BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Intranatal adalah
serangkaian
kejadian
yang
berakhir
dengan
pengeluaran bayi cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman (Sulaiman Sastrawinata). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998). Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai tahap – tahap tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat – obat – obatan obatan untuk persalinan. Oleh sebab itu diperlukan peranan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin.
B. Tujuan 1. Tujuan umum Tujuan umum dari makalah ini adalah Agar mahasiswa dapat mengerti dan memberikan asuhan keperawatan yang tepat pagi pasien intranatal berdasarkan data dan keluhan-keluhan yang didapat didapat dari pasien 2.
Tujuan khusus Dan tujuan khususnya adalah agar para pembaca mengetagui tentang pengertian persalinan,
diagnosa, intervensi,
implementasi,
evaluasi
keperawatan pada primigravida. Metode yang diambil adalah wawancara dan observasi.
1
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan adalah proses pergerakan keluarnya janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah cukup bulan dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan ataupun tanpa bantuan.
B. Anatomi Fisiologi Mekanisme persalinan merupakan proses adaptasi bagian kepala janin terhadap segmen panggul, proses adaptasi tersebut meliputi : 1. Engagement Merupakan mekanisme yang biasanya dimulai dari pintu atas panggul dimana ubub-ubun kecil terletak di sebelah kiri depan/di sebelah kanan depan, kiri dan kanan berdasarkan ukuran seseorang dari PAP bila digambarkan sebagai berikut : a. Ukuran pintu atas panggul 10-11 cm b. Ukuran melintang pintu atas panggul 12-18 cm c. Ukuran seorang pintu atas panggul 11- 12 2. Descent (turunnya kepala) Penurunan kepala ini terjadi karena 4 hal, yaitu : a. Tekanan cairan amnion b. Tekanan langsung fundus uteri c. Kontraksi diafragma dan otot perut d. Ekstensi dan pelurusan badan janin akibat kontraksi uterus 3. Fleksi Majunya kepala → kepala mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
2
4. Putaran paksi dalam a. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah simpisis b. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir c. Terjadinya bersamaan dengan majunya kepala d. Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul 5. Ekstensi a. Defleksi kepala → SBR mengarah kedepan dan atas b. Dua kekuatan pada kepala :
Mendesak ke bawah
Tahanan dasar panggul menolak ke atas
c. Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah simpisis sebagai hipomoclion → lahir lewat perineum = oksiput, muka, dan dagu 6. Putaran paksi lahir a. Setelah kepala lahir → kepala memutar kembali ke arah punggung anak b. Ukuran bahu → muka, bahu 7. Ekspulsi Bahu depan di bawah simpisis →sebagai hipomoclion → lahir bahu belakang → bahu depan → badan.
C. Etiologi 1. Teori penurunan hormone 1 – 2 mgg sebelum portus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. 2. Teori plasenta menjadi tua Plasenta tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3
3. Teori dissensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uterus-plasenta. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang servix terletak ganglion servikale (fcexus frankenhauser). Bila ganglion ini di geser dan tekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus Yaitu dengan jalan Gangan laminaria, Amniotomi, Oksitosin drips.
D. Patofisiologi His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang simetris. Fundus uteri berkontraksi lebih kuat dan lebih lama dari bagian-bagian lain dari uterus. Bagian tengah uterus berkontraksi pada fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi lemah. Setelah kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh meningkat. Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap persalinan:
Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik
Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6cm.
Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta
Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan dan keadaan itu menjadi stabil kembali.
4
E. Tahap-Tahap Persalinan a. Kala I ; kala pembukaan serviks. Proses pembukaan adalah sejak persalinan sampai pada pembukaan serviks lengkap pada primigravida 7-8 jam, terdiri dari 2 fase, yaitu : Fase laten ; berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His
masih lemah, dengan frekuensi his jarang. Fase aktif ;
Fase akselerasi, lamanya 2 jam dengan pembukaan 2-3 cm.
Fase dilatasi maksimal, lamanya 2 jam dengan pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tipe 3-4 menit selama 45 detik. Pada multigravida proses ini akan berlangsung lebih cepat.
Fase deselarasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi lebih pendek.
b. Kala II ; kala pengeluaran Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi
di
fundus
uteri,
mempunyai
ampitudo
40-60
mmHg,
berlangsung 60-90 detik dengan jangka waktu 2-4 menit dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung kira-kira sau setengah jam dan pada multi gravida setengah jam. Tanda obyektif yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :
Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
Adanya muntah
Aliran darah ( show ) meningkat
Ekstremitas bergetar
Semakin gelisah
Usaha ingin mengedan
5
Tanda-tanda ini seringkali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap. Pemantauan yang kontinyu pada tahap kedua dan mekanisme persalinan, respons fisiologis dan respons emosi ibu serta respons janin terhadap stress.
c. Kala III ; kala uri (kala pengeluaran plasenta) Berlangsung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan. Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir, tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman.
d. Kala IV ; pengawasan hingga satu jam setelah plasenta lahir Kala ini sangat penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik tidaknya kontraksi uterus. Hingga lahirnya uri sampai dengan 1-2 jam setelah uri lahir. Tanda kala IV adalah banyaknya darah yang keluar.
F. Pemeriksaan Diagnosis a. Pemeriksaan urin : protein, glukosa, dan aseton b. Pemeriksaan Hb, golongan darah, hemtoktrid, VDRL c. Monitoring DJJ dan FHT (detak jantung janin) terutama berhubungan dengan uterus
G. Penatalaksanaan a. Kala I
Mengukur TTV dan PF
Auskultasi DJJ
Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.
b. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
c. Kala III
Pengawasan terhadap pendarahan
Memperhatikan tanda plasenta lepas
6
d. Kala IV
Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
Kontraksi rahim
Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu
H. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.
7
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN a. Identitas klien 1. Nama
: Ny. R
2. Umur
: 33 thn
3. Alamat
: Wedung
4. Agama
: Islam
5. Suku bangsa
: Jawa
6. Status perkawinan
: Menikah
7. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
8. Pendidikan
: SD
9. Status obstetri
: G3 P2 A0
10. MRS
: 11 April 2017
11. Pengkajian
: 12 April 2017
12. No.Reg
: 700986
Penanggung jawab 1. Nama
: Tn. K
2. Hubungan dg klien
: Suami
3. Pekerjaan
: Nelayan
4. Alamat
: Wedung
b. Keluhan Utama Nyeri perut bagian bawah, kenceng-kenceng, keluar lendir dan darah pervaginam.
c. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Mulai tanda-tanda persalinan a. Kontraksi Kontraksi adekuat, 3x 10 menit, lamanya 40 detik. b. Pengeluaran lendir pervaginam
8
Ny. R merupakan pasien rujukan dari bidan, Ny.R mengeluarkan lendir dan darah pervaginam sejak
pukul 05.00 WIB sebelum di bawa ke
RSUD c. Cairan ketuban Ketuban pecah pukul 16.00 berwarna jernih, bau khas.
2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : baik b. Tanda vital TD
: 120/80 mmHg
S
: 360C
HR
: 82x/menit
RR
: 24x/menit
c. Kontraksi 3x 10 menit, lamanya 40 detik, adekuat. d. Pemeriksaan leopold Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus, TFU dalam centimeter 32 cm. Leopold I
:Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II
: Bagian
kiri teraba memanjang dan
ada tahanan
(punggung) Bagian
kanan
teraba
bagian-bagian
kecil
janin
(ekstremitas) Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala) Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen) e. Pemeriksaan Djj Tanggal 08 Oktober 2011, Djj ada, 121x/menit f. Pemeriksaan VT (Vaginal touce) Pertama kali : jam 15.00 WIB, pembukaan 6-7 cm, bagian bawah kepala turun 1) Presentasi : kepala 2) Kondisi amnion : utuh
9
d. Keluhan Dasar Khusus 1. Oksigenasi Tidak ada keluhan sesak napas 2. Nutrisi Asupan makanan terakhir makan jam 12.00, porsi ½ dari menu yang disediakan, keinginan untuk makan menurun karena sedikit mual 3. Cairan Kemampuan untuk minumnya baik, Ny. R sering meminta minum selama diruang VK 4. Eliminasi Ny. R mengatakan biasanya BAB 1x sehari, konsistensi lembek, 2 hari sebelum di bawa ke RSUD tidak BAB. Ny. R mengatakan biasanya BAK lebih dari 5x sehari kurang lebih 50cc, warna jernih kekuningan, selama diruang VK Ny. R sering BAK. 5. Kenyamanan Ny. R sering mengeluh nyeri, sakit bagian perut bawah dan kencengkenceng P
: saat terjadi kenceng-kenceng
Q
: dalam, tajam, tumpul, nyeri terus
R
: bagian perut bawah
S
:7
T
: setiap kenceng-kenceng, lamanya kurang lebih 10menit, dan
sering muncul nyerinya 6. Pengetahuan Ny. R mengatakan sudah tau cara meneran dan posisi persalinan, karena persalinan kali ini adalah persalinan yang ketiga
e. Riwayat Kesehatan 1. HPHT
: 02 Juli 2016
2. HPL
:
10
3. Persalinan lalu Anak ke-
Jenis
Cara lahir
BB lahir
Keadaan
Umur
kelamin 1
Laki-laki
Normal
3000 gr
Sehat
14 tahun
2
Laki-laki
Normal
3200 gr
Sehat
7 tahun
4. Kunjungan antenatal 1 bulan sekali, di bidan 5. Masalah pada kehamilan sekarang : Adanya pembesaran kelenjar tiroid 6. Masalah kehamilan sebelumnya Kehamilan sebelumnya tidak pernah ada masalah 7. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan Ny. R mengatakan sudah mempersiapkan untuk persalinannya 8. Masalah dalam persalinan yang lalu Ny. R mengatakan tidak ada malasah pada persalinan yang lalu 9. Penyakit yang diderita ibu Ny. R mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan penyakit menurun seperti hipertensi, DM, dan jantung 10. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan Ny. R mengatakan lupa nama obat-obatan yang pernah diberikan bidan. 11. Alergi Ny. R mengatakan tidak ada alergi apapun 12. Konsumsi alkohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya Ny. R tidak mengkonsumsi alkohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya 13. Adakah penggunaan pemacu persalinan Tidak ada penggunaan pemacu persalinan. 14. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan Ny. R mengatakan cemas dan takut, dengan dibuktikan saat pengkajian Ny. R minta untuk ditemeni suami dan perawat dan bidan yang ada di ruang VK 15. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan Ny. R mengatakan ingin dibantu oleh dokter, perawat dan bidan semaksimal mungkin
11
16. Riwayat kesehatan keluarga Ny. R mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan penyakit menurun seperti hipertensi, DM, dan jantung
f. Laporan Persalinan Pengkajian Awal : 1.
Tanggal : 11 April 2017
2.
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 N: 82x/menit S: 36 0C P: 24x/menit
3.
Pemeriksaan palpasi abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus, TFU dalam centimeter 32 cm. Leopold I
:Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II
:Bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan (punggung) Bagian
kanan
teraba
bagian-bagian
kecil
janin
(ekstremitas) Leopold III
: Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV
: Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
4.
Hasil periksa dalam : pembukaan 6-7cm, bagian bawah kepala turun
5.
Pengeluaran pervaginam : lendir dan darah
6.
Kontraksi uterus : adekuat
7.
Denyut jantung janin :121x/menit
8.
Status janin : hidup, jumlah 1, presentasi kepala.
KALA PERSALINAN KALA I : 1.
Mulai persalinan : 11 April 2017
2.
Tanda dan gejala : keluar air dari jalan lahir, mulai mules dan kenceng-
kenceng 3.
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, S : 36 0C, N: 82x/menit P:
24x/menit
12
4.
Lama kala I: 11 jam 12 menit
5.
Keadaan psikososial: Ny. R tampak cemas dan merasa kesakitan ketika
ada kontraksi 6.
Tindakan : a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam b) Berikan posisi yang nyaman c) Beri dukungan pada klien d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan e) Observasi klien
7.
Pengobatan : tidak ada OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/jam 11/04/2017 15.00 15.30 16.00
Kontraksi uterus
DJJ
Adekuat Adekuat Adekuat
122x/menit 121x/menit 121x/menit
Keterangan
KALA II : 1.
Kala II mulai : tanggal 11 April 2017 jam 16.00 WIB
2.
Lama kala II : 12 menit
3.
Tanda dan gejala a) Dorongan untuk meneran b) Tekanan pada anus c) Pembukaan lengkap d) Cairan ketuban pecah e) Perineum menonjol f) Vulva membuka
4.
Jelaskan upaya meneran : tarik napas panjang kemudian dihembuskan
pelan-pelan, meneran pandangan mata keperut. 5.
Keadaan psikososial : Ny. R cemas, tetapi meneran sesuai anjuran, setelah bayi lahir Ny. R tampak senang dan lega.
13
6.
Tindakan : tarik napas panjang kemudian hembuskan lalu meneran,
melakukan pertolongan persalinan. CATATAN KELAHIRAN 1.
Bayi lahir jam : 18.12 WIB, jenis kelamin perempuan.
2. Nilai APGAR :
APGAR SCORE
1 menit
2 menit
10 menit
Jantung
2
2
2
Napas
2
2
2
Otak
2
2
2
Rangsang
2
2
2
Warna
1
2
2
Total
9
10
10
Keterangan : bayi langsung menangis 3.
Perineum : episiotomi
4.
Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir laki-laki, tali pusat normal, jarak bayi 10 cm di depan vulva , klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem satu lagi yang kearah plasenta 2 cm
mengoleskan betadin lalu
menggunting tali pusat mengikat dan membungkus dengan has , membersihkan muka bayi dan hisap lendir ( oleh perawat N), bayi diletakkan di perut ibu dengan memperlihatkan jenis kelamin bayi dan langsung ditetekkan. 5.
Bayi langsung diberikan pada Ny. R
6.
Tanda-tanda vital : TD :120/80 N: 82x/menit S : 36 0C P: 22x/menit
KALA III 1.
Tanda dan gejala : a) TFU teraba setinggi pusat b) Perut keras c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
14
2.
Plasenta lahir jam : 16.17 WIB
3.
Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak
hematome. 4.
Karakteristik plasenta : bentuk bulat, ukuran 16cm x 16cm x 2 cm, panjang tali pusat 60cm
5.
Perdarahan : kurang lebih 50ml
6.
Keadaan psikososial : Ny. R merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
7.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8.
Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. R.
9.
Pengobatan : tidak ada
KALA IV 1.
Mulai jam : 16.17
2.
Keadaan uterus : baik
3.
Perdarahan : normal
4.
Bonding ibu dan bayi : bayi sudah dalam dekapan ibu, setelah itu ibu dan bayi di bawa ke ruangan
5.
Tindakan a) Memeriksa kontraksi uterus b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit
BAYI 1.
Bayi lahir tanggal/jam : 11 April 2017 jam 16.12 WIB
2.
Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai APGAR : APGAR SCORE
1menit
2menit
10menit
Jantung
2
2
2
Napas
2
2
2
Otak
1
2
2
Rangsang
2
2
2
Warna
1
2
2
Total
9
10
10
15
4.
BB bayi : 3200gr, PB: 50cm, LK: 33cm, LD: 32cm
5.
Karakteristik bayi : warna kulit kemerahan, rambut hitam, lurus
6.
Anus : berlubang
7.
Perawatan tali pusat : dibungkus kassa steril
8.
Perawatan mata : di lap kassa kering
g. Analisa Data NO
DATA
ETIOLOGI
1.
Kala I DS : Ny. R mengatakan nyeri DO: P : saat terjadi kencengkenceng Q :dalam, tajam, tumpul, nyeri terus R : bagian perut bawah S :7 T :setiap kencengkenceng, lamanya kurang lebih 10menit, dan sering muncul nyerinya
Kontraksi kuat
2.
Kala II Penekanan pada kepala, Resiko tinggi pertukaran DS : Ny. R mengatakan penurunan perfusi gas (pada janin) kenceng-kenceng plasenta bertambah sering dan ingin mengejan DO : Klien tampak kesakitan dan ingin mengejan Pembukaan 10cm Vulva membuka, terlihat tekanan pada anus dan perineum menonjol Kala III Trauma jaringan Resiko infeksi DS : Ny. R mengatakan perineum daerah jalan lahir terasa sakit dan perih DO : Perineum tampak merah Luka episiotomi
uterus
PROBLEM yang Nyeri
3.
16
Luka jahitan perineum prosedur invasif vulva kotor karena darah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d Kontraksi uterus yang kuat 2. Resiko tinggi pertukaran gas (pada janin) b.d Penekanan pada kepala, penurunan perfusi plasenta 3. Resiko infeksi b.d Trauma jaringan perineum
17
C. INTERVENSI KEPERAWATAN No
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
keperawatan
( NOC )
1
Nyeri b.d Kontraksi uterus yang kuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri 3) Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis Ttv dalam batas normal Suhu : 36-37 Nadi : 70-85x/menit RR : 16-20x/menit
2
Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan pertukaran gas keperawatan 30 menit, pada (pada janin) klien tidak terjadi kerusakan b.d Penekanan pertukaran gas pada bayi pada kepala, dengan kriteria hasil : penurunan perfusi Djj normal (120-160x/menit) plasenta Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah
Intervensi (NIC)
Manajemen nyeri Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan. Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan. Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi bermain,terapi aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase. imajinasi terbimbing (guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks. Ajarkan pada klien dan keluarga t entang penggunaan analgetik dan efek sampingnya Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik, fisioterapis/ akupungturis. Manajemen jalan nafas Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan produksi sputum. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen yang dilembabkan. Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas
18
Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hi dung, dyspnea, taktil fremitus Menunjukkan orientasi kognitif baik, dan status mental adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
3
Resiko infeksi b.d Trauma jaringan perineum
Perineum bersih dan terawat Klien mampu merawat luka perineum dirumah
Pengetahuan : pengendalian infeksi Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar. Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang klien Jelaskan kepada klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan metode aman cara penyediaan, pengelolaan dan penyimpanan makanan / susu kpd klien & keluarga. Kolaborasi dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP Pengendalian resiko infeksi Pantau tanda dan gejala i nfeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise. Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang beresiko Bersihkan alat / lingkungan dengan benar setela h dipergunakan klien Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada klien dgn autoimun Anjurkan kepada klien minum obat antibiotika sesuai Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang cara program Dorong klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan cairan
19
D. IMPLEMENTASI No DP 1
2
3
Waktu 11/04/2017
11/04/2017
11/04/2017
Implementasi
-
Mengkaji nyeri
-
Menganjurkan klien untuk napas dalam apabila ada his/nyeri
-
Mendengarkan DJJ setiap 15 menit
-
Memberi penjelasan tentang nyeri yang dialami adalah fisiologis
Mengawasi tali pusat Melakukan ttv setiap 15 menit Mengkaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan produksi sputum.
Evaluasi
Ttd
S : klien mengatakan nyeri belum berkurang O: Klien menarik napas panjang saat nyeri datang Ekspresi wajah meringis A : Masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi S:O: Djj bayi 121x/menit Denyut nadi ibu 82x/menit RR :24x/menit A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2 Mengkaji tingkat ruptur perineum Membersihkan perineum dengan kasa Memasang pembalut dan menganjurkan klien untuk sering mengganti pembalut
-
Mengajarkan klien perawatan luka perineum dengan kasa betadine
-
Memotivasi klien untuk melakukan perawatan luka perineum
-
Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan daerah genitalia
S: Klien mengatakan lebih nyaman O: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Luka perineum bersih A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi dengan motivasi klien untuk melakukan perawatan perineum dirumah
20
E. EVALUASI Waktu
Nomor
11/04/2017 1
Evaluasi
TTD
S : klien mengatakan nyeri belum berkurang O: Klien menarik napas panjang saat nyeri datang Ekspresi wajah meringis A : Masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi
2
S:O: Djj bayi 121x/menit Denyut nadi ibu 82x/menit RR :24x/menit A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
3
S: Klien mengatakan lebih nyaman O: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Luka perineum bersih A : masalah teratasi P : lanjutkan i ntervensi dengan motivasi klien untuk melakukan perawatan perineum dirumah
21
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran ba yi cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Asuhan Keperawatan pada pasien Intranatal terdiri dari 5 tahap yaitu : 1. Pengkajian 2. Diagnosa 3. Intervensi Keperawatan 4. Implementasi 5. Evaluasi B. Saran
Diharapkan kepada mahasiswa dapat mempelajari dan memahami tentang, pre-eklampsia dan Eklampsia serta untuk pencegahannya.
Dalam penyusunan makalah kami menyadari bahwa makalah ini sangatlah kurang dari kesempurnaan, maka dari itu kami mengaharapkan kritik dan saran yang membangun agar dalam penyusunan makalah selanjutnya dapat lebih baik.
22
DAFTAR PUSTAKA https://www.academia.edu/7412798/Konsep_Dasar_Asuhan_Kebidanan https://www.scribd.com/document/257205325/Askep-INTRANATAL
23
