INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA EN EL AULA: ESTUDIO DE UN CASO DE TDAH Rocío Lavigne Cerván Juan Francisco Romero Pérez Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación Universidad de Málaga
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[email protected] 1.- Resumen-Introducción Si existe un trastorno infantil que desborda la atención de los maestros, que desestabiliza el curso normal del aula y que en los últimos tiempos se está diagnosticando –a nuestro juicio- muy a la ligera, es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH, en lo sucesivo). Se trata de un trastorno complejo tanto de conceptualizar1, como de evaluar, diagnosticar y tratar (Rodríguez y García, 2007). A lo largo del presente artículo pretendemos ofrecer al lector una guía de trabajo útil para poder llevar a cabo intervenciones psicoeducativas con niños que presentan TDAH, para ello y partiendo de un caso concreto, por un lado, se desarrolla el procedimiento específico de evaluación y, por otro, el de intervención. 2.- El caso de “P”: “P. es un niño de 9 años que cursa 3º de Educación Primaria en un Colegio Público de su localidad. Vive en una zona residencial cercana al Centro Escolar. Su padre es Asesor Fiscal y su madre Veterinaria, ambos de 38 y 40 años de edad, respectivamente. No tienen más hijos. La tutora actual de P. decide derivar el caso al Orientador ya que sospecha la presencia de algún tipo de dificultad que justificaría de algún modo el comportamiento del chico. Además considera que dicho comportamiento afecta negativamente tanto a su rendimiento académico como a sus relaciones sociales. En el aula P. se muestra inquieto, desatento, impulsivo, desobediente, molesta a los demás, no respeta las normas, no finaliza las tareas en clase, no cumplimenta la agenda adecuadamente, olvida llevarse y traer materiales necesarios para trabajar, no cuida sus pertenencias, tiene mala caligrafía, es incapaz de trabajar solo,…
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El TDAH constituye “un trastorno intrínseco a la persona que lo padece, es decir, es debido a un retraso en el desarrollo neuropsicológico que provoca disfunciones en los mecanismos de Control Ejecutivo e Inhibición del Comportamiento, que afecta de modo directo a los Procesos Psicológicos del Sistema Ejecutivo –tales como la memoria de trabajo y su relación con el sistema de atención anterior, la autorregulación de la motivación y el afecto, la interiorización del lenguaje y los procesos de análisis y síntesis- y a sus Funciones Ejecutivas –como la planificación y organización, la automonitorización y evaluación, la flexibilidad cognitiva y la persistencia-, implicadas directamente en las tareas de enseñanza-aprendizaje y en la adaptación escolar, social y familiar” (Romero y Lavigne, 2005).
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Para intentar mejorar la situación la profesora ha probado dejarle sin recreo, llamarle la atención y amenazarle con llamar a sus padres, llevarle al aula de apoyo o a otra clase, pero nada ha funcionado, al revés, parece que ha empeorado.”
2.1.- Sospecho que tengo un alumno con TDAH en mi aula, ¿qué puedo hacer?: Cuántas veces nos habremos encontrado en nuestras aulas alumnos como “P”, que no paran quietos un momento, que demandan de nosotros una atención excesiva, que resultan agotadores, que hagamos con ellos lo que hagamos no da resultado,…, y pensamos, ¿qué estamos haciendo mal?, ¿qué le ocurre a este chico?, ¿se comporta así porque quiere, o tendrá algún problema que justifique su conducta?,…, Ahora bien, si junto a los padres no investigamos y derivamos el caso a los Equipos de Orientación, probablemente la evolución del alumno irá decreciendo y nuestra desesperación aumentando. Con la petición de ayuda al Orientador por parte de la tutora comienza la Evaluación Psicopedagógica2. Será él quien a través de entrevistas y/o protocolos de detección (véase tabla 1), intentará reunir información más detallada del caso para proceder su análisis y así formular las primeras hipótesis de trabajo que se irán verificando o no en función de los datos que se vayan encontrando a lo largo de todo el proceso de evaluación. Tabla 1. Protocolo de Detección del TDAH (adaptado de Romero y Lavigne, 2005). PROTOCOLO DE DETECCIÓN DE TDAH3 Nombre y apellidos: ________________________________ Sexo: V Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Edad: 9años. Colegio: ____________Localidad: __________ Curso: 3º E.P. Su Nombre: __________________________________ Relación con el niño: Tutora. Fecha de Examen: ___/___/___ Nombre de la madre: ______________________________ Edad: 40 años. Profesión: Veterinaria. Nombre del padre: _______________________________ Edad: 38 años. Profesión: Asesor Fiscal. Nº de hermanos: 0 1= Nunca o pocas veces; 2= A menudo o Con Frecuencia; 3= Siempre 1. Se mueve mucho 2. Contesta antes de que se formulen las preguntas 3. Comete errores en sus tareas escolares 4. Interrumpe a los demás y/o se entromete en las conversaciones 5. Se levanta de la silla 6. Tiene dificultades para esperar su turno 7. Da la sensación de que parece que no oye cuando se le llama directamente 8. Pierde las cosas que necesita 9. Tiene problemas para organizar las tareas y las actividades
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Todo el procedimiento específico de evaluación psicoeducativa del TDAH puede encontrarse desarrollado ampliamente en el libro: Lavigne, R., y Romero, J.F. (2010). El TDAH: ¿Qué es?, ¿Qué lo causa?, ¿Cómo evaluarlo y tratarlo?. Madrid: Pirámide. 3 Romero y Lavigne, 2005.
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10. Corre o da saltos cuando no debe 11. Encuentra dificultades para seguir las instrucciones 12. Fracasa en la finalización de las tareas y juegos 13. Habla mucho 14. Se distrae con estímulos irrelevantes 15. Tiene problemas para mantener la atención en el trabajo y en el juego 16. Abandona las actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido 17. Está en movimiento contínuo, da la sensación de que “nunca se le agotan las pilas” 18. Tiene dificultades para hacer tranquilamente actividades de ocio y de trabajo 19. A la hora de hacer las tareas no presta suficiente atención a los detalles 20. Generalmente, suele perderse en las actividades diarias. (Por ejemplo, no sabe qué deberes hay que hacer, no sabe por qué página van, …) 21.- Indica, por favor, las actuaciones específicas que ya se han intentado con el alumno, y los resultados obtenidos: CASTIGOS EFICACIA DE DICHAS ACTUACIONES
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
NO NO NO NO NO NO
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Con todos los datos recogidos hasta el momento el Orientador estará en condiciones de decidir si el alumno precisa de una evaluación más detallada a través de la cual poder describir y explicar lo que le ocurre, y prescribir un diagnóstico acertado. 2.2.- El camino hacia el diagnóstico. La evaluación del TDAH –y su posterior tratamiento- exigirá la participación, por un lado de profesionales del ámbito psicoeducativo (maestros, psicólogos, psicopedagogos,…) y del ámbito médico (neurólogos, pediatras, psiquiatras,…), y por otro de la familia. Dado que la evaluación del caso de “P” ha comenzado en el entorno escolar, será el Orientador quien desde allí la coordine siguiendo los siguientes pasos: a. Análisis de las tareas y/o situaciones en las que “P” manifieste dificultades, para ello se tendrá en cuenta: el tipo de conducta que demanda la tarea; el tipo de estrategias; el tiempo que tarda en comparación con otros alumnos en el proceso de enseñanza-aprendizaje y el diseño y condiciones en las que se presentan las tareas. b. Evaluación de la competencia curricular de “P” con el objetivo de conocer qué tipo de necesidades educativas precisa desde el punto de vista del currículum en un contexto escolar y de aula concreto. Existen pruebas especialmente diseñadas para este propósito4, aunque el profesor conjuntamente con el Orientador pueden elaborar sus propios ejercicios de valoración.
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Vallés, A. (2003). Pruebas de Evaluación de la Competencia Curricular. Valencia: Promolibro; EOE de Valladolid (2001). VANCOC: Valoración del Nivel de Competencia Curricular. Salamanca: Amarú.
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c. Evaluación psicoeducativa específica de “P”. Dicha fase de evaluación se divide en cinco pasos: c.1. Evaluación del modo en que el “P” realiza las tareas –por sí solo y con la ayuda de la profesora- en las que presentan las dificultades, haciendo un énfasis especial en: los tiempos de latencia y de realización total, las distracciones, sus verbalizaciones, las demandas de ayuda, el número y tipo de errores. c.2. Evaluación de las variables psicológicas que se encuentran directamente implicadas en la aparición y el curso del TDAH –que debe hacerse paralelamente a la valoración neurológica llevada a cabo por el neuropediatra-. Se trata por tanto de evaluar los siguientes procesos y estrategias: Inhibición Conductual, Memoria de Trabajo, Atención, Autorregulación de la Motivación y el Afecto, Interiorización del lenguaje, Impulsividad, Procesos de Análisis y Síntesis, Funciones Ejecutivas –Planificación/Organización, Automonitorización/ Evaluación, Flexibilidad Cognitiva, Persistencia-. Además, se valorará la el grado de inadaptación escolar, familiar y social. c.3. Evaluación de otras variables psicológicas que se sospecha que se encuentran relacionadas5 con el TDAH, bien como con-causa o como consecuencia: CI6; Ansiedad; Estrés; Agresividad; Pobre autoconcepto; Percepciones y creencias erróneas o falsas de lo que los demás piensan y esperan de él; Inseguridad; Aislamiento. Para poder llevar a cabo la valoración tanto de las variables intervinientes como de las relacionadas con el TDAH, puede hacerse uso de diferentes instrumentos de evaluación: entrevistas, cuestionarios, escalas tipo likert, observación del sujeto, test estandarizados7, etc.
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Las variables relacionadas con el TDAH, en ocasiones, pueden llegar a cobrar una importancia para la vida y el entorno del sujeto mayor, si cabe, que el propio trastorno. Hasta tal punto que en la intervención, el profesional puede llegar a primar alguna de estas variables, atendiéndola antes o con mayor énfasis, que a aquellas que se encuentran directamente implicadas en la propia aparición del problema. 6 Las personas con TDAH no presentan problemas de CI, aunque en las subescalas de Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento medidas con la Escala de Inteligencia WISC-IV, suelen presentar puntuaciones inferiores a la media poblacional. 7 Como por ejemplo: Cuestionario específico de TDAH, basado en los ítems del DSM-IV-TR (APA, 2002); La Escala BRIEF -Behavior Rating Inventory of Executive Function (Gioia et al., 2000)- para la valoración de algunos procesos y funciones del Sistema Ejecutivo; Para medir atención, puede utilizarse entre otros el Test de atención: d-2 (Brickenkamp y Zillmer, 2009); Para medir memoria de trabajo se puede hacer uso de la Subescala de memoria de trabajo del WISC-IV (Wechsler, 2005); Para medir impulsividad, el Test de emparejamiento de figuras conocidas: MFF-20 (Cairos y Cammock, 2002); Para medir procesos de análisis y síntesis y otras funciones y procesos del sistema ejecutivo, recientemente se publicó la Escala ENFEN -Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños- (Portellano et al., 2009). (Véase Lavigne y Romero (2010), para una revisión más detallada de las técnicas e instrumentos empleados en la evaluación de los procesos y estrategias intervinientes y relacionadas con el TDAH).
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c.4. Evaluación de las relaciones que “P” tiene con sus compañeros y con los adultos, mediante la observación directa, entrevistas y cuestionarios de lo que el chico piensa, siente y hace en sus relaciones sociales. c.5. Evaluación de la historia escolar de “P”. d. Evaluación de la familia, el Centro y el contexto social. En relación a la Familia, mediante el uso de entrevistas y/o cuestionarios, debe buscarse información acerca de la educación de los padres, las pautas educativas que emplean, las expectativas, motivación y actitudes hacia “P” y sus recursos económicos. Por otro lado, del Centro escolar, interesan: el maestro -competencias y prácticas profesionales; actitudes, motivación y expectativas con respecto al TDAH que presenta el alumno8; y sus relaciones con “P” y su familia9-; los compañeros motivaciones y expectativas escolares y profesionales, actitudes hacia el aprendizaje, la escuela, etc., y relaciones que mantiene con ellos; y la organización y los recursos con los que cuenta -apoyos y dotaciones; instalaciones; número de alumnos por aula; contexto sociocultural en el que se sitúa el Centro y relaciones que mantienen con él y con sus equipamientos sociales; etc. Por último, puede resultar interesante para el evaluador, conocer algunos aspectos del contexto sociocultural en el que se desenvuelve “P” para saber con qué inconvenientes –o ventajas- se va a encontrar en el desarrollo del plan de intervención, y, en definitiva, para hacer predicciones sobre las posibilidades de éxito de dicho plan. Concretamente, del contexto –barriointeresan: las características socioeconómicas y sus referentes culturales y religiosos. e. Nos encontramos en el último paso del procedimiento de evaluación psicoeducativa, en el cual el evaluador está ya en condiciones de aceptar o rechazar las hipótesis y explicaciones que ha ido proponiendo a lo largo del proceso, y, en el caso de verificarse, elaborar una propuesta sobre la explicación definitiva global y específica del problema que presente “P”.
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Los maestros de estos alumnos, en general y en comparación con los alumnos sin problemas, manifiestan opiniones bastante negativas sobre ellos, que afecta no sólo a su rendimiento académico, como sería de esperar, sino también a sus relaciones sociales: los consideran más agresivos, disruptivos, desatentos, desmotivados, menos responsables, menos discretos, con menos habilidades sociales y comunicativas para participar y comprender las tareas en grupo, más rechazados. También muestran, en general, pobres expectativas respecto de su futuro escolar y social. El evaluador debe considerar seriamente el grado de autoestima profesional del maestro y los factores que suelen aparecer asociados a la pérdida de autoestima y a la creencia de que ya no se es eficaz y de que, en el fondo, poco se puede hacer: estrés, ansiedad, rigidez en las opiniones y actitudes, rutinas en el trabajo diario, absentismo, etc. Si efectivamente hay datos que corroboren una situación semejante, las posibilidades de implicación del maestro en el Plan de Intervención se verán muy mermadas, requiriendo probablemente medidas complementarias. 9
Es importante que el evaluador se informe acerca del tipo de relaciones que el maestro mantiene y ha mantenido con el alumno con TDAH y con sus padres, y las opiniones que tiene sobre ellos.
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RESUMEN SOBRE LA VALORACIÓN PSICOEDUCATIVA DE “P” “Desde pequeño P. ha mostrado síntomas de exceso de actividad motora, impulsividad y déficit de atención, que se hacían más notables ante la exigencia de actividades que demandaban un esfuerzo mental sostenido por parte del chico y que exigían el respeto de normas básicas de disciplina. Tras los datos que el Orientador ha recogido durante todo el proceso de valoración psicoeducativa puede afirmarse que “P” presenta problemas en el control ejecutivo del comportamiento que deriva en: altas cotas de hiperactividad e impulsividad y déficit de atención, que provocan alteraciones significativas en algunos procesos psicológicos del sistema ejecutivo -como la memoria de trabajo, la atención, la autorregulación de las emociones y la motivación, la interiorización del lenguaje y los procesos de análisis y síntesis- y en sus funciones ejecutivas –planificación/ organización, automonitorización/evaluación, flexibilidad cognitiva-. Su capacidad intelectual valorada con la Escala de Inteligencia WISC-IV (Wechsler, 2005) nos arroja puntuaciones que lo sitúan dentro de la media poblacional, aunque en los subíndices de memoria de trabajo y velocidad de procesamiento obtiene percentiles más bajos. Su tutora señala que el nivel de competencia curricular de “P” en las áreas de lenguaje, matemáticas, conocimiento del medio y plástica, se sitúa en 1º de Educación Primaria. A la hora de hacer las tareas, el tiempo de latencia es inferior al de sus compañeros, y el tiempo total de ejecución así como el número de errores que comete es muy superior. Durante la realización de las mismas se distrae, molesta, habla, se levanta,… En las demás áreas presenta el mismo nivel de competencia curricular que sus compañeros. A nivel personal y social, “P” es un chico simpático, cariñoso, alegre, divertido, muy inocente, muy manipulable, que quiere mejorar pero no sabe cómo. Las relaciones con sus compañeros debe mejorar, ya que en estos momentos se percibe el rechazo hacia “P”: no quieren jugar ni trabajar con él, ya que argumentan que “no cumple las normas de los juegos, les estropea los juguetes y/o materiales que les prestan, no para quieto, es muy chinchoso,…”. Finalmente cabe señalar que tanto sus padres como sus profesores están deseando conocer lo que le ocurre a su hijo y alumno, respectivamente, con el fin de colaborar en la puesta en marcha de las medidas terapéuticas que se propongan para solucionar el problema. Tras el análisis de los datos encontrados durante todo el proceso de evaluación, puede concluirse que “P” presenta un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) –Subtipo Combinado (DSM-IV, (APA, 2002)), que viene ocasionándole problemas en las tareas de enseñanza y aprendizaje y en su nivel de adaptación familiar y escolar. Por todo ello se propone un plan de intervención multidisciplinar como el que será desarrollado en el siguiente apartado”.
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2.3.- Pautas de intervención psicoeducativa para ser aplicadas en el aula10. El Plan de Intervención que se desarrolla a continuación11 ha sido elaborado por el Equipo Docente del Centro de “P” en colaboración del Equipo de Orientación: A. Formación de los profesores que han de llevarlo a cabo. Para ello, la Psicopedagoga de la Asociación de TDAH de la localidad en la que se encuentra el Centro Escolar de “P”, va acudir regularmente al Colegio para impartir unas charlas al profesorado que esté interesado con el objetivo de que conozcan el problema y aprendan pautas de intervención para aplicar en el aula como las que se resumen a continuación. B.- Pautas generales para los profesores de “P”: B.1. Las instrucciones que se le den, deben ser sencillas, claras, concretas. Deben presentarse físicamente haciendo uso de formatos visuales a través de carteles, tarjetas, post-it, póster,…, que se pongan a su alrededor –encima de la pizarra, en la pizarra, pegadas en el pupitre del niño, en un corcho en la pared,…- para que en todo momento las recuerde. B.2.Hacer uso de un reloj de pulsera, despertador, cronómetro o similar, que le sirva para saber en cada momento lo que queda para terminar una tarea, un examen,… En el caso de tener que enfrentarse a tareas muy extensas, como el resumen de un libro, necesitan ayuda para organizarse en el tiempo, dividir la tarea en partes sencillas, ir haciéndola poco a poco y no dejarlo todo para el último momento. Ahora bien, toda la planificación de la tarea, también ha de plasmarse físicamente en un cartel, agenda o libreta, en la que quede claramente especificado lo que debe hacer cada día, en qué momento del día lo debe hacer y el refuerzo que obtendrá por ello. B.3. Uso de técnicas efectivas para el control de la conducta en el aula tales como el uso de refuerzos positivos, retirada de atención, sistema de puntos, tiempo fuera. La incorporación de un sistema de economía de fichas, resultará de gran utilidad pero siempre que esté bien organizado, sistematizado y planificado. B.4. Hacer uso de programas de autoinstrucciones o de autocontrol, mediante los cuales se enseña al niño a hablarse a sí mismo en voz alta, a darse instrucciones sobre lo que deben hacer y a reforzarse verbalmente por el éxito obtenido. El contenido de las Autoinstrucciones, así como la secuencia de entrenamiento seguida debe ser similar a las diseñadas por Meichenbaun y Goodman (1971), Meichenbaum (1974), Orjales y Polaino (2002) y Lavigne (2009). Concretamente, para enseñar a los niños autoinstrucciones se puede proceder de la siguiente forma:
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Para un desarrollo más exhaustivo véase Lavigne y Romero (2010). Las pautas educativas que se explican a continuación parten de nuestra experiencia personal y profesional y de los programas diseñados por diversos autores: algunos específicamente para ser aplicado con los profesores de niños con TDAH (Miranda, Presentación, Soriano, Gil y Jarqué, 1999; Miranda, Presentación y Soriano, 2002; entre otros); y otros programas multicomponentes, para ser aplicados tanto con los profesores, como con la familia y con el propio niño con TDAH (Arco, Fernández e Hinojo, 2004; Barkley, 2002, 2006, 2008; Brown, 2003; DuPaul y Power, 2003; Moreno, 2005; Orjales, 2002, 2005; entre otros). 11
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i. a. ii. a. iii. a. iv. a. i. ii.
- Definición del problema: “¿Qué es lo que tengo que hacer?”. - Aproximación al problema: “¿Cómo lo voy a hacer?, voy a elaborar un plan de forma oral y/o por escrito”. - Focalización de la atención y elección de la respuesta: “¿Qué tal me está saliendo?, ¿estoy siguiendo mi plan?”. -Autoevaluación y Autorrefuerzo y, en caso necesario, rectificación de errores: “¿Cómo lo he hecho?”. +Bien: “¡Soy un fenómeno!, así es como he de trabajar siempre”. +Mal: “A ver qué es lo que ha pasado, ¿en qué he fallado?, voy a empezar desde el primer paso, para rectificar mi fallo”.
La secuencia de entrenamiento que hay que seguir para enseñar la autoinstrucciones anteriores, es la siguiente: I. Modelado Cognitivo: el terapeuta modela la realización de la tarea dándose instrucciones en voz alta, mientras el niño observa. II. Guía Externa: el niño realiza la tarea, pero siguiendo las instrucciones del terapeuta. III. Autoguía Manifiesta: el niño realiza la tarea, pero ahora dándose instrucciones a sí mismo en voz alta. IV. Autoguía Manifiesta Atenuada: el niño realiza la tarea susurrando las autoinstrucciones. V. Autoinstrucción Encubierta: el niño ya utiliza su lenguaje interno para guiar su conducta en la ejecución de la tarea. B.5. Anticiparnos a las situaciones novedosas (excursiones, cambio de aula, entrada al comedor,…) que suelen generar problemas, para ello debemos revisar las normas antes de comenzar la nueva actividad; especificar cuáles serán los premios si consigue cumplirlas y el castigo en caso contrario; durante el transcurso de la actividad, hacer uso de autoinstrucciones y seguir con el plan hasta el final. B.6. Resultará necesario introducir cambios en la metodología y formas de evaluación. Se propone: *En cuanto al diseño de las tareas: Presentar las tareas de forma novedosa, atractiva, motivadora, utilizando colores, pegatinas, dibujos,…, haciendo uso de enunciados breves, cortos, claros y sencillos, en los que las palabras clave queden señaladas con colores; permitir que “P” no copie los enunciados de las tareas; reducir la cantidad de actividades; ayudarle a desglosar las tareas extensas en partes más sencillas; ofrecerle ayuda para controlar el tiempo destinado a cada tarea, haciendo uso de un cronómetro o similar; Acostumbrar a “P” a que pare y piense antes de hacer las tareas para ello, puede ser de gran utilidad el uso de guías de pensamiento adaptadas a cada tipo de tarea (véase tabla 2). 8
Tabla 2. Guía de Pensamiento para la Composición Escrita (adaptado de Romero, 2002) PASOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA A LA HORA DE LLEVAR A CABO UNA COMPOSICIÓN ESCRITA 1º) ¿Para quién voy a escribir este texto?
2º) ¿Qué sé sobre el tema que he de escribir?
5º) Pensar en la mejor forma de escribir las ideas. Organiza las ideas que he valorado antes, por ejemplo: voy a escribir tres párrafos y voy a señalar las ideas que van a ir en el primer párrafo, las del segundo y las del tercero.
6º) Escribir el texto.
3º) ¿Qué ideas se me ocurren que debería escribir? 1…….. 2….. 3…….. 4….
7º) Repasar lo que he hecho y corregir los errores.
4º) De lo que he pensado, ¿cuáles son las ideas más importantes y cuáles menos?. Colorea de rojo las menos importantes, de azul las que sean regular de importantes y de verde las más importantes. 8º) Pensar en lo que he hecho y reflexionar sobre qué me ha resultado más fácil y más difícil.
*En cuanto a la forma de dirigirse a “P”: Hacerle saber lo que se espera de él; Hacer las clases interactivas y motivadoras, concediendo un papel protagonista a todos alumnos en general y al chico con TDAH en particular; Manifestarle a menudo y públicamente lo contento que estáis con sus avances. *En cuanto a la forma de conseguir que sea más organizado y aprenda a planificarse: Favorecer el uso de libretas de colores diferentes para cada asignatura; Ayudarle a organizar: su trabajo, el tiempo que debe dedicar a cada tarea, su mochila, el material necesario para hacer una actividad,…; Ayudarle a elaborar un resumen o esquema de cada tema que se vaya a enseñar; El profesor de pedagogía terapéutica dedicará a diario, unos minutos a “P” –nada más llegar al colegio y antes de irse a casapara ayudarle a organizarse (véase tabla 3) comprobando a primera hora, si ha traído todos los deberes hechos de casa y todos los materiales que necesitará durante el día. Y antes de marcharse a casa, verificará que lleve anotado todos los deberes y que haya metido en la mochila todos los materiales necesarios para hacerlos (libros, libretas,…). Tabla 3. Ejemplo de Ficha Control de deberes y materiales de ”P”.
8.45h
CONTROL DE “P” PROFESOR ENCARGADO: “X”(PT) Fecha: _______________ Ha traído los deberes hechos de Ha traído el material necesario para casa hoy Sí No
13.45h
Lleva anotado los deberes para casa Sí
Lleva todos los materiales necesarios para trabajar en casa Sí
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*En cuanto al control del comportamiento: Emplear las técnicas para incrementar el comportamiento deseado, para disminuirlo o para ambos objetivos, destacadas anteriormente; Permitir mayor libertad de movimiento que a los demás; Utilizar fichas de valoración diaria de su comportamiento para llevárselas a casa (véase tabla 4) Tabla 4. Ejemplo de Ficha de valoración diaria para llevarse a casa (Adaptada de Lavigne y Romero, 2010). Colegio/IES: __________________________________________________ Nombre: _____________ Apellidos: ________________________________ Fecha: ______________ ASIGNATURA HA TRABAJADO OBSERVACIONES/DEBERES CORRECTAMENTE SÍ NO Pág. 3. (1,2). Examen del T.1. el jueves. Matemáticas X Lenguaje
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No ha parado de hablar. No ha trabajado nada. Pág. 5 (3). Esquema de la pág. 8.
*En cuanto a la forma de evaluarlos: Diseñar exámenes con preguntas cortas, con pocos apartados en cada pregunta, no muy extensos; Permitirle que durante la realización del examen tengan delante las guías de pensamiento o las autoinstrucciones necesarias y pueda levantarse para resolver alguna duda con el profesor. B.6. Introducir cambios en la estructura del aula: Colocar el pupitre de “P” en primera fila; Llevar una rutina que sea predecible, para ello colgar el horario, las normas de clase, el sistema de puntos,…, en las paredes del aula, para que en cada momento el niño tenga constancia de qué asignatura se está trabajando, cómo debe comportarse, qué ocurrirá si no se comporta como debe,… C.- Se deben establecer reuniones de seguimiento periódicas entre el equipo de profesores, el equipo de orientación y la familia para ver si el plan de intervención está resultando efectivo o no, y en tal caso proceder a realizar las modificaciones que se estimen oportunas. 2.4.- Otros tratamientos que no pueden ser olvidados en los casos de TDAH. Dado que el correcto enfoque de la intervención psicoeducativa en el TDAH debe ser multidisciplinar, existen otro tipo de tratamientos que no deben ser olvidados ya que son un complemento fundamental al plan de intervención psicoeducativa desarrollado anteriormente: a) Tratamiento Farmacológico prescrito y controlado por el neuropediatra: El fármaco de primera elección en el tratamiento del TDAH es el metilfenidato de liberación inmediata y/o prolongada con tecnología osmótica, seguido de la atomoxetina (Plizska et al., 2007). En función de las características particulares del caso, el neuropediatra decidirá el tipo de fármaco a administrar, la dosis,…, y establecerá las pautas concretas para controlar la respuesta a la medicación.
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b) Intervención Psicoeducativa en el Entorno Familiar: al igual que en el caso de los profesores, los padres del chico deben formarse para que conozcan el trastorno que presenta su hijo y dotarse de pautas psicoeducativas para que aprendan a manejar el comportamiento de “P” en casa, tales como por ejemplo las que se presentan a continuación: -Darle refuerzo positivo inmediato cuando esté haciendo bien las cosas. -Ayúdele a organizarse y a planificarse: En colaboración con el profesor, facilitar el uso de la agenda a diario. Para ello, se aconseja supervisarla en primer lugar por el profesor para ver si lleva anotado todo lo que debe hacer en casa, y posteriormente por los padres para facilitar su cumplimiento; Elaborar un plan de trabajo (FÍSICO, EN UNA CARTULINA,…) (véase tabla 5) que se adecúe a las posibilidades reales del chico, anotando en él las clases de apoyo, las actividades extraescolares, el tiempo que debe dedicar a diario a cada materia,…; Antes de ducharse y cenar, revisar el horario escolar para ver qué asignaturas hay al día siguiente, ver si llevo todo lo necesario en la mochila y ver si falta algo por hacer que se haya pasado. Tabla 5. Ejemplo de Tabla para plasmar el Plan de Trabajo en Casa. PLAN DE TRABAJO EN CASA Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Inglés Judo Inglés Judo 4.30-5 Judo ´´ ´´ ´´ ´´ ´´ 5-5.30 5.30-6 Meriend Meriend Merienda Merienda Merienda Deberes Deberes 6-6.30 Deberes Deberes Deberes Deberes Deberes 6.30-7 Deberes Deberes Deberes
S
D
- Poner en marcha un sistema de economía de fichas que facilite el cumplimiento de las pautas anteriores. Como ejemplo se propone adaptar la tabla de progresos diseñada por “imaginarium” (véase cuadro 1) Cuadro 1. Imagen de la tabla de progresos de venta en tiendas de imaginarium. (Tomada de www.imaginarium.ec/photo/47598_2.jpg)
-Hacer deporte. -Obligarse a reservar una jornada a la semana para disfrutar en familia del tiempo libre. 11
c) Intervención Psicoeducativa aplicada directamente con “P”: para que aprenda a desarrollar distintas estrategias cognitivas y metacognitivas que le ayuden a paliar las dificultades que presenta tanto en el ámbito escolar como en el familiar. Para ello se aconseja: Seguir un Programa Psicoeducativo con un Terapeuta –dentro del entorno escolar o fuera de él mediante sesiones particulares- a razón de un par de sesiones a la semana de 45 minutos cada una durante un trimestre. Posteriormente valorar la continuidad del Programa. En ellas se informará al chico sobre: en qué consiste el TDAH; Se aplicará y enseñará distintas técnicas y estrategias específicas como: el refuerzo positivo, autoinstrucciones, habilidades de solución de problemas, habilidades para el desarrollo emocional; Se realizarán tareas que permitan mejorar procesos y funciones del Sistema Ejecutivo tales como: memoria de trabajo, atención, autorregulación del afecto, planificación/organización, flexibilidad, automonitorización/ evaluación. Para ello, se diseñarán actividades similares a las que se proponen en programas publicados como los que se citan a continuación o en otros similares: Cobo, M. y Galindo, A. (2006). Programa de desarrollo infantil en competencias emocionales. Educación Primaria, 1. Madrid: ICCE.; Orjales, I. (2005). Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas. Madrid: CEPE.; VV.AA. (2007). Proyecto de Activación de la Inteligencia: PAI 2. Madrid: s/m. 3.- Conclusiones. Tal y como hemos podido apreciar a lo largo del artículo, la mejor forma de abordar la intervención en el TDAH es combinar los distintos tratamientos que existen intentando sacar el máximo provecho de cada uno de ellos (Barkley 2006, 2008; Kutcher et al., 2004; Lavigne 2009; Phelps et al., 2002; Snider et al., 2003; Wells et al., 2006; entre otros). Por tanto, un buen trabajo en equipo de todos los agentes – neuropediatra, profesores y padres fundamentalmente- implicados resultará fundamental y tendrá una gran responsabilidad sobre la evolución del caso. 4.- Bibliografía. American Psychiatric Association. (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed., rev). Washington, DC: APA. Artiga-Pallarés, J. (2004). Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 38, 117-123. Barkley, R.A. (2002). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paidós. Barkley, R.A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. New York, NY: Guilford Press. Barkley, R.A. (2008, Enero). ADHD as a disorder of executive functioning: Implications for classroom management. Conferencia presentada en el II Congreso Nacional de TDAH 2008, Madrid, España. Barkley, R.A. (2009). Avances en el diagnóstico y la subclasificación del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: qué puede pasar en el futuro respecto al DSM-V. Revista de Neurología, 48 (Supl 2), S95-S99. Bennet, K. (2000). Screening for externalizing behaviour problems. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1341-1343.
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