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DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO
FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS CANDIDATOS RES. No. 271-2014-JNE / 272-2014-JNE
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO 1. Organización Política:
MOVIMIENTO REGIONAL FUERZA POR MADRE DE DIOS
2. Cargo al que postula:
PRESIDENTE REGIONAL
3. Lugar al que postula:
MADRE DE DIOS - -
4. Forma de designación de su candidatura:
ELECCIONES CON VOTO UNIVERSAL, LIBRE, VOLUNTARIO, IGUAL, DIRECTO Y SECRETO DE LOS AFILIADOS
5. Apellido paterno: IMURA 8. Sexo:
6. Apellido materno: CJUNO Masculino 40888338
9. Documento de Identidad (DNI): 10. Correo electrónico (opcional): 11. Lugar de Nacimiento: País: Provincia: 12. Fecha de nacimiento:
7. Nombres: JUAN
PERÚ CANCHIS 20/03/1972
13. Lugar de residencia domicilio: Departamento: MADRE DE DIOS 14. Tiempo de residencia:
CUSCO SICUANI
Departamento: Distrito:
AV. FITZCARRALD 1038 Provincia: TAMBOPATA 36 años
15. Nombres y apellidos completos del padre: 16. Nombres y apellidos completos de la madre: 17. Nombres y apellidos completos del cónyuge:
Distrito: TAMBOPATA
SHINJI IMURA RUFINA CJUNO CCALLO SORAYDA SULLCA SOTO
II. EXPERIENCIA LABORAL, OFICIOS , OCUPACIONES O PROFESIONES Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en e sector público o privado por lo menos durante los últimos 10 años , empezando por el mas reciente.
Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: independiente: Sector: Periodo: Cargo / Ocupación/ Oficio: Departamento: Provincia: Distrito: Dirección:
KORI WASI NEGOCIACIONES E.I.R.L. Privado 1997 a 2002 GERENTE MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA JR. ICA 381
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos
Firma candidato
Huella dactilar (índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado de la organización política
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Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: independiente: Sector: Periodo: Cargo / Ocupación/ Oficio: Departamento: Provincia: Distrito: Dirección: Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: independiente: Sector: Periodo: Cargo / Ocupación/ Oficio: Departamento: Provincia: Distrito: Dirección: Centro de prestación del servicio, trabajo o consignar si es independiente: independiente: Sector: Periodo: Cargo / Ocupación/ Oficio: Departamento: Provincia: Distrito: Dirección:
ABOGADO Privado 2007 a Hasta la actualidad ABOGADO MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA AV. FITZCARRALD 1038 COMERCIAL KORI WASI E.I.R.L. Privado 2002 a 2014 GERENTE MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA AV. FITZCARRALD 1040 KW. E.I.R.L. Privado 2011 a 2014 GERENTE MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA AV. FITZCARRALD 1038
III. FORMACIÓN ACADÉMICA Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno.
Educación Primaria CENTRO EDUCATIVO 52062 PERÚ - MADRE DE DIOS - TAMBOPATA - LABERINTO Concluido 1979 a 1984
Institución Educativa: Lugar: Estado: Periodo: Educación Secundaria
COLEGIO JAVIER HERAUD PERÚ - MADRE DE DIOS - TAMBOPATA - LABERINTO Concluido 1985 a 1989
Institución Educativa: Lugar: Estado: Periodo: Estudios técnicos No cuenta con estudios técnicos. Estudios universitarios
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO PERÚ - MADRE DE DIOS - TAMBOPATA - TAMBOPATA DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS DERECHO Concluido Titulado 2889-2007 2002 a 2007
Nombre de la universidad: Lugar: Nombre de la facultad: Carrera: Estado: Grado/Titulo: N°Registro ANR: Periodo:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos
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Estudios de postgrado u otros No cuenta con estudios de postgrado.
IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIÓN POPULAR
a. Cargos partidarios Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, desempeñado, empezando por el más reciente. MOVIMIENTO REGIONAL FUERZA POR MADRE DE DIOS REGIONAL DIRECTOR EJECUTIVO REGIONAL 2014 a 2014
Organización Organización Política: Ámbito o circunscripción: circunscripción: Cargo: Periodo:
b. Cargos de elección popular Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, desempeñado, empezando por el más reciente. No ha ocupado cargos de elección popular. c. Militancia partidaria Mención de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental departamental u organizaciones políticas de alcance provincial y distrital de ser el caso No ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o no inscrita en el ROP.
V. RELACIÓN DE SENTENCIAS
a. CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES,SI LAS HUBIERE ÁMBITO PENAL No cuenta con antecedentes penales. b. QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES No se cuenta con sentencia firme.
VI. INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)
a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza)
No registró información.
b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas
DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO a. INGRESOS No registró información. Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos
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b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES No registró información. c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDADES GANANCIALES No registró información. ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO No registró información. Fecha de elaboración: 07/07/2014
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