Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan
Yazid Dimyati Divisi Saraf Anak Departemen IKA FKUSU / RSHAM Medan UKK Neurologi / IDAI 2006
Pendahuluan • Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat • Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya • Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol 2
Penyebab Kejang pada Anak • Kejang demam • Infeksi – Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis
• Keracunan : alkohol, teofilin, kokain • Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, , , piridoksin, gagal ginjal, gagal hati • Gangguan metabolik bawaan • Trauma kepala • Penghentian obat anti epilepsi mendadak • Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial • Idiopatik Sumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999)
3
Penatalaksanaan • Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita hadapi kita harus melakukan langkah – langkah penanganan sebagai berikut : – Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat – Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang
4
Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akut Obat
Pemberia n
Dosis
Ulangan
Kecepatan pemberian
Komentar
Diazepam
IV, IO
5 menit
< 2 mg/menit
Tanpa dilarutkan
Diazepam
Rektal
Lorazepam
IV, SL, IO
< 2 mg/menit
Midazolam
IM
Fenitoin*
IV, IO
Harus dilarutkan Hipotensi, depresi nafas Hipotensi Depresi nafas Hipotensi, aritmia, Harus larutan non-glukosa
Fenobarbital*
IV
0,3 mg/kg Maks 10 mg 0,5 mg/kg Maks 10 mg 0,1 mg/kg Maks 4 mg 0,2 mg/kg Maks 10 mg 20 mg/kg Maks 1000 mg (30 mg/kg) 20 mg/kg Maks 600 mg (30 mg/kg)
Tiap 5-10 menit 2 kali tiap 10 menit 2 kali tiap 5 -10 menit Tambahkan 5 mg/kg iv bila masih kejang
1 mg/kg/menit
1 mg/kg/menit
Pilihan utama neonatus Depresi napas, terutama setelah diazepam
• Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah • Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus
5
Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejang • Dilakukan secara individual sesuai dengan kasus masing – masing • Penyebab tersering adalah kejang demam • Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa : – Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, KGD, kultur darah – Kadar obat dalam darah – Pungsi lumbal – CT scanning 6
Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus • Kejang lama atau kejang berulang • Status e ile tikus • Status epileptikus refrakter
7
Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik 1-5 menit
Diazepam Midazolam
0,3 mg/kg iv , maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR 0,2 mg/kg im
Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama 10 menit
Diazepam
15 menit
Midazolam Fenitoin
35 menit
Fenobarbital
0,3 mg/kg iv , maks 10 mg , - , 0,2 mg/kg im 20 mg/kg iv maks 1 gram Iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit) 20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit) hati-hati depresi pernapasan
Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter 45-60 menit
Midazolam IV infus
+ konsul divisi neurologi
*bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg Bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit setiap 15 menit
8
Status Epileptikus • Definisi – Kejang ≥ 30 min atau kejang berulang tan a emulihan kesadaran – Untuk terapi kejang ≥ 5 min • 80 % kejang pd anak berhenti sendiri • Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak menghadapai anak dgn SE
9
10
Guidelines • Belum ada yang baku • APLS ( Advance Pediatric Life Support ) – Banyak dipakai secara luas – Practical Based
•
e or ng arty on tatus p ept cus ( British National Guidelines ) – Evidence Base – Hanya ada 2 RCT – Adopsi studi dewasa – Pengalaman ahli neuropediatri 11
Bagaimana di Indonesia ? • UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat • Anti konvulsan terbatas – Diazepam – Phenytoin – Phenobarbital – Midazolam
• Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu 12
Kejang 1. 2. 3. 4.
ABC Monitor tanda vital Pulse oxymetri & monitor ECG Periksa KGD dgn glucostick
Pasang infus IV Beri Glukosa • 5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak )
Terapi antikonvulsan Anamnesa dan Pem. Fisik • Epilepsi ? • Trauma ? • Tanda neurologi fokal ? • Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba
• Etiologi • Terapi
Laboratorium •Darah lengkap •Elektrolit dan Ca •AGDA •Fungsi hepar dan ginjal •Toksikologi • Kadar serum OAE 13
1.
Diazepam Kejang + 2.
Diazepam Kejang + 3.
Phenytoin e ang + 4.
Phenobarbital Kejang + ICU
ICU
5.
0
10
20
30
40 Waktu ( menit )
50
1. Midazolam 2. Thiopenton 60
70
80 14
RCT Problem
Intervention
Comparable
Outcome
Status Epileptikus
Lorazepam (LZP)
Diazepam (DZP)
• SR LZP 70% • SR DZP 65%
Status
Lorazepam
1. Phenobarbital (PHB) . Phenytoin (PHT) 3. Phenytoin (PHT)
• SR LZP
64.9% . • SR DZP + PHT 55.8% • SR PHT 43.6%
• LZP > PHT ( p = 0.002 )
15
