Intercambio hídrico La distribución del líquido entre los compartimientos intracelular y extracelular, en cambio, está determinada sobre todo por el efecto osmótico de los solutos más pequeños (en especial el sodio, el cloro y otros electrólitos) que actúan a través de la membrana celular La ra!ón de esto es que la membrana celular es muy permeable al a"ua pero relativamente impermeable incluso a iones pequeños, como el sodio y el cloro Lue"o el a"ua se mueve rápidamente a través de la membrana celular, y el líquido intracelular permanece isotónico con el líquido extracelular
Distribución de agua en el organismo #l a"ua representa de media el $%& del peso corporal en los 'ombres adultos, y el %& en las mu*eres mu*eres #sto si"ni+ca que, en un 'ombre de peso medio (% -"), el contenido de a"ua corporal es de unos ./ litros #ste valor medio varía entre individuos, principalmente por las diferencias que existen en la composición del cuerpo0 mientras que el contenido de a"ua en la masa corporal ma"ra es constante en los mamíferos, con un 1&, los te*idos adiposos (la "rasa corporal) tienen sólo un 2%& de a"ua 3sí pues, la masa relativa a la "rasa corporal in4uye directamente en la cantidad total de a"ua del cuerpo #sto explica la in4uencia de la edad, el sexo y la forma física en el contenido total de a"ua en el cuerpo0 las mu*eres y las personas mayores tienen un menor contenido total de a"ua en el cuerpo, debido a que su proporción de masa ma"ra es menor menor #n cambio, los atletas tienen un contenido total de a"ua corporal relativamente alto
Pérdidas de líquidos corporales Las principales fuentes de pérdida de a"ua del cuerpo son la orina y el sudor #stas pérdidas varían considerablemente en función del consumo de líquidos, la dieta, la actividad física y la temperatura #l cuerpo también pierde a"ua insensiblemente a través de la piel, los pulmones (respiración), y las 'eces
Pérdidas de agua insensibles Las pérdidas de a"ua insensibles, así denominadas porque el individuo no suele percibirlas, incluyen el a"ua que se pierde por la evaporación en la piel y por la respiración La difusión de a"ua a la epidermis es esencial para el funcionamiento normal de la piel, puesto que este proceso +sioló"ico permite 'idratar las capas super+ciales de la piel #sto "enera al +nal una evaporación de a"ua en la super+cie de la piel #n los adultos, la difusión insensible a través de la piel representa aproximadamente .% mL5d #sta cifra varía se"ún la temperatura ambiente, la 'umedad, las corrientes de aire o la ropa 3simismo, se pierde a"ua por evaporación a través de los pulmones, al respirar #n las personas sedentarias, esta pérdida supone aproximadamente /% 1%% mL5día 3umenta con el nivel de actividad física, con el aumento del volumen de ventilación0 las personas activas al nivel del mar presentan unas pérdidas por la respiración de unos %% $%% mL5día #sta pérdida de a"ua también aumenta con la altitud, especialmente cuando la temperatura y la 'umedad son ba*as Las pérdidas por la respiración son aproximadamente equivalentes a la producción de a"ua metabólica con independencia del nivel de actividad física
Pérdidas de agua por las heces Las pérdidas de a"ua por las 'eces son relativamente ba*as en adultos sanos, aproximadamente /%% mL5d en condiciones normales #sta cantidad puede aumentar radicalmente en caso de diarrea, entre y 6 veces más de lo normal en lactantes
Producción de sudor #l sudor es producido en la dermis por las "lándulas sudoríparas 7iene del a"ua intersticial y es +ltrado en profundidad por el túbulo de la "lándula sudorípara tubular antes de ser reabsorbido distalmente #l sudor suele estar compuesto en un 88& de a"ua, con un p9 entre y :ontiene aproximadamente un %,& de minerales (potasio y cloruro de sodio) y un %,& de sustancias or"ánicas (urea, ácido láctico)
Pérdidas de agua por la orina :uantitativamente, las pérdidas de a"ua por la orina suelen representar la mayor pérdida de a"ua en adultos sanos que no practican e*ercicio ;o
obstante, el volumen de orina puede variar considerablemente, de unos %% mL a varios litros al día La mayoría de las demás pérdidas de a"ua no están re"uladas y se producen con independencia del estado de los líquidos del cuerpo< las in"estas también están parcialmente re"uladas #n cambio, el volumen de orina está muy controlado y sirve para re"ular estrictamente el equilibrio de los líquidos en el cuerpo, además de desempeñar su otra función de excreción de residuos solutos
Regulación de la excreción del agua por los riñones =al como 'emos visto antes, los riñones tienen la capacidad para adaptar ampliamente la cantidad de a"ua excretada, y a la ve! mantener una excreción de solutos estable >e"ún el estado de 'idratación del cuerpo y la in"esta de líquidos, los residuos metabólicos son excretados en una orina más o menos concentrada ?e 'ec'o, la excreción de a"ua por el riñón es re"ulada para mantener un a composición y concentración constantes de líquidos extracelulares y, en particular una osmolaridad del plasma constante #sto es posible "racias al sistema de retroalimentación basado en la 'ormona antidiurética (3?9) o vasopresina #n caso de dé+cit de a"ua, la osmolaridad de los líquidos extracelulares, y en particular el plasma, aumenta por encima de su valor normal (unos /6% m@smol5-" 9/@) #ste aumento, que en la práctica si"ni+ca un aumento de la concentración de sodio en el plasma, es detectado por los osmorreceptores que estimulan la liberación de 3?9 La 3?9 es sinteti!ada en el 'ipotálamo y almacenada en la "lándula pituitaria posterior Ana ve! liberada la 3?9, es transportada por la san"re a los riñones, donde aumenta la permeabilidad de los túbulos distales y los conductos colectores al a"ua #l aumento de la permeabilidad al a"ua "enera un aumento de la reabsorción y excreción del a"ua y un pequeño volumen de orina concentrada 3sí pues, el a"ua es conservada en el cuerpo, mientras que el sodio y otros solutos si"uen siendo excretados #sto "enera la dilución de los líquidos extracelulares y, por lo tanto, corri"e la osmolaridad del plasma #n cambio, en caso de exceso de a"ua en el cuerpo, la excreción de 3?9 se reduce, la permeabilidad al a"ua de las nefronas aumenta, lo cual "enera una reabsorción menor de a"ua y la excreción de una mayor cantidad de orina diluida
:abe destacar que la liberación de 3?9 también es estimulada por un descenso de la presión san"uínea y el volumen de san"re, que se produce por e*emplo en caso de 'emorra"ia >in embar"o, la 3?9 es bastante más sen sible a los pequeños cambios de osmolaridad que a los cambios del volumen de san"re0 un descenso del 2& de la osmolaridad del plasma estimula la secreción de 3?9, mientras que un descenso del volumen de san"re del 2%& es necesario para aumentar claramente los niveles de 3?9 #l mantenimiento del equilibrio 'ídrico corporal depende pues de distintos procesos +sioló"icos0 la re"ulación renal, la sed y el patrón de bebida, pero también la sudoración La importancia relativa de estos procesos +sioló"icos y sus interacciones dependen de las actividades predominantes, tal como se ilustra en la Tabla 4 si"uiente
Regulación de la ingesta de líquidos: sed siológica #l principal estímulo de la sed es un aumento de la osmolaridad del plasma #ste aumento es detectado por los osmorreceptores que ponen en marc'a los mecanismos neurales que "eneran la sen sación de sed 3'ora bien, la secreción de la 'ormona antidiurética (3?9) en respuesta al aumento de la osmolaridad del plasma se produce a un umbral más ba*o que el umbral de la sed, en torno a /6% m@sm5-" frente a /8%/8 m@sm5-" respectivamente :abe destacar que la sensibilidad y el umbral del sistema osmorre"ulador, y de la sed en particular, varian considerablemente entre individuos
Trastornos hidroelectroliticos La principal medida de que dispone el clínico para evaluar el estado 'ídrico de un paciente es la concentración plasmática de sodio La osmolaridad plasmática no se mide 'abitualmente, pero como el sodio y sus aniones asociados (sobre todo el cloro) son responsables de más del 8%& del soluto en el líquido extracelular, la concentración plasmática de sodio es un indicador ra!onable de la osmolaridad plasmática en muc'as condiciones :uando la concentración plasmática de sodio se reduce más de unos pocos miliequivalentes por deba*o de la normalidad (unos 2./ m#q5l), se dice que una persona tiene una hiponatremia :uando la concentración plasmática de sodio está elevada por encima de lo normal, se dice que una persona tiene una hipernatremia
Reducción de !olumen extracelular" Deshidratación #l término des'idratación se re+ere a la pérdida aislada de a"ua y a la consi"uiente 'ipernatremia secundaria #n estos casos los pacientes presentan si"nos y síntomas de 'ipernatremia con si"nos mínimos o ausentes de 'ipovolemia, ya que la reducción del volumen intravascular es mínima #llo se debe a que la pérdida de a"ua es compartida por los espacios intracelular y
extracelular< la mayor parte proviene del espacio intracelular (dos terceras partes), mientras que menos de una décima parte del a"ua perdida procede del compartimiento vascular 9iper'idratación >e conoce como 'iper'idratación o Bntoxicación por a"ua al síndrome y cuadro clínico que ocurre cuando 'ay un 'iperexceso de a"ua en el cuerpo 3parece cuando se consume más a"ua de la que se puede eliminar #n condiciones normales, una persona sana en la que la 'ipó+sis, los riñones y el cora!ón funcionan sin problemas puede beber 'asta litros de a"ua al día, a ra!ón de 2 litros (máximo) por 'ora La 'iper'idratación también se conoce como intoxicación por a"ua >i se superan esos valores, se produce una excesiva dilución del sodio en la san"re ('iponatremia) y se incrementa la producción de la 'ormona antidiurética #n casos extremos, con niveles de sodio inferiores a 2%% mmol5l, se pueden producir edemas cerebrales irreversibles, comas, o incluso morir por sobrepresión del cerebro al bulbo raquídeo, ya que el cerebro y su anexos son los que más se ven afectados 9iponatremia0 exceso de a"ua o pérdida de sodio La reducción de la concentración plasmática de sodio puede deberse a una pérdida de cloruro de sodio en el líquido extracelular o a una adición de un exceso de a"ua al líquido extracelular (tabla /.) An a pérdida primaria de cloruro de sodio suele dar lu"ar a un a 'iponatremiades'idratación y se acompaña de una reducción del volumen de líquido extracelular Los trastornos que pueden causar una 'iponatremia debida a la pérdida de cloruro de sodio son la diarrea y los vómitos 9ipernatremia0 pérdida de a"ua o exceso de sodio #l aumento de la concentración plasmática de sodio, que también aumenta la osmolaridad, puede deberse a una pérdida de a"ua del líquido extracelular, lo que concentra los iones sodio, o a un exceso de sodio en el líquido extracelular :uando 'ay una pérdida primaria de a"ua del líquido extracelular, esto da lu"ar a una 'ipernatremiades'idratación #ste trastorno puede deberse a una incapacidad para secretar 'ormona antidiurética, que es necesaria para que los riñones conserven el a"ua :omo resultado de la pérdida de 'ormona antidiurética, los riñones excretan "randes cantidades de orina (un a enfermedad denominada diabetes insípida) y dan lu"ar a una des'idratación y un aumento de la concentración de cloruro de sodio en el líquido extracelular =rastornos acido base
Los trastornos del equilibrio ácido base son aquellos que afectan el balance ácidobase normal y que causa como consecuencia una desviación del p9 san"uíneo #xisten varios niveles de severidad, al"unos de los cuales pueden resultar en la muerte del su*eto 9ipopotasemia #l potasio sérico se mantiene normalmente entre 1, y m#q5L #n "eneral, la 'ipopotasemia crónica re4e*a una reducción en el potasio corporal total, pero también puede 'aber 'ipopotasemia sin dé+cit de potasio corporal total cuando se produce el paso de potasio del compartimiento extracelular al intracelular 9iperpotasemia La 'iperpotasemia o 'iper-alemia es un trastorno 'idroelectrolítico que se de+ne como un nivel elevado de potasio plasmático, por encima de mmol5L >us causas pueden ser debido a un aumento del aporte, redistribución o disminución de la excreción renal ;iveles muy altos de potasio constituyen una ur"encia médica debido al ries"o de arritmias cardiacas 9ipofosfatemia La 'ipofosfatemia es un trastorno electrolítico en el cual existe niveles anormalmente ba*os de fósforo en la san"re #sta condición se puede observar en muc'as causas, siendo más común cuando en los pacientes con desnutrición (especialmente pacientes con alco'olismo crónico) se les da "randes cantidades de carbo'idratos, los cuales aumentan la demanda de fósforo por parte de las células, removiendo el fósforo san"uíneo (síndrome de realimentación)
9iperfosfatemia #s un trastorno 'idroelectrolítico con una anormal elevación del nivel de fosfato en la san"re 3 menudo, los niveles de calcio son ba*os ('ipocalcemia) debido a la precipitación de fosfato con el calcio en los te*idos La 'ipocalcemia #s el trastorno 'idroelectrolítico consistente en un nivel sérico de calcio total menor de /2 mmol5L u 6 m"5dL en seres 'umanos, y presenta efectos +siopatoló"icos =ambién puede ocurrir como consecuencia de disminución de la fracción del calcio ioni!ado0 los niveles ba*os de calcio incrementan la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, provocando una
despolari!ación pro"resiva que aumenta la posibilidad de potenciales de acción, La 'ipercalcemia #s el trastorno 'idroelectrolítico que consiste en la elevación de los niveles de calcio plasmático por encima de 2% m"5dL2 / 1 La 'ipercalcemia puede producir trastornos del ritmo cardíaco, así como un aumento en la producción de "astrina y úlceras pépticas
