihan pengobatan untuk menghilangkan nyeri radikuler disebabkan oleh herniasi lumbar disk (herniated lumbar disk ) Rekomendasi ini bergantung pada keuntungan jangka pendek moderat dari uji klinis acak besar seperti yang dilakukan oleh Peul et al 54 55 dan Weinstein et al, 56 dengan diambil jumlah 283 dan 501 pasien secara acak, masing-masing. Saat ini, ada jumlah terbatas terutama pada percobaan kecil untuk intervensi farmakologis dengan follow up pada jangka pendek . Misalnya, bukti untuk mendukung penggunaan antikonvulsan di sciatica kronis meningkat dari percobaan tunggal dengan hanya 50 partisipan Temuan utama kami didapatkan bahwa terdapat buktiyang insuffisiensi untuk dijadikan pedoman penggunaan obat analgesik atau pengobatan nyeri adjuvan untuk manajemen yang efektif nyeri dan diasabilitas pasien dengan skiatika .Kami akan menyarankan dokter atau penanggungjawab praktek mengobati pasien yang menunjukkan gambaran klinis nyeri neuropatik untuk mempertimbangkan pedoman berbasis bukti untuk nyeri neuropatik 57-59 dan untuk pasien lain dengan skiatika untuk mempertimbangkan rekomendasi terapi dari pedoman saat ini untuk pengelolaan non spesifik nyeri pinggang bawah (non specific low back pain)11.
