BAB I PENDAHULUAN
Dalam anatomi, anus atau lubang bokong (Latin: ānus) adalah sebuah bukaan dari rektum ke lingkungan luar tubuh. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus. Anus sering dianggap sebagai bagian yang tabu oleh berbagai kelompok masyarakat. Anus adalah suatu saluran pendek yang menghubungkan ujung saluran pencernaan (rektum) dengan lingkunan luar, yang tertutup otot berbentuk cincin (sphincters). Gangguan yang sering menyerang daerah ini adalah pembengkakan pembuluh darah disekitar anus (haemorrhoids, wasir). Ini biasanya biasan ya berkaitan b erkaitan dengan sembelit yang menyakitkan. Proktologie (atau lebih lengkap coloproktologie) adalah bidang kedokteran yang membahas kelainan-kelainan di usus besar hingga lubang pelepasan atau dubur. Pada umumnya kelainan-kelainan di daerah ini tidak begitu diperhatikan dan kalaupun ada keluhan sering dianggap sebagai wasir. Masyarakat kurang mengetahui bahwa kecuali wasir masih ada banyak penyakit lain di dubur yang jika penanganannya tidak sesuai dapat membahayakan yang dalam pembahasannya kita tekankan pada usus akhir yaitu rectum dan anus. Anatomi dan fisiologi rectum sangat rumit, kita tidak mengetahui dimana colon/sigmoid berakhir dan dimana rectum mulai. Perbedaan nama ini lebih karena letak topografinya daripada anatominya. Selain anus dengan syarafnya yang sangat sensitive, otot-otot sphincter (internus et externus) dan otot-otot pelvis termasuk usus akhir. Fungsi sigmoid dan rektum adalah tempat penampungan feses. Supaya terkontrol 4-5 cm terakhir rectum menyempit dan disebut anus. Sel mukosa yang semula kuboid berangsur menjadi epithel yang sangat sensitive. Ini diperlukan untuk 11
membedakan antara gas , cairan dan padat . Penutup anus yang paling menonjol 1
adalah M. Sphinkter internus yang merupakan otot polos dan M. Sphinkter externus, sebuah otot lurik. Disamping itu otot-otot Levator ani (M. puboccigeus, M. 2
puborectalis dan M. ischiococcigeus) ikut membantu pada defekasi . Batas antara rectum dan anus lebih mudah dengan adanya linea dentate yang merupakan muara glandula submokus yang tersembunyi di balik katup kecil. Glandula ini adalah sumber dari analabses dan fistel jika meradang. Pemeriksaan dimulai dengan anamesa yang merupakan tahapan penting karena dari anamesa kita dapat mengetahuib arah pemeriksaan selanjutnya. Setelah anamesa berturut turut dilakukan inspeksi , rectal touch, rektoskopi / anuskopi. Selanjutnya dapat dilakukan rontgen dan atau coloskopi jika diperlukan. Kedua pemeriksaan terakhir memerlukan persiapan sebelumnya. sebe lumnya. Penyakit Pen yakit - penyakit p enyakit sekitar anus diantaranya : o Haemorroid o Anal fissure o Analabses dan Anal fistula o Proktitis o Penyakit Usus lain, misalnya Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, TBC usus, Amoeba ,dll. o Penyakit kulit dan kelamin di dubur, misalnya eksema , condylomata, sipylis, AIDS o Tumor : Tumor jinak dan ganas dan usus besar. Disini terlihat bahwa keluhan di dubur bukan saja wasir, tetapi masih banyak penyakit yang gejalan ya menyerupai wasir. Wasir memang meman g merupakan penyakit yang sering terjadi pada daerah anus, akan tetapi jika ada rasa nyeri yang begitu terasa dan/ 7
atau lama maka bisa jadi itu merupakan akut maupun kronis fisura ani .
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI DAERAH ANUS
2.1.1. Anatomi Anal Lining
1,2,11
Kanalis analis merupakan suatu struktur yang berbentuk seperti tabung, panjangnya sekitar 4 cm dan dua pertiga bagian atasnya tertutup lapisan yang tidak berambut, tidak mengandung kelenjar, yang terdiri dari sel epitel gepeng yang sensitive yang dikenal sebagai anoderm. Lapisan ini tersusun dalam susunan longitudinal yang dikenal dengan lapisan Morgagni . Deskripsi yang diterangkan di atas masih sangat sederhana, kemudian pada abad ke -19 ahli anatomi memberikan deskripsi yang lebih jelas dan detail mengenai kanalis analis. Satu hal yang kemudian disadari para ahli anatomi mengenai kanalis analis adalah mengenai ketebalan dan kayanya vaskularisasi di submukosa anus. Hal yang diketahui terakhir ini sangat berperan dalam membantu memperkuat penutupan anus. Observasi lebih lanjut menjelaskan mengenai apa sesungguhnya bantalan haemorrhoid, yang lebih dikenal dengan sebutan anal cushion. Jadi, anal cushion merupakan bantalan jaringan lunak yang terdiri dari jaringan pembiluh darah (plexus haemorrhoidales) venula, arteriol, arteriovenous anastomosis, otot polos dan jaringan ikat elastis, yang terletak di submukosa pada hemorrhoid interna dan subkutan pada haemorrhoid eksterna. Anal cushion sendiri terbagi oleh linea dentata, dimana pembagian ini mempengaruhi kepekaan anus terhadap rasa sakit. Yaitu bagian yang di atas linea dentata tidak bisa mengalami sakit karena tidak ada saraf somatis namun bagian bawah bisa merasa sakit karena ada saraf somatisnya.
3
Gambar 2.1. Anatomi Anorectum
4
2.1.2 Peredaran darah pada anal cushion
1,2,11
Anal cushion menerima supply darah dari arteri rectalis superior, media dan inferior (= arteri haemorrhoidal). Lima sampai delapan cabang dari arteri rectalis superior melalui mesorectum dan melewati ampulla recti menuju ke bawah sampai di submukosa anus, kemudian beranastomose dengan pembuluh dari cabang media dan inferior. Eksisi lokal pada mukosa dapat menyebabkan perdarahan dari ketiga pembuluh darah tersebut. Sebagian aliran darah tadi akan masuk ke sistem vena melalui shunt arterivena yang akan membantu fungsi mekanis anus. Anal cushion berguna untuk membantu melawan tekanan saat defekasi dengan adanya otot polos, muskulus ani dan jaringan elastis. Otot ini merupakan struktur anatomi yang unik karena tidak ada otot lain yang terdapat di submukosa (ditemukan oleh Treitz (1853)). Otot ini berasal dari sphincter interna yang terdiri dari berbagai bundle yang bersatu di subanodermal untuk membentuk ikatan kuat yang padat untuk menyangga di sekeliling vena.
5
Gambar 2.2 Struktur otot dalam canalis analis
6
2.1.3 Fungsi Anal Cushion
1,2,11
Tidak diragukan lagi anal cushion berfungsi membantu penutupan anus. Subtansi spongiosa dan volume yang bervariasi dari kantung vena ,dengan anastomose langsungnya dengan arteri, berperan dalam membantu sphincter berkontraksi sehingga anus menutup. Jika karena suatu sebab ada gangguan pada aliran darah balik vena maka akan terjadi pelebaran vena dan ini yang banyak dikenal sebagai wasir.
Gambar 2.3. Protoscopic dari normal anal cushion
Gambar 2.4. Gambaran protoscopic dari anal cushion yang melebar
7
2.2. FISURA ANI
2.2.1. Pengertian
3,4,5
Fisura ani adalah robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras. Robekan ini berada dibagian distal linea dentate. Fisura ani merupakan salah satu gangguan anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Fisura ani adalah robeknya batas kulit bagian dari anal kanal sehingga area linea dentata ke anal verge, lebarnya beberapa milimeter, jarang yang melebihi satu sentimeter. Inisiasi oleh BAB karena feses yang besar dan keras terutama di bagian posterior oleh karena support otot pada bagian ini kurang. Insidensi terutama pada usia muda atau pertengahan. Fisura ani adalah suatu ulkus di mukosa anal kanal, biasanya karena trauma sekunder dari konstipasi, feses yang keras, kriptitis, dan ulserasi mukosa yang menutupi hemorrhoid. Fisura adalah lepasnya epitel dari anal kanal, diatas sphincter interna, sangat nyeri oleh karena letaknya dibawah mucocutaneous junction.
Gambar 2.5. Fisura ani
8
2.2.2. Patofisiologi
6,7
Meskipun penyelidikan mendalam dari penyakit ini, etiologi pasti dari fisura anus masih belum jelas. Tinja yang keras atau trauma anal dapat memicu fisura ani. Namun, dalam banyak kasus, pasien tidak melaporkan konstipasi atau mungkin memiliki riwayat diare cair. Selain itu, banyak fisura ani sembuh dalam beberapa minggu sedangkan yang lainnya menjadi kronis secara alami. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa mekanik anorectal maupun aliran darah ke lubang anus mungkin memainkan peran dalam pengembangan fisura anus. Kajian yang lebih mutakhir telah menggunakan anorektal manometry untuk menunjukkan hypertonia sfingter internal dan telah menunjukkan relaksasi sfingter anal internal yang lebih rendah pada pasien dengan fisura ani kronis . Selain itu, iskemia relatif dari lubang anus posterior telah terlibat dalam proses fisura ani kronis. Angiography postmortem arteri rektal telah menunjukkan bahwa komisura posterior kanalis anal memiliki perfusi buruk pada 85% pasien dibandingkan dengan bagian lainnya. Hipertonisitas daerah anus dapat memperburuk perfusi ke lubang anus. Doppler laser telah jelas menunjukkan aliran darah anodermal di lokasi retakan lebih rendah dibandingkan dengan posterior komisura kontrol. Sphincterotomy internal, gold standart untuk pengobatan fisura anus, telah terbukti menurunkan tekanan sfingter internal dan meningkatkan aliran darah anodermal. Selain itu, telah dibuktikan bahwa pemberian anestesi baik untuk menurunkan tekanan anal dan meningkatkan aliran darah anodermal. Patofisiologi fisura ani anterior mungkin berbeda dari fisura ani posterior kronis. Jenkins dan temannya menunjukkan bahwa pasien fisura ani anterior secara bermakna lebih mungkin untuk mengalami cedera sfingter eksternal dan gangguan fungsi sfingter eksternal dibandingkan dengan pasien posterior fisura. Selain itu, fisura ani anterior diidentifikasi dalam kelompok yang lebih muda dan sebagian besar
9
pasien perempuan. Pada pasien ini, tekanan maksimum lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan kelompok fisura ani posterior. Juga, tekanan istirahat maksimum tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan kontrol, tetapi secara signifikan meningkat pada fisura ani posterior. Temuan ini mungkin memiliki implikasi penting untuk manajemen dan pengobatan umum kelompok pasien fisura ani. Pada fisura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate. Sekitar 90% dari fisura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi dibagian anterior dari garis tengah. Fisura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih dari 6 minggu.
2.2.3. Etiologi
3,4,7
· Feses yang mengeras · Diare kronik · Penggunaan cathartic · Trauma ani (terjadi karena anal intercourse atau pemeriksaan rektum menggunakan spekulum) · Fissura ani dapat ditemukan pada penderita syphilis dan penyakit kelamin lainnya, tuberculosis, leukemia, inflammatory bowel disease seperti Crohn disease, tindakan bedah didaerah anal sebelumnya, HIV, dan kondisi atau penyakit lainnya. . Insidensi fissura ani pada penderita leukemia sekitar 24%.
2.2.4. Manifestasi Klinik
2.2.4.1. Anamnesis
3,4,7
· Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan.
10
· Nyeri sejalan dengan kontraksi usus; spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani. · Buang air besar berdarah. Khas, ditemukannya darah warna merah terang pada permukaan feses. Darah biasanya tidak bercampur dengan feses. Kadang-kadang, darah ditemukan pada tisue toilet saat membersihkan anus. · Mucoid discharge · Pruritus
2.2.4.2. Pemeriksaan Fisik
7
· Diawali dengan memposisikan penderita secara optimal; posisikan pasien dalam posisi lateral decubitus dengan lutut ditekuk menempel pada bagian dada. Namun lebih sering dengan posisi pronasi · Periksa pasien secara hati-hati untuk menghindari rasa nyeri. Saat pemeriksaan dapat juga digunakan zat analgetik topikal seperti lidokain jelly, sebelum dilakukan pemeriksaan rektal toucher. · Kebanyakan fisura ani dapat terlihat dari luar saat terjadi pergerakan usus. · Perhatikan dalamnya fissura dan posisinya dari garis tengah, · Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garis tengah. · Pemeriksaan rektum terkadang sulit dilakukan karena rasa sakit dan spasme sphincter. · Fissura ani akut terlihat eritem dan mudah be rdarah. · Fisura ani kronik ditandai dengan tiga gejala klasik sebagai berikut : - Ulkus yang dalam - Sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian dasar fisura mengalami edema dan hipertropi - Papilla anal membesar
2.2.4.3. Pemeriksaan Laboratorium
· Diagnosis fissura ani didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik 11
2.2.5. Terapi
2.2.5.1 Terapi Non Bedah
6,7
Hampir setengah kasus fisura ani akan sembuh dengan terapi konservatif saja menggunakan mandi air hangat dan meningkatkan asupan serat. Mandi sitz hangat dapat menyebabkan penyembuhan anal fissures melalui refleks somatoanal yang menghasilkan relaksasi sfingter anal internal yang. Dalam penelitian secara acak yang dilakukan oleh Jensen, pengobatan dengan 10 g dedak diproses dua kali sehari dan mandi sitz hangat selama 15 menit dua kali sehari dan setelah setiap gerakan usus mengakibatkan bantuan cepat gejala dan penyembuhan yang lebih baik di 3 minggu (88%) dibandingkan dengan 2% lignocaine salep atau 2% hydrocortisone krim. Dalam sebuah studi prospektif acak terpisah, pengobatan dengan 15 g dedak dibagi dalam tiga dosis setiap hari terbukti memiliki tingkat kekambuhan yang lebih sedikit (16%) dibandingkan dengan pasien yang menerima 7,5 g dedak harian. Menurut parameter praktek yang ditetapkan oleh American Society of Colon dan rektal Ahli Bedah, peningkatan konsumsi cairan dan serat , penggunaan mandi sitz, dan jika perlu penggunaan pelunak feses yang aman, memiliki sedikit efek samping dan harus menjadi terapi awal untuk semua pasien dengan fisura ani. Topical Nitrat
Nitrat organik seperti Gliceryl Trinitrate (GTN) mengalami metabolisme sel untuk melepaskan nitric oxide (NO). Nitrat oksida bekerja sebagai neurotransmitter inhibisi pada sfingter anal internal yang mengakibatkan sfingter relaksasi. Aplikasi topikal dari GTN dalam bentuk encer (0,2% ) telah terbukti menyebabkan tekanan istirahat anal menurun. Berbagai penelitian telah muncul untuk menyelidiki penggunaan GTN untuk mengobati fisura ani. Dalam Cochrane dari 53 percobaan
12
terkontrol acak (RCT) terapi pembedahan untuk fisura ani dan 15 RCT yang secara khusus melihat GTN dibandingkan dengan plasebo, GTN ditemukan sedikit tetapi secara signifikan lebih baik daripada plasebo dalam penyembuhan fisura ani. Selain itu, dosis tidak membuat perbedaan dalam penyembuhan fisura dalam tiga studi yang membandingkan dosis GTN berkisar antara 0,05% sampai 0,4% GTN. Kelemahan utama untuk terapi GTN adalah tingginya insiden efek samping, terutama sakit kepala dan pusing. Bahkan, hingga 20% dari pasien berhenti terapi GTN karena tingkat keparahan sakit kepala mereka. Calcium Channel Blocker
Calcium channel blockers (CCBs) membuat sfingter anal internal menjadi relaks dengan menghalangi masuknya kalsium ke dalam sitoplasma sel otot polos. Telah terbukti bahwa baik nifedipine (0,2-0,5% gel) maupun diltiazem (2% krim) mengawali penyembuhan fisura dengan mengurangi tekanan istirahat anal. CCBs topikal telah terbukti lebih baik daripada salep lignocaine dan krim hidrokortison, hingga tecapai remisi atau perbaikan sampai 95% dalam dua studi. Dibandingkan dengan GTN, aplikasi topikal dari CCBs telah terbukti sama efektifnya namun memiliki efek samping yang lebih sedikit dalam berbagai prospektif, studi acak. Efek samping utama adalah sakit kepala ringan, terlihat pada 25% dari pasien, nifedipine topikal juga telah dibandingkan dengan sphincterotomy lateral dengan penyembuhan tingkat 97% dan 100% pada 8 minggu. Tindak lanjut jangka panjang pada 19 bulan menunjukkan tingkat penyembuhan 93% dan 100% untuk nifedipine dan sphincterotomy lateral (LIS). Di sisi lain, calcium channel blockers oral telah terbukti memiliki tingkat penyembuhan yang kurang ( < 20% pada 4 minggu dalam satu studi). Dengan demikian, dengan potensi penyembuhan yang wajar dan risiko minimal bagi pasien, CCBs topikal merupakan pilihan yang dapat diterima untuk pengelolaan medis fisura ani kronis.
13
Botulinum Toxin
Botulinum toksin diproduksi oleh Clostridium botulinum dan bertindak sebagai neurotransmitter mencegah pelepasan inhibisi asetilkolin dari terminal presynaptic.Telah terbukti menyebabkan relaksasi sfingter anal baik eksternal dan internal yang berlangsung sampai 3 bulan. Jost dan Schimrigk melaporkan kasus pertama fisura ani diobati dengan toksin botulinum pada tahun 1993. Sejak itu, telah terjadi peningkatan kepentingan dalam penggunaan suntikan toksin botulinum untuk pengobatan fisura ani. Ada berbagai kajian tentang dosis dan lokasi suntikan toksin botulinum, namun lokasi yang paling umum adalah langsung ke sfingter anal internal pada kedua ®
sisi garis tengah. Dosis bervariasi antara 5 sampai 100 unit BOTOX (Allergan, Inc, ,
Irvine, CA) dengan berbagai penelitian menunjukkan keberhasilan tergantung dosis BOTOX
®
(Dysport
®;
BOTOX
®;.
pengobatan. Tampaknya
jenis
toksin
botulinum
A
persiapan
Speywood Biopharm Ltd, Wrexham, Inggris vs Amerika persiapan Allegran, Irvine, CA) tidak mempengaruhi efikasi.
Dibandingkan dengan plasebo, injeksi toksin botulinum ke sphincter anal internal yang telah terbukti secara signifikan lebih baik dalam penyembuhan fisura ani (73%) dan mengurangi gejala-gejala (87%) pada 2 bulan pemakaian. Botulinum toksin juga telah dibandingkan dengan cara lain "sphincterotomy kimia." Berbagai studi prospektif acak telah membandingkan injeksi toksin botulinum dengan gliseril trinitrat untuk pengobatan fisura ani kronis. Menurut meta-analisis dari 180 pasien yang dilibatkan dalam studi ini, toksin botulinum dan gliseril trinitrat memiliki tingkat kesembuhan yang sama, tapi gliseril trinitrat memiliki efek samping yang lebih tinggi dan sakit kepala. Dalam penelitian prospektif lain, tingkat kesembuhan keseluruhan antara nitrogliserin salep, salep diltiazem, dan injeksi toksin botulinum
14
masing-masing 54%, 53%, dan 51%. Secara keseluruhan kekambuhan fisura ani dengan terapi toksin botulinum adalah umum (hingga 55%), namun penafsiran dengan dosis yang lebih tinggi mungkin efektif. Efek samping utama dengan injeksi toksin botulinum adalah inkontinensia ringan sampai flatus dan tinja, berlangsung hingga 3 minggu. Meskipun risiko secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan sphincterotomy lateral, ada dua laporan kasus inkontinensia tinja jangka panjang dengan injeksi toksin botulinum dari lubang anus. Meskipun demikian, dibandingkan dengan sphincterotomy lateral mengungkapkan bahwa injeksi toksin botulinum dari sfingter anal internal yang memiliki tingkat penyembuhan yang lebih rendah dan kekambuhan lebih tinggi, namun peluang terjadinya inkontinensia jangka panjang lebih rendah. Dalam uji coba terkontrol secara acak oleh Arroyo dan rekan, penyembuhan dengan injeksi toksin botulinum dalam waktu satu tahun adalah 45% berbanding 93% dengan sphincterotomy lateral. Kekambuhan fisura adalah 55% dalam waktu satu tahun dibandingkan dengan 8% dengan sphincterotomy lateral. Studi retrospektif menemukan bahwa penggunaan injeksi toksin botulinum membantu mencegah operasi pada 73% dari pasien yang terkena fisura anus pada tahun 2004 dibandingkan dengan pasien pada tahun 1993 ketika sphincterotomy adalah terapi lini pertama. Dengan demikian, injeksi toksin botulinum menawarkan kesuksesan yang wajar dengan efek samping yang minimal dan merupakan pilihan yang masuk akal untuk "sphincterotomy kimia" dalam pengelolaan fisura ani kronis. Namun, pertanyaannya tetap mengenai apakah injeksi toksin botulinum dapat digunakan ketika terapi medis lainnya telah gagal. Dua percobaan acak prospektif mengevaluasi pasien dengan fisura ani kronis yang telah gagal manajemen farmakologis sebelumnya menunjukkan tingkat penyembuhan rendah (serendah 27%) dengan injeksi toksin botulinum berikutnya. Dalam studi oleh Jones, 37% dari semua pasien yang dirawat dengan toksin botulinum terpaksa operasi.
15
Selain itu pasien fisura ani akut lebih dianjurkan memakan makanan yang tinggi serat dan meminum air yang banyak. Biasanya pasien juga mengonsumsi suplemen serat. Dalam sehari, pasien yang menderita fisura ani dianjurkan mengonsumsi 25-35 gram serat. Di samping meningkatkan serat makanan, pasien harus mulai suplementasi serat sekali sehari (yaitu, 6 g psyl-lium), dan jika yang ditoleransi, dosis mereka harus meningkat menjadi dua kali sehari dalam seminggu. Pasien harus minum setidaknya dua gelas air atau cairan setiap kali mereka mengambil dosis suplemen serat. Sebuah pencahar, seperti sebagai dua sendok makan susu magnesium sekali atau dua kali hari, ditambahkan untuk pasien dengan konstipasi persisten meskipun asupan serat meningkat. Pelunak feses seperti docusate juga dapat ditambahkan ke rejimen serat. Berikut adalah daftar supplement serat dan beberapa makanan serta jumlah serat yang dikandung. Tabel 2.1 Contoh Suplement dan Jumlah Serat yang Dikandung
16
Tabel 2.2 Contoh Makanan dan Jumlah Serat yang Dikandung
Fissura ani berat dapat sembuh dalam 2-4 minggu dengan terapi suportif. Fissura ani kronik sering memerlukan tindakan pembedahan. 2.2.5.2 Terapi Bedah
8,9,10
Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi fisura ani akut yang tetap bergejala setelah 3-4 minggu terapi medis dan untuk fisura ani kronis.
17
2.2.5.2.1 Preoperatif
Pemberian 2 Fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus yang cukup untuk prosedur ini. Jika fisura anus terlalu menyakitkan, enema dapat diabaikan.Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang diperlukan kecuali pasien memiliki komorbiditas yang signifikan yang membutuhkan perhatian. 2.2.5.2.2 Intraoperatif Sfingter dilatasi
Prosedur ini adalah peregangan daerah anal yang dikendalikan atau dilatasi di bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab untuk fisura anus dianggap sfingter anal internal yang kaku atau tegang, peregangan membantu untuk memperbaiki kelainan yang mendasari, sehingga memungkinkan fisura untuk disembuhkan. Jumlah jari yang digunakan dan jumlah waktu peregangan diterapkan bervariasi antara ahli bedah. Kontinensia terlihat pada 12-27% pasien karena peregangan yang tak terkendali dan selanjutnya sfingter internal dan eksternal menjadi robek. Fissurectomy
Masukkan Pratt kerang spekulum untuk mengevaluasi patologi anal.
Putar Pratt kerang spekulum ke posisi lateral kanan atau kiri.
Membuat sayatan linear dengan pisau bedah dari garis dentate hanya melampaui ambang anal.
Melaksanakan diseksi sampai sfingter internal dan beberapa serat sfingter eksternal yang terkena .
Mencapai hemostasis dengan elektrokauter.
Di bawah penglihatan langsung, membagi ketebalan penuh sfingter internal dari tingkat garis dentate distal.
18
Littlejohn dan Newstead melaporkan hasil yang baik dalam studi retrospektif dengan sphincterotomy disesuaikan, yaitu, divisi dari sfingter anal internal untuk panjang retakan daripada garis dentate. Para penulis menyarankan sphincterotomy disesuaikan.
Tutup insisi dengan 3-0 jahitan catgut chromic, jika disukai, insisi dapat dibiarkan terbuka.
Pilihan lain adalah untuk melakukan sphincterotomy lateral tertutup, di mana "blind" lateral subcutaneous sphincterotomy anal internal dilakukan dengan pisau bedah nomor 11 setelah menemukan alur intersphincteric melalui palpasi manual.
Bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil antara teknik
terbuka
dan
tertutup. Namun,
teknik
tertutup
membutuhkan
pengetahuan berpengalaman anorectal anatomi dan harus disediakan untuk ahli bedah dengan pelatihan kolorektal lanjut. Sphincterotomy lateral
Ini adalah prosedur bedah yang dipilih. Prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal. (Anestesi lokal bahkan dapat digunakan pada pasien kooperatif, meskipun hal ini tidak selalu disarankan). Tujuan dari sphincterotomy internal adalah untuk memotong sphincter internal yang hipertrofi, sehingga melepaskan ketegangan dan memungkinkan fisura sembuh. Ketika pertama kali dijelaskan, sphincterotomy itu dilakukan di garis tengah posterior di lokasi retakan, dengan atau tanpa fissurectomy. Namun, sayatan untuk sphincterotomy biasanya tidak sembuh, alasannya persis sama dengan alasan fisura ani tidak sembuh . Sekarang, sphincterotomy biasanya dilakukan dalam kuadran lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan atau kewenangan dari ahli
19
bedah). Dalam sphincterotomy internal yang dilakukan dengan benar, hanya sfingter internal dipotong; sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak harus terluka. Sphincterotomy ini dapat dilakukan baik secara terbuka atau secara tertutup. Dalam sphincterotomy tertutup, pisau No 11 dimasukkan ke samping ke dalam alur intersphincteric lateral. Kemudian diputar kea rah medial dan ditarik keluar untuk memotong sphincter internal. Kehati-hatian dibutuhkan agar tidak memotong mukosa dubur, karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau dikeluarkan, mukosa anal diatas yang dilakukan sphincterotomy diraba, dan jarak sfingter internal dapat dirasakan melalui itu. Sphincterotomy diperpanjang ke dalam lubang anus untuk jarak yang sama dengan panjang fisura anus. Dalam sphincterotomy terbuka, sayatan 0,5 sampai 1 cm dibuat pada bidang intersphincteric. Sphincter internal kemudian dilingkarkan pada sudut kanan dan dibawa ke dalam sayatan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi langsung. 2 ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong. Gap A kemudian dapat diraba pada sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti pada teknik tertutup. Sayatan dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk proses penyembuhan. Kadang-kadang, fisura kronis lama tidak kunjung sembuh, bahkan dengan sphincterotomy yang memadai, dan flap kemajuan harus dilakukan untuk menutupi cacat dalam mukosa. Hal ini dapat dilakukan baik pada saat sphincterotomy jika ahli bedah tidak berpikir bahwa fisura ini akan sembuh atau sebagai prosedur kedua jika fisura yang tidak sembuh-sembuh.
20
Gambar 2.6 Lateral Internal Sphincterotomy Detail pascaoperasi
Pasien kembali ke rumah pada hari yang sama. Biasanya, nyeri pasca operasi yang minimal dikaitkan dengan teknik tertutup atau terbuka namun biasanya nyeri yang dirasakan tidak lebih dari sebelum operasi. Nyeri akan mulai mereda secepatnya. Satu-satunya pembatasan pasca operasi berasal dari obat bius, dan banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal keesokan harinya.
21
