Diagnosa Keperawatan
1. Ke Keti tida dake kefe fekt ktif ifan an perfusi
NOC -
Circulation status
jaringan Tissue Prefusion cerebral -
otak b/d penurunan Kriteria *asil tingkat kesadaran DO ( data objektif ) •
•
•
lemah,(kesadaran somnolen) •
Perip!eral Sensation "anage#ent ("anaje#en sensasi perifer)
%andatanda %andatanda -ital dalam
batas normal
Klien Klien anak anak tampak tampak
NIC
"asa sakit kepala
-
onitor %%0
-
onitor , ukuran pupil,
berkurang
ketajaman, •
Kesadaran meningkat
•
danya peningkatan
kesimetrisan dan
kepala/leher didapat didapatkan kan
adanya adanya
reaksi
kognitif dan tidak ada atau
kaku kuduk (+)
hilangnya tandatanda tekanan Ku =kesadaran somnolen
-
diplopia, pandangan
intrakranial yang meningkat.
kabur, nyeri kepala
N = 11!/menit "" = #$!/menit
onitor adanya
-
onitor le-el kebingungan dan
% = #&,o'
orientasi
DS( data subjektif )
•
ibu
klien
meng mengat atak akan an
anak anak
nya emam munul
onitor tonus otot pergerakan
-
onitor tekanan intrkranial dan
mendadak
respon nerologis •
ibu
klien
meng mengat atak akan an
anak anak
-
'atat perubahan
nya kejang berulang
pasien dalam
sebanya nyak
merespon stimulus
dengan
$
kali durasi
kejang kurang lebih
-
onitor status
$ menit airan •
ibu
klien
mengatakan
anak
nya
sadar
tidak
-
2ertahankan parameter hemodinamik
selama kejang
-
%inggikan kepala 3 45o tergantung pada konsisi pasien dan
order medis "anaje#en n'eri
$. Nyeri akut b/d. agen -
injuri biologi
-
DO ( data objektif ) -
•
Pain $e%el& pain control&
nyeri seara komprehensif
kepala/leher didapatkan
adanya -
co#fort le%el
kaku kuduk (+) Ku =kesadaran somnolen ampu
kualitas
dan
mengontrol 8bser-asi
reaksi
menari -
bantuan)
ibu
klien
mengatakan
anak
nya kejang berulang $
nyeri,
kali
dari
untuk ketidaknyamanan
nonfarmakologi
DS( data subjektif )
9antu
pasien
dan
keluarga untuk menari dan menemukan dukungan
-
nyeri
elaporkan
bah6a
berkurang
dengan
menggunakan manajemen nyeri
durasi -
kejang kurang lebih nyeri $ menit
durasi,
mampu menggunakan tehnik non-erbal
mengurangi
dengan
karakteristik,
nyeri (tahu penyebab nyeri, -
% = #&,o'
sebanyak
lokasi,
faktor presipitasi -
"" = #$!/menit
•
termasuk
frekuensi,
kriteria hasil
N = 11!/menit
7akukan pengkajian
ampu (skala,
mengenali intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, penahayaan dan kebisingan
-
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
-
Kaji tipe dan sumber
•
ibu
klien
mengatakan
anak
nya
sadar
tidak
selama kejang
nyeri -
enyatakan
rasa
%anda
-ital
dalam
jarkan
teknik
non
napas
rentang normal
menentukan
inter-ensi
nyaman setelah nyeri berkurang
-
untuk
tentang farmakologi
dala,
relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ -
mengalami dingin
%idak
gangguan tidur
untuk
9erikan
analgetik
mengurangi
nyeri
::...
-
%ingkatkan istirahat
-
9erikan
tentang
informasi
nyeri
penyebab
seperti
nyeri,
berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
-
onitor -ital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
#. *ipertermi
b/d
T!er#oregulation
e%er treat#ent
proses penyakit
Kriteria *asil
DO ( data objektif ) •
Klien anak tampak lemah
-
;uhu
tubuh
onitor suhu
sesering mungkin dalam
-
onitor <7
-
onitor
•
rentang normal
kepala/leher didapatkan
6arna dan suhu kulit
adanya
-
kaku kuduk (+)
Nadi dan "" dalam
rentang normal
tekanan darah, nadi dan ""
Ku =kesadaran somnolen
-
N = 11!/menit
6arna
"" = #$!/menit
onitor
%idak
ada
perubahan
kulit
dan
tidak
pusing, merasa nyaman
ada
-
onitor
penurunan
tingkat
kesadaran
-
onitor
o
% = #&, '
9', *b, dan *t
leukosit 1>.&33
-
intake dan output
DS( data subjektif )
•
ibu
klien
piretik
mengatakan
anak
-
nya ;udah
& hari
terakhir
•
anak
9erikan untuk
mengatasi penyebab demam
ibu
klien
-
mengatakan
anak
mendadak
9erikan anti
pengobatan
mengalami demam
nya emam munul
;elimuti
pasien
-
7akukan
tapid sponge
•
onitor
9erikan
ibu
klien
airan intra-ena
mengatakan
anak
-
Kompres
nya kejang berulang
pasien
sebanyak
paha dan aksila
dengan
$
kali durasi
-
pada
lipat
%ingkatkan
kejang kurang lebih
sirkulasi udara
$ menit
-
9erikan
pengobatan
untuk
menegah terjadinya
menggigil 4. "esiko Ketidakseimbangan
Nutritional Status food and luid Intake
Nutrition "anage#ent
-
Kaji adanya alergi makanan
-
Kolaborasi dengan ahli gi?i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
nutrisi kurang dari Kriteria *asil kebutuhan tubuh
-
danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
-
9erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
-
ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
-
njurkan pasien untuk meningkatkan intake @e
%idak ada tanda tanda malnutrisi
-
njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan -itamin '
-
9erikan gula
-
Aakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk menegah konstipasi
-
9erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi?i)
-
jarkan pasien bagaimana membuat atatan makanan harian.
-
onitor nutrisi
DO ( data objektif ) •
Klien anak tampak lemah
•
kesadaran somnolen
DS( data subjektif ) •
ibu
klien
mengatakan
anak
nya
mau
tidak
-
-
%idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
makan dan minum •
muntah setiap kali di beri makan
substansi
jumlah dan
kandungan kalori
-
9erikan tentang nutrisi
informasi kebutuhan
-
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
