DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN DE PERSONAS CON NEE ESTUDIO DE CASO
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2014
INDICE. 0. INTRODUCCIÓN .
1
1. EL TDAH. DEFINICIÓN.
2
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH.
2
3. FACTORES ASOCIADOS.
4
4. EVALUACIÓN.
5
4.1 EVALUACIÓN FISIOLÓGICA.
5
4.2 ENTREVISTA DIAGNÓSTICA.
6
4.2.1 Entrevista al niño.
6
4.2.2 Entrevista a los padres.
6
4.2.3 Entrevista al profesor.
6
4.3 ESCALAS DE VALORACIÓN.
6
4.3.1 Escalas para padres.
6
4.3.2 Escalas para profesores.
7
4.3.3 Observación directa.
7
4.3.4 Medidas de laboratorio.
7
5. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN.
8
5.1 TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN.
8
5.2 INTERVENCIÓN CONDUCTUAL.
9
5.2.1 Manejo conductual en clase.
9
5.2.2 Intervención con padres.
11
5.3 INTERVENCIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL.
11
5.3.1 Entrenamiento en autocontrol.
11
5.3.2 Entrenamiento autoinstruccional. autoinstrucci onal.
11
INDICE. 0. INTRODUCCIÓN .
1
1. EL TDAH. DEFINICIÓN.
2
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH.
2
3. FACTORES ASOCIADOS.
4
4. EVALUACIÓN.
5
4.1 EVALUACIÓN FISIOLÓGICA.
5
4.2 ENTREVISTA DIAGNÓSTICA.
6
4.2.1 Entrevista al niño.
6
4.2.2 Entrevista a los padres.
6
4.2.3 Entrevista al profesor.
6
4.3 ESCALAS DE VALORACIÓN.
6
4.3.1 Escalas para padres.
6
4.3.2 Escalas para profesores.
7
4.3.3 Observación directa.
7
4.3.4 Medidas de laboratorio.
7
5. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN.
8
5.1 TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN.
8
5.2 INTERVENCIÓN CONDUCTUAL.
9
5.2.1 Manejo conductual en clase.
9
5.2.2 Intervención con padres.
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5.3 INTERVENCIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL.
11
5.3.1 Entrenamiento en autocontrol.
11
5.3.2 Entrenamiento autoinstruccional. autoinstrucci onal.
11
6. PRESENTACIÓN DEL CASO.
12
6.1 ENTREVISTA A PADRES. ANAMNESIS.
12
6.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO.
13
7. EXPLORACIÓN DEL CASO.
14
7.1 CUESTIONARIO CONNERS PARA PADRES.
14
7.2 OBSERVACIÓN.
16
8. EVALUACIÓN.
18
9. DESARROLLO GENERAL DEL NIÑO
18
9.1 DESARROLLO EVOLUTIVO Y CONDICIONES PERSONALES DE SALUD.
18
9.2 DESARROLLO COGNITIVO.
19
9.3 ASPECTOS EMOCIONALES Y DE ADAPTACIÓN SOCIAL.
19
9.4 NIVEL DE COMPETENCIA CURRICULAR.
20
9.5 ESTILO DE APRENDIZAJE Y MOTIVACIÓN.
20
10. ANÁLISIS DEL CONTEXTO.
21
10.1 CONTEXTO EDUCATIVO.
21
10.2 CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR.
22
11. IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES. 12. ORIENTACIONES Y PROPUESTA DE INTERVENCIÓN.
22 24
12.1 AMBITO FAMILIAR.
25
12.2 AMBITO EDUCATIVO.
26
13. CONCLUSIONES
27
14. BIBLIOGRAFÍA.
30
15. ANEXOS
31
0. INTRODUCCIÓN. Hemos elegido como tema central de la actividad el Trastorno por Déficit de Atención con y sin Hiperactividad (TDAH), por varios motivos. Uno de ellos es por el elevado número de niños afectados en los últimos años, entre un 5 y un 8 % de los niños, aproximadamente serían 1 o 2 niños por aula los que sufren de TDAH. Y por otro, porque el problema de la hiperactividad es, probablemente, el más enigmático de los trastornos del comportamiento infantil. Existe gran desconocimiento sobre dicho trastorno, lo que influye en el diagnostico y tratamiento de los niños afectados. Hemos preferido usar las siglas TDAH en el desarrollo de la actividad para referirnos al Trastorno por Déficit de Atención con y sin Hiperactividad en español, equivalentes a las siglas ADHD en inglés, por ser también de uso habitual y muy extendido en países anglosajones. En el presente trabajo estudiamos el caso de un niño en edad escolar con TDAH. El estudio de caso constituye una estrategia de diseño de la investigación, que permite seleccionar el objeto o sujeto del estudio en el escenario real. Es un método de investigación cualitativa que se ha utilizado ampliamente para comprender en profundidad la realidad social y educativa. Los objetivos del presente trabajo son varios. Por un lado consolidar y ampliar conocimientos y destrezas prácticas adquiridas tras el estudio de la asignatura “diagnóstico y orientación de personas con necesidades educativas especiales”. A la vez que profundizaremos en el conocimiento de un trastorno que ha generado gran controversia, debido a la opinión de algunos médicos que sostienen que el trastorno no existe12, opinión que contrasta con la corriente científica predominante. Por otro conocer y utilizar la técnica metodológica de estudios de casos, identificando y comprendiendo la situación del sujeto de estudio, analizando y reflexionando sobre la realidad del sujeto y su posible intervención.
1
Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil español y sobrino-nieto de Sigmund Freud, asegura que “El TDAH no existe”: http://www.biobiochile.cl/2013/11/29/reconocido-psicoanalista-afirma-que-eltrastorno-de-hiperactividad-es-un-invento.shtml 2
Leon Eisenberg, considerado el “padre científico del TDAH”, afirmó 7 meses antes de su muerte que este mal es un “excelente ejemplo de una enfermedad ficticia”. Ver en: http://www.biobiochile.cl/2013/05/25/deficit-atencional-e-hiperactividad-una-enfermedadficticia.shtml
1
El trabajo está compuesto de tres partes diferenciadas. En la primera abordamos una amplia descripción del TDAH y la justificación teórica de la actividad. Dedicamos la segunda a realizar el desarrollo del estudio caso elegido. Y por último, la tercera parte la dedicaremos a discutir y delinear las principales conclusiones del estudio, a realizar una estimación de las necesidades educativas especiales y orientaciones para el proceso de enseñanza aprendizaje, dirigidas tanto al profesor como a la familia. 1. EL TDAH. DEFINICIÓN. Las definiciones de este déficit han sido numerosas, la más completa y en la que apoyamos la presente actividad es la realizada por Barckey3, el cual define hiperactividad como un “desorden en el desarrollo de la atención, control sobre la impulsividad, y la conducta, que aparece tempranamente, es significativamente crónica por naturaleza, y no atribuible a retraso mental, sordera, ceguera, alteraciones neurológicas graves o severa alteración emocional”. La hiperactividad se manifiesta mediante una movilidad excesiva, un movimiento continúo cuando resulta inapropiado hacerlo; inquietud, nerviosismo e incapacidad para estar sentado sin levantarse, “estar en marcha” continuamente como si se tuviera un motor interno y hablar en exceso. Los problemas motores de los niños con TDAH incluyen tanto un exceso de actividad como una actividad inoportuna, en función de lo que se considera normal para la edad y las circunstancias. Por otra parte, se define esta actividad también como desorganizada o “afuncional” ya que, aparénteme no parece tener objeto o fin, o una función definida. 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH. El intento de realizar una definición unidimensional del TDAH, unido a la heterogeneidad del trastorno, puede suponer un serio obstáculo para llegar a un entendimiento de este desorden y, por lo tanto, para el establecimiento de un diagnóstico e intervención adecuados.
3
Russell A. Barkley, es un científico, psicólogo e investigador norteamericano. Es uno de los actuales expertos en Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y en los problemas relacionados con este trastorno en la infancia. Durante muchos años ha estado en la vanguardia de los estudios sobre TDAH. Actualmente es profesor en el Departamento de Psiquiatría y Pediatría en la Universidad de Carolina del Sur.
2
Con la finalidad de solucionar este problema aparece el DSM4 IV, cuyos criterios diagnóstico son los siguientes, siendo necesario tener 6 o más síntomas, con una evolución de al menos 6 meses, considerando el grado de desarrollo: Falta de atención: o
No prestar atención a los detalles, descuidados y cometen errores en tareas de clase, trabajos o otras actividades.
o
Dificultades para mantener atención en tareas o actividades.
o
A menudo no escuchan.
o
Dificultades para seguir instrucciones en tareas o deberes.
o
Dificultades para organizar tareas o actividades.
o
Evitan tareas desagradables que requieren esfuerzo mental.
o
Pierden cosas necesarias para las tareas o actividades.
o
Se distraen frecuentemente con estímulos externos.
o
Olvidadizos en actividades diarias. Hiperactividad:
o
Se agitan sin cesar, manos y piernas, retorciéndose en el asiento.
o
Se levantan del asiento en cualquier situación que demande permanecer sentados.
o
Corren saltan sin parar en situaciones donde es inapropiado.
o
Dificultades para jugar/participar en actividades de ocio tranquila y sosegadamente.
o
Actúan como conectados a un motor sin que puedan permanecer quietos.
o
Hablan excesivamente. Impulsividad:
o
Preguntan sobre cuestiones ya contestadas.
o
A menudo tienen dificultades para esperar en colas o aguardar su turno en juegos o situaciones de grupo.
o
Interrumpen o se entrometen en asuntos de los demás.
4
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales.
3
Estos síntomas deben aparecer no más tarde de los siete5 años y presentarse en dos o más situaciones distintas. El DSM IV distingue varios tipos de desorden: •
Desorden de atención/hiperactividad con predominio del tipo falta de atención.
•
Desorden de atención/hiperactividad con predominio de hiperactividad.
•
Desorden de atención/hiperactividad combinado.
•
Desorden de atención/hiperactividad no especificado. Empleado para desórdenes con prominentes síntomas de déficit de atención e hiperactividad-impulsividad, pero sin criterios diagnósticos para incluirlos dentro del síndrome.
3. FACTORES ASOCIADOS. Las causas del TDAH son todavía un misterio, no existe ningún factor que esté presente en todos los niños diagnosticados y conductas similares pueden tener orígenes distintos. No existe una sola etiología. Diversos estudios sugieren una contribución genética en la hiperactividad (entre 55-91 % heredados). Por otro lado, diversos investigadores defienden la posibilidad de que algunos niños hiperactivos tengan defectos en los procesos de activación e inhibición del sistema nervioso central; teorías basadas en datos conductuales, alteraciones en indicadores fisiológicos, respuestas cardiovasculares, electroencefalográficas y potenciales evocados corticales. Aunque no existe un acuerdo en la identificación de las áreas del cerebro implicadas en la alteración. Otro factor son los neurotransmisores que controlan el sistema atencional, las catecolaminas, éstas controlan la motivación y la conducta motora: actividad y agitación. Por otro lado hay datos que sugieren un déficit de dopamina, lo que supondría una mejoría con el consumo de estimulantes, como anfetaminas. Los fundamentos empíricos de esta hipótesis dopaminérgica son muy débiles, por lo que no se puede establecer una relación causa-efecto entre neurotransmisores y patrones de conducta. Parece reconocido el efecto de los factores perinatales sobre la aparición de problemas de aprendizaje y conductuales: privación prolongada de oxígeno, nacimiento prematuro, hemorragias e hidrocefalias. No encontrándose relaciones fiables con el estrés perinatal. 5
El DSM-V es la última versión publicada (18 de mayo de 2013), y modifica el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad levemente para recoger la posibilidad de su diagnóstico en la etapa adulta. En niños, se ha cambiado la edad de aparición para el diagnóstico de TDAH (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7 años).
4
Las influencias ambientales también han sido uno de los factores estudiados en la influencia del desarrollo del trastorno. En dosis elevada el plomo se convierte en una toxina que puede causar una encefalopatía grave en los niños, secuelas neurológicas permanentes, deterioro cognitivo y conductual e incluso la muerte. Aunque resulta difícil demostrar una relación significativa entre el plomo y la hiperactividad. Las deficiencias nutricionales han sido relacionadas con déficit de atención con y sin hiperactividad, problemas de aprendizaje y memoria, depresión y problemas de comportamiento. Hoy en día la mayoría de los colorantes utilizados derivan del petróleo, y los saborizantes están hechos de químicos naturales y artificiales. Estos han sido relacionados con diversas formas de cáncer, esquizofrenia, depresión o enfermedades cardiovasculares. Feingold afirmaba que entre el 30-50 % de niños mejoraba cuando se excluían de su dieta los aditivos alimenticios. Parece necesario probar cualquier camino natural antes de medicar al niño. No hay datos empíricos de que los déficits sociales o culturales constituyan agentes causales primarios. Algunos autores defienden la idea de que los niños pueden nacer con una constitución de alto riesgo, pero los problemas de conducta y aprendizaje dependen no sólo de su dotación biológica, sino también de los factores ambientales. 4. EVALUACIÓN. El diagnóstico de TDAH es complicado, pero es necesario determinar si el niño está manifestando las conductas características de TDAH, con la finalidad de llevar a cabo la intervención más eficaz posible. Se recomienda que el sistema de evaluación sea multicomponente. 4.1 EVALUACIÓN FISIOLÓGICA. Para asegurarse de que la alteración no se debe a una causa fisiológica, que sería tratada por un médico. Aunque el tratamiento médico debería apoyarse en una intervención psicológica dirigida tanto al niño como a la familia.
Examen neurológico para descubrir signos de trastornos neurológicos leves en el sistema motor/sensorial de los niños: control muscular, coordinación, equilibrio, etc.
Medidas autonómicas. Medición del sistema cardiovascular.
Medidas electro-encefalográficas. Medir respuestas del sistema nervioso central.
Medidas del sistema endocrino y bioquímico. Hormonas y neurotransmisores como determinantes de patrones conductuales. 5
4.2 ENTREVISTA DIAGNÓSTICA. 4.2.1 Entrevista al niño. Dependerá de la edad, el nivel intelectual o la habilidad lingüística del mismo. Ayudará a conocer la existencia de impulsividad, falta de atención, problemas en el desarrollo y desobediencia a las instrucciones, o percepciones que el niño tiene sobre las relaciones con su familia o iguales. Debe existir precaución a la hora de realizar un diagnóstico basándose únicamente en las observaciones realizadas durante la entrevista ya que los niños se comportarán bien en situaciones estructuradas y novedosas. Sirve para predecir posibles trastornos. 4.2.2 Entrevista a los padres. Se obtiene gran cantidad de información importante: características del problema, ambiente educacional, historia familiar, edad de comienzo, frecuencia del problema, situaciones problemáticas, etc. 4.2.3 Entrevista al profesor. Parte esencial del proceso de valoración, la estructura de la escuela, sus demandas sobre el autocontrol, las normas, conforman un escenario perfecto para la aparición de síntomas de TDAH. Debe ir dirigida a conocer la naturaleza específica de los problemas. 4.3 ESCALAS DE VALORACIÓN. Forma más habitual de medir la conducta del niño. No proporcionan información suficiente como criterio de diagnóstico único, pero sirven para dar información cuantitativa sobre el funcionamiento de los niños al compararlos con datos normativos. 4.3.1 Escalas para padres.
Chequeo de la conducta del niño.
Escala revisada de medición de los padres de Conners. Una de las más utilizadas para la valoración de TDAH. TDAH. La La CPRS-R mide los factores: problemas
de
conducta,
problemas
de
aprendizaje,
psicosomáticos,
hiperactividad-impulsividad y ansiedad.
Cuestionario de la situación en el hogar. Evaluar situaciones en las que las conductas problema se manifiestan en niños de 4 y 12 años. 6
4.3.2 Escalas para profesores.
Chequeo de la conducta de los niños en la forma de profesores. Versión equivalente a la de los padres aunque incluye otros ítems complementarios. Dos escalas: Una de funcionamiento adaptativo y otra sobre problemas de conducta.
Escala de Conners para profesores.
Escala abreviada de Conners para padres y profesores.
Escala de evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, de Farré y Narbona que recoge información sobre la conducta habitual del niño.
Cuestionario de situaciones de clase.
4.3.3 Observación directa. Método de medición más directo, consiste en observar la conducta del niño dentro de un entorno natural (escuela u hogar) o en una situación “estructurada” en el laboratorio. Tiene un gran número de ventajas, como son la evaluación en el ambiente natural o su objetividad. Por otro lado, las desventajas son el alto coste en tiempo y personal, y la ausencia de datos normativos para determinar la desviación del comportamiento. Los comportamientos de TDAH pueden fluctuar según la situación, lo que cuestiona la representatividad del muestreo del comportamiento. Por lo cual la observación debe considerarse un componente más de la valoración general. 4.3.4 Medidas de laboratorio. El uso de medidas estándar de laboratorio es un segundo método de valoración directa de los síntomas TDAH. Estas medidas están diseñadas para obtener registros directos de las características del comportamiento de los niños: duración de la atención, impulsividad y actividad motora. Como con la observación directa, esta técnica no tiene datos normativos que puedan demostrar la desviación de los niños con respecto al desarrollo normal.
Duración de la atención: El test de representación continua (CPT) es una de las medidas más utilizadas en la duración de la atención. Hay variedad de diseños, pero en la mayoría el niño debe observar en una pantalla la rápida proyección de estímulos en secuencia. Se le instruye para responder presionando un botón, lo que requiere atención continuada. 7
Impulsividad: El test más empleado es el de agrupamiento de figuras familiares. El MFFT presenta al niño un cuadro muestra y se le pide que seleccione la misma figura de entre una gama de figuras muy parecidas. La posibilidad de acudir a datos normativos de niños entre 5 y 12 años permite la posibilidad de interpretación de los resultados frente a una posible desviación.
Nivel de actividad: Gran variedad de instrumentos: actómetro, oscilómetro y el edafolómetro, que se adhieren al cuerpo del niño funcionando como medidores de movimiento mecánico. Todas estas medidas de laboratorio tienen serias limitaciones, debido a la
artificialidad de situaciones que se plantean al niño, la novedad de la situación y estímulos, etc. por eso no deberían tomarse como única medida de diagnóstico. 5. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN. La reducción de la hiperactividad es un objetivo importante de intervención cuando el exceso de actividad constituye un problema, así como aumentar la conducta de atención y la disminución de la agresividad, nerviosismo o desobediencia. Otros objetivos son potenciar el aprendizaje escolar y social, favorecer la adaptación emocional y la autoestima del niño. Los padres y hermanos de niños hiperactivos necesitan ayuda en la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes. Se les debe enseñar técnicas conductuales para identificar las conductas positivas, reforzarlas rápida y explícitamente y reaccionar de forma adecuada a la conducta problema. 5.1 TRATAMIENTO CON MEDICACIÓN. La medicación psicoestimulante es el tratamiento farmacológico más frecuente para el trastorno de TDAH. Varios estudios han demostrado la mejora a corto plazo de la conducta académica, la atención y el funcionamiento social de los niños tratados. Los medicamentos psicoestimulantes son denominados así porque permiten incrementar el arousal o alerta del sistema nervioso central. Los medicamentos más utilizados: Metilfenidato (Ritalin), Dextroanfetaminas (Desedrine) y Pelmoline (Cyert). Los efectos sobre los procesos fisiológicos y psicofisiológicos no han sido suficientemente estudiados; se conoce la mejora respecto la atención sostenida, concentración, control de impulsos y conducta disruptiva. La inteligencia, aprendizaje y memoria no se ven afectados directamente. 8
Las consecuencias negativas más comunes: reducción del apetito, insomnio, irritabilidad, dolor de cabeza y estómago, tic motores y vocales, etc. Otros posibles efectos son conducta rebote, descrito como un deterioro en la conducta que ocurre por la tarde y al anochecer. Se produce en 1/3 de los niños tratados y varía dependiendo de los sujetos. Los efectos a largo plazo documentados son la supresión del crecimiento y el aumento de peso. Otros posibles, sin demostración empírica, son adicción a las drogas, depresión o alteraciones emocionales. La medicación psicotrópica es una alternativa a los estimulantes. Antidepresivos como desipramina (Norpramine) e impramina (Tofranil) producen efectos similares a algunos de los estimulantes. Ambos parecen favorecer la valoración de profesores sobre la falta de atención, hiperactividad y conducta agresiva en más de un 70 % de niños. Estos medicamentos pueden ayudar a los que no responden a estimulantes o los que exhiben ansiedad motora. No se ha encontrado que afecte al funcionamiento cognitivo, ni positiva, ni negativamente. Efectos secundarios: incremento en tensión y ritmo cardíaco. 5.2 INTERVENCIÓN CONDUCTUAL. La modificación de conducta se ha convertido en la técnica más utilizada para niños TDAH, debido a las limitaciones y efectos secundarios de la terapia con drogas estimulantes. Si los problemas de TDAH son un retraso en la regulación del comportamiento, aquellos métodos de intervención que actúan sobre las consecuencias (métodos operantes) mejorarían los síntomas. A la hora de intentar reducir o eliminar la hiperactividad en los niños, es necesario que los principios de modificación de conducta sean aplicados adecuadamente, por profesores o padres. 5.2.1 Manejo conductual en clase. Los comportamientos TDAH se suelen diagnosticar y convertirse en un problema cuando el niño comienza su etapa escolar, motivo por el cual la mayoría de las investigaciones se han dedicado al manejo de niños en clase y sus deficiencias de aprendizaje. El éxito académico de los niños TDAH mejora sensiblemente cuando se reduce la duración de la tarea, se dividen las tareas en pequeñas unidades para adaptarse a la duración de la atención del niño. El uso de una estimulación incrementada como 9
presentación del color, forma, textura o proporción de estímulo, puede intensificar la atención a las tareas académicas. Se logra atrapar la atención de los alumnos también permitiendo a los niños moverse y participar de forma motora mientras aprenden una tarea, esto mejora la atención y la realización de la misma. Técnicas de modificación de conducta que han demostrado su eficacia en la intervención con niños y adolescentes: a) Destinadas al incremento de conductas deseadas: •
Reforzamiento positivo. Evita que pierdan el interés por la tarea y refuerza la conducta adecuada. No es suficiente por sí mismo para mantener el comportamiento adecuado, a menos que se añada al programa un castigo en forma de retirada de recompensa.
•
Programas de economía de fichas. Consisten en la utilización de puntos o fichas que se canjearán por determinados reforzadores si el sujeto realiza la conducta deseada.
•
Contrato conductual. Bastante útil que consiste en determinar conjuntamente con el niño la conducta que se desea que realice durante un tiempo determinado y las consecuencias de su cumplimiento o incumplimiento.
b) Destinadas a la disminución de conductas disruptivas: •
Extinción. Retirada de la atención sobre conductas desadaptadas, bastante complicada de llevar a la práctica, ya que exige un gran autocontrol. No se considera adecuado en casos en los que los síntomas de TDAH coexisten con problemas de agresividad o conductas oposicionistas.
•
Coste de respuesta. Basado en la utilización del castigo negativo, implica la pérdida de un de un privilegio como consecuencia por un comportamiento inadecuado.
•
Tiempo fuera. Aislamiento del niño para evitar que se encuentre en una situación de reforzamiento. Procedimiento más indicado para tratar la desobediencia, la hiperactividad y la agresividad, especialmente en niños de 210 años.
•
Reforzamiento de conductas incompatibles. La aplicación de reforzamiento de respuestas incompatibles u opuestas, por nivel de activación reducido o por atención continuada, pueden mejorar rápidamente algunos de los síntomas TDAH. Suelen utilizar recompensas simbólicas. 10
Pueden producir inmediatas mejoras de comportamiento dentro del aula, en breves períodos de tiempo. Los refuerzos secundarios o tangibles son más efectivos que la atención u otros reforzadores sociales para reducir el comportamiento desorganizado e incrementar la actuación. El uso de programas exclusivos de reforzamiento positivo no produce suficientes mejoras, ni las mantiene. Tales mejoras no se mantendrán una vez que la intervención haya concluido, tampoco se generalizarán a otras situaciones donde no se haya realizado ningún tipo de tratamiento. Por eso es necesario incluir en este tipo de intervenciones, ejercicios de generalización y transferencia. 5.2.2 Intervención con padres. Los procedimientos de instrucción a padres parten del supuesto de que la conducta de los niños se encuentra controlada por los efectos que desencadenan, y que resulta imprescindible conseguir un control sobre dichas secuencias conductuales, a través de diferentes procedimientos. Las recomendaciones más comunes giran en torno a los siguientes temas: utilizar técnicas como tiempo fuera, coste de respuesta, etc., aplicando contingencias inmediatas a las conductas; establecer una cierta rutina; captar la atención del niño hablándole con claridad y de forma directa; coordinar escuela y familia para secundar las medidas de intervención; proporcionar refuerzos frecuentes y actuar como modelos positivos. 5.3 INTERVENCIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL. 5.3.1 Entrenamiento en autocontrol. Un ejemplo es enseñar al niño a observar y anotar su propio comportamiento. Se seleccionan una serie de conductas problemáticas. Otro son los programas de modificación de comportamiento cognitivo (CBM), diseñados para enseñar estrategias internas que ayuden al niño TDAH a pensar en los pasos necesarios para hacer una tarea con éxito. 5.3.2 Entrenamiento autoinstruccional. Consiste en enseñar a seguir instrucciones autodirigidas, detenerse antes de empezar la tarea, repetir las instrucciones, describir la naturaleza de la labor que se presenta, verbalizar las posibles formas de realizar la tarea, considerar las posibles consecuencias de cada método, y entonces decidir qué método es el más adecuado. También se les enseña a reflexionar sobre su actuación y evaluar los resultados. 11
En el entrenamiento en solución de problemas se entrena al niño para que pueda reconocer los problemas, explicar sus causas, formular soluciones alternativas y valorar sus consecuencias. Los programas de entrenamiento en habilidades sociales suelen incluir intervenciones en cuatro áreas fundamentales: entrenamiento en cada una de las habilidades sociales, reducción de la ansiedad a través de la utilización de procedimientos de relajación, reestructuración cognitiva para modificar valores, creencias, cogniciones y/o actitudes del sujeto, y entrenamiento en resolución e problemas. 6. PRESENTACIÓN DEL CASO. 6.1 ENTREVISTA A PADRES. ANAMNESIS. Un estudio riguroso de los posibles antecedentes que están provocando el comportamiento del niño nos proporcionará valiosas ideas para realizar una intervención efectiva. La entrevista personal es una técnica para obtener cierta información deseada, de un sujeto determinado de antemano, por medio de una conversación directa fijada en un cuestionario previo y preciso. La entrevista se emplea para medir opiniones. En el campo de la prevención, la entrevista, junto con la observación y el cuestionario, es el método psicosocial más adecuado para cuantificar y medir en lo posible los problemas y conceptos que se han seleccionado con anterioridad. Entre las muchas ventajas que posee este método destacaremos las que benefician al caso que nos ocupa. La entrevista nos ofrece la posibilidad de ir más allá de la conducta y de los problemas sociales, permitiendo llegar mediante la conversación a los "verdaderos orígenes" de los hechos humanos. Es una técnica que tiene flexibilidad para adaptarse a las personas y a las circunstancias, posibilitando aclarar y repetir las preguntas, reconstruir hechos pasados, esclarecer las experiencias humanas desde la perspectiva de los entrevistados, etc. Nos da la oportunidad de observar a los entrevistados, sus reacciones, el ambiente, el contexto, etc., pudiendo obtener respuestas espontáneas y detectar fácilmente las posibles contradicciones. Finalmente añadiremos que es una técnica eficaz para obtener datos relevantes y significativos desde el punto de vista de las ciencias sociales. Entrevistamos a ambos progenitores de G., utilizando el modelo de anamnesis facilitado por el equipo docente de la asignatura y el modelo de entrevista estructurada 12
de Vaquerizo, adjunto ambos en los Anexos 1 y 2 respectivamente, obteniendo las siguientes informaciones descritas a continuación. 6.2 DESCRIPCIÓN DEL CASO. Desde el nacimiento hasta el primer año G. mensualmente pasaba por un control pediátrico rutinario, sin ninguna incidencia destacable. Fue a partir de los 8 meses de edad cuando comenzó a incrementarse la frecuencia de sus movimientos, no permaneciendo tranquilo en la cuna pese a estar alimentado, limpio y sin evidencias de algo que pudiera incomodarlo. Su excesivo movimiento hacia muy difícil estar con G. fuera del domicilio, pues al tenerlo en brazos sus padres debían sujetarlo con fuerza para evitar que cayera o ajustarlo bien a su carrito para que no se soltara. Cuando empezó a gatear, a los 10 meses aproximadamente, el cuidado de G. les resultaba agotador, debiendo estar constantemente alerta. Estas observaciones fueron transmitidas al médico pediatra, el cual atribuía su excesivo movimiento a la condición saludable del niño, sin revestir ningún problema. Comienza a andar a los 12 meses de edad y a decir sus primeras palabras. La conducta de G. cada vez era más difícil de manejar, sobretodo fuera del domicilio y en sitios en los que estaba por primera vez. Exploraba todo de forma impulsiva, de un lugar a otro, cogiendo objetos sin detenerse a observarlos. Tenía que cogerlo de la mano de forma habitual para evitar perder al niño, ya que no tenía miedo a alejarse. No parecía haber nada que le llamara la atención para mantenerlo atento durante un tiempo razonable. A los comportamientos anteriores empiezan a sumarse otras conductas inadecuadas: de forma impredecible grita con fuerza, no mide el peligro, se sube a muebles o sitios elevados sin temor a caerse, etc. El cuidado se incrementaba cada vez más. En algunas ocasiones tenía dificultades para interrelacionarse con otros niños, debido a su falta de autocontrol e impulsividad lo que generaba rechazo por parte de otros niños. A los tres años de edad seguía siendo todo un terremoto, se metía en todas partes, tocaba todo, buscaba todo, etc. frecuentemente encontraban las distintas estancias de la casa hechas un desastre (cocina, salón, habitaciones…). Comienza el colegio a esta edad, la profesora informa que G. no para en clase, le cuesta mucho permanecer sentado en la asamblea, suele “chinchar” a sus compañeros durante las 13
actividades y cuando realiza cualquier desplazamiento por la clase y la desafía de forma habitual, esto hace que tenga que prestar una atención especializada a G. Con el tiempo manifiesta gran desafío hacia los padres a los que reta constantemente. Durante los años de preescolar (3-5 años) continúa teniendo una actividad permanente, califican su comportamiento de agresivo tanto en casa, con rabietas excesivas, como en el colegio, donde sigue golpeando y empujando a sus compañeros de forma habitual. A los 6 años los padres solicitan una evaluación psicopedagógica en el centro donde G. realiza sus estudios siguiendo para ello los cauces establecidos al efecto: tutor, Jefatura de Estudios y Orientador. Los padres han participado de forma colaborativa en todo momento con el centro y la profesora de su hijo a través de entrevistas. En un principio no estaban seguros de querer que el colegio de G. le realizara una evaluación psicopedagógica ya que temían que no se mantuviera normalizado. No obstante, y de cara a poder definir determinados apoyos específicos dentro del colegio, se terminó realizando una evaluación psicopedagógica de G. Los resultados de la evaluación psicopedagógica confirmaron las sospechas que los padres de que G. tenían en relación a que pudiera padecer TDAH, tras el diagnóstico se les comunicaron todas las pautas educativas a seguir. 7. EXPLORACIÓN DEL CASO. Para realizar el proceso de evaluación del TDAH es importante incluir diferentes medidas que recojan la amplitud de síntomas presentes en el trastorno y que aporten información válida sobre la variedad de problemas que suelen aparecer asociados. Se trata en cualquier caso de adoptar una perspectiva funcional, examinando tres clases de contingencias: la clase de eventos que desencadenan la conducta, la clase de conducta que se desencadena, y las consecuencias que determinan su mantenimiento o extinción. Se debe buscar las técnicas de intervención más adecuadas de acuerdo con la información obtenida, centrándose en las necesidades particulares de G. 7.1 CUESTIONARIO CONNERS PARA PADRES. Las "escalas de Conners" fueron diseñadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento 14
útil cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH mediante la evaluación de la información recogida de padres y profesores. Para la exploración del caso hemos utilizado el cuestionario para padres, el de profesores, el de conducta en el hogar y el de conducta en la escuela de Conners, adjuntos en anexos 3, 4, 5 y 6 respectivamente. El test de conducta en la escuela lo cumplimentaran también los padres de G., según las informaciones que han ido obteniendo de su maestra, al no permitírsenos pasarle el test para profesores, ni el de comportamiento en la escuela personalmente, pues el niño ya fue evaluado y no procede, ni es necesario involucrar en el presente estudio a más gente. Las escalas de Conners cuentan con dos versiones, la original y la abreviada, tanto para la escala de padres como la de profesores. Ambas contienen 10 preguntas que se agrupan dando lugar al "Índice de hiperactividad", por ser precisamente uno de los que mejor describen las conductas prototípicas del niño/a hiperactivo. Hemos elegido la forma abreviada en la que las preguntas se reparten en 5 factores: •
Problemas de conducta
•
Problemas de aprendizaje
•
Quejas psicosomáticas.
•
Impulsividad-Hiperactividad
•
Ansiedad Cada pregunta describe una conducta característica de estos niños/as, que los
padres deberán valorar, de acuerdo con la intensidad con que se presenten. Para responder se proponen cuatro opciones: Nada-Poco-Bastante-Mucho, que se puntúan de 0 a 3 (Nada=0, Poco=1, Bastante=2, Mucho=3). Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el índice de hiperactividad de la escala. En la escala de padres los niños entre los 6-11 años que obtienen una puntuación de 16 o superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las niñas, la puntuación es de 12 o superior. El proceso de aplicación de los test fue el siguiente: 1. Explicamos el objetivo del cuestionario, sus utilidades y proyecciones, especialmente relacionándolo con necesidades del niño que tienen que ver con el desempeño escolar y su mejor integración a la comunidad escolar. 15
2. Explicamos muy claramente que la información recogida es de carácter confidencial y que los datos se manejarán con la debida reserva. 3. Leemos a los padres, en voz alta y lentamente, las preguntas respecto de datos de la familia y cada ítem sobre las conductas de sus hijos, respondiendo las dudas que puedan surgir, con explicaciones que no orienten la respuesta. 4. Explicamos a los padres la modalidad de respuesta de cada ítem, y lo que significa contestar “nada”, “poco”, “bastante”, y “mucho” según sea la frecuencia del comportamiento o conducta evaluada por cada ítem. 5. Solicitamos a los padres devolver el cuestionario en un plazo no mayor de una semana. 7.2 OBSERVACIÓN. Como hemos expuesto anteriormente la observación directa es el método de medición más directo, observaremos la conducta del niño dentro de un entorno natural, en este caso la observación la llevaremos a cabo en su propio hogar. Las observaciones del comportamiento se suelen utilizar para confirmar un diagnóstico de TDAH, pero también suministran datos sobre conductas específicas y permiten objetivamente conocer las variaciones situacionales y temporales en la expresión de los síntomas de los niños con hiperactividad ante diferentes actividades que se desarrollan. Por consiguiente, aportan datos inestimables de cara a planificar las adaptaciones instruccionales, los cambios ambientales físicos y las modificaciones necesarias a realizar en las interacciones padres-hijo o profesor-alumno. La observación es externa al sujeto que se observa y podemos considerar al observador como participante en el contexto del hecho observado. Asumimos la limitación que puede suponer la posible reactividad por parte G. al ser observado, es decir, la posible modificación de su conducta por el hecho de sentirse objeto de observación por alguien desconocido. Para que la observación se llevará a cabo correctamente y evitar esta reactividad lo deseable sería acostumbrar a G. a nuestra presencia con varias sesiones anteriores a la observación, 10 por ejemplo, pero debido al considerable tiempo que requeriría no podremos destinar a este aspecto más de dos. Otra cuestión a tener en cuenta en la observación sistemática es el momento en el que se realiza la observación, es decir: cuándo vamos a observar. Los padres nos 16
ofrecen como periodo de observación el tiempo que sigue a la merienda. Estos momentos los definen como de especial dificultad en relación a la actitud del niño. Por último, debemos determinar la situación en la que vamos a observar; es decir: dónde se va a observar. Necesitamos una situación natural por lo que será en el propio hogar. Esto nos permitirá realizar un estudio contextualizado de los factores y elementos que intervienen en la conducta problema, así como de aspectos de comunicación e intervención. Las conductas se registrarán e interpretarán en relación a la dinámica del entorno. Las conductas específicas a observar serán: Mantenimiento de la atención (¿escucha?), cumplimiento de las instrucciones, organización de sus tareas y actividades, realización de tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, recuerdo de las actividades diarias, muestra agitación de manos o pies, corre o trepa excesivamente,
participación
en
actividades
ociosas
tranquilamente,
habla
excesivamente, se adelanta con una respuesta antes que termine de formularse la pregunta y si interrumpe o se entromete. Estaremos atentos a los posibles consecuentes, es decir, a los resultados que la conducta del niño produce en el ambiente. La probabilidad de aparición de una respuesta está en directa relación con sus consecuencias inmediatas. Habitualmente la conducta se mantiene cuando se obtiene algún tipo de refuerzo de ella, por lo que es preciso preguntarse qué beneficio está obteniendo el niño. El reforzador más importante suele ser la atención de los adultos y un niño puede llegar a portarse de forma inapropiada exclusivamente por obtener esa atención. Por tanto, la intervención se ha de dirigir a variar las consecuencias, introduciendo otras diferentes dirigidas a modificar la conducta. El método de registro de información que utilizaremos será una ficha de recogida de datos que confeccionaremos con las conductas específicas relacionada en el anexo 7. La duración del periodo de observación será de una hora y 30 minutos aproximadamente, durante cinco días laborables seguidos (de lunes a viernes, ambos incluidos). Los padres nos aseguran que se realizó una evaluación fisiológica a G. en la que se determinaba que las alteraciones conductuales no se debían a ninguna causa fisiológica, ya que en caso contrario el tratamiento sería médico.
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8. EVALUACIÓN. Analizaremos los datos obtenidos con los resultados de los tests y las observaciones realizadas: •
Test Conners para padres (respuestas del padre): 22 puntos.
•
Test Conners para padres (respuestas de la madre): 23 puntos.
•
Test Conners para profesores (cumplimentado por ambos progenitores): 23 puntos. Resultados que compararemos e interpretaremos según la tabla siguiente:
•
Cuestionario de situaciones en la Escuela: La información permite realizar la conexión entre los déficits atencionales de un niño y las situaciones en las que estas deficiencias provocan más problemas: trabajo independiente, actividades en grupo, etc. Por otra parte, este instrumento puede ayudar a comprender los comportamientos del profesor que, en situaciones concretas, minimizan o intensifican el impacto negativo de los problemas atencionales de un estudiante. Las informaciones las obtenemos de los padres de G., no de su profesora que sería lo necesario, aun así consideraremos validas sus respuestas para este estudio.
•
Cuestionario de situaciones en el Hogar: Su planteamiento y objetivo es similar al cuestionario dirigido a la escuela, pero en este caso las informaciones que se recogen hacen referencia a situaciones en el contexto del hogar. Estos dos últimos cuestionarios y lo observado en las sesiones que pudimos
realizar con G. los valoraremos siguiendo los criterios DSM-IV-TR, para lo cual nos ayudaremos del formulario adjunto en el anexo 8. 9. DESARROLLO GENERAL DEL NIÑO. 9.1 DESARROLLO EVOLUTIVO Y CONDICIONES PERSONALES DE SALUD.
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El embarazo de G. fue planeado y deseado, madre no fumadora. Tanto embarazo como parto transcurrieron sin incidencias destacables, todas las pruebas dieron normales. Peso y talla también fueron normales. Su figura de apego durante su primera infancia fue la madre. No ha tenido que ser hospitalizado nunca. El desarrollo del lenguaje y la comunicación algo lento pero normalizados. El desarrollo motor normal, iniciando la marcha autónoma a los 12 meses. El control de esfínteres lo adquirió sobre los dos años. Ha tenido las enfermedades típicas de la infancia y sufrió varicela a los 5 años. G. tiene las vacunas del calendario vacunal más las recomendadas por su pediatra. No ha sufrido traumas de importancia ni alergias hasta el momento. Actualmente, su desarrollo físico y estado de salud general son buenos. Presenta síntomas de déficit de atención y un componente conductual impulsivo-hiperactivo. Tiene adquiridas las conductas básicas de autonomía acordes con su edad. Los hábitos de alimentación y sueño actualmente son adecuados. 9.2 DESARROLLO COGNITIVO. Para la evaluación de su capacidad intelectual, recomendamos el WISC-IV por ser la que más datos aporta para valoración y para su posterior exploración clínica. Los padres nos informan que G. participó de forma activa y voluntariosa en todas las pruebas que le realizaron para su diagnóstico. Según estos, G. tiene una capacidad cognitiva e intelectual igual que los demás niños de su edad cronológica, aunque su rendimiento es algo inferior. Su nivel de atención es bajo, según el estudio psicométrico que realizó. No pudiendo nosotros obtener más datos sobre este aspecto. 9.3 ASPECTOS EMOCIONALES Y DE ADAPTACIÓN SOCIAL. G. es un niño que parece feliz, muy risueño y sonriente, así lo describen sus padres y así nos pareció en las sesiones que compartimos con él. Es un niño muy activo y sociable, aunque a veces es algo agresivo debido a su constante actividad y necesidad de atención. No asistió a la guardería pues se quedaba al cuidado de la familia (tíos y abuelos) cuando los padres lo necesitaban. Se escolarizó desde el principio en el Colegio Público X (Educación Infantil: 3 años). Tuvo buena adaptación al colegio, aunque era muy inquieto desde el primer día y según su profesora parecía un terremoto. Estaba integrado con su grupo de iguales. No presentó absentismo escolar. Es un niño con problemas a la hora de interiorizar las órdenes verbales o de hacer cualquier tipo de reflexión sobre la tarea. Tiene problemas con la terminación de 19
las tareas, que termina de cualquier forma para poderse levantar y dejarlas. En casa no hace los deberes o si los hace es siempre con ayuda. Tiene amigos en clase, a los que le gusta mucho llamar la atención, aunque algunos compañeros se quejan de su comportamiento ya que es bastante “chinchón”. Su rendimiento es algo bajo, y su conducta está haciendo que su retraso sea cada vez mayor. 9.4 NIVEL DE COMPETENCIA CURRICULAR. Según las informaciones que da la maestra a los padres de G., este es un niño muy expresivo para todo, a veces puede ser irascible si se le contradice y le cuesta poner freno a sus conductas aunque se le avise antes de que no son convenientes. A menudo hace las cosas mal, con prisas por terminar, dejando muchas veces las tareas e medio. No tiene completamente adquiridos hábitos de trabajo. Es bastante irreflexivo. Suele hacer tonterías sin pensar en las consecuencias para que sus compañeros le rían la gracia y se comporta de forma agresiva e impulsiva en algunas ocasiones. Reclama con bastante frecuencia la atención de la maestra. Lo describen como un alumno muy nervioso, que no hacía caso y estaba muy desmotivado. También lo valoran como un niño extrovertido y creativo. 9.5 ESTILO DE APRENDIZAJE Y MOTIVACIÓN. En cuanto a su estilo de aprendizaje, según el modelo de Honey y Mumford, de los cuatro posibles: activo, reflexivo, teórico y pragmático, dadas las características descritas por sus padres y las observadas por nosotros mismos, G. tendría un estilo activo dado que el modelo de estrategias cognitivas que utiliza es predominantemente: improvisador, descubridor, arriesgado, espontáneo, creativo, vital, protagonista, etc. Los alumnos activos se involucran totalmente y sin prejuicios en las experiencias nuevas. Disfrutan el momento presente y se dejan llevar por los acontecimientos. Suelen ser entusiastas ante lo nuevo y tienden a actuar primero y pensar después en las consecuencias. Llenan los días de actividades cuando disminuye el encanto de una de ellas se lanzan a la siguiente. Les aburre ocuparse de planes a largo plazo y consolidar los proyectos, les gusta trabajar rodeados de gente, pero siendo el centro de las actividades.
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G. aprendería mejor si se le presentan actividades que le plantearan un desafío, con actividades cortas y de resultado inmediato, planteándoselas con emoción, drama y/o crisis. Sin embargo aprende peor cuando tiene un papel pasivo, cuando tiene que asimilar y analizar e interpretar datos, trabajando solo. Por la entrada sensorial predominante su estilo es más cinestésico que auditivo o visual, ya que prefiere aprender a través de actividades manipulativas, haciendo pruebas, experimentando a través de objetos. Le gusta averiguar cómo funcionan las cosas, desarmar cosas y armarlas de nuevo. Parece que el movimiento le ayuda a aprender. Las condiciones para el aprendizaje son bastante típicas de este tipo de niños: puesto que es bastante conflictivo, llama la atención del profesor constantemente y es disruptivo en la clase y con los compañeros, es desordenado, no acaba las tareas y es desatento. 10. ANÁLISIS DEL CONTEXTO. 10.1. CONTEXTO EDUCATIVO. El colegio está situado en un entorno de nivel medio-alto. Los alumnos totales en el aula de G. son 23 existiendo un caso de necesidades educativas especiales. No parece que exista una demanda excesiva por parte del colegio, ni peticiones que desborden al niño, tampoco un estilo educativo rígido e inflexible. Tampoco parece que haya una explicación a la conducta de G. debida al comportamiento de sus compañeros de colegio, no sufrió cambios destacables en este aspecto. Aunque se le diagnosticó clínicamente de TDAH, en el centro apuntaron que de momento no presenta dificultades educativas especiales ni necesidades específicas significativas. La adopción de medidas específicas y la consideración de G. como alumno con necesidad específica de apoyo educativo está supeditada a su evolución escolar. El orientador mantiene un seguimiento periódico de su evolución escolar y mantiene contacto con el tutor y la familia de forma habitual, así como la intención de emprender acciones preventivas si fuera necesario. Lo que si se ha efectuado han sido algunas adaptaciones ambientales y metodológicas que benefician a G. y al resto del grupo, como el establecimiento de rutinas estables y predecibles, sentar a G. en un lugar donde la profesora lo mantiene vigilado continuamente, cerca de ella y lejos de distracciones, uso de estrategias de refuerzo positivo para mejorar su conducta, etc. 21
10.2 CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR. G. pertenece a una familia integrada por un padre de 38 años, con estudios superiores y que trabaja para el Ministerio de Defensa, la madre de 34 años, con estudios superiores que se encuentra actualmente en paro desempeñando labores de ama de casa, y tres hijos, el propio niño y sus hermanas de 2 y 4 años de edad. Actualmente no tienen mucha relación con la familia (abuelos, tíos) debido a que se mudaron hace cuatro años al domicilio que tienen habitualmente por motivos laborales, y se ven de forma periódica. Pero anteriormente tuvieron un papel protagonista, ya que ambos padres trabajaban y pasaban mucho tiempo fuera de casa, quedando los niños al cuidado de los familiares en numerosas ocasiones. Con sus hermanas mantiene una buena relación, destacando los padres algunas conductas que podrían deberse a posibles celos de la hermana pequeña. No existe un modelo claro de autoridad y las normas no están a veces suficientemente claras o no son consistentes. A parte de jugar mucho en la calle, sobre todo al futbol que es lo que más le gusta, a G. le gusta ver los dibujos y jugar con la consola, a la que dedica una hora aproximadamente a diario si su conducta es positiva. Tiene una forma de ser muy infantil para la edad que va teniendo y a veces se frustra con facilidad, teniendo una autoestima muy baja. De pequeño se soltaba a menudo de la mano y había que ir corriendo detrás de él. A veces parece que le gusta retar y desobedecer, para ver cómo reaccionan los demás. G. recibe ayuda en el proceso de enseñanza-aprendizaje por ambos progenitores, guiándole y animándole en las tareas, premiándole y reforzándole cuando las realiza de forma correcta, aun así tiene poca motivación para su realización. 11. IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES. La evaluación psicopedagógica del TDAH resulta un aspecto complejo, no sólo por la exigencia que dicho trastorno exige en torno a su conocimiento para la detección, sino también por la interdisciplinariedad con la que debería abordarse, y que por desgracia, muchas veces, como en nuestro caso, resulta inviable. Según las informaciones recabadas hasta el momento, comprobamos que existen indicadores de sospecha de que G. padezca del TDAH, ya que cumple con los criterios 22
establecidos por el DMS-IV-TR. Existe concordancia en dos contextos distintos, pues los síntomas están presentes en casa y en el colegio y estos se iniciaron antes de los siete años, incluso antes de los tres años según sus padres, y persistido durante al menos 6 meses con una intensidad desadaptativa en relación con el nivel de desarrollo del niño. En el poco tiempo que pudimos observar su conducta pudimos detectar que G. tiene dificultades en la inhibición de respuesta, en el control de impulsos y también en el retraso de las gratificaciones. Tiene una excesiva actividad irrelevante a la tarea, actividad pobremente regulada por las demandas situacionales. Sufre de pobre atención sostenida, escasa persistencia de esfuerzo y motivación en las tareas. Necesita desarrollar habilidades cognitivas, minimizando los estímulos que empeoran su sintomatología emocional y mejorar su autoestima. Necesitando dotarle de competencias sociales que mejoren su comportamiento y minimicen sus respuestas agresivas. El grado de comorbilidad del TDAH con otros trastornos (ansiedad, depresión, Tourette, dificultades de aprendizaje, trastorno de conducta, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno desafiante, etc.) según varios estudios es muy elevado, por ello, es importante profundizar en el estudio del caso para delimitar qué trastorno/s aparece/n de forma comórbida al de TDAH, de cara a planificar una intervención tanto psicopedagógica como farmacológica si fuera necesario más ajustada a sus necesidades. Este trastorno provoca opiniones negativas sobre G. tanto en el contexto escolar como en el familiar: lo consideran más agresivo, disruptivo, desatento, desmotivado, menos responsable, con menos habilidades sociales y comunicativas para participar y comprender las tareas tanto individuales como en grupo, siendo más rechazado. Pareciera cuando hablan de él que no hace nada bien y es difícil escuchar comentarios positivos acerca del niño. También tienen pobres expectativas respecto de su futuro escolar y social. Motivo por el cual consideramos de vital importancia trabajar la autoestima del niño para evitar añadir otro tipo de problemas al trastorno que ya sufre. En los adultos que tratan con él se detectan síntomas como la pérdida de autoestima profesional en caso de la maestra (información dada por la madre de G.), y autoestima personal en caso de ambos progenitores (se sienten a veces derrotados según sus afirmaciones), más estrés, ansiedad, rigidez en las opiniones y actitudes, rutinas en el trabajo diario y bajas posibilidades de implicación. 23
12. ORIENTACIONES Y PROPUESTA DE INTERVENCIÓN. Como en el tratamiento de cualquier otro trastorno, para el tratamiento concreto del TDAH es muy importante una identificación temprana de éste. Una vez identificado el trastorno es necesario proporcionar una primera serie de informaciones y recomendaciones a nivel educativo y socioafectivo sobre cómo tratar y mejorar el comportamiento y aumentar la autoestima y el rendimiento escolar y social de G., además, tanto a la familia como a profesorado. El TDAH es un trastorno que suscita puntos de vista y opiniones contundentes de la gente. Muchas opiniones son negativas y a menudo alimentan suposiciones erróneas sobre los niños con TDAH y sus padres. El estigma del TDAH puede ser muy dañino para el niño y afectar considerablemente a las relaciones de los padres con los profesores y otros padres. Es difícil cambiar las opiniones de los demás sobre el TDAH ya que algunas ideas están muy arraigadas en la sociedad en general. Es necesaria la intervención temprana con niños que padecen TDAH, para así evitar que puedan sufrir discriminación sobretodo en el colegio. Siendo necesario poner en marcha una planificación eficaz, referida está a las necesidades especiales de estos niños, contemplando la igualdad de oportunidades, aplicando medidas contra el acoso, evitando la discriminación por discapacidad, etc. Como parte de una planificación eficaz, es importante que el niño participe en las elecciones y decisiones en la medida de lo posible. Los niños con TDAH se organizan mal en general. Su impulsividad dificulta la planificación por adelantado y la realización de las tareas cotidianas. En el caso de G. la conversación se puede facilitar utilizando imágenes dibujadas para representar sentimientos y opiniones, resultaría adecuado recrear mediante una historia en viñetas la planificar para que así conozca el desarrollo de su día completo (ejemplo en anexo 9). La planificación ayuda a que la vida del niño discurra lo mejor posible, esto ayudará a G. a saber lo que se espera de él y le ayudará a reducir su estrés en casa y en el colegio. Los objetivos a conseguir con nuestra intervención serán: a) Reducir la frecuencia de las conductas que constituyen el problema para el niño y su entorno familiar, y que también afectan a sus compañeros y maestra, ya que interfieren en el aprendizaje y correcto funcionamiento del aula.
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b) Mejorar su rendimiento académico, pues a causa de su falta de atención, su baja autoestima y las bajas expectativas en los contextos en los que se desenvuelve rechaza constantemente el realizar tareas que requieran un refuerzo mental. c) Necesario aumentar la duración de los periodos de atención para la realización de las tareas diarias necesarias. d) Aumentar la autoestima de G. y mejorar el concepto que tienen de él familiares y profesorado. Con el fin de conseguir tales objetivos se recomienda llevar a cabo una intervención basada fundamentalmente en la modificación conductual. 12.1 AMBITO FAMILIAR Los padres pueden trabajar con los profesores para acordar enfoques compartidos respecto a la mejora del comportamiento y la autoestima del niño de modo que se centren más en los aspectos positivos y reduzcan los efectos de las críticas. Los padres deben examinar aspectos concretos del programa del colegio para promover el mayor apoyo posible para su hijo. Un buen conocimiento práctico de las políticas ayuda a los padres en las reuniones con los profesores. Deberán averiguar qué experiencia tienen el colegio en materia de TDAH y si existe un programa específico para su tratamiento y en qué consiste. Si piensa que el programa del colegio no se aplica plenamente, es importante que notifiquen al colegio los aspectos que suscitan preocupación. Sería una buena idea llevar un registro de las evaluaciones y reuniones llevadas en el colegio. Es recomendable que los padres contacten con un grupo de apoyo local para el TDAH. Para de este modo poder hablar con otros padres con una experiencia similar, los cuales pueden ofrecerle ayuda y consejo. En casa deberán establecer una serie de normas y rutinas que representen una exigencia adaptada en la medida de sus posibilidades. Favoreciendo un ambiente ordenado y organizado que ayude a G. a situarse y organizarse. Debiendo mantener los límites educativos de forma racional, estable e inamovible. Ambos progenitores deben ayudar a encarar los problemas de G. y encontrar soluciones, sin encubrir necesariamente sus faltas, animándolo y conteniéndolo sin realizar una sobreprotección excesiva. Actividades recomendadas (también extrapolables al colegio):
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1. Crear a su alrededor listas, tarjetas, signos, pegatinas para favorecer la retención de información. 2. Poner un reloj en su mesa, dividirle el tiempo, desglosar en etapas o tareas más pequeñas, etc. para facilitar el desarrollo de las actividades. 3. Dejar en un lugar visible un panel con la planificación diaria realizada con viñetas. 4. Aplicar técnicas de modificación de la conducta y aplicación de consecuencias tanto positivas como negativas para motivarlo. 5. Permitir más manipulación externa de las tareas y normalizar el problema tanto como se pueda. 12.2 AMBITO ESCOLAR El profesorado que interactúa con G. de forma habitual debería estar informado sobre el trastorno de que padece, de forma que reflexione sobre los conocimientos y experiencias (si las tiene) con respecto al TDAH dentro y fuera del colegio. Posea o no conocimientos previos, es interesante que examinen las últimas investigaciones e ideas sobre el TDAH aprovechando las oportunidades que ofrecen las TIC, para que se documenten sobre las experiencias de otros profesores en el trabajo con niños que sufren de TDAH, que establezcan contacto y compartan información con un especialista en el tema, etc. Sera necesario que superen las opiniones negativas de colegas y otros padres sobre el TDAH. El aumento de la sensibilización de los compañeros de clase con respecto a un niño con TDAH es una tarea potencialmente difícil para el profesor que requiere una cuidadosa planificación y gestión. Se necesita conocer las cualidades y limitaciones del de G. en relación con la planificación, asegurándose de que el colegio se adhiera al plan de tratamiento acordado y garantizando que se pueda modificar en caso necesario. Todos los niños tienen puntos fuertes y débiles en las distintas materias. Los niños con TDAH son todos especiales y pueden estar dotados para las matemáticas o los idiomas, o destacar en arte. En todas las materias, los estilos de aprendizaje y las tácticas de clase pueden desempeñar un papel importante para apoyar a estos niños. Las prácticas escolares también pueden referirse a actividades extraescolares o complementarias, como música, teatro o deportes, en las que pueden sobresalir algunos 26
niños con TDAH. Los niños con TDAH que participan en estas actividades pueden desarrollar una actitud mejor frente al aprendizaje académico y, mediante ello, mejorar su autoestima. Se pueden planificar proyectos y actividades en los que participe toda la clase y en los que los niños con TDAH tengan ocasión de destacar del resto. Lo que funciona bien para estos niños debería ser adecuado para todos los demás, de modo que se ayude a promover el entendimiento y la unión de toda la clase. El profesorado en general, pero en concreto la maestra de G. debe trabajar con los padres para garantizar la obtención de los recursos necesarios para apoyarlo. Algunas de las pautas que puede llevar a cabo el profesorado en el aula son: 1. Centrarse durante las primeras semanas del curso en el comportamiento de G. más que en la materia que se va a dar. 2. Todos los pupitres deben estar mirando a la maestra situando a G. delante. 3. Dar lecciones estructuradas. 4. Mantener un contacto físico y visual para llamar su atención. 5. Segmentar las tareas y administrar refuerzos. 6. Dar instrucciones simples y no complejas. 7. Poner las normas de clase en un lugar visible permanentemente. 8. Los deberes no tienen ningún valor en primaria, sería deseable que fueran los menos posibles. 9. Dar a G. mayor libertad de movimientos, ejercicio físico, más descansos, clases más interactivas. Cuanto más se pueda mover, mejor aprenderá y menos agresivo estará. 10. Coordinarse con la familia para que G. gane una recompensa en casa por su buen comportamiento en el colegio. 11. El castigo no funciona si no existe una compensación disponible por algo positivo. Pero en caso de necesitar imponer un castigo este se debe implementar de forma inmediata a la ocurrencia de la conducta indeseada. Se adjunta en anexo 10 algunos ejemplos de fichas con actividades para potenciar la percepción visual, la atención, estimular la inteligencia, etc. 13. CONCLUSIONES El trastorno del TDAH es uno de los más recientes y de los que más controversia ha levantado en los últimos años. Se pueden leer noticias muy recientes con titulares como: “No existe el trastorno de déficit de atención, solo niños aburridos” (Entrevista 27
a la profesora e investigadora María Acaso)6 , y por otro lado y en el mismo medio de comunicación: “El TDAH sí existe” (Entrevista al Psiquiatra Paulino Castell)7. Llegando a resultar hasta desconcertante la búsqueda de información para documentarse sobre este tema, teniendo que poner especial cuidado en la discriminación de las fuentes con las que uno va a trabajar este tema. Consideramos de vital importancia desterrar falsos mitos y creencias en relación con que el TDAH es un trastorno inventado, ya que la permanencia en el tiempo de pensamientos solo perjudica a los afectados por este trastorno, agravando severamente aún más su trastorno. Por otra parte a la hora de valorar el TDAH es importante hacerlo desde todas las dimensiones: social, cognitiva, comportamental, etc., indagando sobre los posibles trastornos comórbidos que pudieran aparecer, para así poder planificar una intervención más ajustada. En el presente estudio se ha hecho simplemente un pequeño acercamiento a la realidad social del TDAH, ya que para hacer una evaluación funcional en condiciones se deberían incluir entre otros: a.
Entrevista a los padres.
b.
Entrevista al niño.
c.
Evaluación psicopedagógica
d.
Examen clínico.
e.
Exámenes complementarios.
f.
Evaluación psicológica.
Una vez diagnosticado de forma válida y fiable el trastorno, se decidirá de forma multidisciplinar y según las necesidades particulares y economía de recursos la intervención más adecuada para cada niño. La participación de la familia durante el proceso de evaluación y especialmente en la intervención resulta absolutamente necesaria. Será por ello importante implicarles durante todo el proceso, proporcionarles información en torno al trastorno, su conceptualización, su etiología, diagnóstico y pronóstico, así como trabajar las expectativas.
6
ABC.es disponible en: http://www.bc.es/!"ili#ed$ccion/20131029/bci#"%i#cso# %ed$&ol$tion#201310281621.ht"l 7
ABC.es disponible en: http://www.bc.es/!"ili#pd%es#hi'os/20140110/bci#tdh#p$lino# cstell#201312121256.ht"l
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Queremos destacar que no será posible realizar cambios ni mejoras si el profesorado interviniente no conoce el trastorno y se implica convenientemente. Deben aceptar la discapacidad y dar igualdad de oportunidades. Dando la ayuda necesaria para que el niño tenga éxito. Sería interesante disponer de profesorado experto en TDAH en los centros, que se encargue y trate a los niños con este trastorno, ayudándolos a organizar y revisar sus deberes, reforzando sus habilidades sociales, y por otro lado recomendando y asesorando al profesorado cómo y qué hacer en el aula. Por ultimo sería conveniente y justo proporcionar adaptaciones curriculares no significativas a los niños con TDAH, reconociendo que “Sólo puede ser justo quien es capaz de ponerse en el lugar de otros.” George Gurdjieff
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14. BIBLIOGRAFÍA. Arco, J.L. y Fernández, A. (2004). Necesidades educativas especiales. Madrid: Mc Graw Hill. Lasa Zulueta, A. (2007). El TDAH en el momento actual: controversias, divergencias y convergencias. Psicopatl. Salud ment. 2007, M2, pp 9-16. [En
línea]. [Fecha de consulta: 03 de
marzo de 2014]. Disponible en: http://www.fundacioorienta.com/pdf/Dr_Lasa_Article.pdf A.P.A (2003). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales. Texto Revisado. El Sevier Masson. España. [En línea]. [Fecha de consulta: 03 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.psicocode.com/resumenes/DSMIV.pdf Martínez, B.; Rico, D. (2013). DSM-5 ¿Qué modificaciones nos esperan? [En línea]. [Fecha de consulta: 04 de marzo de 2014]. Disponible en: http://portal.uned.es/pls/portal/docs/PAGE/UNED_MAIN/LAUNIVERSIDAD/VICERRECTO RADOS/EXTENSION/DICAP/RECURSOS/PUBLICACIONES/DOCUMENTOSPRIVADOS /DMS%20V%20QUE%20MODIFICACIONES%20NOS%20ESPERAN%5D.PDF Web especializada en la difusión de contenidos científicos y educacionales en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. [En línea]. [Fecha de consulta: 06 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.tdahytu.es/ Vaquerizo Madrid, J.; Cáceres Marzal, C. (2006). El trastorno por déficit de atención e hiperactividad: guía pediátrica. VOX PAEDIATRICA, 14, 2 (22-33). [En línea]. [Fecha de
consulta: 13 de marzo de 2014]. Disponible en: http://spaoyex.es/sites/default/files/pdf/Voxpaed14.2pags22-33.pdf Lago, B.; Colvin, L.; y Cacheiro, M. (Octubre, 2008). Estilos de aprendizaje y actividades polifásicas: Modelo EAAP. Revista Estilos de Aprendizaje, nº2. [En línea]. [Fecha de consulta: 13 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.uned.es/revistaestilosdeaprendizaje/numero_2/artigos/lsr_2_octubre_2008.pdf García Cantos, J. (noviembre 2010). La hiperactividad en la educación primaria. Revista digital Innovación y Experiencias educativas, nº 36, ISSN 1988-6047 [En línea]. [Fecha de consulta: 14 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.csicsif.es/andalucia/modules/mod_ense/revista/pdf/Numero_36/JUAN_GARCIA_2.pdf
30
15. 14.ANEXOS. ANEXOS
ANEXO 1. Modelo de entrevista estructurada. Cuestionario de desarrollo del comportamiento (CDC6). Tomado de Vaquerizo. Bloque 1 Predictores del neurodesarrollo
a) Antecedentes y marcadores de durante el primer año de vida ¿Diría que durante el primer año de vida, desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad su hijo/a tuvo algún problema en los siguientes aspectos? 1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorón o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc. 2. Trastornos de la alimentación: ¿rechazo de las tomas, cólico del lactante intenso, regurgitaciones o vómitos, excesivamente “caprichoso” con las comidas? 3. Trastornos del sueño severos: dificultad para dormirse, sueño intermitente, despertares con llanto, etc. b) Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 años ¿Cómo describiría el juego del niño? 4. Prefiere los juegos “deportivos” o “de ejercicio” (pelotas, balones, etc.) y le gusta “gastar energías con ellos” en lugar de los juegos educativos como puzles o encajables 5. Le gustan los juguetes de piezas, pero sólo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazándolos y abandonándolos luego sin interés por los mismos. No le da la función adecuada a cada uno de los juguetes 6. No es capaz de jugar con otros niños, así como compartir y proponer juegos y actividades. c) Marcadores del aprendizaje, conducta y socialización 7. ¿Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, números, colores, formas? 8. Problemas en el uso de las manos: motricidad fina (hacer torres, ensartar anillas, etc.) 9. Dibujo: realizar figuras y entender la figura humana a través del dibujo
10. ¿Tiene algún problema en sus conductas alimentarias? 11. ¿Tiene problemas de sueño? 12. Manifiesta conductas violentas hacia otros niños Bloque 2 Temperamento y conducta oposicional desafiante
Perfil de temperamento difícil y comportamiento inflexible‐explosivo (13‐20), y conducta oposicional desafiante de la infancia (21‐27) 13. Dificultad para controlar las emociones 14. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones 15. Capacidad limitada para ser flexible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reacción a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre como “blanco‐negro” 16. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas 17. Episodios de “explosión” desmesurados 18. Manías sobre temas concretos para los cuales es inflexible (ropa, comida, etc.) 19. Humor negativo (irritable, rarezas) 20. Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados 21. Tiene mal genio 22. Discute con adultos 23. Desafía o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo deliberadamente enfada a la gente 24. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta 25. Es sensible y se ofende fácilmente por los otros 26. Está enfadado o resentido 27. Es vengativo o rencoroso
Bloque 3 Atención, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad
Inatención‐distrabilidad 28. Manifiesta pobre nivel de atención para aquellas tareas y actividades que le
proporcionan poco interés 29. Tiene dificultades para completar sus tareas 30. Refiere somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como “soñador” 31. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dificultades para concluirlas Inmadurez 32. Ha tenido retraso en el desarrollo físico o psicomotor 33. Su conducta se parece a la de los niños pequeños y prefiere relacionarse con niños de menos edad Hipoactividad 34. Observa cierto grado de letargia (apatía) en su actividad diaria 35. Durante el día “está siempre en las nubes” y completa sus tareas lentamente y con dificultad Dificultades emocionales 36. Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia 37. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor 38. Muestra baja tolerancia a las frustraciones 39. Tiene a menudo rabietas o explosiones de cólera 40. Describiría a su hijo/a como malhumorado/a 41. Cree que se caracteriza por su baja autoestima Hiperactividad 42. Tiene incapacidad para estar en reposo
43. Sus necesidades para dormir son menores a la media 44. Habla en exceso 45. Corre o salta excesivamente 46. Está continuamente en movimiento durante el sueño. Da patadas continuamente a la ropa de la cama 47. Tiene dificultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor de la clase Impulsividad 48. Actúa antes de pensar 49. Puede considerársele de “fácilmente excitable” 50. Es desorganizado y requiere continua supervisión de sus tareas y actividades 51. Continuamente cambia de una actividad a otra 52. Tiene dificultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno Bloque 3A Ansiedad
53. Se preocupa fácilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos 54. Se siente inseguro/a de sí mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede sentir miedo 55. Le sudan las manos hasta en días fríos o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo está siempre en tensión; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazón le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiración es muy agitada 56. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes 57. Tartamudea o tiene otras dificultades de expresión verbal
Bloque 3B
58. Se observan tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante
Conductas
situaciones de ansiedad
obsesivo‐compulsivas 59. Tics de carraspeo o picor de nariz 60. Rituales motores o conductuales 61. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan definirse como manías 62. Miedos inexplicados y fobias Comportamientos de captación de la atención y signos de disconformidad 63. Necesita ser el centro e atención 64. Constantemente pregunta o interrumpe 65. Irrita o molesta a sus hermanos, amigos o adultos 66. Se comporta como el payaso de la clase 67. Usa un lenguaje peculiar (muchas veces infantil) para llamar la atención 68. Desobece o discute frecuentemente y con facilidad 69. Es incapaz de seguir las mínimas normas sociales 70. Usa los olvidos como excusa de forma intencionada Pobreza de logros y déficits cognitivos 71. Tiene problemas de aprendizaje 72. Pierde bolígrafos, libros, etc. 73. Presenta las tareas emborronadas y desordenadas con escasa calidad de escritura 74. Muestra pobre memoria para direcciones, instrucciones y todas aquellas tareas que requieran aprendizaje por repetición Pobreza de relación con los niños de su edad 75. Golpea a otros niños, incluyendo a los hermanos, como forma de llamar la atención 76. Tiene dificultades para seguir las reglas del juego o las normas sociales, lo que ocasiona que a veces moleste a otros niños de su edad, incluyendo a sus hermanos 77. Es rechazado o evitado por los niños de su edad Problemas de interacción familiar 78. Hay frecuentes conflictos familiares derivados de su conducta. Las comidas en familia son poco placenteras 79. La madre emplea más horas en su hijo que a otros miembros de la familia 80. El estrés es continuo en la familia debido a los problemas sociales y académicos de su hijo Bloque 4
81. Es solitario, no tiene amigos íntimos o evita a los demás. No está interesado en hacer
Habilidades sociales,
amigos y le gusta estar solo
comunicación y
82. Falta de captación de las claves sociales. Conducta social y emocional inapropiada
flexibilidad
83. Interés focalizado por un tema, exclusión de otras actividades. Más repetición que
cognitiva
significado 84. Rutinas repetitivas en aspectos de la vida de uno o en la de los demás 85. Expresión facial limitada; no mira a los demás. Tiene gestos torpes y patosos y se acerca demasiado a los demás 86. Habla demasiado y tiene un lenguaje expresivo superficialmente perfecto, a veces formal y pedante con una prosodia extraña
ANEXO 2. ANAMNESIS.
Fecha 18/03/2014 Apellidos: C.M. Nacido el: 25/09/07
Nombre: G. En: MADRID
Sexo: V
COMPOSICIÓN Y SITUACIÓN FAMIIA! Nombre del padre: J.C. Pro"esi#n: Militar
Edad: 38 Es$%dios: Licenciatura
Nombre de la madre: A. Edad: 34 Pro"esi#n: Aa !e ca"a #$ar%&. Es$%dios: '(cnic% )u$eri%r. &ermanos: 2 #*i+a" a,a"& Edades: 2 - 4 a+%" O$ros "amiliares '%e con(i(en: *inun%. Persona '%e in"orma: A,%" $r%enit%re". Obser(aciones: " el $ri%(nit%. l atri%ni% $arece e"ta,le a$arenteente ei"te c%erencia entre ell%" aunue $arece a,er una "%,recara en la a!re en la" re"$%n"a,ili!a!e" !e criana - e!ucacin !e l%" ni+%".
Problemas '%e presen$a el ni)o #"e6n l%" in%ra!%re"& • • • • • • • •
ce"i% %iient%. Mu- intranuil% - neri%"%. C%n!ucta !i:cil !e ane;ar i$ul"ia - neri%"a. 'iene ra,ieta" $%r cualuier c%"a. *% %,e!ece la" n%ra" e" !e"aiante. Au"encia !e ie!% a ale;ar"e a acer"e !a+% a la" altura" etc. La ae"tra "e ue;a !e "u c%n!ucta $%r l%" $r%,lea" ue crea.
Ori*en de la "amilia Ma!ri! Ni(el social: Alt% Adap$aci#n de la "amilia a s% c+rc%lo =uena. Tipo de (i(ienda: A!%"a!% uniailiar N, de habi$aciones: 5 Obser(aciones: A $artir !e l%" 8 e"e" c%en a increentar"e la recuencia !e "u" %iient%". A l%" 12 e"e" la c%n!ucta !e G. ca!a e era >" !i:cil !e ane;ar i$re!eci,leente rita c%n uera n% i!e el $elir% "e "u,e a "iti%" elea!%" "in te%r a caer"e !iiculta!e" $ara interrelaci%nar"e c%n %tr%"
ANEXO 2. ANAMNESIS.
ni+%" alta !e aut%c%ntr%l e i$ul"ii!a! etc. A l%" ? a+%" l%" $a!re" "%licitan una ealuacin $"ic%$e!aica en el centr% !%n!e G. realia "u" e"tu!i%". L%" c%nirar%n la" "%"$eca" !e ue G. $u!iera $a!ecer 'DA@. "t>n c%n"i!eran!% acer u"% !e re!e" !e a$%-% a"%ciaci%ne" ru$%" !e a$%-% etc. relaci%na!%" c%n el 'DA@.
&ISTO!IA -Exis$e en la "amilia al*%ien con anomal+a. * Embara/o: B@u,% al6n $r%,lea *
Par$o: B@u,% $r%,lea" *
Bue aten!i!% $%r un acultati% )I
0esarrollo:
Bue !a!a $%r la a!re )I
B@u,% !iiculta!e" Le c%"tar%n l%" ca,i%" !e l:ui!% a "li!%.
0en$ici#n: BCu>n!% a$arecier%n l%" $rier%" !iente" 8 e"e"
Mo$ricidad: BCu>n!% e$e a "%"tener la ca,ea 3F4 e"e" BA antener"e "enta!% 8 e"e" BA atear 10 e"e"
BA an!ar 13 e"e"
Aspec$o (erbal:
Aspec$o escolar: BA u( e!a! c%en 3 a+%" #!ucacin Inantil&. A!a$tacin n%ral. C%lei% $6,lic%. Bu( c%n%ciient%" a!uiri L%" n%rale" !e eta$a.
ANEXO 2. ANAMNESIS.
En"ermedades padecidas: Varicela. E NI1O EN A ACTUAI0A0 Alimen$aci#n: BC%e "%l% ): $er% e" ,a"tante lent% - le cue"ta e"tar "enta!% !urante la c%i!a. B
Mo$ricidad: B)e i"te "%l% ):.
BA,r%ca ,%t%ne" ):.
B)e ata l%" a$at%" *%
B)e a"ea "%l% cticaente ":.
2%e*os: BCu>n!% c%en a ;uar A l%" !%" a+%" a$r%ia!aente. Jue%" $reeri!%". ut,%l. BC%n ui(n ;uea C%n "u" erana" la a-%r $arte !el tie$%. B" ace$ta!% en el ;ue% *% "ie$re.
B" l:!er ):.
B)e a;u"ta a la" n%ra" !el ;ue% C%n uca !iiculta!. BAce$ta a l%" !e>" en el ;ue% Generalente ":. B
S%e)o: 'ranuil%. Duere "%l%. *ece"ita ciert%" rituale" $ara !%rir leer cuent% lu etc. Duere 8F9 %ra" "eui!a".
Con$rol de es"+n$eres: ntre l%" tre" - cuatr% a+%". Car3c$er: 1. ':i!% 2. )%cia,le 3. Altrui"ta
4. %:"ta 5. Alere ?. 'ri"te
7. 'erc% 8. Dcil 9. Acti%
10. @i$%acti% 11. @i$eracti% 12. C%la,%ra!%r
ANEXO 2. ANAMNESIS.
!elaciones: ailiare" *%" in%ran ue "%n ,uena". " - !e reci,ir a$r%,acin "%cial $%r l% ue ace ue G. aniie"ta. Al n% er"e cu$li!a" t%!a" e"ta" e$ectatia" el ni+% "ure una ran an"ie!a! - ie!% al raca"%.
Obser(aciones: Auentar el c%$%rtaient% "%cial a$r%$ia!% - !i"inuir auella" c%n!ucta" "%ciale" ina$r%$ia!a" c%n "u c%ntet% etra$%lan!% l%" a$ren!ia;e" a !ierente" "ituaci%ne" reale" !e la i!a !el ni+%/a l% a$ren!i!% en cla"e - $%r tant% e;%rar la cali!a! !e i!a !el ni+%/a. 'ra,a;ar $ara $reenir el reca% "%cial la ,a;a aut%e"tia retraiient% c%n!ucta" i$r%$ia" $ara llaar la atencin !e l%" c%$a+er%" ira"ci,ili!a! - "u i$act% neati% en el ren!iient% aca!(ic%.
ANEXO 7. FICHA DE OBSERVACIÓN.
Nombre: Fecha:
Hora:
CONDUCTA
Mantiene la atención. Cumple las instrucciones. Organiza sus tareas y actividades. Realiza tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. Recuerda las actividades diarias. Muestra agitación de manos o pies. Corre o trepa en exceso. Participa en actividades ociosas tranquilamente. Habla excesivamente. e adelanta con una respuesta antes de formular la pregunta. !nterrumpe o se entromete. Posibles consecuentes:
REALIZACIÓN SI NO
[62]
Detección, diagnóstico y tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención en Pediatría
Anexo 7. CRITERIOS DSM-IV-TR.
CUADRO RESUMEN FINAL PACIENTE Criterios DSM-IV-TR Rodear con un círculo lo que presenta Déficit de atención [6 o más] No logra prestar atención a los detalles o comete errores por descuido
1
Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas o juegos
1
Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente
1
No sigue instrucciones y no termina las tareas escolares [no por negativismo]
1
Tiene dificultad para organizar las tareas y actividades
1
Evita, no le gusta o no quiere participar en actividades que requieren esfuerzo mental sostenido
1
Pierde los útiles necesarios para completar las tareas y actividades
1
Se distrae fácilmente
1
Es olvidadizo durante las actividades diarias
1
TOTAL DE LOS ÍTEMES QUE PRESENTA [máximo 9]
Hiperactividad/Impulsividad [6 o más] A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento
1
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que debe estar sentado
1
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
1
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente al ocio
1
A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor
1
A menudo habla en exceso
1
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
1
A menudo tiene dificultades para guardar su turno
1
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
1
TOTAL DE LOS ÍTEMES QUE PRESENTA [máximo 9]
Y estos cuatro los tiene que cumplir:
Algunos de los síntomas que causan alteraciones están presentes desde antes de los 7 años de edad
1
Alguna alteración provocada por los síntomas está presente en dos o más situaciones (p. ej., en la escuela o el trabajo y en la casa)
1
Debe haber clara evidencia de una alteración considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral
1
Los síntomas no ocurren únicamente mientras la persona sufre de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Los síntomas no indican la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad)
1
TOTAL NUMÉRICO DE LOS CRITERIOS DSM-IV-TR [= 14] [tiene que tener los 4 últimos y al menos 10 de los anteriores] Influencia significativa en las AVD [teniendo en cuenta edad del paciente]
No Sí
PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS [al menos una baja del percentil 10] Stroop Test Percentil
Tareas de Luria-DNA Percentil
ANEXO 9. HISTORIA EN VIÑETAS.
ANEXO 10. EJEMPLOS DE ACTIVIDADES A REALIZAR.
Ficha d trabajo imágenes doodl s
1. ¿Rodea las p rchas con un círculo? 2. ¿Señala las fl echas? 3. ¿Cuántos láp ices hay? 4. ¿ En que esq ina esta el botón rosa? 5. ¿Fila y columna en la que se en cuantra la estrella?
Ginés Ciudad-Real y Maribel Martínez
Fichas para mejorar la atención
Encuentra las 20 diferencias ficha IMAGEN la estación de tren
Ginés Ciudad-Real y Maribel Martínez
Fichas para mejorar la atención
Encuentra Las 20 diferencias ficha TRABAJO la estación de tren
Ginés Ciudad-Real y Maribel Martínez
Fichas para mejorar la atención
Encuentra Las 20 diferencias ficha TRABAJO la estación de tren
Ginés Ciudad-Real y Maribel Martínez
Fichas para mejorar la atención
Encuentra LAS 20 diferencias ficha SOLUCIONES la estación de tren
Ginés Ciudad-Real y Maribel Martínez
Fichas para mejorar la atención
Encuentra LAS 20 diferencias ficha SOLUCIONES la estación de tren
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Mandala-2 MANDALAS DE FIGURAS GEOMÉTRICAS
FIGURAS VARIADAS
IDENTIFICA Y NOMBRA
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¿Qué hora es? Dibuja con agujas la hora que es.
¿Qué hora es? Dibuja con agujas la hora que es.
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LAS MARIPOSAS SIMÉTRICAS
Autor pictogramas: Sergio Palao Procedencia: ARASAAC Licencia: CC (BY-NC-SA)
Atención con siluetas Señala las siluetas que tienen igual disposición que el modelo
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Atención con siluetas Señala las siluetas que tienen igual disposición que el modelo
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Cuenta los lados que tienen las siguientes figuras
Numero de lados
