Intervención Fonoaudiológica en Pacientes con Fisura Labiopalatina Profesor: Flgo. Rodrigo Henríquez.
Entender este concepto de fsura Labiopalatina, corresponde a la alteración de la usión de los tejidos que dan origen origen al labio superior y/o paladar. paladar. ¿Qué tan recuente es esta malormación malormación !e "abla de esta mal ormación ormación congénita congénita es de alta pre#alencia pre#alencia en $"ile, s e esti es tima ma que por ca cada da 7! nac nacimi imient entos os de ni% ni%os os #i#os "ay un aectado con dic"a condición, la pre#alencia de fsura& ',() por cada '*** recién nacidos #i#os, se "a #isto que la fsura labial es m+s recuente en "ombres, en cambio la fsura palatina es m+s recuente en mujeres, la mailo palatina también es m+s recuentes en "ombres. "ombres. Esta incidencia incidencia se "a #isto que aumente en a%os a%os cr-ticos, por ejemplo ejemplo en el )*'*, "ubo "ubo un aumento en el nacimiento nacimiento de ni%os con fsura labio palatina, no "ay estudios ormales, pero si se "a obser#ado que ante etapas criticas criticas o e#ent e#entos os traum traum+tico +ticoss en general a ni#e ni#ell mund mundial ial "ay un aumento. El caso muy cercano ue el terremoto del )*'* donde en el "ospital normalmente nacen ) ni%os por a%o, y ese a%o ueron , probablemente en el terremoto que "ubo en el norte aumente la incidencia de ni%os con estas fsuras. Este tipo de alteraciones esta dentro de las m+s recuentes de la especie, aunque con distintas incidencia dentro de las poblaciones, también se "a estudiado que "ay ciertas poblaciones que tienen m+s riesgo de surir fsuras labiopalatinas& ncidencia de 0isura Labiopalatina poblaciones orientales 1c"ina2japón3 '&4** rn# 1recién nacidos #i#os3 poblaciones de origen negro 1usa2+rica3
'&)** rn#
poblaciones cauc+sicas 1europeas3
'&'*** rn#
poblaciones ind-genas americanas seleccionadas $"ile
'&'* rn# '& 5)* rn#
!i se dan cuenta, las poblaciones ind-genas tienen una alta tasa de incidencia. En $"ile "ay "arto gen que tiene esta alteración. ¿6or qué se produce la fsura labiopalatina labiopalatina !iempre "ay muc"as causas, pero no "ay nada que te diga esto es lo que lo prod produc uce, e, ento entonc nces es "ay "ay que que esta estarr pend pendie ient ntes es y #er #er qué qué cosa cosass pued pueden en aumentar esta alteración, entonces no es posible establecer la causa, pero "ay que fjarse en actores ambientales y en actores genéticos.
La genética "abla de un poder de alteración a ni#el de "erencia multiactorial, "erencia monogénica y "erencia cromosómica. 7 ni#el ambiental est+ los agentes -sicos, qu-micos y biológicos. 8amos a #er cada uno de estos 9erencia multiactorial Equi#ale al :*;, es la predisposición genética que esta aumentado por el actor ambiental, que quiere decir que como muc"as patolog-as, nosotros podemos #enir predeterminados genéticamente a surir una malormación, entonces los actores ambientales que #iene a tra#és de la madre pueden generar fnalmente esta alteración. $omo el estrés, ambientes depri#ados.
9erencia monogénica >asado en la "erencia mendeliana, ac+ se asocia undamentalmente con s-ndromes polimalormati#os, son "ijos de alguien que tu#o en alg?n momento una fsura, es decir si en mi amilia "ay alg?n pariente que tiene fsura, dentro de mi "erencia mendeliana podr-a estar la opción de tener un "ijo con fsura. @e "ec"o cuando a un pap+ le sale un "ijo fsurado, después tiene un *; de que su segundo "ijo na=ca con fsura.
9erencia cromosómica @an lugar a la monosom-as y trisom-as, y ocurre en el s-ndrome de doAn, distintos s-ndromes por errores cromosómicos.
7gentes Qu-micos Bóicos 1medicamentos3 reacciones armacológicos, sustancias epuestos en el lugar de trabajo3.
7gentes >iológicos
necciones #irales y defciencias metabólicas.
Es importante no pensar que la fsura se presenta sola, muc"as #eces la fsura #iene acompa%ada, la fsura es un agregado a otro s-ndrome. El paciente fsurado no solamente tiene un problema que tiene que #er con la parte anatómica, del "abla, sino que también se asocia a alteraciones cogniti#as, donde uno tiene que ser capa= de determinar la uncionalidad de ese paciente, qui=+s no "abla bien, pero ser+ eecti#o trabajar el "abla C mejor enrento con el aspecto lingD-stico cogniti#o del paciente @entro de las malormaciones craneoaciales, #amos a tener un grupo por fsura y otro grupo por sinostosis, como la contraparte. La fsura es la "endidura, la no unión de las estructuras de tejidos blandos y "uesos, en cambio la sinostosis es el cierre prematuro de las suturas craneales, ob#iamente si "ay un cierre prematuro las estructuras neurales no pueden epandirse, pro#ocando un da%o neurológico.
$omo les dec-a, dentro de los s-ndromes m+s comunes que se presentan con fsura tenemos& 6ierre
"indro#e
Lesión
6ierre
6aladar duro o blando. 6aladar duro o blando y a #eces en el labio. 6aladar duro y blando. 6aladar duro y/o blando. 6aladar blando y a #eces paladar duro. Labio con o sin paladar. 6aladar duro y/o blando.
$lasifcación Ga #imos las dierencias entre "ombres y mujeres pero también "ay dierencias en grado, as- #amos a tener a personas que también no se les alcan=ó a usionar parte del labio, o labio y mailar, labio, mailar y paladar duro y la fsura puede ser completa que es labio, mailar y paladar blando, incluso "ay fsuras que pueden ser bilaterales que es en los casos mas etremos. Entonces las fsuras cr-ticas pueden implicar todo o parte de las columnas del fltro, paladar2al#eolo2paladar duro o paladar blando. La fsura, como les comentaba puede ser completa o incompleta.
6ara reali=ar las clasifcaciones se utili=a este dibujo 1abajo3 que $"errintong en el a%o 5* lo ocupó y ac+ en $"ile ue el dr. Fonastero que "i=o una adaptación, que es la que se utili=a "oy en d-a. Este esquema muestra un diagrama del paladar& ' H 0osa Iasal @erec"a ).' H Labio 0isurado '/J ).) H Labio 0isurado )/J ).J H Labio 0isurado J/J J H 7l#éolo @erec"o ( H 6aladar óseo anterior derec"o H 0osa Iasal =quierda 5.' H Labio 0isurado '/J 5.) H Labio 0isurado )/J 5.J H Labio 0isurado J/J 4 H 7l#éolo =quierdo K H 6aladar óseo anterior i=quierdo : H 6aladar óseo posterior parcial :'* H 6aladar óseo posterior total '' H 6aladar >lando o 0isura !ubmucosa 0isura Labial unilateral incompleta !e aecta parte del labio unilateral
0isura de paladar blando
0isura Labial bilateral incompleta
0isura de paladar total& 7ectación paladar duro y blando.
0isura de Labio unilateral J/J al#eolo y paladar total& unilateral completa, aecta al piso del labio de la osa nasal, paladar duro, y blando.
0isura de Labio total bilateral y paladar total
1!i pasa el labio se pinta3
¿$ómo se e#al?a y que tengo que e#aluar, a mi me llega un paciente que es fsurado ¿Qué "ago con ese paciente 'M obser#ar C07!, que tipo de lesión tiene& #isualmente, puede ser unilateral, bilateral pero a #eces si es solo de paladas no se #e, entonces debo e#aluar oas y #er si "ay otras estructuras m+s internas aectadas, puede que tenga renillos sublingual, am-gdala "ipertrófca, y todo #a a intererir la e#aluación y desempe%o gral del paciente, en este tipo de pacientes es muy importante la e#aluación de C07!, ser detallistas para #er lo que tiene. ¿$u+ndo comien=a la inter#ención onoaudiológica de un pcte fsurado 2N nter#ercion e#aluati#a, ésta comien=a en las primeras etapas, en los primeros J meses una #e= que se diagnostica la fsura el onoaudiólogo debe estar presente en todo el proceso e#aluati#o e inter#ención del ni%o, en los primeros meses no se "ace una inter#ención directa, sino de estimulación temprana y metodolog-a que ayude a un correcto amamantamiento y deglución, porque un
ni%o que tiene fsura tiene alterada su anatom-a y no #a a poder deglutir y succionar como un ni%o normal sin fsura, por lo tanto "ay ciertos consejos que #an a a#orecer el poder alimentarlo de orma m+s normal posible. En la posterior inter#ención act?an una gran cantidad de proesionales, como un equipo, porque el Ogo no trabaja solo, sino con el odontopedriatra 1prótesis de fsura3 etc. Entonces la inter#ención #a a comen=ar idealmente desde las primeras etapas. 6ero que pasa en la realidad, muc"os pacientes que #ienen a recibir terapia onoaudiológica son pctes que no tu#ieron esa c"ance, ya sea porque son depri#ados, #i#-an en el campo, no "ubo preocupación, se preocuparon solo de lo estético, pensaron que lo estético era lo importante y lo lo dejaron de lado, entonces puede que nos llegue un paciente de 4 a%os operado pero quedo "ablando peor o igual. 6or eso debemos saber qué instrumentos aplicar y en qué momento es pertinente, no es lo mismo e#aluar un ni%o de 4 a%os con trastorno del "abla, a e#aluar un ni%o de 4a%os que tenga un s-ndrome como el #elo cardio acial. En la e#aluación "ay que considerar que e#aluamos para obtener un correcto @P y este nos tiene que entregar un pronóstico y tenemos que ser capaces a tra#és de este @g generar un plan terapéutico de inter#ención que apoye a este paciente. Esta e#aluación #a orientada a 87LC<7< como est+n estos C07!, la anatom-a y las unciones 1en el sentido de apreciar que actores pueden alterar la #o= de este ni%o3, la presencia de fstulas oronasales, la uncionalidad y el tama%o del #elo del paladar. 7 nosotros nos puede llegar una persona que ue operada pero por un moti#o a?n sigue "ablando mal 1con una resonancia "ipernasal eagerada donde "ay un escape de aire por la nari=, donde a lo mejor no es capa= de articular todos los onemas, y comete compensaciones articulatorias, entonces tenemos que darnos cuenta si "ay 0!BL7! 1comunicaciones peque%as que quedan post operación3. 6iensen que a un ni%o lo operan y el cierre del paladar se produce a los ')m apro, lo primero que se le opera al ni%o es el labio, si nace con fsura labio palatina, y luego al (to2 primer a%o se "ace el cierre de la fsura del paladar, y con el tiempo este ni%o #a creciendo y muc"as #eces ocurre que los tejidos se empie=an a estirar y producen estas fstulas y se #uel#e a abrir, no tan groseramente pero si genera comunicaciones que #an a impedir que la , presión intraoral que general "ablar se pierdan y se escape aire por la nari=, entonces el ni%o sigue "ablando con resonancia "ipernasal porque los onemas orales los "ace nasales. La alta de uncionalidad del #elo también es un actor importante, si el ni%o nació con un #elo seccionado lo que se "ace es una inter#ención quir?rgica que #a a permitir unir este #elo, pero sigue siendo un musculo cortado, que no
#a a tener la misma uncionalidad de un m?sculo que est+ indemne ,o sea a pesar que el musculo se junta es un poco m+s torpe y tiene menor mo#ilidad, por lo tanto también "ay que e#aluar eso, que tan inefca= es la mo#ilidad del musculo para producir el cierre completo de la #+l#ula. Io solamente se debe e#aluar la parte anatómica del "abla, sino que también a #eces "ay que poner énasis en el lenguaje porque "ay ni%os que tienen una alteración lingD-stica tan se#era que al fnal la parte del "abla pasa a )do plano. $os va#os a enfocar a lo que es el %abla. Porque el trata#iento ling&ístico va a ser el #is#o que van a aplicar a un ni'o que no tenga (sura.
En el "abla se e#al?an las unciones prelinguisticas, la succión, la respiración, deglución. En edad temprana "ay que fjarse en las conductas y "abilidades comunicati#as de los padres , por eso la inter#ención del Ogo en el primer a%o de #ida no #a solo orientada al ni%o sino que también a la amilia, son los padres los principales educadores y terapeutas en este periodo, si tenemos un bebe al cual no se le "abla, no se estimula, no se le toca, ob#iamente #a a estar muy de pri#ado y no #a a desarrollar las "bs lingD-sticas y cogniti#as necesarias y #a a tener un retraso del lenguaje, si no tienen una estimulación adecuada y una sobre2estimulación incluso #a a empeorar, por eso el énasis del entorno del ni%o, "acerlos consientes de la importancia de asistir a todos sus controles y especialistas y mostrarle resultados a los papas de personas que si "an cumplido el tratamiento y fnalmente "ay personas que nacen con fsuras tremendas y son personas '**; uncionales. 9ay que considerar también el desarrollo psicomotor, y la audición ya que al tener una fsura también se produce una disuncionalidad de la trompa de Eustaquio lo que genera que el ni%o "aga bastantes otitis, ésta #+l#ula que permite equilibrar presiones est+ alterada porque ob#iamente la misma mo#ilidad muscular est+ alterada, y sabemos que un ni%o que tiene muc"as otitis #a a tener suprimido el input auditi#o 1al primer a%o es undamental la indemnidad auditi#a, para aprender correctamente el lenguaje3.El otro aspecto que inOuye en que el ni%o logre o no logre adquirir en lenguaje tiene que #er con la capacidad que tienen ellos de mo#er la cara, entonces cuando un bebe aprende a "ablar , no solamente depende de su eedbacR auditi#o sino que también de su eedbacR motor. El ni%o aprende a "ablar seg?n como pueda mo#er su boca, entonces si tenemos un ni%o que no pueda decir /p/, nunca pudo decir /papa/, él #a a tratar de acomodarse y le sale& /a / /a/. Los ni%os con fsura aprenden a "ablar mal porque no tiene el eedbacR motor también. n ni%o normal para empe=ar a "ablar bien requiere la audición y la articulación,
sino "ay buena articulación el ni%o no #a a "ablar bien y eso se con#ierte después en un sistema onológico del ni%o donde para el no eiste la /p/, si no la /e/ entonces después todo lo que tenga /p/ para el #a a ser /e/ ó /a/, adquieren un sistema onológico alterado, m+s all+ de una dislalia. 1Ellos nos escuc"ar-an a nosotros como ellos "ablan, si yo le digo repite /sapo/, y el ni%o dice /japo/, si t? con pr+ctica el pto articulatorio lo podr+ "acer 1si es que posee las estructuras anatómicas correspondientes3, pero una #e= que se repara todo, anatómicamente podr-a decir la /s/ pero después en #e= de decir /sapo/ dije /japo/, porque ya tiene todo internali=ado. Les adelanto un poco inter#ención, porque es la piedra de tope que "oy en dia en la inter#ención onoaudiológica, antes se trabajaba onema a onema 1los onemas que no tenia el ni%o3, le daban los puntos articulatorios, repite /pa/ el ni%o dec-a /pa/, repite /Ra/ /Ra/, perecto, a"ora repite /SiRo Rome ReRe/ /io ome ee/, porque 6orque no internali=aron, al ense%arle la /R/ le est+n ense%ando onemas, pero no est+n eliminando el otro, entonces en su mente esta /io/ no /SiRo/, los ni%os no generali=an los aprendi=ajesT en un pcte con dislalia en mas di-cil mientras mayor sea la edad, porque "ay que eliminar un onema y decir otro, es lo mismo con estos ni%os, pero es por un tema onológico. $uando nos enrentamos a un ni%o fsurado sobre los dos a%os, debemos enocarnos en e#. @e C07Us 1anatom-a y uncionalidad3, unción #elo ar-ngea, lenguaje y "abla 1Io es muy distinto a un ni%o sin fsura3 C07Us !e e#al?an con una pauta de C07Us donde se e#al?an las estructuras en reposo, masticación , articulación, deglución y respiración. nicialmente "ago un eamen esterno donde e#aluo la orma de la nari= 1#isión rontal, lateral3, el ala nasal, dirección de la narinas y permeabilidadT generalmente tienden a tener una nari= como ca-da, aplastada lo que podr-a aectar en la permeabilidad, o tener problemas al tomar o botar aire por las narinas teniendo un ni%o con resonancia mita donde "ay onemas orales y otras #eces onemas nasales. Los labios, la posición cierre labial en reposo y en mo#imiento, "ay ni%os en que la cicatri= se retrae y el labio sube, teniendo difcultades para los onemas bilabiales, se #alora el tama%o, tonicidad labial, tipo de cicatri=, renillo 1el renillo corto entorpece la articulación3. nternamente se e#alua lengua, paladar duro y paladar blando, en la lengua el tama%o, posición, mo#ilidad y renillo sublingual. 6aladar duro& orma, proundidad, aspecto y fstula. Es importante #alorar si el renillo es corto o largo, cuando es corto generalmente el ortopediatra pregunta al ono si es con#eniente o no cortar el renillo, a"- debemos tener cierto criterio, porque eisten renillos cortos uncionales y no uncionales, en el renillo corto cuando el ni%o asciende la lengua se orma un cora=ón VJ , tiene que #er con la
inserción del renilloT uncional es que es acortado, pero aun as- puede llegar al paladar y generalmente tienen una inserción mas posterior, si tiene una inserción m+s anterior por muc"o que trate no llega arriba y a"- "ablamos de un renillo corto no uncional y ese "ay que cortarlo si o si. Las fstulas& son las comunicaciones que se introducen cuando se estiran tejidos, pueden aparecer a cualquier edad. 6aladar blando& se #alora el tama%o, mo#ilidad, si "ay fstulas, presencia o ausencia de u#ula, si a tenido o no aringoplastias 1el ni%o fsurado nace y se le cierra el labio, luego al a%o se le cierra el paladar y a #eces ese paladar queda o corto o queda poco uncional y eiste una tercera inter#ención WsecundariaX donde eiste la aringoplastia3, la aringoplastia es un tipo de inter#ención quir?rgica que acilita el cierre del es-nter #eloaringeo, se une el paladar a la pared posterior de la aringe y eso acilita que el ni%o one de manera adecuada y se puede reali=ar como a los a 4 a%os. stedes pueden recibir un pcte que ya tu#o una aringoplastia y aun as- "abla mal. En algunos casos es obser#able, sino se re#isa la fc"aT uno debe tener pleno conocimiento de las inter#enciones que "a recibido el pcte, que inter#enciones recibió y cuales quiero que se "aga. Io se reali=a aringoplastia antes de los a%os porque es el ?ltimo recurso, siempre se trabaja con onoterapia antes para lograr la mayor mo#ilidad del es-nter #eloaringeo y para eso debe tener el repertorio onológico completo, tampoco se "ace la aringoplastia si el ni%o no tiene los onemas, por lo menos tiene que tener J onemas adquiridos, porque si tu operas eso sin tener los onemas, la uncionalidad #a a ser minima, #as a cerrar y después las paredes que quieres compensar no #an a mo#erse, es inecesaria la operación, debe tener al menos dos o tres onemas adquiridos. La respiración, tipo, modo y coordinación, estamos rente a personas que tienen alterada la $0< undamentalmente, respiran por boca, se quedan sin aire cuando "ablan. !e e#alua también el patron deglutorio, al tener una anatom-a alterada pueden alterar el patrón deglutorio generando un tipo de deglución at-pica donde pueden "acer una interposición lingual, interposición labial, sobreposicion de labios o empuje anterior. La e#aluación de C07Us busca también encontrar presencia de malos "+bitos orales, como la succion de mamaderas, labio u onincoagia 1comerse las u%as3, adem+s de toda la gama de alteraciones que puede tener también a lo largo de su edad genera malos "+bitos orales, que si est+n con algo en la boca o a #eces est+n tap+ndose la fsura.
6auta para e#aluar oaUs incluye respiración, soplo, deglución, en oa mejillas, nari=, maila, labios, lengua, paladar duro, blando, u#ula, dentición 1arcada superior e inerior3 y oclusión. En el uso de placas algunas tienen la unción de tapar la fsura, otras de tapar y apretar y juntar la fsura, como las de ortopedia, con esta técnica "ay menor probabilidad de que la fsura se abra. nsufciencia #eloaringea 1803, el #elo no unciona de orma apropiada en onación, porque #amos a #er que "ay dos tipos de cierre, el cierre neum+tico y no neum+tico, entonces piensen en la 80 cuando "aya una alteración del "abla, porque yo cuando trago también produ=co cierre del #elo, entonces "ay casos donde le pido al ni%o que repita /pipo patea la pelota/ y el #elo no se cierra y después le digo traga y se cierra completamente, "ay 80 porque "ay un problema en el "abla. Entonces para e#aluar la 80 yo necesito que este sujeto a lo menos tenga ) a%os, que sea cooperador, si tenemos un ni%o por ejemplo que no coopera o tiene una alteración cogniti#a o un défcit intelectual moderado o se#ero ob#iamente no le #amos a poder aplicar la prueba, tampoco debe presentar fstulas en el paladar de a lo menos ' mm de di+metro porque la prueba #a a ser in#alida, tb debe producir al menos ) onemas de presión intraoral con buena articulación en distintos contetos, porque al ni%o ser capa= de producir estos dos onemas nos aseguramos de que el #elo esta uncionando en su m+ima capacidad, por ejemplo si yo tomo a un pac que nunca "a tenido atención Ogica, que nunca lo obligué a decir /p/ /t/ /R/ o nunca lo obligue a decir onemas de alta presión ese #elo no se mue#e nada el #a a decir /e/ /e/ /a/, entonces nunca se le ense%o pero si ya el ni%o "ace el peque%o esuer=o ya no le #a a sonar tan bien pero ya se #a a producir un mayor mo# cuando "aga estos onemas, a eso se refere, entonces necesito que diga a lo menos ) onemas para que "aya una mejor-a una buena articulación. ¿Qué es lo que le pido al ni%o El paciente se debe sentar rente a rente procurando que la lu= de la sala no reOeje para que no impida la #isuali=ación, al e#aluar la 80 se utili=a un espejo como este, el espejo de glat=el, en donde lo que yo #aloro es si sale o no sale aire de la nari= del paciente cuando esta onando, si el paciente "ay un escape cuando esta onando onemas de alta presión orales se "abla que tiene una 80, lo que nos permite consignar esta prueba es que si la 80 es consistente o inconsistente y eso #a a determinar si el ni%o requiere o no de una aringoplastia, entonces si yo tengo a un ni%o que al decirle / papapapa/ /tatatata//RaRaRa/ /sisisi/ /ssss/ y entonces los onemas aparece cierto aire o manc"a en esto signifca que este ni%o est+ teniendo una 80 consistente, pero si le digo esto y en la /t/ y en la /R/ no manc"a nada signifca que en "abla este ni%o est+ produciendo un cierre por lo menos en
dos onemas, entonces tengo posibilidad de re"abilitarlo sin necesidad de operarlo. La emisión nasal es el escape de aire que aparece en sonidos orales, esta emisión nasal puede ser inconsistente, consistente #isible y cuando es gra#e es consistente audible como cuando aparecen estas compensaciones articulatorias, cuando se le pide que diga /sapo/ y dice /japo/, diga /sasasa/ y dice /jajaja/ eso yo lo #oy a obser#ar en el espejo y lo estoy escuc"ando tb, por eso es consistente audible que son los casos m+s se#eros. Benemos la turbulencia nasal donde se escuc"a una turbulencia donde pueden "aber pólipos nasales, narina muy baja. >aja presión en onemas intraorales, mo# aciales muc"as #eces, tb tienden a "acer algunos gestos para compensar esto por ejemplo arrugan la nari= o rente. 7parecen estas articulaciones compensatorias que pueden ser los golpes glóticos o las ricati#as ar-ngeas y la resonancia de la #o= se #e alterada gralmente resonancia "ipernasal. $omo se punt?a esto, este espejito tiene n?meros "asta el 4, si el ni%o manc"a entre entre el ' y el ) #amos a tener limite sufciente o sea tb esta la posibilidad de que manc"e poquito "ay muc"as personas normales y #amos a #er en la e#aluación que muc"os de uds #a a manc"ar porque no tiene un cierre completo, o sea tiene 80 porque el cierre no es completamente eecti#o, pero si el limite pasa de J signifca que el ni%o #a a tener una insufciencia limite sufciente, est+ mostrando algo patológico y m+s de 4 es 80. Este es el protocolo en donde uno #a marcando, #oy puntuando lo que obser#e es inconsistente, supongamos que este ni%o se equi#oco en todos los onemas, en todos los onemas "ubo escape, entonces yo le pongo consistente #isible y que grado, supongamos que manc"o "asta el 4 es J, si se escuc"o uerte pero no tanto ), baja presión intraoral ), mo# aciales si el ni%o se arrugaba "arto J, normal IC "ipernasal !, muy "ipernasal J, yo que "ago después yo sumo todo esto y este ptje es el que me dice si es mayor a 4 tiene una 80 limite sufciente. nconsistente& el ni%o manc"o pero no en todo, no es tan gra#e signifca que con "arta onoterapia podemos mejorar a este ni%o y que diga todos los onemas sin ning?n problema, pero si manc"a en todo ya tenemos un consistente, esto tiene que #er también con la alteración anatómica. !upongamos que a este ni%o le ue mal en la prueba y quedo con una 80 consistente, entonces el paso sgte es reali=ar una e#aluación instrumental, porque a lo mejor este ni%o #a a requerir una cirug-a, entonces se "ace la e#aluación con el #ideonasoaringoscopio o nasofbroscopio, la #ideoOuoroscopia en condición ideal se reali=a con el ni%o acostado o en dec?bito supino sobre la cama de rayos , se inyecta por cada narina bario
cremoso de )* cc y se le piden las muestras del "abla, esta prueba no se reali=a muc"o "oy en d-a aparte que es m+s caro. En las pruebas instrumentales se e#al?a la morolog-a y la uncionalidad de las paredes ar-ngeas laterales, el #elo del paladar, pared posterior aringe y la lengua, se obser#an las posiciones anteroposterior y lateral. Esta es la com?n la nasoaringoscopia es un tubo Oeible que se inserta cuidadosamente a tra#és de la osa nasal, se anestesia con anestesia local 1lidoca-na al '*;3 y se procede a ingresar por osa nasal, se elije la osa que tenga mayor amplitud, parte meato medio, t de Eustaquio, nasoaringe por sobre el es-nter #eloaringeo, esto permite #isuali=ar el es-nter durante el "abla. El eamen de la nasofbroscopia se "ace en conjunto entre el C
Fo#imientos 0aciales 7sociados& 6resentes /7usentes E#aluación Plat=el& /p/t/R/s// EZ7FEI <IC07<IPEC& 7denoides& 6resentes /9ipertrófcas/ 7usentes 8elo del paladar& Botal / 6arcial 6atrón de cierre& $oronal / $ircular /!agital / $.$.
el paciente mue#e las paredes laterales que le con#iene Entonces le cierro el #elo subo y entonces me acerco con las paredes laterales si al re#és lo que mue#e mas es el #elo que tengo que "acer enanc"ar las paredes laterales me entiende Eso es la aringoplastia . G también eiste adem+s de esta incompetencia la disunción del 1aprendi=aje3 #elo ar-ngeo y esta es como una dislalia, el t-pico ni%o que dice penota por ejemplo cambia la WlX por la WnXaqu- las etiolog-as son causadas por deectos estructurales, patolog-as motoras y otros tipos de trastorno del aprendi=aje #elo ar-ngeo que son emisión nasal especifca por un onema como el ejemplo que les acabo de dar y el "abla "ipernasal secundaria de alteraciones de la audición como en el caso de los ni%os que son sordos "an escuc"ado como "ablan los ni%os sordos también son "ipernasales , es por un tema de retroalimentación , osea ellos no tienen ning?n problema estructural ni anatomico ni neurológico simplemnte aprendieron a "ablar asi . 9ay personas que tienden "ablar medios gangosos pero no tienen nada yo creo que conocen a algunas "ay "asta en las noticias , ese es t-pico .. 1Saren3 proe como se puede mejorar eso , cuando "ablan "ipernasali=adosin problemas anatómicos .. >ueno primero "ay que "acer que se den cuenta .. es un dislalia aprendió a "ablar mal. Ga en esta parte en este proceso #an a uncionar 5 musculos y estos son el ele#ador del #elo musculo tensor del #elo y el musculo de la u#ula por lo tanto una lesión en estos musculos #an a alterar este cierre #elo ar-ngeo también participa el musculo palatogloso , el musculo palatoaringeo y el constrictor superior de la aringe todos estos en conjunto permiten el correcto cierre del es-nter #eloaringeo. 0I$CI @E $7@7 F!$LC& 1 #er bien en la diapo se escuc"a mal3 ,levador: desciende del conducto a lo largo del borde posterior de la trompa de eustaquio Palato faríngeo: se origina en el borde posterior del cartilago tiroideo 0usculo de la 1vula: act?a espec-fcamente en el "abla cuando eiste una contracción del ele#ador del #elo lle#ando el #elo arriba y atr+s. 6atrones de cierre, para que se "ace la naso, se "ace para determinar si el ni%o requiere operación pero adem+s para determinar el patrón de cierre todos tenemos distinto patrón de cierre, entonces en el caso de un ni%o que tiene fsura en donde tiene un es-nter cierto que no cierra completamente también #a a tener un patrón de cierre, a pesar de que no cierre completamente Los patrones conocidos son& $oronal /$ircular /!agital / $.$.
El coronal en donde "ay un cierre antero posterior este #elo se mue#e cierto el tensor del #elo El sagital donde son las paredes las que ayudan al cierre. El circular en donde participa el #elo y paredes laterales. El circular en rodete donde participa el patrón antero posterior. !agital.
6ara que es importante saber el patrón de cierre, para #er el tipo de inter#ención quir?rgica. El coronal se obtiene por medio eclusi#o del mo#imiento del paladar, se despla=a "acia la pared ar-ngea posterior, ac+ se #e cierto. Entonces si tiene un ni%o que tiene insufciencia #elo ar-ngea con este patrón de cierre donde esto es lo que m+s se mue#e lógicamente el aire se escapa cierto por los lados cierto, entonces que es lo que "ay que operar un lado, esto es lo que se engruesa. !i tenemos un patrón de cierre que es sagital y lo que no se mue#e es el #elo, cierto que "ay que "acer lograr que el #elo suba que es lo que "abitualmente se "ace se une el #elo con la pared posterior. G eso se #e de "ec"o una persona que tiene ese tipo de operación si uno obser#a es como que no tiene ?#ula , como que sigue directo a la .. como que abren la boca y esta todo abierto. los patrones circulares y sagital #a a depender del tama%o del "iato y a"- el tipo de operación quir?rgica #a depender del cirujano a"- depende que mas cierre como les dec-a el cierre del es-nter es dierente dependiendo del tipo de acti#idad es m+s potente en las acti#idades reOejas por eso pasaba que el sujeto es capa= de cerrar el #elo de tener un patrón de cierre completo en acti#idades neuro#egetati#as que son como la tos y deglución , y no en acti#idades como la onación que son de control #oluntario completamente. 9ay dos patrones de cierre del es-nter #elo ar-ngeo & el no neu#2tico #omito y deglución el neu#2tico "abla, soplo y silbido Ga neum+tico el momento de las paredes laterales se restringen "asta la entrada de la aringe en la [[[[[ #elar. Io neum+tico predominio de momento amplio de las paredes laterales de la aringe en toda su etensión cierre antero posteriores bajos o sea lo que m+s participa en la no neum+tica son las paredes ar-ngeas por lo tanto por eso es mas +cil que cierre no tiene lesionado el #elo y el #elo es el problema del ni%o. Io neum+tico todo lo in#oluntario , la tos seria no neum+tica. !i boste=ara , le saldr-a una aaa pero ser-a reOejo.
