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CIRUGIA FISIOTOGICA ANIMAT
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C. Max Lang
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con 54 ilustraciones
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Traducido del inglés por el profesor Dr. Arsenio Fraiie Ovejero, Director del Departamento de Fisiología Animal
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de la
de la Facultad de Ciencias"Biológicas
Madrid.
Universidad Complutense" de
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Editorial ACRIBIA Zangoza (España)
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ED§íINJ. ANDRE§7S, V.M.D.i Ph.D.,
Associate Professor,
Department of Veterinary Pathology, New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY
HO§íARD C. HUGHES, V.M.D., Professor, Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center The Pennsylvania State University, Hershey, PA
of
C. MAX LANG, D.V.M., Professor and Chairman, Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hirshey Medical Center of The Pennsylvania State University, Hershey, PA CAROLE A. MANCUSO, R.N., B.S.N., Depanment of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of The Pennsylvania Stare University, Hershey, PA
§TIIIIAM J. §íHITE, V.M.D., Assistant Professot, of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of
' Department
The Pennsylvania State University, Hershey, PA Este libro es traducción de l¿ obra: Animal Pltysiologic Sargery de la que es autor: C.fuL l^ang, publicado en versión original por Springer-Verlag New YorÁ Inc.
o
1976 by Springer-Vedag New York
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De la edición en lengua española Edito¡ial ACRIBIA Apanado 466. ZARAGOZA (España)
I.S.B.N.
:
84-200-0428-6
IMPRESO EN ESPAÑA
PRINTED
IN SPAIN.
Resentados todos los derecl¡os para los países de babla española. Este libro ro podrá ser reproducido en forma algana, tota/ o pdrcidlrnerrte, sin el permio de los editores
Depósito legal:
Z. -
838-79
Editorial ACRIBIA - Royo,
Tipo-Iínea, S. A. - Mallorc¿, s/n. - Zuzgoza., 1979
2l
- Zaragoza
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Dedicado al Dr. George T. Harrell, en reconocimiento de su contribución a la educación médica.
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PROLOGO
Este libro presenta un método integrado para el estudio de la cirugía, destinado a los alumnos de primer curso de Medicina y a los postgrajua_ dos que se especializan en Fisiología. Se pretend", roL.. todt, pJner de manifiesto las relaciones que existen entre las técnicas quirúrlicas y los
fenómenos fisrológicos observados antes, durante y después ae h op..ación. Todas las técnicas descritas en este libro se han elegido de manera que el estudiante, con un rimitado conocimiento de la cirugía, pueda practicarlas con éxito, asumiento su respondabilidad no sólo en cuanto a los cuidados pre- y postoperatorios sino también frente a la propia operación. Por lo tanto, el estuüante ha de ser consciente de que es su
obligación, y su privilegio, encontrar el mejor m.étodo de iratar al paciente, y de que su trabajo requiere poner en juego su máxima capa_ cidad.
El übro comienza con una introducción a las técnicas generales de quirófano, suturas e initrumentar, cicatrización de las heridÁ, anestesia, y equilibrio irídrico y salino. En la segunda parte se dan instrucciones
quirúrgicas y se hacen consideraciones clínicas propósito a de técnicas tales como la laparotomía, esplenectomía, nefrectomía y laminectomía' Por último se dedica una sección a las técnicas de laboratorio. necesarias para seguir el curso postoperatorio del paciente, y a las técnicas postmortem. - se ha buscado un equ,ibrio entre ros detares técnicos y la discusión de los principios básicos, intentando así hacer el texto fácirmente adaptable a cualquier curriculum. Doy las gracias a todos los colaboradores por su estrecha cooperación, especialmente ar Dr. wilriam J. white que ha querido compartir
gran parte de las responsabilidades. También agradezco a catherine
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Jackson
y
a Anne Kupstas su valiosa ayuda editorial, y a Joyce Greene
y Bec§ Robertson la preparación del manuscrito. El Dr. George T. Harrel ha apoyado y estimulado el desarrollo del curso que constituyó la base de este libro- A sus enseñanzas se debe atribuir la filosofía subyacente en la que asientan los sólidos pilares de una sana educación médica y las exigencias de un exquisito cuidado del paciente. C. Max Lang.
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CONTENIDO
hólogo - VII
I INTRODUCCION A LA CIRUGIA
I
Técnicasgenerales de quirófano 3
I. II. m. ry.
2
Introducción -? Esterilización 5 Programa de procedimiento en una operación qurúrg¡ca 7 Conducta general 18
Instrumental quirurgico y material para suturas 19
I. II. m.
lnstrumental 79 Suturas 2i Técnicas d,e sutwa 26
3
Cicatizaciín de las heridas
4
Anestesia -?5
I. II. IIII. ry. V.
-ij
Medicación preanestésica 35 Anestesia intravenosa i6
Insercióndelasonda endotraqteal41 Anestesia por nhalaci6n40 Fases de anestesia
4-l
x a,
Metabolismo del agua y de los electrolitos 46
I. II.
Naturaleza de los trastomos 4ó Terapéutica de sustitución 49
II OPERACIONES QIIIRURGICAS l-aparutonña 57
I. IL m. IV.
Descripciones anatómicas 57 Técnica quirúrgica 58 Cuidados postoperatorios 64 Análisis de laboratorio ó4
Esplenectomia ó5 I.
Bazo 65
II. III.
Técnica
IV.
qtirirgicaíT
Cuidados postoperatorios ó8 Consideraciones clínicas ó9
Lobectowia 70
I. III. III. ry.
'Pulmones 70.
TécnicaquirirgicaT2 Cuidados postoperatorios 81 Consideraciones clínicas 81
Ligadura de una arteria coronaria 82
I. III. III. IV. V. l0
Nefrectomia 90
I. IL III. IV.
x
Circulación coronaria 82 Técnica quirúrgica 84 Cuidados postoperatorios 8ó Reanimación cañ,íaca 86 Consideraciones clínicas 88
Riñones 90 Técnica qutrúrgica 92 Cuidados postoperatorios 98 Consideraciones clínicas 98
1I
Adrenalectowia t
I. II. g IV. l2
Consideraciones clfnicas
iai.
Anatomía 107
Fisiología de las glíndüas paratiroides 110 Técnica quirtugiia tlt Cuidados postoperatorios ll3
Consideraciones clínicas
Laminect omia l
I. II. l]l ry. t4
Glándulas adrenales l0l Técnica quirúrgica I 03 Cuidados preoperatorios y postopera torios 104
Paratiroidectomia y tiroideeto mia t 07
I. -1, 1]I |Y V.
13
0l
11i
l5
Anatomía de las vértebras 11J Téanica quhúrgica 116 Cuidados postoperatorios 11g Consideraciones clínicas 11g
Extirpación de Ia cortez amotoru 122
I. II. III.
Anatomía delcerebro 122 Técnica quirtngica t 23 Examen neurológico I2S
III TECNICAS DE LABORATORIO 15
Métodos de análisis clínicos aplicados a Ia cirugía fisiológica 129
I. U. IIL t6
Recogida ¿" muestra, ZZp Hematología 132
Química cljnica 136
Electrocardiografía básica I 46
I .J III.
EI electrocard iograma t46 Registro y análisis del electrocardiograma
Interpretación 154
150
XI
17
Uso detr esfignornanometro para determinar la presión arterial en el perro 155
18
Necropsia delpeno 157
I. II. II[. IV.
Consideracionesgenerales,l5T Técnica de necropsia 159 Registro de datos 163 Preparación de los bloques para el examen
histopatológico 164
Bibliografia 165
lndice 167
xII
INTRODUCCION A LA CIRUGIA
i.
=Fl",-
Fara el éxito de una operación quirúrgica es necesario que el operador tenga un conocimiento profundo de la anatomía y de la fisiología, a la vez que un cierto grado de destreza manual. Pero también ha de conocer los principios que rigen la cieafrización de las heridas y el mantenimiento de la homeostasis. Al mismo tiempo es importante que el ambiente externo sea el más adecuado. En los Capítulos I al 5 se discuten algunos principios fundamentales de la cirugía.
TECNICAS GENERALES DE QUIROFANb
C.
MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO
I. Introducción La zona.de operaciones quirúrgicas es un área especializada en donde debe atendérse a determinados principios de comportamiento, tanto si
los paciehtes son animales de experimentación como si
,o, ,rr.,
huriranos. con objeto de cubrir su responsabiridad para con ros animales, el estudiante se ha de famthar.oar con todos los recursos disponibles en
el área y conocer perfectamente el manejo y ra utilidad de lts aparatos y del material exisientes. un departamento quirurgico bien organizado comprende lo siguiente: Areas
Biblioteca Cuarto para vestirse Almacén de material Sala de anestesia y preparación del paciente
Cuarto de limpieza Sala o salas de operaciones Sala de recuperación
I¿boratorios Sala de autopsias
Material Mesa de operaciones y lámparas de quirófano Bandeja de instrumental
Agujas e hilos de sutura Gasas, algodones, etc.
Cánulas venosas (i.v.)
4.
C.
Max Lang y Carole A. Mancuso Aparato de succión Aparato de anestesia "Cardiac carf"
Equipo de reanimación Métodos
y
técnicas
Esterilización Preparación de la piel enlazona a operar Colocación del paciente
Limpieza Manera de ponerse la bata y los guantes Prueba de conductividad Deberes de los miembros del equipo quirurgico Recuento de algodones y gasas Toma de muestras de sangre y otros líquidos del organismo
Cuidados postoperatorios Técnicas de necropsia
Además de estar familiarizado con todas las técnicas y con el material reseñados más arriba, cada miembro que participa en una operación quirúrgica debe saber qué objetivos básicos se persiguen y cual es su papel en el desarrollo de la operación. Es de la máxima importancia adquirir buenos hábitos, ser cooperativo cuando se trabaja en equipo y lograr un alto grado de autodisciplina. Los siguientes principios deben ser inculcados a cada uno de los estudiantes:
1. El único propósito de la zota de operaciones es el tratamiento de los pacientes y toda actividad en ella debe estar dirigida exclusivamente a este fín. 2. Cualquier intervención quirúrgica general altera la fisiología y la
3.
anatomía del paciente y debe ser considerada como un acontecimiento de la mayor importancia para su vida. Es primordial la seguridad del paciente y de todos los miembros del equipo.
4.
En beneficio de todos pacientes y cirujanos rutina metodológica preestablecida.
-
debe seguirse una
5. Antes de incorporarse al equipo quirúrgico, el estudiante debe practicar, hasla dominarlas, las técnicas generales tales como ponerse la bata y los guantes, manejar el instrumental, hacer suturas, etc.
6. Es absolutamente
necesario mantener una asepsia estricta. Si en cualquier momento sospecha que algo ha roto la condición de esterilidad, se procederá inmediatamente a corregir la posible
contaminación.
1. Técnicas generales de
quirófano
.5
7. r-a manipulación der animar y
de los tejidos expuestos durante ra operación debe hacerse con delicadeza; eilo facilita ra curación.
8. conviene recordar que los instrumentos quirúrgicos son muy
delicados y que cada uno está hecho para una misión específica. es caro y debJusarse cuidadosaáent. y áe tu manera más económica posible.
^ El material quirúrgico 9.
10. Si tiene dudas acerca de algún aspecto de la operación
en la que va
a intervenir, pregunte hasta estar seguro de que todo ha quedado claro.
II. Esterilización En todos los aspectos de la práctica médica es importante respetar los principios básicos de la asepsia; pero en la sala de operaciones ..to ,, rigurosamente obligatorio. por lo tanto, todas las instalaciones cas establecen normas encaminadas a este
quirúrgi fín, que aunque pqeden variar
en detalle de unas a otras, son fundamentalmente las mismas. En teoría, el mantenimiento de la asepsia equivale a la eliminación
de todos los qrganismos patógenos en la sara de operaciones. Aunque este objetivo ideal no siempre puede ser alcanzado, se deberá intentar acercarse lo más posibre a ér, para ro cual es imprescindible seguir estrictaniente las siguientes normas:
1' 2.
Esterilización de. todo el materiar que vaya a ser utilizado en la operación. Descontaminación del paciente mediante ltrnpiezageneral y preparación meticulosa de la zota en donde se practicará la
incisión.
3' 4.
observancia de ras reglasestablecidas para elpersonar del quirófano, referentes al uso de batas, guantes, etc, y a su comportamiento dentro de la sala de operaciones. . Control de organismos patógenos en el ambiente:
a. Vigilancia de los cambios de presión del aire en la sala. b' Mantenimiento estricto de las normas de limpieza y de gobierno doméstico del área.
c. Restricción del tráfico por la zona. d' cooperación de todo el personal que tiene quirúrgicas.
acceso a las áreas
La eficacia de este programa debe ser contrastada periódicamente por medio de cultivos bacteriorógicos. Tambiés es esencial la evaluación de todos
los aspectos de las técnicas operativas y de la cicatrización de las heridas, para estar seguros de que el programa sanitario es adecuado.
La esterilización del instrumental, de ras batas y demás material,
6.
C.
Max Lang
y
., Carole A. Mancuso
puede hacerse de diferentes maneras. Se emplean, en general, los siguientes métodos:
1. Vapor de agua a presión, usualmente en unautoclave. La temperatura, la presión y el tiempo de tratamiento dependen del tipo de material y de la cantidad total que se introduzca en el autoclave. En la tabla siguiente se consignal los estándares recomendados.
Tiempo Temperatura (oC)
Presión (kg)
t2t t28 t32
2.
3.
4.
t
mínimo (min.)
7
15
9
5
2-13,5
-1
Especial atención debe prestarse a la envoltura del material y a la carga del autoclave, pues es preciso que haya suficiente espacio para que penetre el vapor de agua y para el posterior secado de los objetos esterilizados. Los autoclaves de alto vacío tienen la ventaja de que con ellos se acorta el tiempo del proceso. Esterilización química. El tratamiento con óxido de etileno gaseoso es un método efrcaz para aquellos materiales que se deterioran por el calor. Los artículos esterilizados por este procedimiento han de ser posteriormente aireados durante una semana, para eliminar los restos del producto que podrían ser dañinos para el organismo si se absorbieran, El producto químico más eficaz en solución, para esterilizar artículos que no resisten el vapor de agua, es un preparado comercial de glutaraldehído; pero es esencial seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante para evitar alteraciones del material. Esterilización por. calor seco. Se hace en hornos especiales de aire caliente a temperaturas de 160oC. Esterilización por radiaciones ionizantes. Se usa muy frecuentemente en la industria para la preparación de materiales envasados asépticamente.
Otros procedimientos de esteritrización frecuentemente utilizados no son efectivos como métodos de rutina. El agua hirviendo se considera poco adecuado para esterilizar materiales, pues no destruye las esporas. Sin-embargo, la ebullición en agua durante 20 minutos, al menos, mata las formas vegetativas de los microbios. Muchos productos químicos líquidos que se usan para la descontaminación no aseguran, sin embargo, una completa esterilidad. Las sustancias empleadas pueden ser antisépticos, germicidas o bactericidas y deben utilizarse de acuerdo con
1. Técnicas generales de
quirófano
_7
su denominación. Los aparatos productores de ultrasonidos sirven para limpiar instrumentos, pero no para laesterilización.
III.
Programa de procedimiento en una operación qürúrgica. Este programa comienza cuando er paciente entra en er áreaquirúrgica y termina cuando es flevado a la sala de recuperación, los p.oto.olá,
de la operación han sido completados y la sala d. op.ruciones
hu
quedado limpia. Los pasos sucesivos más importantes son ros siguientes:
l
'
Anestesiar al paciente, insertarle er tubo traquear aguja para inyecciones i.v.
y
corocarle una
2. Hacer la preparación preliminar del
área de incisión afeitando la zonay lavando bien la piel. 3. Colocar y fijar al paciente en la mesa de operaciones. 4. l¿varse las manos con estropajo, ponerse la bata y después
los
guantes.
5. Preparar la bandeja de instrumental y ros materiales de sutura. 6. Terminar la preparación de la piel del paciente en la zona de opera-
ción, aplicando primero un antiséptico a lo largo de lo que será ta línea de incisión y extendiendolo después hasta-que qr"a. .rUi.riu la totalidad del área operativa, o al menos unos l5 cm alrededor dé la citada línea. Si fuera preciso aplicar más cantidad de antiséptico se usará otro algodón limpio.
7. Cubrir con paños al paciente. 8. Hacer la incisión:
9. Explorar el área operativa, usando algodones gasas o humedecidas con solución salina normal (solución de cloruro sódico en agua al 0.9olo) para separar las vísceras. 10. Realizar la operación quinirgica. 11. Hacer el'recuento del material quirúrgico y de las gasas, de acuerdo con las nornas que rijan en el centro. 12. Suturar la incisión. 13. Recontar nuevamente el instrumental.
14. Limpiar
sobre
y cubrir la herida, usando
la línea de incisión, y
gasa estéril seca, o con vaselina, gasas estériles humedecidas coí
solución salina para las zonas circundantes; fijar el vendaje con
esparadrapo. Como método alternativo puede usarse
coloidal.
un ..spray,,
15. Llevar
al paciente a la sala de recuperación y colocarle en una posición confortable. euitar el bebedero y todos los objetos con
los que el animal pueda hacerse daño al recuperarse de la a¡estesia. la técnica operatoria y las técnicas
16. Redactar un informe sobre usadas.
8.
C. Max Lang
y
Carole A. Mancuso
17. Permanecer con el paciente hasta que se le pueda quitar la sonda endotraqueal y sea capaz de mantenerse sobre sus patas. agujas, jeringuillas y hojas de bisturí de desecho serán acumuladas en un recipiente especial.
18. Limpiar el quirófano. Las
A.
Equipo especial para entrar en la zona quirúrgica Es imprescindible cuidar al máximo ra higiene personar y la rimpieza de mantener la asepsia. Nadie debe entrar en la zona quirúrgica si no se ha bañado aquel día y no se ha cortado las uñas. Todo aquel que vaya a parficipar en la operación deberá quitarse relojes, pulseras, anillos y la ropa de calle (camisa, pantalón, vástido y las p.enOas inte-
a
fín
Fig. 1. Cirujano debidamente equipado con la ropa de quirófano.
l.
Técnicas generales de
quirófano
.9
riores
y_ calcetines que puedan causar electricidad estática). Todo ello guarda ei un armario del vestuario y se sustituye por ra ropa de quirófano, la cual solamente debe ser usada en razonaquirúrgica. La se
camisa se
remeterá en los pantalones (Fig. l) y sus mangas se enrollarán hasta unos 7 cm por encima del codo; la parte inferior de los pantalones
deberá llegar a los tobillos. [¿s ataáuras estarán convenientemente
apretadas.
El operador se encontrará más confortable con ;r; ,;;
amplia que con una demasiado estrecha. El cabello O.f. [r-.-jar completamente cubierto con un gorro o con una capucha especial
(Fig. 2) diseñada para cubrir el cabello y el pelo facial. En el quirófano es obligatorio el uso de máscaras faciales. Después de lavarse ias manos, se coloca la mascarilla confortablem.r* ,";;;-l;
Fig. 2. Cirujano con mascarilla.
10.
C.
Max Lang y Carole A. Mancuso cara de manera que no haya necesidad de ajustarla posteriormente. si
la persona en cuestión usa gafas, la parte superior de la
máscarilla
deberá quedar de forma que se evite su empañamiento con la respiración. Terminada la operación se quita ia mascarilla; nunca debe dejarse colgando del cuello ni llevarse sobre'la cabeza. Lds zapatos se cubren con unas fundas de tela apropiadas; sin embargo es conveniente que estén limpios, y sería deseable que se destinara un par para uso exclusivo en el quirófano. Las fundas para los zapatos se colocan inmediatamente antes de proceder al lavado a fondo de las manos. Hay muchos tipos de fundas parazapatosconductoras de electricidad y es importante seguir las recomenducion.s del fabricante: debe comprobarse su conductividad después de puestas (Fig. 3).
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Fig. 3. Es necesario probar ponerse las fr¡ndas.
la conductividad del calzado después
de
1. Técnicas generales de quirófano
B.
.ll
Programa de rutina para la limpieza personal Aunque existen diversos métodos, la mayor parte de ellos eficaces, el que consignamos a continuación es sencillo y, si se cumple fielmente, cubre los requerimientos básicos de la asepsia quirúrgica.
.
1. Lavarse con agua corriente las manos y ros brazos hasta 5 cm por encima de los codos, evitando que se moje la ropa. las manos, con los codos flexionados y separados del cuerpo, para prevenir la recontaminación.
2. Mantener en alto
3. Aplicar solución jabonosa a las manos (Fig. A) y
enjabonarse
a conciencia.
4. Eliminar
el jabón manteniendo manos y brazos bajo el chorro del agua durante un minuto al menos. Limpiar las uñas, por los bordes
y por debajo,
con un palills de madera estéril (Fig. 4B), que después se tira. 5. Enjuagarse bien desde los dedos a los codos. 6. Tomar un cepillo de uñas o una esponja estéril, añadir jabón líquido y frotar las uñas de cada maRo unas 50 veces. Enjuagarse nuevamente desde los dedos a los codos. 8. Con un cepillo estéril o una esponja, frotar la piel de las manos, de
l.
las muñecas y del antebrazo, por este orden, durante 5 minutos o hasta completar 20 pasadas circulares en cada zona (Fig. 4C).
9.
Con los dedos ligeramente juntos, dejar fluir el agua del grifo
desde los extremos de
los dedos hasta los codos (Fig. 4D),
esperando después a que escurra el exceso de agua sobre el lavabo.
C.
Ponerse la bata Aunque las batas están esterilizadas, el cirujano considera estéril solamente el área comprendida entre la parte media del tórax y el nivel de la mesa de operaciones; en las mangas se toma como estéril la zorn entre la muñeca y el codo. para ponerse la bata es recomendable seguir las siguientes etapas:
1. [¿ enfermera abre el paquete que contiene ra toarla y la bata estériles.
2. El cirujano coge con una mano un borde
de la toalla y la levanta (Fig. 5A), sin deslizarla sobre el resto del contenido del paquete.
3. con los brazos
separados del cuerpo, se seca bien las
-*or,
usando
un área diferente de la toalla para cada mano. A continuación
se
seca los antebrazos, imprimiendo un movimiento espiral a la toalla desde la muñeca al codo (Fig. 5ts). se evitará que la toalla toque a
la ropa del usuario.
4. rl^a vez usada, la toarla se deposita mesa.
en un cubo o se deja sobre una
12.
C. Max Lang
y
Carole A. Mancuso
5. Coge ahora la bata por el doblez y la levanta (Fig. 6A). 6. Sujetando con la otra mano el doblez del hombro,
la bata se
despliega (Fig. 68). Esto debe hacerse con los brazos en alto y extendidos para que no toque nada.
No debe tocarse ninguna otra parte de la superficie externa de la bata. 8. Buscar la embocadura de las mangas y deslizar cuidadosamente las manos en ellas, primero una y después.la otra (Fig. 6C). No hacer 7.
intentos para sacar las manos por los extremos de las mangas; la enfermera lo hará tirando de ellas por detrás y atará después las cintas de la bata
D.
( Fig. 6D).
Ponerse los guantes
Los guantes de cirujano vienen ya empolvados generalmente con oolvos de talco. Se elegirá una talla algo grande pero que no resulte
Fig. 4. Limpieza personal. Despuésde un lavado preliminarde 1 minuto, sin cepillo (A), limpiarse las uñas con un palillo estéril (B). Frotar manos y dedos con un cepillo estéril (C) y poner después manos y brazos bajo el chorro del agua (D).
l.
Técnicas generales de
quirófano
.13
.:1
Fig.5. Secarse las manos y los brazos. (A) Se coge la toalla estéril del paquete. (B) Una vez secas ambas manos, se hace lo propio con los ante_ brazos, dando un movimiento en espiral a la toalla. engorrosa para trabajar. Para ponerselos puede seguirse una de las dos técnicas, llamadas cerrada y abierta.
1
Técnica cerrada: a. Después de ponerse la bata, no sacar las manos por las bocamangas.
b. Con la mano izquierda, y a través de la tela de la manga
de la
bata, coger el guante izquierdo, evitando todo contacto con el envoltorio, no estéril.
14.
C.
Max Lang y Carole A. Mancuso
Fig.6. Ponerse la bata. Coger la bata del paquete (A) , abrirla (B) y meter los brazos en las mangas (C) ; la enfermera tira por detrás para que pasen las rnanos por las bocamangas de la bata (D):
c.
Sujetando firmemente el borde del guante, abatir éste sobre la manga izquierda de la bata de forma que la palma queda de caru ala tela y los dedos mirando hacia el codo (Fig. 7A). d. Con la mano derecha, aún cubierta por la bata, tirar del borde del guante izquierdo introduciendolo en la bocamanga de la bata, al mismo tiempo que la mano sale de ella y los dedos quedan enfundados en el guante (Fig. 78). e. Hacer las mismas operaciones para la mano derecha, usanclo la mano izquierda ya enguantada (Fig. 7C). f. Por último, la enfermera tira de las mangas por detrás y ata las cintas de la bata.
l.
Técnicas generales de
quirófano
.15
Fig.7. Técnica cerrada para ponerse los guantes. (A) Con la mano derecha cubierta aún por la bata, tirar del bordá del guante para que se deslice sobre la bocamanga que cubre la mano izquierda. (B) Completar la colocación del guante izquierdo. (C) Con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando sólo su cara estéril.
2.
Técnica abierta a. Labata ya ha sido puesta y atada. b. Guante izquierdo. Coger con la mano derecha el borde vuelto (la superficie que quedará en contacto con la piel) del lado de la palma y levantar el guante sin tocar el envoltorio (Fig. SA). Deslizarlo sobre la mano moviendolo a un rado y otro cuidadosamente para facilitar la operación (Fig. 88) y evitando tocar la bata con la mano desnuda; dejar el borde vuelto. c. Guante derecho. Coger el borde vuelto del guante con la mano derecha y levantarlo; introducir los dedos enguantados de la mano izquierda bajo el doblez, tocando sólo la superficie estéril (Fig. 8C). Deslizar el guante sobre la mano derecha y desdoblar el borde vuelto sobre el puño de la bata.
16"
C.
Max Lang y Carole A. Mancuso
d. Introducir los dedos enguantados de ra mano derecha bajo el doblez del guante izquierdo y estirarlo sobre el puño de la manga izquierda de la bata.
una vez puestos los guantes, el cirujano mantendrá siempre las manos por encima del nivel de la cintura y cerca d,el área estéril de la
bata.
E.
Quitarse el equipo de quirófano
con objeto de evitar contaminaciones por las bacterias que pueda haber en los guanles y en la bataya usados, el cirujano se quitaráestas
t Fig. 8. Tecnica abierta para ponerse los guantes. Coger el guante izquierdo del paquete (A) y hacerlo deslizar sobre la mano tirando de él por el borde vuelto (B); con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando sólo su cara estéril.
l.
Técnicas generales de
quiréfano
.17
Fig.9. Ouiiarse el equipo de quirófano. Despuésde limpiarse las manos enguantadas con una gasa humedecida (A), el cirujano se quita primero la bata (B), después el guante derecho (C) y por último el izquierdo (D). prendas con el mismo cuidado con que se las puso. Se recomienda el siguiente procedimiento
:
1. Estando todavía al lado de ra mesa de operaciones, se rimpiaráros guantes con una gasa estéril hemedecida (Fig. 9A), que se tira después en el cubo.
2. La enfermera desata la bata. 3- El cirujano se quita labata tirando
4. 5.
de ella (la parte manchada hacia abajo) para separarla del cuerpo (Fig. 9B). Doblar la bata con la superficie manchada hacia dentro y echarla ar cubo. Quitarse un guante tirando del borde y deslizandoro sobre la superficie externa manchada (Fig. 9C).
6. Meter los dedos de la mano libre entre la piel y el otro guante y 7.
tirar del borde para quitarlo (Fig. 9D). Lavarse las manos y los antebrazos con agua yjabón.
18.
C.
Max Lang
y
Carole A. Mancuso
8. Coger las cintas de la mascarilla, quitarsela
y irarla. No debe
tocarse con las manos la superficie externa de la mascarilla.
IV. Conducta general La conversación debe restringirse al mínimo y referirse exclusivamente a la técnica operatoria. Un ambiente tranquilo es el más adecuado para que el operador no se distraigay paraque no se cometan errores. Toda operación quirúrgica precisa del esfuerzo de todos los que intervienen en ella; el cirujano explicará claramente, antes de comenzar la operación, cuales son las responsabilidades de cada miembro del equipo. Son misiones que deben atenderse: la preparación del paciente; el mantenimiento de la mejor iluminación posible del campo operatorio; 1a adecuada exposición del área poniendo al animal en la postura precisa y.utilizando eficazmente los retractores; cuidar de que no se aóumule un exceso de instrumental, algodones o material de sutura; mantener el campo operatorio limpio de sangre, y humedecidos los tejidos. Todos los presentes estarán alerta para que no se quebranten las condiciones de esterilidad. Los bituríes y las agujas son instrumentos peligrosos con los que fácilmente se puede uno lesionar. El bisturí sólo se emplea para hacer incisiones, y fuera de estos momentos debe estar en la bandeja de instrumental. No es infrecuente que alguien se pinche con una aguja; en tal caso el accidentado debe retirarse para ser atendido inmediatamente.
Aunque el encargado de velar por la seguridad del animal a lo largo de la operación es específicamente el cirujano, tanto él como el ayudante están implicados en los aspectos técnicos de la operación y ambos deben, por lo tanto, tener un conocimiento completo de la anatomía de la región intervenida y de sus funciones fisiológicas. El ayudante debe estar en condiciones de sustituír al cirujano si las circunstancias 1o exigen. Normalmente, sin embargo, su trabajo es
simplemente complementario. El expone el campo operatorio, lo ,limpia, pone pinzas, quita hemostatos, etc. El éxito de la operación depende, en gran parte, de una efrcaz colaboración entre el cirujano y su ayudante.
INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y MATERIAL PARA SUTURAS
C. MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO
I.
Instrumental (Figs. 10-12) Los instrumentos de cirugía son caros y cada uno está científicamente diseñado para cumplir una función específica. El estudiante deberá conocer los usos de cada instrumento y aprenderá a realizar cualquier operación con el instrumental básico indispensable; de esta manera adquirirá eficiencia y destreza en su uso. con vistas a la claridad de comunicación con otros miembros del equipo, es importante que el estudiante de cirugía aprenda el nombre correcto de cada instrumento al mismo tiempo que su manejo. El instrumental quirúrgico básico es el siguiente:
1. Instrumentos cortantes (Fig. l0) A. Bisturí B. Tijeras
(1) Tijeras de vendaje (2) Tijeras de oftalmología (3) Tijeras de disección Mayo (4) Tijeras Metzenbaum (5) Tijeras para suturas (6) Tijeras para alambre C. Sonda acanalada
2. Instrumentos para agarÍar y comprimir (Fig. I l) A. Pinzas atraumáticas Allis B. Pinzas para vendajes y para tejidos C. Pinzas hemostáticas (1) Pinzas mosquito Halstead
(2) (3)
Pinzas Kelty Pinzas Mixter
2O. C. Max Lang y Carole A. Mancuso
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V
A
db Tijeras de vendaje
Tijeras de oftalmol ogía
Tijeras de disección Mavo
Tijeras Metzenbaum
Tijeras para alambre
Tijeras para suturas
Fig. 10. lnstrumental qu¡rúrg¡co que se ut¡l¡za para cortar.
D. Pinzas portaalgodones E. Pinzas para paños Backhaus
. 3.
F. Portaagujas Separadores (Fig. 12)
A. Separador abdominal Balfour B. Separador Richardson C. Separador Senn D. Separador Weitlaner
2. I nstrumental qu irurgico
\[
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y material para su turas
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Pinzas para
apósitos
pinzas para tejidos
Pinzas hemostáticas
mosquito Halstead
Pinzas hemostática Kelly
Pinzas atraumáticas
Allis
PinzashemostáticaMixter
pinzas para paños
pinzasportaalgodones
Backhau.
portaagujas
Fig- 11. lnstrumentar quirúrgico que se utiriza para agarrar y comprimir.
.21
22.
C.
Max Lang
y
Carole A. Mancaso
Separador abdominal Balfour
Separador Senn
Separador Weitlaner
Fis. 12. Instrumental quirúrgico que se utiliza para separar tejidos.
2. Instrumental quirurgico
II.
Suturas
A.
Material para suturas
y
moterial para suturas .23
una sutura es un cordel, un'hilo o un arambre que se usa paracoser los tejidos. Una ligadura es un cordel o un hilo que se emple i i*, i^, un vaso sanguíneo. Sin_embargo, en el lenguaje corriente se emplea el término "sutura" para designar genéricamente a cuarquier material que -se utilice bien para suturas o bien para ligaduras. se clasifican las suturas en absorbibles y no absorbibles. Las primeras son absorbidas por el organismo en un período de días o de semanas; a este grupo pertenecen el "catgut" y la "fascia lata". Las suturas no abosorbibles (que permanecen en el tejido a menos que sean quitadas) se fabrican con materiales tares como seda, rino, algodón, alarobre y varios productos sintéticos. un buen material de sutura ha de cumplir
los siguientes requisitos.
l.
Que pueda esterilizarse.
2. Que no contenga sustancias irritantes. 3. Que sea lo suficientemente flexible para poder
4'
hacer nudos. Qqe mantenga apretado er nudo, al menos hasta la cicatrización de la herida.
5. Que sea de calibre fino. 6. Que su fuerza tensil sea suficiente paramantenerjuntoslosbordes de la herida.
7. Debe soportar los tejidos hasta la cicatrizaciln. 8. Una vez cumplida su función, debe ser absorbido por el organismo o, si permanece, no ha de provocar reacción de cueipo extrJno.
El material de sutura absorbible más usado,es el catgut. Su nombre
es erróneo, porque se prepara a partir del intestino delgado de corderos
jóvenes. Primero se libera la submucosa del resto de ra pared intestinar mediante tratamientos sucesivos con ciertas sustancias químicas y enzimas, y después se lava y se corta en tiras. Estas se
ienzanformando
cordones. cuanto mayor es el número de tiras que forman el cordón mayor es su diámetro y su fuerza tensil. El catgut quirúrgico se prepara en dos formas: el normal y el crómico.
El primero, que no sufre tratamiento químico posterior, se absorbe
rápidamente por los tejidos. El segundo está tratado con sales de cromo para retrasar su absorción. Hay cuatro tipos estandar de catgut, atendiendo a su absorbabilidad, que son los que figuran en la tibla siguiente:
24.
C.
Max Lang y Carole A. Mancuso
Tipo
Tratamiento con cromo
A
Ninguno
B
Suave
C
Medio Intenso
D
Mantenimiento de la fuerza tensil en los tejidos (días)
3-7 7-10
t2-15 20-2s
Aunque los calibres del catgut quirúrgico van del 0000000 al 7, el más usado es el 00, que corresponde a un diámetro de 0,0254-0,0330 cm. La mínima fuerza tensil exigible a un catgut del calibre 00, sin
nudo§, es de 2,5 kg (5 libras). Los nudos disminuyen la fuerza tensil eficaz del catgut.
B.
Nudos sólo con la práctica se adquiere destreza y rapidez para hacer nudos. El estudiante debe practicar hasta que consiga hacerlos automáticamente, sin necesidad de prestar atención a ello. Los nudos han de quedar firmemente atados, para que no se aflojen; pero no tan apretados que se dificulte la cicafización al estar demasiado juntos los bordes de la herida. Aunque existe una gran üariedad de nudos complicados que pueden hacerse, el estudiante de cirugía se limitará, de momento, a practicar el nudo cuadrado o de marinero Se debe aprender a hacer nudos con portaagujas y con los dedos' El empleo de portaagujas e-s útil cuando el cabo final del hilo es corto y cuando el material y los guantes son resbaladizos. El método estandar consiste en coger con la pinza el cabo corto del hilo, después de haber pasado alrededor de ella, a manera de lazo, el cabo largo; por último se tira del primero. Para conseguir un nudo triple se repite la maniobra dos veces. Si se hace un segundo nudo como si fuera la imagen especular del primero resulta un nudo de marinero (Fig. 13). Sólo deben cogerse con el portaagujas los extremos del hilo, porque este instrumento puede romper sus fibras al sujetarlo.
C.
Agujas de sutura (Fig. la)
o curvas y las hay de muchos tipos y tamaños. o imposible traer a la superficie de la herida ios difícil resulta Cuando es necesario utilizar agujas curvas. que van a coser, se tejidos La punta de las agujas de sutura puede ser de sección circular o tener bordes cortantes, como de bayoneta, lanza o trócar. Excepto cuando la resistencia del tejido (en la piel, por ejemplo) demanda una punta con bordes cortantes para su fácil penetración, deben usarse agujas de Pueden ser rectas
2. Instrumentat quirurgico
y material para suturas .25
sección circular por ser menos traumatizantes. Er pequeño orificio circular que produce se oblitera pronto gracias a la eiasticidad
del tejido;
por el contrario, las agujas de bordes cortantes dejan surcos y, ,i lu
sutura está muy tirante, es fácil que se produzcan desgarros. Los ojos de las agujas, de íutura pueden ser como los de las agujas de coser corrientes (caso de las agujas Hagedorn y Mayo); pueden estar abiertos (caso de la aguja francesa); y pueden no tener ojo, en cuyo caso vienen ya unidas al extremo de ta sutura. Hstas
ultimas se usan
normalmente para trabajos delicados, cuando es esenciar que el trauma seamínimo.
Fig. 13. El nudo de marinero. (A) t-a hebra larga del hilo (en negro), cogida firmemente con la mano ízquierda, se pasa haciendo ,n lrrt sobre la pinza mantenida con la mano derecha. (B) Ahora se coge con la pinza el extremo libre del hilo (en blanco) y se't¡ra d. éi;;r;;;;;;;, la lazada. (c) se aprieta esta primera parte der nudo tirando a. ,m6o. extremos en direcciones opuestas. (D) Se abre la pinza y queda libre la hebra corta; la larga (que sigue cogida fuertemente con la mano izquier_ da) se pasa otra vez arrededoi de ra pinza y con ésta se vuerve r;ü;,. el extremo corto. (E) De nuevo se tira Oá él naciendolo pas., por"la lazada, y se aprieta como antes.
26.
C.
Max Lang Y Carole A. Msncuso enhebrar la aguja hay que evitar tensiones en el hilo para no alterar su resistencia;tsi la aguja es curva se enhebrará por el lado
Al
cóncavo(Fig.l5).Cuandosequiereevitarelriesgodequelasuturase desenhebre al trrar, se pasará dos veces el hilo por el ojo de la aguja (Fig. 16); sin embargo, para cosidos delicados no debe hacerse' pues el
nuáo de unión con la aguja resulta más grueso y daña más al tejido. Con el enhebrado simple hay que tirar del hilo y no de la aguja para apretar las puntadas.
ilI.
Técnicas de sutura (FiSs. 17-19) Para conseguir una buena aposición de los bordes de una herida es preciso elegir bien el material de sutura, la aguja y el tipo de costura' mejor' y además de manejarlos adecuadamente' La aguja se dirige por su parte coge se cuando existe menos riesgo de que se rompa,
media en vez de zujetarla cerca de la punta o del ojo' Conviene emplear agujas del menor calibre qu€ sea compatible con el trabajo a realizar, a fín de evitar traumatismos innecesarios' Los modelos de suturas son numerosos (Figs. 17, 18, 19), pero el
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Fig. 14. Agu¡as de cirugía: puntas, formas y ojos.
Curva en el
extremo
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2. Instrumental quirurgico
y material para suturas .27
Fig. 1 5. Manera correcta de coger una aguja curva para enhebrarla.
28.
C.
Max Lang Y Carole A. Mancuso
Fig. 16. Enhebrado doble de una aguja'
principiante procurará dominar solamente las técnicas básicas que se emplean rutinariamente. Para la elección de la técnica se tendrán en cuenta los tres criterios siguientes: (a) Hay que mantener los tejidos en la posición requerida sin necesidad de someterles a una tensión excesiva. (2) La distribución de la tensión sobre el material de sutura y el tejido ha de ser tal que no sobrepase la fuerza tensil de hfo' (3) Debe emplearse la mínima cantidad de material de sutura'
A. Quitar los Puntos Se pueden quitar las suturas superficiales entre el $ y el l4o día después de la operación, dependiendo de: (l) el tamaño de laincisión, (2) si ha habido o no infección y (3) la tensión física que la herida debe
soportar. Si el tejido ha cicatizado sin complicaciones y la costra está protejida por suturas subyacentes, o está localizada en una zona de poco movimiento, una sutura cutánea puede quitarse ya al 40 o 50 día con seguridad; pero si el proceso de curación se ha retrasado por alguna causa, debe conservarse más tiempo. Cuando se trata de incisiones grandes y que han de soportar mucho peso (tales como las de la línea media abdominal) no debe quitarse los puntos al menos hasta después de una semana, y veces hasta de dos. Recuerdese, sin embargo, que mientras esté la sutura se seguirá formando tejido cicatricial. Al quitar los puntos (Fig. 20) hay que tener cuidado de no contaminar la'herida. Este peligro es menor cuando los nudos se han atado a un lado de la incisión. Primero se lavan con una solución antiséptica la incisión y la parte visible de cada uno de los puntos, y después se
ES
2. Instrumental quirurgico
y material para suturas
-29
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Fig. 17. Modelos de suturas de puntos sueltos. (A) Simples. (B) puntos
de colchonero horizontales. (C) Puntos de colchonero verticales. (D) Puntos Halsted (puntos de colchonero horizontales invertidos).
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3O. C. Mac Lang
y
Carole A. Mancuso
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w Fig. 18. Modelos de suturas continuas. (A) Sutura simple- (B) Suturaa festón, (C) Sutura de colchonero, horizontal. (D) Sutura de Lembert (sutura de colchonero, vertical). (E) Sutura en bolsa de tabaco, abierta y (F) cerrada.
2. Instrumental quirúrgico
y material para wturas
.31
á1..
Fig. 19. Cierre subcutáneo de una incisión, con sutura continua de colchonero, horizontal. (A) La aguja se inserta por debajo del tejido subcutáneo y se la hace salir cerca del borde de la piel. Se la clava después en el borde de la piel del lado opuesto, atraviesa el tejido subcutáneo y sale por debajo de é1. (B) Se hace un nudo de marinero, que al ser apretado' queda debajo de la piel. (C) V (D) La separación entre puntos será de 0,5 cm y nunca deben perforar la piel. Es conveniente coger en la sutura algo de tejido subyacente, cada 2 ó 4 cm, con objeto de eliminar el "espacio muerto" subepidérmico. (E) Se termina la sutura hac¡endo un nudo con el doble hilo del último punto no cerrado y el extremo aún unido a la aguja. (F) Al apretar el nudo, se desliza por debajo de la piel.
32.
C.
Max Lang
y
Carole A. Mancuso
Fig. 20. Manera de quitar los puntos de la piel. (A) Superficie de la piel, desinfectada, con un punto de sutura. (B) Se coge con las pinzas un extremo del hilo y se tira de él hacia arriba, perpendicularmente a la superficie, haciendo salir una porción flel hilo que había estado tapada por la piel. Cortar en esta porción. (C) Tirar suavemente para extraer el resto del hilo por el otro orificÍo.
quitan estos por el método que se describe en la Fig. 20. Trabajando así, sólo la parte limpia de la sutura atraviesa el te;ido al ser extraída. Por último, volverá a lariarse con antséptico la zona de la incisión-
CICATRIZACION DE LAS IIERIDAS
C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE
El proceso de cicatrización es fundamentalménte el mismo, cualquiera que sea la clase de tejido, el tipo de lesión y la forrna de haberse producido (accidental o intencionadamente). l¿ diferencia más notable entre una herida accidental y una herida quirúrgica consiste en que, al hacerse esta última, ya se tienen en cuenta las condiciones más favorables para su posterior reparación. r-a' cicatrización se divide arbitrariamente en fases, atendiendo a las actiüdades de las poblaciones celulares. Inicialmente fluye la sangre hacia el orificio creado por el agente traumatizante, llena la cavidad y-se coagula, uniendo así los bordes de la herida. Durante las próximas háras el coágulo pierde líquido y su superficie se deshidrata, formandose una costra dura que proteje al teiido mientras continúa el proceso. De los vasos sanguíneos adyacentes pasa líquido a la herida y se produce inflamación. A consecuencia de ello se ejerce una presión adicional sobre la línea de sutura. Es muy importante dejar espacio suficiente para esta hinchazón, por lo que no deben apretarse mucho los
puntos de sutura. A las 6 horas, aproximadamente, de producirse la lesión, comienza a
ser invadida por diversos tipos de leucocitos, los cuales atacan y eliminan restos celulares, bacterias y otros materiales extraños qu; pueden estar presentes. subsecuentemente llegan ñbrobrastos y
comienzan a formar colágeno y otras proteínas, que constituyen el soporte del tejido cicatricial. Al mismo tiempo se forman en la herida gran número de pequeños vasos sanguíneos. una vez reestablecida Ia estructura del tejido conectivo, muchos de estos capilares desaparecen. El proceso de cicatrización puede ser retrasado por muchos factores, entre los que se cuentan la mala irrigación sanguínea de la herida, los traumatismos ocasionales por falta de cuidado en la manipulación o por
34.
C.
Max Lang
y
William J. l4thite
el mal uso del instrumental, la presencia de materiales extraños y el cierre en falso de la herida. Cualquier interferencia de este tipo puede ocasionar dehiscencia, es decir, separación de los bordes. Si es necesario intervenir nuevamente en la región operada antes de haber cicatrizado la /tiniera incisión, se ha de hacer la nueva en el mismo sitio. Una segunda incisión lateral a la primera ocasionaría interrupción del suministro sanguíneo; con la consiguiente necrosis del teiido situado entre arnbas. A,ntes de coser la herida nuevamente abiertá, el cirujano debe limpiar cüdadosamente sus bordes, eliminando la porción traumatizada y friable del tejido cicatricial anterior. De esta forma se consigue también una mayor claridad en la identificación de capas tisulares y, por tanto, una correcta aposición de ellas en el momento de suturar. Es misión del cirujano conseguir que el proceso de cicatrización curse sin complicaciones, y esto sólo ocurre cuando el trauma quirúrgi co es mínimo, cuando se cuida estrictamente de la asepsia y cuando los tejidos seccionados son cuidadosamente reunidos.
la
ANESTESIA
C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHE§
La administración de anestésicos tiene por objeto hacer al paciente insensible al dolor e incapacitarle pararealizar movimientos. En general, los animales son anestesiados con las mismas sustancias y por los mismos métodos que se emplean en cirugía humana. Todos los animales de laboratorio deben ser anestesiados antes de ser sometidos a cualquier operación. En este capítulo se considerará sólo la anestesia para perros, puesto que la mayoría de las operaciones quirúrgicas descritas en el libro son referidas a esta especie animal.
I.
Medicación preanestésica Todo el equipo y los materiales deben ser preparados con anticipación. Con la medicación preanestésica se persigue evitar el temor, inhibir la salivación, producir analgesia y. reducir la cantidad de anestésico que se necesita para llevar al animal a un plano quirurgico de anestesia. Lo más frecuente, en perros, es utilizar una combinación de atropina (0,04-0,08 mg/kg, subcutáneamente) con sulfato de morfina (mg/kg) o con clorhidrato de meperidina (2-10 mg/kg, subcutáneamente). I¿ morfina y la meperidina son narcóticos y tienen un efecto analgésico además de ser sedantes/!¿ atropina es un parasimpaticolítico que impide la interacción de la acetilcolina con los receptores de las células efectoras, particularmente en.el corazín y en las glándulas saiivalesl,Además de minimizar la acción emética de la morfina, la atropina inhibe la salivación y la secreción nasofaríngea, y anula los efectos vagolíticos de la anestesia por barbitúricos. La medicación preanestésica debe administrarse 30-40 minutos antes de iniciarse la anestesia, y mientras dura su efecto el perro estará en cóndiciones de vomitar y defecar fácilmente.
36.
C.
Mqx Lang y Howard C. Hughes
II. Anestesia intravenosa Para el perro se emplean frecuentemente los barbitúricos por inyección i.v. La principal acción de los barbitúricos es deprimir el sistema nervioso central y producir sueño. Los barbitúricos tienen la ventaja de su bajo costo y son fáciles de administrar; sin embargo, la anestesia es más difícil de controlar que cuando se emplean anestésicos por inhalación. Las sustancias inyectadas en la sangre dejan de actuar solamente cuando son metabolizadas por el hígado o cuando son excretadas por los riñones, mientras que los anestésicos por inhalación se_ eliminan muy rápidamente. Otra desventaja de los barbitúricos consiste en q-ue, para conseguir la completa relajación muscular que requieren algunas operaciones quirurgicas, es preciso administrar dosis que se aproximan a la tóxica.
A. lnyección en la vena cefálica Depilar la zona correspondiente a ambas venas cefálicas. Aunque se puede practicar la inyección en otras venas, la más coveniente es la cefálica derecha, si el ayudante no es zurdo" El hecho de preparar las dos tiene por objeto disponer inmediatamente de un segundo sitio de inyección en caso de fallar en el primero. Se necesitan dos personas: una que sujeta al perro y otra que inyecta. Ambas se acercarán al animal en plan amigable; el ayudante se sitúa a su izquierda y con la mano derecha coge la pata delantera derecha del perro (Fig. 2l). Los dedos anular y meñique abruzan la parte posterior del olécranon (articulación del codo) para evitar que el animal encoja la pata (los dedos índice y corazón están por debajo), y con el pulgar, colocado por encima de la pata, aplica presión sobre la vena al tiempo que la desplaza ligeramente a un lado. Se toma con una jeringuilla (de 10 ml, generalmente) la cantidad calculada de solución anestésica, más un 10o/o en exceso en previsión de las variaciones individuales, y se ajusta una aguja del calibre 2O 6 22 y de 2 cm de longitud, de forma que el bisel quede del mismo lado que la escala de la jeringuilla. Después de frotar con alcohol el sitio de la inyección, el anestesista palpa la vena; si tuviera dificultad para localizarla conseguirá hacerla patente aplicando presión rítmicamente de abajo a arriba. Con la mano izquierda mantendrá firmemente la pata de animal y estirará la piel de la zona hasta que quede tensa. Conviene colocar el pulgar sobre la vena para evitar que, una vez pinchada, se escape de la aguja. Es recomenclable intentar i¡licialmente la punción en la parte más distal de la vena, a fín de tener campo suficiente para sucesivos intentos si el primero fracasa.
4. Anestesia .37
Fig.21 - Método correcto de sujetar ar perro cefálica para la punción venosa.
y de hacer patente ra vena
38.
C.
Max Lang y Howard C. Hughes
Fig. 22. Punción venosa.
La técnica de punción venosa consta de cuatro movimientos que, en las manos de un anestesista experimentado, parecen uno solo: (1) con el bisel habia arriba, se perfora la piel (Fig. 22A);(2) estando casi paralelas la vena y la aguja, se empuja hacia abajo esta última hasta que su punta comprima la pared venosa (Fig. 228); (3) se imprime un movimiento hacia adelante a la aguja, con lo que la punta penetra en la vena (Fie.22C); (4) se sigue impulsando la aguja en el interior de la vena hasta que penetre al menos I cm (Fig. 22D), con objeto de que el anestésico no difunda a los tejidos extravasculares al ser inyectado. Si la aguja se encuentra en vena, se verá fluir libremente la sangre hacia la jeringuilla al tirar suavemente del émbólo. Por último, la jerin_guilla y la
aguja son fijadas en posición con ayuda de tiras de esparadrapo, cuidando de no tapar la escala de la jeringuilla. Si accidentalmente se extravasa algo de la solución anestésica, puede producirse vasoespasmo y necrosis a consecuencia de la alta alcalinidad de los barbitúricos. Para evitar esta complicación se infiltrará enla zona una solución de procaína al 2ob , en cantidad aproximadamente igual al volúmen de la solución anestésica que ha pasado al espacio tisular. En el caso de que no se disponga de procaína, se empleará solución salina estéril con objeto de diluír el anestésico. Ia inyección intraarterial de barbitúricos puede provocar espasmos y endoarteritis y, en algunos casos, la pérdida de la pata.
4.
B
Anestesit .39
lnyección en otras venas Alternátivamente se utilizan, para la anestesia intravenosa, las venas safena, yugular y subüngual. Para la punción venoso en la safena se coloca al animal en decúbito lateral con las patas extendidas. El ayudante cierra la mano alrededor
la pata posterior, por encima
de
de la articulación de la rodilla, para que se hinche la vena. El anestesista coge con su mano izquierda el tarso y el metatarso, al tiempo que inmoviriza ra vena colocando el pulgar lado ar de ella. La aguja debe ser insertada en el punto en que la vena crvzara
tibia.
Para hacer la punción yugurar el ayudante mantiene al perro erguido
y a una altura conveniente para el anestesista. Empujando hacia a'rriba el mentón, estira el cuello del animal y tensa la vena yugular. El anestesista presiona, con el pulgar y el índice de ra mano izqurerda, la parte del cuello más próxima al tórax, para que se distienda livena,y a
continuación inserta la aguja con la mano derecha. r-a punción venosa siblingual se practica en casos urgentes parala administración rápida de pequeñas cantidades de un fármáco. El animal debe estar anestesiado o inconsciente, y se le colocará en decúblto lateral o dorsal. se le coge la lengua con ra mano izquierda y se tira de ella todo lo posible. Manteniendo la lengua entre la palma de la mano y los tres últimos dedos, el anestesista inlroduce el áedo índice bajo la lengua para que se hinche la vena. Entonces la inmoviliza entre el índice y el pulgar y clava la aguja, que será del calibre 25 y de 1,2 cm de longitud. Debe introducir la aguja en la vena en toda su longitud, cuidando de no perforarla. No es conveniente tirar der émbolo para aspirar sangre, y es preciso deducir por la vista y el tacto si se está en vena. Terminada la inyección, y al retirarla aguja, se aplicaráuna ligera presión con el dedo pulgar o con una torunda de algodón, sobre el sitio de la inyeccióÍr,pata que no se forme un hematoma.
C.
lnducción de la anestesia se inyectará rápidamente la mitad de ra dosis carculada, con objeto de que el animal pase lo más pronto posible la fase de excitación que producen los anestésicos. Después se dejarán transcurir 2-3 minutos para dar tiempo a que se establezca el equilibrio entre sangre y cerebro. si el perro se encuentra en la fase de excitación después de este intervalo, se le adminisfrará la mitad del anestésioo restante. A conti-
nuación'se prosigue inyectando volúmenes d,e 0,25 á 0,5 ml (con intervalos de 2-3 minutos entre cada inyección) hasta conseguir la fase de anestesia quirúrgica. La jeringuilla y la aguja se dejarán puestan, por si se precisa más anestésico o para administrar fármacos de urgencia.
40"
C.
Max Lang y Howard C. Hughes
III. Inserción de la sonda endotraqueal Una'vez alcanzada la anestesia quirúrgica, se coloca una sonda traqueal para evilar la aspiración de saliva y para aplicar respiración artificial en caso necesario. Teniendo al perrro con el cuello extendido, se le coge la lengua con una gasa y se tira de ella. Se comprime la epiglotis con ayuda de un laringoscopio y se tira de ella hacia adelante, visualizandose así la laringe, en la que entonces es fácil introducir la sonda. Después de hinchar el manguito de la sonda con 5 ml de aire, se comprime bruscamente el tórax del animal y, si la sonda se encuentra en la posición correcta, se percibe un soplo de aire en el extremo del
tubo.
IV. Anestesia por inhalación Algunos líquidos altamente volátiles, como por ejemplo el éter, el metoxiflurano, el halotano y el óxido nitroso, producen anestesia general cuardo se inhalan sus vapores a concentraciones suficientemente altas. Los anestésicos por inhalación afectan al tejido nervioso porque se unen reversiblemente con ciertas sustancias vitales de sus células. El sistema nervioso central está muy vascularizado y contiene una gran cantidad de material lipídico; en consecuencia, es más suscep-
tible que otros sistemas del organismo a los efectos de los anestésicos. Es importante para el paciente que está recibiendo anestesia por inhalación, que el súministro de oxígeno sea bueno. Cuando, por deficiencia del aparato de anestesia en circuito cerrado, o por inhalación de gases inertes como nitrógeno o helio, se interrumpe el suministro de oxígeno, el animal presenta asfixia. Este tipo de inconsciencia cursa con anoxemia, que se caracteriza clínicamente por una marcada cianosis. Si la inconsciencia es debida simplemente al anestésico, los niveles de oxígeno en sangre son normales o incluso superiores al nonnal, y nc se produce cianosis. Debe haber siempre oxígeno disponible para su inmediata administra-
ción, en previsión de que se presente asfixia o de que surjan problemas de sobredosis con el anestésico. Si se consigue mantener un adecuado suministro de oxígeno al cerebro, puede lograrse que el animal viva mientfas los tejidos metabolizan o eliminan el exceso de anestésico, incluso si éste fue administrado intravenosamente.
A.
Métodos de administración En general, los anestésicos volátiles se administran por uno de los tres métodos básicos siguientes: (l) goteo, (2) inhalación simple, y (3) reinhalación.
4.
Medidor de
flujo
Válvula unidi reccional
Anestesit
Válvula de expulsión espi rator¡a
Al paciente
B.
Sistema cerrado
2-\
Vaporizador para anesté. sicos volátiles
Medidor de flujo Absorbente de CO2 Bolsa de
reinhalación
Vaporizador fuera del circuito
Válvula de expulsión
Vaporizador
Absorbente de CO2
Valvula de expulsión
Vaporizador en el circuito
Fig. 23- Esquemas de dos diferentes s¡stemas para adm¡nistrar anestés¡cos volátiles. (A) Sistema.abierto. (B) Sistemas cerrados. El primero de estos t¡ene er vaporizadoriuera der circuito (voc)
dentro (VlC).
v er segunio r"
ti"""
.41
42.
C.
Max Lang y Howard C. Hughes Para la técnica de goteo el anestésico se vierte sobre la gasa o el algodón de una máscara, que después se coloca sobre la naizy la boca del animal. Al respirar, el aire que pasa a través de la gasa volat:liza el anestésico. Este método es sencillo y no requiere equipo especial; pero tampoco permite controlar bien la profundidad de la anestesia. En el sistema de inhalación simple (abierto)(Fig. 23A), el anestésico se volatiliza en un dispositivo que dirige los vapores hacia el paciente. Normalmente se hace fluir oxígeno por el vaporizador y la mezcla de oxígeno y anestésico es transportada hasta el animal por medio de un tubo de goma. Durante la inducción de la anestesia, el extremo del tubo se conecta a una mascarilla; posteriormente, una vez colocada la cánula endotraqueal, se quita la mascarilla y se enchufa el tubo a ella. La mez,cla anestésica.exhalada vierte a la atmósfera. El sistema de reinhalación (cenado) (Fig. 238) está provisto de un absorbente de dióxido de carbono, además de un vaporizador, que puede estar localizado en el circuito o fuera de é1. Los gases exhalados fluyen a través de cal sodada, que fija todo el dióxido de carbono. Este sistema es más eficaz que el de inhalación simple, y se gasta menos anestésico y oxígeno.
B.
Anestésicos volátiles
'Los rnás usados para perros son el halotano y el metoxiflurano. Ambos son muy activos, no irritantes y no explosivos. E7 halotano, a causa de su alta presión de vaporización, no debe ser nunca usado en sistemas abiertos, sino sólo en vaporizadores controlados, Produce rápidamente anestesia cuando se inspira a concentraciones del 3 al 5o/o. Después de anestesiado e intubado el paciente, se mantiene la anestesia con concentraciones muy bajas, del orden del 0,75 al l,5o/o. La rápida acción de este gas tiene el inconveniente de que se pasa fugazmente de un plano de anestesia á otro, y puede alcanzarse súbitamente el nivel letal. Los ritmos cardíaco y respiratorio son buenos indicadores de la profundidad de la anestesia por halotano y el anestesista debe estar pendiente de el1os. Como las propiedades analgésicas del halotano son débiles, puede ser necesario administrar simultáneameñte un analgésico para eliminar los reflejos viscerales profundos. EI metoxiflurano tiene una baja presión de vaporización a tempera-' tura ambiente(22'C);suvalormáximo es de 3 á3,5o1o. Este compuesto es muy soluble en las grasa y en los tejidos del cuerpo, los cuales lo toman de 1a sangre, retardando así el momento de alcanzarse la concentración anestésica en la sangre y el cerebro. Debido al largo período de inducción que presenta el metoxiflurano, es costumbre inducir la anestesia con un barbitúrico de muy rápida acción, que se inyecta i.v., y después mantenerla con metoxiflurano. Por regla general, las
4"
Anestesia .43
concentraciones anestésicas se mantienen en un 3% aproximadamente durante 15-20 minutos, después de la intubación y antes de operar, para estar seguros de que la profundidad de la anestesia es suficiente. El metoxiflurano tiene propiedades analgésicas muy fuertes y anula
los reflejos palpebral, corneal y pedal cuando el paciente está todavía en el plano de ligera anestesia quirúrgica. Es difícil que se alcancen concentraciones letales del gas cuando el paciente respira por sí mismo. A medida que se hace más profunda la anestesia, la respiración disminuye, con lo que es menor la cantidad de anestésico que se toma. Si se detiene la respiración hay tiempo suficiente para reanimar al paciente
haciendo
fluir oxígeno puro por el sistema. Cuando el animal está a respiración artificial, sin embargo, puede alcanzarse
sometido
rápidamente la dosis letal, por lo que el anestésista debe vigilar constantemente la respiración y el ritmo cardíaco. Un inconveniente del metoxiflurano es que la sangre toma, en su presencia, una coloración'rojo cereza, y no se puede deducir su grado de oxigenación por el color.
v.
Fases de anestesia
.La clasificación clínica de la profundidad de la anestesia se hace teniendo en cuenta los reflejos neuromusculares. Pero estos reflejos sólo sirven como una guía, puesto que varían considerablemente de unos animales a otros,
y
algunos de los signos pueden no aparecer con
ciertos anestésicos. Hay una progresiva depresión del sistema nervioso
central al pasar por los sucesivos niveles de anestesia. El perro, al despertar de la anestesia, recorre los mismos pasos que durante la inducción, pero en orden inverso
A. Fase I (fase de excitación voluntaria) Las fases I y II en conjunto constituyen 1o que se llama el "período de inducción". En la fase I hay analgesia sin pérdida de consciencia y lo
más característico de este período es el estado de excitación y los esfuerzos que hace el animal. El latido cardíaco es rápido y enérgico y la respiración acelerada y profunda. La pupila está dilatada, es frecuente la emisión de heces y orina. Si el perro no ha sido tratado con atropina se observa abundante salivación. Debido a los esfuerzos que hace el animal, no resulta fácil la adminsitración regular del anestésico en esta fase.
B.
Fase
ll
(fase de excitación involuntaria)
Comienza cuando
1a
depresión de los centros corticales ocasiona pér-
dida de consciencia y anulación del control voluntario. Las emociones
44-
C.
'
Max Lang y Howard C. Hughes subconscientes (principalmente el instinto de conservación) hacen que el animal reaccione exageradamente a los estímulos externos: reflejos de lucha, moümientos carentes de propósito y, a veces, gemidos y ladridos. Algunos perros muestran muy poca actividad refleja durante esta fase.
La respiración y el pulso estrín influídos por el grado de excitación y de esfuerzo. En general, el pulso es fuerte y rápido. Al comienzo de esta fase, y a veces durante toda ella, la respiración es desigual tanto en frecuencia como en profundidad; incluso pueden presentarse períodos de apnea. Los ojos están abiertos y la pupila dilatada como consecuencia de la ettimulación simpática; pero aún reacciona alaluz. El reflejo del vómito está facilitado, por lo que el animal debe estar en ayr¡nas
y sin agua desde 6 horas antes, al.menos. El paso de la fase II a la III puede ocurrir de manera gradual o presentarse súbitamente; el perro entra en un sueño profundo, la respiración se hace regular y moderada y el pulso es fuerte. Conviene terrninar la fase II lo más pronto posible. Pero si se administra el anestésico demasiado rápidamente hay peligro de paraTizar el centro respiratorio por excesiva concentración.
C.
Fase
lll
(anestesia quirúrgica)
La acción cerebral
y
depresiva
del anestésico se extiende desde la
corteza
el mesencéfalo hasta la médula espinal. Están anulados la
consciencia, la sensación de dolor y los reflejos espinales. Los músculos se relajan y desaparecen los movimientos coordinados. Casi todas las operaciones quirúrgicas en perro se realizan en este estádo.
Frecuentemente se distinguen dos planos dentro de la anestesia quirúrgica: el superficial y el profundo. Et la anestesia quiwgica superficial el animal tiene los ojos abiertos y presenta movimientos fortuítos de los globos oculares, aunque más lentos que en la fase II. En un primer momento la pupila se constriñe ligeramente, pero al acercarse a la anestesia quirúrgica profunda se vuelve a dilatar. El reflejo pedal (dolor profundo) desaparece casi nada más comenzar
la fase III. Los reflejos corneal y palpebral siguen presentes, pero muy retardados. El tono muscular, que puedq ser normal al comienzo de la anestesia quirúrgica superficial, va decayendo gradualmente al tiempo que desaparecen los reflejos posturales ordinarios. A1 cortar la piel o los músculos no se provocan contracciones musculares reflejas. La respiración se hace lenta y regular, interviniendo tanto los movimientos irrtércostales como los diafragmáticos. El pulso y la presión sanguínea son normales.
Durante la anestesia quirúrgica profunda están completamente abolidos los reflejos palpebral, corneal y pedal. Desaparece rápidamente el tono muscular y el perro queda fláccido. La pupila está muy dilatada.
4. Anestesia .45
La descarga de heces y orina
se
hace de manera pasiva. Er purso es débil.
La respiración es diafragmática y, aunque regular, se va haciendo gradualmente más superficial; el componente intercostal se va retrasando cada vez más repecto al diafragmátiLo, y cuando desaparece del todo quiere decir que se ha arcanzado un peligroso grado de drp."-
sión profunda.
El fallo de la
respiración diafrag*áti.u señara el
comienzo de la fase IV. La paráisis progresiva de los centros hipotalámicos durante la fase III hace inoperantes los mecanismos reguradores de la temperatura, de manera que al enfriarse el cuerpo del animal no entran en funcionamiento las medidas protectoras tales como el tiritar y la vasoconstricción cutánea. A menos que se le proteja al paciente contra la pérdida de calor, sobrevendrá una intensa caída de la temperaturu .o.porul. D.
Fase
lV (parálisis bulbar) Esta fase se caracteriza por
bulbo, que son vitales.
la_
parálisis de los centros reguladores del
interrumpe la respiración, y ra presión arterial desciende al nivel de corapso circuratorio. Generarmente el corazón Se
sigue latiendo, aunque muy débilmente, durante un corto tiempo después de haber cesado la respiración. Todos los reflejos han desaparecido, la pupila está completanente dilatada, y los esfínteres anal y uretrhl relajados. El animal muere a menos que se aplique inmediatamente la respiración artificial.
MFTABOLISMO DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS
WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG
Ciertas enfermedades ocasionan graves alteraciones del equilibrio y salino. La importancia de estos cambios se hace patente si consideramos la cantidad t«¡tal de sustancias disueltas que hay en el
hídrido
organismo. La concentración de solutos se suele expresar en miligramos
(o gramos) por 100 ml, mientras que la de electrolitos miliequivalentes por litro.
[.
se expresa en
Naturaleza de los trastornos
A.
Desequilibrios de electrolitos Aunque la cantidad total de electrolitos del plasma disminuya, puede
no alterarse la concentración; si el volúmen del líquido extracelular disminuye proporcionalmente, la concentración de electrolitos permanece normal incluso frente a pérdidas muy considerables de ellos. Supongamos, por ejemplo, que un perro de 15 kg tiene una concentración de sodio en plasma de 150 mEqfiitro y un volúmen extracelular
de 3 litros. Una pérdida de sodio, con y sin pérdida simultánea de agua extracelular, dará los resultados siguientes : Sodio en Agua plosma extracelular (mEq/litro) (titros)
Sodio extracelular total (mEq)
Valores iniciales
150
3,0
4
Pérdida de un 100,6 de Na y un 00,6 de agua
135
3,0
40s
Pérdida de un 100,6 de Na y un 10o/o de agua
150
2,7
40s
50
5. Metabolismo del agua
y de los electrotitos
.47
Desgraciadamente no es posible medir con exactitud la concentración extracelular de sodio ni de otros electrolitos, y mucho menos su concentración intracelular, que es un factor crítico, ya que es en el
interior de las células donde ocurren los procesos metabólicos del organismo. Aunque la medida directa de los electrolitos en el líquido extracelular sirve de base para deducir su concentración en el
medio intracelular, existen notables diferencias de composición entre ambos espacios líquidos. El principal catión de los líquidos extracelulares es el sodio y el principai anión el cloruro. El ión cloro es libremente intercambiable en el organismo; pero no ocurre así con el ión sodio, del que una parte considerable tiene una velocidad de intercambio muy pequeña o nula. Este sodio es el que se encuentra en los huesos
y
representa alrededor
del 40o/o del total.
En los líquidos intracelulares predomina el potasio como catión. Las pérdidas o ganancias de potasio en el cuerpo afectan primariamente al agua intracelular. Si, por cualquier razón,hay un déficit de potasio en el organismo, el potasio que pierden las células puede ser parcialmente sustituído por sodio, o bien hay una pérdida compensatoria de masa celular, como ocurre en los casos de balance negativo de nitrógeno. Inversamente, una ganancia de potasio va acompañada de disminución del, sodio intracelular o de un incremento de la masa celular del organismo, con balance positivo de nitrógeno. B.
Desequil
ibrio ácido-básico
La ingestión diaria de sustancias ácidas metabólica de grandes cantidades de ácidos
a
alterar
el pH de los
y
básicas,
y
de algunas bases, tienden
y la producción
líquidos del organismo. para mantener el
equilibrio ácido-básico, el ácido en exceso
es
tamponado inmediatamente
en el líquido intersticial, en el plasma y en los glóbulos rojos de la sangre. Pero la solución final del problema corre a cargo de las funciones excretoras del pulmón y de los riñones. Los sistemas tampón del plasma y del líquido intersticial son los formados por proteínas, bicarbonato y fosfatos inorgánicos. Los tampones intracelulares son el de proteínas y el de fosfatos orgánicos. El mantenimiento del equilibrio ácido-básico de ra sangre depende de un mecanismo relativamente rápido (en el que intervienen los eritrocitos y el sistema respiratorio) y de otro más bien lento (a cargo de los riñones y de las células tisulares).
Cuando los sistemas tampón del organismo no son capaces de mantener el equilibrio ácido-básico normal, se modifica el pH de los líquidos extracelulares y surgen alteraciones. un pH sanguíneo superior a7,45 indica que hay alcalosis, y si desciende por debajo de 7,35 se üce que hay acidosis. (Estos términos son relativos, porque ngnca los
48. Willium J.
Withe
y
C.
Max Lang
líquidos extracelulares se hacen verdaderamente ácidos). Las causas de estos estados pueden ser metabóücas (alteraciones en la ganancia o pérdida de bases o de ácidos) o respiratorias (fallos en el control respiratorio del contenido en CO2 de la sangre). La acidosis metabólica es relativamente frecuente y ocune cuando aumentan los ácidos o hay una pérdida excesiva de bases. para corregir el descenso del pH que resulta de ello se estimula automáticamente la ventilación pulmonar. A medida que se elimina el dióxido de carbono se va formando más a expensas de los iones hidrógeno, tal como se indica en la siguiente ecuación: H* + CO3H-: CO3H,
:
HzO
*
COz
El resultado final es que disminuye la concentración de hidrogeniones y también la Pg6,. Este descenso de la presión de CO2 causa disminución de la ventilación pulmonar y limita, por lo tanto,la corrección de
la acidosis
que había iniciado el sistema respiratorio. La solución defini-
tiva del problema la da el riñón excretando mayor cantidad de ácido. I¿ alcalosis metabólica es menos frecuente y suele presentarse como consecuencia de la ingestión de sustancias básicas (bicarbonatos, citratos, etc.) que neutralizan hidrogeniones del organismo, o cuando se eliminan iones cloro en mayor cantidad que iones sodio. En ambos casos queda
un exceso de bases y el pH de la sangre aumenta. El
incremento del pH hace disminuir la ventilación pulmonar porque los movimientos respiratorios son ahora menos frecuentes y más superficiales; resulta entonces una retención de hidrogeniones y el pH vuelve a su valor normal. Pero también aumenta simultáneamente la PCo, con el consiguiente estímulo de los centros respiratorios. La corrección final, como antes, corre a cargo del riñón, que en este caso retiene hidrogeniones.
La
acidosis respiratoria se produce cuando aumenta
la
presión
parcial de CO2 en la sangre por dificultades en el intercambio gaseoso,
o por hipoventilación. AI aumentar el nivel de CO2 en sangre
se
el equilibrio de la reacción anteriormente consignada, hacia la izquierda, con el consiguiente aumento de la concentración de hidrogeniones. La compensación de este estado la realiza el riñón, que desplaza
excreta hidrogeniones y retiene iones bicarbonato, produciendo una orina más ácida. La conservación de bicarbonato depende de su intercambio por otros aniones, principalmente cloruro. Se presenta un estado de alcalosis respiratoria cuando hay hiperventilación prolongada, como ocurre en los casos de ansiedad, fiebre, anoxia y siempre que haya estímulo de los centros respiratorios
por enfermedad o por consumo de determinados medicamentos. Al disminuír la presión parcial de co2 en la sangre se desplaza el equilibrio de la reacción antedicha hacia la derecha y se produce más dióxido de
5. Metabolismo del agua
y de los electroktos .49
carbono' Al mismo tiempo el riñón excreta iones bicarbonato y retiene otros aniones e iones hidrógeno. C.
Deshidratación
y
El agua juega un papel esencial en el metabolismo de los electrolitos en el equilibrio ácido-básico. si la cantidad de agua que tienen las
células es excesiva o demasiado escasa, se producen disfunciones que pueden ocasionar ra muerte. I¿s causas más importantes de deshidratación son diarcéa, vómitos,-hemorragias, lesiones tisurares masivas y ayuno agudo. Lbs animales homeotermos eliminan agua constantemente a través del tracto respiratorio y de ia piel (para Ia disipación y por el sistema urinario (para la expulsión de urea, salesdely caror) otros productos finales del metaborismo). como esta pérdida de agua es independiente de que se ingiera agua o no, el animal que no teiga un aporte adecuado de ríquidos sufrirá una deshidratación progrerü. r, deshidratación se agudiza por la fiebre, ra sudoración o ia diuresis intensa, así como por los vómitos y la diarréa. clíñicamente se estima el grado de deshidratación por la presencia de determinados signos (Tabra I). si Ia destridratación ., g.uu.,1u turgencia de la piel y la tensión ocurar están intensamente reducidas, ra m-ucosa oral seca y arrugada, el tiempo de llenado de los capilares es largo, el pulso lehto y las extremidades están frías. La turgencia de la piefes er signo más característico y el que más se tiene án cuenta, ya qrre la piel y los músculos son los principales depósitos del agua de ,"r.*u. . En caso de deshidratación, ta piel cede una mayor proporción de agua que cualquier otro tejido. Las pruebas de laboratorio más frecuentemente usadas para ju zgar la gravedad de un estado de desrridratación (Tabla I) son el t r,,uio"ito y la determinación de hemoglobina, por ser técnicas muy sencillas. Un aumento der 250b en el hematocrito puede corresponder a un estado muy grave de deshidratación y debe procederse a la identificación de los
y manifestaciones clínicas correspondientes. si el valor hematocrito está aumentado en un 40olo o más, lo más rrra*rt. rt-q* signos
animal muera.
il.
"r
Terapéutica de sustitución El ideal de la fluidoterapia es corregir las deficiencias y los desequilibrios hídricos y salinos y evitar posteriores pérdidas sin crear nuevos
desequilibrios. Para determinar si es necesario apücar fluidoterapia y qué tipo de líquido ha de ser usado, se estudiará el estado del paciente pof examen físico y por análisis crínicos apropiados. La imptrtancia del examen físico no debe ser subestimada. Áunqu. los an,ílisis de
laboratorio son necesarios para conocer el tipo de desequilibrio que
5O. lUillium J. Wtthe
y
C.
Max Larcg
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5. Metobolismo del ogua y de los electrolitos .51
y el resultado de la terapéutica aplicada, debe tenerse en cuenta que los datos.proporcionados por el laboratorio se refieren al estado del paciente en el momento en que fueron tomadas las'muestras, y su valor inmediato es limitado. padece el animal
A.
V ías de administración La administración puede hacerse ..per os,' (por la boca), por el recto o por vía parenteral (intravenosa, subcutánea o intraperitoneal). cada vía tiene ventajas e inconvenientes. Debe elegirse aquella cuyas ventajas concuerden con los requerimientos del tratamiento y con las características del líquido que ha de ser administrado.
l.
Vía oral
El tracto gastrointestinal
ción de agua, electrolitos
es
y
la vía más fisiológica paralaadministra-
sustancias nutritivas. En condiciones normales se puede utilizar sin tener en cuenta el pH, la composición, la toxicidad o el volúmen de Ia solución. se prefiere a todas las demás, excepto en los casos de enfermedades del aparato digestivo, o cuando la situación exige una vía de administración más rápida. Después de haber sido corregidos los trastornos agudos por la terapéutica parenteral, es posible completar la provisión de agua, electrolitos y nutrientes mediante la administración normal de líquidos.
2.
Vía intravenosa
De todas las vías mencionadas, la intravenosa es probablemente la más versátil y la más peligrosa. como ias soluciones entran directamente en la circulación, es necesario vigilar continuamente al paciente. Cuando
la administración es prolongada, o cuando ,. ,*pl.u, soluciones hipertónicas, debe observarse frecuentemente la concenlTacióñ de
electrolitos en la sangre. También es importante la velocidad a la que se administra un líquido en la sangre. Las soluciones'isotónicas de electrolitos y las mezclas de soluciones isotónicas de electrolitos con glucosa al 5o/o se inyectarán a razón de 6-13 Íúlkglhora. una mayor velocidad de administración puede ocasionár edema pulmonar al aumentar la presión en las venas sistémicas, en las cámarás del corazón y en los vasos pulmonares, distendiendolos, al mismo tiempo que se reduce el efecto de la presión osmótica coloide del plasma. por esta razón es importante auscultar frecuentemente el tórax mientras se está administrando la solución.
3.
Vía subcutdnea
Se inyectan los líquidos en el tejido conjuntivo laxo que une la dermis a los órganos subyacentes. ta piel de muchos animares del
-la
52. lüilliam J. l|ithe y
C.
Max Lang
perro, por ejemplo - está muy poco fija a los tejidos internos y puede desplazarse sobre ellos con gran libertad; esto incrementa notablemente la capacidad del te¡ido subcutáneo para aceptar grandes volúmenes de líquido con poco aumento de la presión local. Los líquidos administrados subcutáneamente se absorben a una velocidad que depende del aÍea de la superficie absorbente (paredes capilares) en contacto con ellos. Cualquier factor que reduzca la superficie o el flujo de sangre por los capilares retrasará 1a absorción. Se puede aumentar la absorción inyectando el material en varios sitios y excluyendo sustancias vasoconstrictoras. Como la velocidad de absorción por esta vía depende del flujo sanguíneo local y de la presi6n osmótica de la sangre, no existe riesgo de que se produzca edema pulmonar por aumento rápido del volúmen de sangre. La vía subcutánea es, por lo tanto, mucho más segura que la intravenosa. A pesar de todo,la fluidoterapia subcutánea tiene sus limitaciones:
a. La solución debe
ser isotónica
y estar equilibrada con respecto a los
principales contituyentes iónicos del plasma; cloro y sodio, por ejemplo. En ningún caso la solución carccerá de sodio, pues habría desplazamiento de sodio hacia los líquidos subcutáneos agravandose así un posible estado de depleción de este ión. b. No utilizar soluciones hipertónicas ni que contengan moléculas de alto péso molecular (dextrano, albúmina, proteínas plasmáticas, etc.). Tales soluciones tienden a absorber agua de los tejidos circundantes del plasma hasta hacerse isotónicas, y sólo entonces empiezar a pasar al torrente circulatorio.
y
c. La solución no debe contener
sustancias irritantes, tales como cloruro amónico, cloruro cálcico o aminoácidos concentrados.
4.
Vía intraperitoneal
La vía intraperitoneal es de más rápida velocidad de absorción que la subcutánea, pero tiene los mismos factores limitantesque ella. Además, no es fácil controlar el destino de los productos administrados por esta vía. Siempre existe el riesgo de provocar peritonitis y no es infrecuente pinchar alguna víscera abdominal.
B.
Tipos y cantidades de soluciones salinas 1. Pora desequilibrios de agta
y
de electrolitos
Los tipos y cantidades de soluciones salinas que se recomiendan en el tratamiento de los diversos trastornos clínicos pueden encontrarse en numerosos tratados sobre esta materia. Por regla general se calcula primero la cantidad de electrolitos y de agua que el animal ha perdido
5. Metabolismo del ogua
y
se elige
y de
los
electrotitos :53
la solución a administrar y la vía de administración
más
corivenientes para corregir el déficit. La cantidad necesaria se calcula de la siguiente manera:
1. Déficit de electroritos (mEq/l)
= concentración normal en suero concentración actual en el suero del paciente (_Bqlii. 2. Volúmen de líquido extracelular (litros) =peso corporA (t$ x ó,ZO 3. Déficit total (mEq) = déficit por litro x volúmen áe tiquiáo eríra(mEq/l)
-
celular (litros)
4. Volúmen requerido de la solución (rl) = déficit total (mEq)
,oru"ioffixloomlfl 2. Para nutrición
En muchos casos se utiliza la fluidoterapia parenteral no sólo para corregir desequilibrios de agua y erectrolitos sino también
con fines nutritivos. Se debe tener presente, sin embargo, que unos cientos de mililitros de una solución comercial de hidratos de carbono o de proternas no cubren los requerimientos nutritivos del animal. Tales soluciones se utilizan sólo para mantener ar paciente durante un corto tiempo, hasta que se le pueda administrar alimento por sonda gástrica o hasta que el animal comience a comer por sí mismo.
El hidrato de carbono más comúnmente usado es la glucosa, que proporciona.aproximadamente 4 kcal por gramo. La grucosa administrada i.v. es oxidada para producir energía o se convierte en glucógeno
para su posterior
utilización, o se transforna en grasas. La máxima velocidad de adminsitración i.v. que puede ser tolerada po, la mayoría de las especies es de 0,5 á0,9 glkgde peso corporal/hora: I¿s soluciones "proteicas" suelen ser hidrolizados de proteínas, generalmente caseína, con ácido clorhídrico. suelen combinarse con glucosa para evitar que los aminoácidos sean' desviados hacia er reservorio de energía por desaminación. I¿ concentración del hidroliza_ do en la mayoría de los preparados comerciales es sólo del 5o/o. Estas soluciones pueden administrarse oralmente o intravenosamente, aunque es mejor emplear la vía oral. cuando se inyectan en ve,ra demasiado rápidamente provocan escalofríos, fiebre, náusea y vómito _ probablemente a consecuencia de su contenido en ácido glutámico -. La velocidad óptima de inyección i.v. es inferio r a 12 mtlmin. .. Los requerimientos proteicos normales de casi todos los animales se calculan en 1 glkgde peso corporal/día. Si el paciente está en balance negativo de nitrógeno se re administarán 2 girrgl¿¡u rrurtu qu" ar"rro balange se haga positivo. simurtáneamente se le administr ará una cantidad doble de glucosa para evitar la desaminación de los aminoáci_
dos.
54. William J.
Withe
y
C.
Max Lang
En resumen, no debe aplicarse la fluidoterapia sin haber determinado previamente los electrolitos del animal, el pH y los requerimientos energéticos. Nuestros conocimientos son aún insuficientes para poder prescribir con absoluta precisión las soluciones adecuadas y hemos de fiarnos de la capacidad del organismo para compensar los pequeños errores terapéuticos y las deficiencias que cometemos. Si la función renal es correcta y si todos los electrolitos necesarios son administrados en cantidades aproximadamente ajustadas a las necesidades, el organismo hará el ajuste final.
ll OPERACIONES QUIRURGICAS
Las técnicas quirurgicas que se describen a continuación han sido seleccionadas con el fín de demostrar los principios básicos de la fisiología y relacionarlos con otras disciplinas del primer curso del "curriculum" de la carrera de medicina. Esta correlación se refiere principalmente a los análisis químico-clínicos que se realizan durante el período postoperatorio y que son discutidos en la III parte de este libro.
LAPAROTOMIA
C. MAX
LANG
La laparotomía (del griego .lapara', flanco, y ..tomé,, = = corte), Dorlandl consiste en practiiar "una incisión quirúrgica a través del flanco; menos correctamente, pero más grra*1_.r"t*, incisión abdominal en cualquier-punto". Esta operación es fundamental para según
toda la cirugía abdominal.
L Descripciones anatómicas Emplearemos términos de anatomía topográfica para indicar con precisión la posición y sentido de Ias partes á"t .rrrpo. Et ,irr¡*o arU" conocer estos términos a.fondo para poder seguir la técnica áperatoria y pafa comunicarse con los demás miembros de su equipo. En ésta, y en todas las operaciones que siguen, nos referiremor ur prrro s estuviera en posición normal sobre sus patas. "o-o La superficie ventral es la que mira al plano soporte y la dorsal Ia opuesta. La cabeza señala el extremo craneal (anie.io.j y h cola el .*11rTo caudal (posterior). Si imaginamos un plano quá áiviaa longitudinalmente al animal en dos mitades iguales, ,nu ,rtrrrri* qu" ," encuentre más cerca de él que otra se dice que es mediar; mientras que la situada más distante de dicho prano es lateral. con frecuencia se usan los términos proximal
y
el plano mediano. proximar
es
distal; pero en este caso se toma como
punto de referencia cualquier otra estructura el más próximo
y no precisamente
punto áe referencia y distal el más alejado La colocación del animal sobre la mesa de operaciones se describe con la palabra decúbito seguida der término anatómico topográfico corespondiente; el término anatómico es ra superficie ael aninial q*e lDorland.-
ar
Illustrated Medical Dictionary (1974). 25a edición._ philadelphia:
W. B. Saunders Company.
58. C. Max Lang
está en contacto con la mesa de operacione§. Por ejemplo, si el perro está echado sobre su espalda se dice que está en decúbito dorsal.
II. Técnica quirúrgica El animal, ya anestesiado y preparado, se coloca sobre la mesa de operaciones en decúbito dorsal y se le atan las patas a ella. Se le aplica una solución antiséptica a lo largo de la proyectada línea de incisión, que después se extiende a un lado y a otro alternativamente hasta frotar con ella toda la zorr.a afeitada. La torunda de algodón utilizada para este fín se tira al cubo. Esta operación se repite tres veces más, empleando cada vez un algodón nuevo empapado en solución antiséptica. Se cubre con paños al paciente de manera que el sitio donde se practicará la incisión quede al descubierto en el centro del campo Gig. 2a). Si el paño no tiene abertura en eI centro, debe hacerse después de cubrir al animal. Para localizar el sitio correcto de la incisión, el cirujano palpará, a través del paño, la apófisis xifoides y la sínfisis pubiana. Entonces levanta la tela como si fuese una tienda de campaña y la corta en circulo con unas tijeras de disección Mayo- El
paño se asegura a la piel del animal con cuatro pinzas Backhaus, evitando que se formen pliegues.
A. lncisión En el .perro, el mejor sitio para la incisión abdominal es la línea media. No así en la especie humana, en la que sólo se practica en cirugía ginecológica y ello porque se hace por debajo de ombligo. La aponeurosis por encima del ombligo es tan fina y friable en el hombre que debe evitarse la línea alba siempre que sea posible. Si la incisión abdominal se hace exactamente sobre la línea media, se seccionará la fascia abdominal ventral a 1o largo de la línea alba. La
línea alba es la confluencia de las aponeurosis de la muscultura abdominal. Por lo tanto, la única capa de tejido que está inmediatamente por debajo de la línea alba es el peritoneo. Frecuentemente resulta difícil localizar la línea alba, y la mayor parte de las incisiones practicadas en la línea media son, en realidad, ligeramente laterales a ella: se llamal incisiones "paramediales". Difieren de las verdaderas incisiones mediales en que entre la fascia abdominal ventral y el peritoneo se encuentra el músculo recto abdominal. La incisión de la piel se hace con un bisturí de mango #4 y de hoja # 10, cortando con el borde curvado y no con la punta de la hoja. Sólo se deben seccionar la piel y el tejido subcutáneo superficial (Fig. 25A). Ante la probabilidad de contaminación, el bisturí utilizado paru la incisión de la piel no debe ser posteriormente usado en la operación. Se practicará la incisión comenzando a unos 3 cm por debajo del
59. Laparatomia .59
Pinza de paños
Fig. 24. Colocae ión de los paños en el perro para la laparotom ía.
xifoides y siguiendo caudalmente unos 10-15 cm, según el tamaño del perro. cuanto más largo sea el corte más fuerza
se requerirá después para mantener juntos los bordes de la herida. pero una aU..turu mry pequeña hará más difícil la manipulación de las ,rír.e.^ .n lá
60.
C.
Max Lang exploración. Debe tenerse en cuenta que la cicatrizaciín de una herida larga requiere el mismo tiempo que la de una corta, pues el proceso tiene lugar de lado a lado y no de un extremo a otro. Las arterias y venas visibles que se corten al hacer la incisión se atarán con catgut 000. Es normal que haya una pequeña cantidad de sangre procedente de los vasos microscópicos; pero si es excesiva se controlará la hemorragia aplicando presión sobre Ia zona con un algodón seco. También se pueden pinzar los tejidos de alrededor con pinzas hemostáticas hasta que cese la hemorragia. Sin embargo, debe pinzarse lo menos posible para no ocasionar demasiado traumatismo. El tejido subcutáneo expuesto se disecará por desgarro con tijeras Metzenbaum hasta dejar al descubierto la fascia abdominal ventral. En ésta se hace una pequeña incisión paramedial con un bisturí estéril ( # 3 de mango y # 10 de hoja), aproximadamente en er centro(Fig. 258),
Piel Piel
Telido subcutáneo Fascia abdominal ventral
Tejido subcutáneo Lugar de incisión Línea alba
I
Línea atba Músculo recto abdominal
Fascia abdominal
ventral
Músculo
/ fecto
abdominal
Peritoneo Músculo recto abdominal
subcutáneo f-?::id. II Músculo oblicuo abdominal externo i
! --I -
¡vlu*uru
Músculq oblicuo abdominal interno
Peritoneo Fascia abdominal ventral
E
Músculo transverso abdominal Músculo abdom¡nal recto Peritoneo Ligamento falciforme.
Fig. 25. lncisión para la laparotomía. (A) Al cortar la p¡el y el tejido subcutáneo queda al descubierto la fascia abdominal. (B) Cortada la fascia, puede verse el músculo abdominal. (C) Las fibras del músculo abdominal son separadas por disección roma y aparece el peritoneo. (D) Se levanta el peritoneo con unas pinzas y se perfora con un bisturí. (E) Disposición relativa de las estructuras en el sitio de la incisión, en la línea media.
I 6. Loparotomia .61
cuidando de no cortar el músculo recto abdominal. Se introduce después una sonda acanalada en el orificio y, con el bisturí, se completa longitudinalmente la incisión en ambas direcciones; queda así al descubierto el músculo. se cogen los bordes de la fascia con pinzas Allis para mantener abierta la incisión. La disección a través del músculo recto abdominal se hace insertando vna pinza hemostática cerrada en la masa del tejido y abriendola a continuación en el sentido de las fibras musculares (Fig. 25c). para hacer más larga la incisión se utilizan dos pinzas hemostáticas cerradas
que se empujan en direcciones opuestas siguiendo el sentido de las fibras. cuando el orificio es suficientemente largo se continúa abriendo la masa muscular con los dedos en toda la extensión de la incisión practicada anteriormente en la fascia.
Toda incisión puede crear un ..espacio muerto,, si en las zonas adyacentes hay separación de tejidos. Estos espacios deben anularse cosiendo los tejidos separados con catgut quirúrgico crómico 00, pues de no hacerlo así se llenarán de líquido tisular que causará una sobrepresión durante la cicatnzación, además de constituir un excelente
medio de cultivo para las bacterias. Al cortar el peritoneo existe el riesgo'de lesionar alguna víscera;para evitarlo se levanta con una pinza y se practica un corte con el bisturí (Fig. 25D). Se completa la incisión con ayuda de una sonda acanalada y cortando con tijeras de disección Metzenbaum. I¿ incisión peritoneal debe hacerse lateral a la línea alba,y después se coserán separadaniente para disminuir el riesgo de adherencias. B.
Exploración de la cavidad abdominal Después de cubrir con gasas estériles húmedas los bordes de la incisión de la piel, se coloca un separador Balfour para mantener el orificio abierto durante la exploración de ra cavidad abdominal. Lo primero que se observa ar abrir la cavidad abdominal es una estructura como de encaje que se conoce con el nombre de omento mayor; es un saco vacío de tejido conjuntivo que se extiende desde la curvatura del estómago hasta ra vejiga urinaria. para descubrir las vísceras a las que cubre, el cirujano coge simplemente el omento con los dedos y tira de él en dirección craneal hasta que sus bordes caudal y laterales se separen del intestino. No debe intentarse colocar el omento en la posición original cuando se termine la operación.
El ligamento falciforme (Fig. 25E), localizado en ra inmediata proximidad de la incisión, se extiende desde el ombligo hasta el hígado; el bazo es lateral y adyacente a la curvatura mayor del estómagolFig. 26). siguiendo la curvatura del estómago en dirección .uudur. ," identifican el duodeno y el páncreas, y después el yeyuno y el íláon. Para ver el mesenterio y los nódulos linfáticos mesentéricos se levanta cuidadosamente el intestino delgado.
62.
C.
Max Lang
El conducto biliar común §e encuentra a la derecha de la arteria y por debajo de la vena porta; desemboca en el duodeno a unos 2,5-5 cm del píloro. Si no se aprecia a simple vista puede hepática
localizarse por el tacto, palpando el mesenterio próúmo al duodeno hasta sentir la estructura consistente y tubular del colédoco y siguiendole hacia arriba.
La vejiga urinaria está situada en la parte más caudal de la cavidad abdominal. Dorsal a ella se encuentra el asa descendente del colon. El colon ascendente y transverso, así como el íleon y el ciego, se reconocen fácilmente. Puede palparse el esfínter ileocecal en las proximidades de la unión del íleon con el colon. Se humedece con solución salina normal caliente una gasa de laparotomía y con ella se desplazan los intestinos hacia el lado derecho de la cavidad abdominal, para visualizar el riñón, el uréter y los vasos sanguíneos del lado izquierdo. La glándula adrenal y sus vasos son mediales al polo anterior del riñón. Y mediales a ella son la vena cava inferior y |a aorta abdominal. Debe ser apreciado el pulso en este último vaso.
H
ígado
\\
Estómago
l
mayor
Omento
\r t\
Riñón izquierdo
Duodeno
lntestino delgado
Vqjiga rinaria
u
Rectum
Fig.26. Vísceras abdominales por la cara ventral.
6.
Laparatomia .63
con la misma gasa se desplazan ahora los intestinos ar lado izquierdo para poder locaTizar el riñón, la adrenal y los vasos del lado derecho. r¿ glándula adrenal derecha puede estar bajo la vena cava y entonces se la identifica por palpación suave. una vez localizados e identificados todos los órganos abdominales, el cirujano retira todas las gasas y algodones y comprueba que ninguna pieza del instrumental ha quedado en el área.
C.
Sutura de la incisión Después de situar nuevamente las vísceras en su posición normal, el cirujano coge con sendas pinzas Allis los dos bordes del peritoneo seccionado y tira suavemente de él para hacerle sobresalir un poco de la superficie de la herida. Entonces le cose por sutura continua simple
con uria aguja curva atraumática
y
catgur crómico del 00 (Fig. 27A). se le cortará
si el ligamento falciforme estaba en el sitio de la incisión, antes de suturar el peritoneo.
[¿
misma aguja
y
el mismo tipo de catgut se utilizan para
coser
Tejido subcutáneo Peritoneo Fascia abdominal
ventral
ffik::.
Músculo recto abdominal B
,rr"f#:
Fl*,*,,"""
'ffir" D
Fí9. 27. Cierre de la incisión abdominal. El peritoneo se cose con sutura continua simple (A); la fascia abdominal ventral con puntos sueltos simples (B), el tejido subcutáneo, con sutura continua simple (C); y la piel con puntos sueltos simples (D).
64.
C.
Max Lang
la fascia abdominal ventral, haciendo ahora sutura de puntos separados simple (Fig. 27B), sin dejar rebordes. Lo mejor es dar el primer punto en el centro de la incisión y situar los siguientes en el centro de los espacios que van quedando, hasta completar el cierre; la separación entre puntos debe ser de unos 0,5 cm. Los nudos se harán de forma que la tensión sea mínima y la aposición sea máxima. L¿ fascia abdominal, por ser la capa más resistente de los tejidos blandos, es la que influye más en la prevención de la dehiscencia de la herida.
Conviene suturar el tejido subcutáneo (Fig. 27C), pues con ello se facilita el cierre final de la herida y se refuerza la resistencia de la cicatriz. Puede hacerse sutura continua o de puntos separados y se empleará catgut normal del 0 ó del 00. Además de obliterar los espacios muertos, la sutura del tejido subcutáneo minimiza la señal que puede dejar la cicatriz. La piel se cose con puntos de sutura separados simples, empleando hilo no absorbible y agujas rectas o curvas (Fig. 27D). N darel último punto se juntarán los bordes de Ia herida presionando suavemente con una gasa estéril. Finalmente se quitan los paños y se cubre .la incisión.
III.
Cuidados postoperatorios
El estudiante perteneciente al equipo es el responsable del animal hasta que se le quiten los puntos (7-10 días) y se hayan hecho todos los análisis de laboratorio. Durante este período hará las siguientes observaciones, que deberá anotar en el registro B.I.D. ("bis in die" : dos veces al día) del paciente:
1. Temperatura rectal
2. Ritmo respiratorio 3. lngestión aproximada de alimento y de agua 4. Cantidad aproximada de heces y de orina 5. Comportamiento y estado general 6. Evolución del estado de la herida. Los datos serán anotados por el mismo que hace las observaciones. responsabilidad por el paciente tendrá preferencia sobre otras
[,a
actividades.
IV. Análisis de laboratorio Al segundo día después de la operación se tomará una muestra de sangre, que se enviará al laboratorio para hacer las siguientes deter-
minaciones: (l) recuento de Ieucocitos, (2) fórmula leucocitaria, (3) hemoglobina y (4) hematocrito. El estudiante deberá hacer un
juicio preliminar
de los datos que süministre el laboratorio.
ESPLENECTOMIA
C. MAX
LANG
La esplenectoTlfr. (g:l griego ..splén,, ..ektomé,, =bazoy = escisión)
es, según Dorland-I , ra "escisión o extirpación del bazo,'. La extirpación experimental del bazo proporciona al estudiante de cirugía, experiencia en la ligadura de vasos y le demuestra Ia acción vasoconstrictora de las
sustancias simpáticomiméticas (adrenalina) en este órgano,
I. Bazo A.
Anatom
ía
En el perro, elbazo se encuentra a ro largo de ra curvatura mayor del estómago, en la región hipogástrica izquierda. su localización depende del tamaño y de la posición de los demás órganos abdominares, particularmente del estómago, ar que está adherido flo¡amente. EI bazo tiene una gruesa trama trabecuraf y es de consistencia firme, especialmente cuando está contraído. Su forma es sigmoidea cuando ,ria ,.U¡utio, y extremo ventral, que es libre, descansa sobre el suelo "i de ú cavidad abdominal, extendiendose a veces ar lado derecho de la línea media
ventral.
El principal sunúnistro de sangre ar bazo (Fig. 2g) procede de la arteria esplénica, que es una rama de la celíaca. En er perro, ra arteia esplénica se divide en 25 ramas aproximadamente, todas ras cuales
pasan a través de hilio, que es alargado. Ia sangre drena en Ia vena espré_ nica y pasa después a la gastroesplénica.
lDo.l*d--
Illustrated Medical Dictionary og74). 25a edición philadelphia:
W. B. Saunders.Company.
-
66.
C.
Max Lang Arterias y venas gástricds cortas
Estómago
Arteria y vena esplénicas Ramas al páncreas
Al ligamento esplenocólico y al omento mayor
Al omento mayor
Fig.28. El bazo y sus vasos sanguíneos, en representan en negro y las venas en blanco.,
el
perro. Las arterias
se
No es frecuente que el perro presente bazos accesorios. Cuando los tiene son consecuencia de algún traumatismo postnatal. La cápsula esplénica, en el perro y en muchos otros vertebrados, es un saco muy resistente de músculo liso. La estimulación simpática produce una intensa contracción de esta cápsula, mientras que la inhibición' del simpático provoca una considerable relajación, habilitando así al bazo para que pueda servir como almacén de sangre. Aunque ia cápsula esplénica en el hombre no es muscular, la dilatación de los vasos internos del bazo permite el alrnacenamiento de varios cientos de ml de sangre, que se descargan cuando los vasos se constriñen bajo la influencia de la estimülación simpática.
B.
Fisiología
El bazo "filtra" la sangre y elimina los eritrocitos "gastados" de la circulación. Transforma la hemoglobina en bilirrubina, que es después
7.
Esplenectomia .67
recogida por el hígado. Las células retículoendoteliales del bazo ingieren la hemoglobina y el estroma celular, separan el hierro y lo descargan en la sangre para que pueda ser utilizado otra vez por la médula ósea en la producción de nuevos eritrocitos. Las células retículoendoteliales esplénicas también eliminan residuos, bacterias y parásitos de la sangre. Muchas enfermedades infecciosas producen esplenomegalia, con lo qrre esta función de limpieza se
intensifica. La pulpa blanca, que ocupa gran parte del bazo,
es
realmente un acúmulo de linfocitos. El bazo produce no sólo una buena proporción de los linfocitos del cuerpo, sino también la mayoría de los monocitos circulantes y juega un importante papel en la producción de anticuerpos.
II. Técnica quirúrgica Se
practica la misma incisión que para la laparotomía (Capítulo 6)_
La incisión debe ser lo suficientemente larga para que pueda ser extraído el bazo de la cavidad abdominal, pero no teue ttegar at ombligo. se exterioriza elbazo con ayuda de paños humedecidos y se identifican los vasos esplénicos en el ligamento gastroesplénico (la
porción esplénica'del omento mayor). Los vasos son más visibles en el lado que contiene menos grasa. Después de localizar la arteria esplénica por §u pulsación, se diseca la porción en la que se ha de inyectar y se liga el tejido circundante. I¿ disección será roma y paralela a la direc-
ción de la arteria, para evitar desgarros. preparar ligaduras con hilo de seda 00, a un centímetro aproximadamente por encima y por debajo
del punto en que se hará la inyección. Inyectar lentamente 2 ml de una solución de adrenalina al t:1000. si la inyección se hace muy rápida-
mente la contracción del bazo será muy violenta. A continuación se aprietan y se anudan las dos ligaduras preparadas
y
se corta la arteria entre ellas. cualquier otra arteria anómala será también cortada entre ligaduras. privado así el bazo de su suministro sanguíneo, la contracción provocada por la adrenalina se mantiene. se ligan ahora las venas con hflo de seda 00 y también se cortan entre ligaduras. Todos los vasos deben ser ligados lo más proximamente posible al bazo, con objeto de no dañar el omento gastroesplénico. Lasligaduras del lado del bazo se dejarán con los cabos del hilo cortos, mientras qJe las del lado del estómago se dejarán largos.
Cuando todos los vasos han sido ligados, se extrae el bazo, y los cabos largos de las ligaduras se atan juntos (Fig. 29A) en grupos de 2 á 4. unos pocos puntos de sutura en el muñón der omento zss) suavizarán 1a superificie adherencias.
Después
y
iFig. reducirán, por tanto, el problema de las
de inspeccionar la cavidad abdominal para ver si hay
68"
C.
Max Lang hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la incisión de la manera descrita en el Capítulo 6.
lII.
Cuidados
p
ostoperatorios
Son los mismos que en el capítulo precedente. Si la cicatrización es
normal,
se
puede quitar los puntos a los
7-
l0 días.
\
I l¡
tL,
¡l
'i
Fig.29. Fase final de la espleqe.ctomía. (A) Los vasos de la cara al estómago se ligan con hilos largos, que se atan juntos después de que el bazo ha sido extirpado. (B) El borde seccionado der contigua
omento se invierte y se sutura para evitar adherencias.
7.
Esplenectomia .69
IV. Consideraciones clínicas La causa más común de extirpación del bazo es la presencia de un tumor. otro frecuente motivo de esplenectomía es la ruptura traumá-
tica del bazo. A pesar del importante paper que parece tener el bazo en la fisiorogía del individuo, este órgano no es esenciar parala vida, ni inclusive
la salud. En su ausencia, otros tejidos toman mayoría de las funciones normales del bazo. para
a su cargo
la
Después de la esplenectomía suele presentarse una débil leucocitosis que persisten durante algunos meses; también se observan, durante años, eritrocitos nucleados y glóbulos rojos que contienen corpúsculos de Howell-Jolly. No obstante, los individuos esplenectomizados viven normalmente sin deterioro aparente de su estado de salud.
y trombocitosis,
\ :\
LOBECTOMIA
WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG
La toracotqmía (del griego 'thórax" = tórax y "tomé": corte) es incisión quirúrgica del tórax, y la pneumectomía (del griego "pneumó" = pulmón y "ektomé" = escisión) es la extirpación de un pulmón. En la práctica clínica la pneumectomía es rara; la operación
la
de.
y
pulmón más frecuente es la lobectomía (del griego "lobos" = lóbulo
"ektomé" = escisión), que consiste en 1a amputación de un solo lóbulo de1 pulmónl. En ciertos casos se extirpan pequeños trozos de un lóbulo con fines terapéuticos o de diagnóstico.
La extirpación experimental del lóbulo diafragmático izquierdo del pulmón proporciona al estudiante experiencia en el trabajo con vísceras torácicas y le hace conocer los mecanismos respiratorios gracias a los cuales se mantienen normales las concentraciones gaseosas y el pH de la sangre.
I.
Pulmones
A.
Anatom
ía
Los pulmones son estructuras lobuladas. Cada pulmón consta de los
lóbulos apical, cardíaco y diafragmá1ico; el pulmón derecho tiene un cuarto lóbulo, el intermedio, que está situado en posición dorsocaudal con respecto al corazón. Los lóbulos están separados por fisuras profundas que dividen completamente el parénquima pulmonar. [¿ . única excepción, en el perro, es la fisura entre el apical izquierdo y el cardiaco izquierdo, que sólo separa parcialrriente a ambos lóbulos.
lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (1974).25a edición W. B. Sanders Co.
Philadelphia
8. Lobectomia .71
El árbol bronquial comienza en la bifurcación de la tráquea, que da lugar a los bronquios purmonares derecho e izquierdo. nn et ruiio ¿e cada pulmón, el bronquio pulmonar se divide en bronquios robulares, cada uno do los cuales entra en un lóbulo. Dentro de iada róbulo, er bronquio r(r'.lar da origen a varios bronquios segmentales o terciarios. Estos se dividen dicotómicamente en bronquiolos de diversos órdenes,
los cuales originan eventualmente bronquiolos respiratorios y final-
mente alvéolos pulmonares. Las arterias pulmonares llevan sangre poco oxigenada desde er ventrículo derecho del corazón a los pulmones, en donde tiene lugar el intercambio gaseoso. A unos 4 cm de su origen en el cono arterioso del ventrículo derecho, el tronco pulmonar se bifurca y tbrma las arterias pulmonares derecha e izquierda. La arteia pulmonar derecha abandona el tronco purmonar y se dirige hacia la deiecha; a unos 2 cm sale una ralna que va al róbulo apical derecho, y I cm más adelante la arteia se divide en varios vasos
arteriales que llevan sangre a los lóbulos cardíaco, diafragmático e intermedio del lado derecho. ra artenapulmonar izquierda es más corta y de menor calibre que la derecha. se divide en dos o más ramas, una de las cuales entra en el lóbulo apical izquierdo, y la otra u otras penetran en la masa del tejido pulmonar antes de subdividirse para revar la sangre a los lóbulos cardíaco y diafragmático. Generalmente cada lóbulo es drenado por una vena pulmonar. Estas venas suelen ingresar individualmente en la aurícula izquierda por su parte dorsal; pero no es infrecuente que las venas de los lóbulos diafragmáticos se fusionen con las de otros lóbulos.. B.
Fisiolog
ía
Los sistemas respiratorio y cardiovascular (circulatorio) en conjunto constituyen un mecanismo para el intercambio y transporte del oxigeno y del dióxido de carbono entre las células del cuerpo y .r *"earo extemo. Las contracciones muscula¡es der tórax bombean aire dentlo y fuera de los pulmones. [,a sangre, con los gases procedentes de la respiración celular, es impursada a través de los pulmánes por er sistema circulatorio. Los gases de ra sangre y ros atmosféricos se intercambian
en los pulmones a través de la membrana semipermeable de los capilares alveolares.
El funcionamiento de ambos sistemas, respiratorio y circuratorio, el centro respiratorio rocalizado en er burbo raquídeo. un mecanismo quimiorreceptor artamente sensible acusa ras variaciones que experimentan ros gases de la sangre y envía esta inforestá controlado por
mación al centro respiratorio.
La sangre venosa, con una tensión de oxígeno (p6^) de 35 a 45 Torr de dióxido de carbono (pcor) de aaí4g Torr, se equi_
y una tensión
72. lUilliam J. fUhite
y
C.
Max Lang
libra en los pulmones con el aire inspirado y húmedo, que tiene una P6, de 160 Torr y una P"6, de menos de I Torr. Después del intercambio, la sangre que abandona los pulmones tiene una P6" de 90-100 Torr y su P"o, es de 35-40 Torr; los valores en el'aire espirado son Pg, = 120 Torr y PCOz = 30 Torr No es sólo la cantidad de aire que entra en los pulmones (ventilación)
lo que determina las presiones parciales (tensiones) de 02 y de CO2 en la sangre, sino más bien los efectos combinados de la ventilación y de la perfusión. No todas las áreas del pulmón tienen el mismo grado de
y de perfusión. La sangre que llega al ventrículo izquierdo procedente de un área determinada de los pulmones puede tener una mayor Pg, y una menor PCo, gu" la procedente de otra área. Pero como la sangre que llega de todas las zonas del pulmón se mezcla en la aurícula izquierda, conocemos sólo las Po, y Pco, finales. Cuando la actividad del individuo es normal, sé pueden mantener los valores normales de Po, y Pcoz de la sangre arterial con sólo el 50o/o de la capacidad total de los pülmones. El 50o/o restante constituye una reserva, que se utiliza durante los períodos de mayor actividad. con objeto de evitar la atelectasis y mantener la viabilidad del tejido, los mecanismos de dewiación del flujo sanguíneo y gaseoso dirigen la sangre y el aire inspirado a estas áreas de reserva tanto durante los períodos de inactividad como durante el ejercicio violento. Muchos factores (temperatura ambiental, estímulos neurogénicos, anestesia, ejercicio, enfermedad, etc.) pueden alterar la relación entre ventilación y perfusión durante períodos de tiempo más o menos largos. En tales condiciones, la Pg, y la P66, (y, por tanto, el pH) de la sangre pueden alterarse significativamente. A veces no son suficientes los mecanismos de desviación para restaurar la composición gaseosa normal de la sangre y se hace necesario recurrir a medidas farmacológicas o quirúrgicas. En muchos casos los sistemas tampón de la sangre y la excreción renal de ácidos o bases fijas son capaces de compensar estos desequilibrios gaseosos de la sangre, excepto cuando el organismo está sometido a una actividad excesiva. Tales casos se manifiestan clínicamente por intolerancia al ejercicio. ventilación
il.
Técnica quirúrgica Para extirpar el lóbulo diafragmático del pulmón izquierdo se coloca
al perro en debúbito lateral derecho, con la pata izquierda delantera completamente extendida (Fig. 30). Dependiendo de la conformación del animal, puede ser necesario poner una almohadilla entre el tórax
y la mesa de operaciones para elevar y tensar el tórax. La zona que debe prepararse se extiende desde el extremo craneal del tórax hasta la última costilla y desde lalínea media dorsal
a
la ventral.
B.
Lobectomia .73
\-
->
Area que debe ser preparada
Fis' 30' Lugar en donde debe hacerse ra incisión preparada para hacer una toracotomía
y
área que debe ser
izquierda en el perro. En
rectángulo se representa un perro en decúbtio lateral derech
el
A. Apertura del tórax Después de limpiar, desinfectar y limitar con paños el áreaa operar, se practica una incisión curva de al menos 12 im¿, lo.rglir¿,.., 50 espacio intercostal, con un bisturí "f ll.-mango # 4 y de hoja # 20. I¿_incisión de la pier (Fig. 30) ,, iri"iu * ,n pur,o situado a unos 3-4 cm por detrás del ángulo caudar a"io-optuto y §e extiende hasta 6 u 8 cm, aproximadamente, de la rínea media ventrar. Estas referencias pueden variar trigeramente según sea Ia conformación del perro. Como orientación para e, aprendiz recu"ra"r" qr. el 50 espacio intercostal está situado debajo d.el pez6n Ae la sefrrnaa glándula
mamaria. La
primera es difícil de
erextremou;¡;'lil,ljTi;,,::,:":l,ffi Jj,T';:xlXLil:T."T:l
nuación se coge otro_bisturí (#: ¿, .ungo y # lO de hoja) y se secciona la fina capa de músculo 1"rturr.o,r, trunci) que aparece. Este músculo es. tan delgado que fr."r"ntrrn.rrt.
tiempo que la piel. Al separar los bordes de musculares' En caso necesario
es seccionado al mismo
Ia herida aparece una capa de fibras se
disecará cuidadosamente ra capa de grasa que puede interponerse. En realidad hay dos músculos
fnr.jiOl,
74" Willinm J. Íilithe Y
C.
Max Lang
un grupo de fibras musculares, que consütuyen el latissimus dorsi, está orientado dorsocaudalmente y el otro (rectus abdominis) lo está caudalmente. Mediante disección roma cuidadosa es posible separar la aponeurosis que reune a estos dos músculos, de forma que pueden ser retraídos, uno dorsalmente y el otro ventralmente (Fig.3lB). Si la incisión no ha sido correctamente hecha, o si no es posible localizar la unión de estos músculos, será preciso cortarlos para visualizar el escaleno y los músculos intercostales. Esto, sin embargo, supone un traumatismo adicional y puede ocasionar complicaciones postoperatorias.
Las fibras del músculo escaleno terminan a nivel de h 5a costilla, dando lugar a su aponeurosis. Es muy fina en este punto y puede no ser Musculo serrato ventral, par-r cialmente cubierto por el latissimus dorsi. que está retraído
B
Costillas
5YG
Músculo escaleno
\
lncisión en los músculos íntercostales Costillas
sy6
Fig.31. lncisión para la toracotomía. (A) Situación de los músculos latissimus dorsi y rectus abdominis. (B) Betracción de estos músculos para ver el escaleno, el serrato ventral y los intercostales externos. (C) Retracción del escaleno e incisión en el intercostal externo.
B.
Lobectomia .75
visible fácilmente a consccuencia del tejido graso que existe en la zona' se secciona la aponeurosis del escaleno y el músculo se retrae (Fig.3tC).
En este momento
el cirujano comprobará que la incisión fué practicada en er 50 espacio intercostal, Iocalizando el múscuro serratus ventralis, que se extiende ventralmente y se inserta en las costillas de la 3a ab 9a. La primera porción del músculo es muy f.lr.nu y r" inserta en la 4a costila. Los dos segmentos siguientes so, ,elatiram.nte
y se insertan en las costilas sa y 6a. Átos dos segmentos deben ser cuidadosamente separados para poder extender dlorsarmente grandes
ra
incisión a través del espacio intercostal. En cada espacio intercostal se encuentran dos músculos intercostares (externo e interno). como ros vasos por los que llega ra sangre a estos músculos corren por la cara caudal de cada costilla, la inÁión debe hacerse en medio del espacio entre la 5a y la 6a costillas para no dañarlos. Se usarán tijeras Metzenbaum para cortar las fibras de los músculos intercostares, primero las der externo y después
las der intemo. (El cizallamiento producido por instrumentos como éste hace más fáctl la hemostasia que cuando se corta con la hoja del
bisturí). En este momento er cirujano debe avisar al anestesista de que va a proceder a la apertura de la cavidad torácica, para que inicie la
ventilación pulmonar por presión positiva. se veh la fascia endotorácica y la pleura parietar como estructuras transparentes, bajo las cuares resbara el pulmón cuando se expande y se desinfla. con unas tijeras Metzenbaum se perfora la preura parietal en ra parte baja del espacio intercostal, durante una espiración. se introduce un separador costal armohadillado entre la sa y fu 6a costinas, cuidando de que no quede tejido pulmonar entre el separador y los bárdes de ra incisión. A partir de este momento es preciso extremar ros cuidados al manipular el contenido torácico. Los escapes de aire que hubiera al lesionar er purmón pueden ocasionar pneumotórax posioperatorio y muerte. Por esta razón los purmones no deben se. Áurreiudos instrumentos, sino con los dedos o con paños humedecidos. "o,
B.
Extirpación del lóbulo Una vez identificado el lóbulo diafragmático (Fig. 32A), se le a o.r"rbirto el ligamento pulmonar izquierdo (Fig. :Zfi), q". ., ,lr.pfl"g* avascular de la preura que une er borde cu"¿rt ¿eiiotulo diafragmático a la pleura mediastinal que cubre el hilio der pulmón. Después á, .ortu. este ligamento con tijeras Metzenbaum, et láburo diafragiático queda lo bastante ribre como para que pueda ser sacado f*;.-;l;'.avidad (Fig' 33A). usuarmente hay ligamentos preurales accesorios er lóbulo diafragmático y el mediastino, especialmente entre en las desplaza suavemente en dirección cranear con obj'eto de"por..
76. Íililliam J.
Withe
y
C.
Max Lang
proximidades del hilio. Pero estos suelen contener pequeños sanguíneos y
el lóbulo
vasos
su sección ha de hacerse con cuidado. La fisura que separa
diafragmático
del
cardíaco
se
diseca, examinando
si hay ligamentos de
cuidadosamente teSldo conectivo que puedan contener tejido parenquimatoso. Si, en efecto, los hay, se ligarán con hfo de seda del 0 antes de cortarlos. Disecando cuidadosamente, se separan las estructuras de las caras dorsal y ventral del hilio, del tejido conjuntivo que le rodea. Estas estructuras son la arteria pulmonar izquierda, el bronquio y la vena (Fig. 33A), en el orden expuesto, desde la parte craneal a la caudal.
I-a arteria pulmonar izquierda se aisla del tejido circundante por disección roma y se liga tres veces con seda 00. Después se corta entre las dos ligaduras más distales, con tijeras Metzenbaum. De manera análoga se liga y se corta la vena pulmonar (Fig: 33B). Debe examinarse
cuidadosamente todo el tejido conectivo del área, en busca de vasos sanguíneos adicionales.
Ahora se practica una doble ligadura en el bronquio, con seda 00, y se corta con tijeras Metzenbaum en un punto distal a ambas ligaduras. Por último se pliega sobre el muñón un pequeño colgajo de pleura y se sutura con puntos separados, con catgut crómico del 000. Los puntos no deben estar próximos
C.
a las
ligaduras del bronquio.
Colocación de una sonda torácica Antes de cerrar el tórax se hará el recuento de gasas y algodones y se inspeccionará el campo operatorio para asegurarse de que la hemostasia es completa. Se llena entonces la cavidad torácíca con solución salina Lóbulo cardiaco
;l Nervio frénico
I Lóbulo diafragmático ' izquierdo retraído
Fiq. 32. Visualización del contenido torácico. (A) Después de hecha la incisión se separan las costillas con separadores y se observan los lóbulos pulmonares. (B) Desplazamiento del lóbulo diafragmático para ver el ligamento pulmonar izquierdo.
8. Lobectotnio .77 Bronquio izquierdo
Vena pulmonar izquierda Arter¡a
pulmonar izquierda
Nervio vago
I
ena pulmonar
,(;,^
diaf ragmático
\ lásu'o diaf ragmático izquierdo ligado v cortado Fig.33. Uniones hiliares del lóbulo diafragmático izquierdodel pulmón.
(A) El lóbulo diafragmático ha sido desplazado fuera de la incisión para visualizar la vena pulmonar izquierda a su entrada en el lóbulo. (B) cuando se retrae ventralmente el lóbulo diafragmático. permite ver la arteria pulmonar izquierda, la vena y el bronquio.
estéril y caliente (35-39'c). se observa si a través del muñón bronquial se escapan burbujas de aire en inspiración. También se inspeccionarán los lóbulos pulmonares que quedan por si dejan escapar aire. Los puntos
por donde salgan burbujas deben ser ligados con seda del 0. si el escape de aire es grande o múltiple, puede ser necesario extirpar los,restantes lóbulos pulmonares del lado izquierdo. Son dos los métodos de aspiración comunmente utilizados para reestablecer la presión negativa del tórax después de üna toracotomía: el de la punción con aguja y el de la sonda torácica. Aquí se describe este último. La sonda se inserta estando todavía abierto el tórax. se utiliza una pinza hemostática para hacer pasar un extremo de la sonda a través de un pequeño orificio practicado en la piel, tal como se indica en las Figs. 34 y 35. Después de cerrado el tórax, se hace una sutura floja en bolsa de tabaco alrededor del orificio de salida de la sonda, con hilo no absorbible (Fig. 36C).
D. Cierre de la incisión Para cerrar la herida deben reunirse nuevamente las costilras lo que se consigue con cuatro o más puntos de sutura, que se
separadas,
dan alrededor de ambas costillas con una aguja curva, grande, de sección
circular,
y
utilizando alambre de acero inoxidable del 00. En
el
78. William J.
Withe
Lugar de la operación
y
C.
Max Lang Costillas
r/
/ -\\
de raPier
t\--i"n
B
Fig.34. Preparación para colocar la sonda torácica. Se hace una pequeña incisión en la piel del 3o ó 4o espacio intercostal, caudal al lugar de la operación (A) y se introduce por ella una p¡nza curva, por debajo de la piel, hasta el espac¡o intercostal próximo al de la opera_ ción (B). Durante una espiración se empuja de gorpe ra pinza, dd maneia que perfore la pared torácica y penetre en la cavidad. momento de hacer la sutura los pulmones deben estar en espiración, y el ayudante les desplazará con cuidado para que no estén en el camino de la aguja al coser. También han de evitarse los vasos intercostales que corren por el borde caudal de cada costilla. cuando el. cirujano está listo para atar los puntos preparados, el ayudante va tirando de los extremos
B.
Lobectomia .79
del hilo del punto siguiente en direcciones opuestas (Fig. 36A); de esta manera se mantienen juntas las costillas mientras el cirujano ata el punto
contiguo. Mejor que atar nudos es retorcer el alambre 6-g veces, para mantener la aproximación mientras se suturan después los teiidos blandos. se debe empezar en un extremo de la inoisión y continuar hasta el otro. Las costillas, entonces, quedarán en aposición. Si la
-\ \ \. ,/Costillas
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torácica
'
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A
I Fig. 35. colocación de la sonda torácica. se introduce ra sonda en er tórax a través de la incisión practicada para la toracotomía, se coge su extremo con la pinza (A) y se tira para hacerro pasar por debajo de ra piel (B) y a través del pequeño orificio de ésta al exterior; sólo deben quedar en la cavidad torácica unos 6-8 cm de tubo.
8O. WilliamJ. Withe
y
C.
Mox Lang
É:*:r"
Tracción sobre las suturas costales para aproximar las costil
Sutu16 costale§ preparadas
,ír
\
'\\,
Sutura en bolsa de tabaco
Músculo latissimus dorsi
Fig.36. Cierre de la incisión torácica. (A) Aposición de las costillas mediante puntos sueltos simples previamente preparados. (B) Sutura de la aponeurosis del músculo escaleno. (C) Aposición de los músculos latissimus dorsi y recto abdominal. tensión es excesiva se producirá solapamiento de los bordes de la herida, con el consiguiente problema a la hora de suturar los tejidos blandos.
Los músculos intercostales se cosen con catgut crómico del 00, haciendo sutura simple de puntos separados (Fig. 368). Se deja gotear después una pequeña cantidad de solución salina estéril a lo largo de la costura para ver si hay escape de aire. Si lo hubiera, se coserá sobre ella la fascia laxa, también con catgut del 00 y puntos separados. La aponeurosis del músculo escaleno se cose, así mismo, con catgut crómico del 00 y con la misma técnica de sutura. El borde ventral del latissimus dorsi puede ser unido de nuevo al borde dorsal del rectus abdominis por medio de una sutura continua simple con catgut crómico del 00. Es conveniente coser el tejido subcutáneo a fin de eliminar el espacio muerto; se hará sutura continua simple con catgut crómico 00. Final-
8. Lobectomia
mente se cose la piel con puntos separados, empleando hilo no bible y aguja de bordes corüantes.
E.
.gl
absor_
Reestablecimiento de la respiración se adosa una llave de tres vías al extremo de la sonda torácica. AI final de una embolada de la bomba de respiración, cuando ros pulmones están más inflados, se pinza la sonda con una pinza hemostáti"u y ," ajusta a la llave una jeringuilla de 50 rnl. se quita lapirzay se aspira a través de la sonda con la jeringuilla hasta que ya no sarga más líquido o aire. Entonces se vuelve a,pinzar la sonda y se interrumpe larespiración artificial. si transcurren 2 6 3 minutos sin que el perro comience a respirar por sí mismo, se vuelve a poner en marcha la respiración
artificial, pero de manera intermitente, hasta que se
observe
movimientos respiratorios propios. Durante la primera hora se harán aspiraciones por la sonda torácica cada l5 minutos, y posteriormente cada hora, hasta que tres aspiraciones consecutivas proporcionen menos
de 10 rnl de líquido o de aire. Entonces se puede quitar ya ra sonda y cerrar la ligadura en bolsa de tabaco.
III.
Cuidados pos toperatorios Además de los normales de carácter general, que fueron descritos
en el capítulo 6, deberá vigilarse cuidadosamente la respiración del perro y auscultarle el toráx, al menos vna vez al día, durante
los
tres días siguientes a ra operación. También se observará el color de ras mucosas y el tiempo de llenado de los capilares, dos veces al día. se tomará una muestra de sangre de la arteria femoral al día siguiente de la operación para determinar pH, po, y pCOr.
lV. Consideraciones clínicas Para enjuiciar los resultados de esta operación y comprender las complejas alteraciones fisiológicas que ha provocado, el estudiante
puede consultar ios capítulos que se refieren
a estos mecanismos
en los libros de texto de Comroe (1965), Guyton (1966) (1e71).
y
Soma
El lóbulo diafragmático der pulmón izquierdo representa aproximadamente la cuarta parte de la capacidad pulmonai totar del perro. Después de su extirpación, las partes proporcionales de aire y de sangre que normalmente irían a dicho lóbulo y allí intercambiarían gur"r, *, dirigidas, por complejos mecanismos de desviación uur*lurm y gaseosos, a las áreas de reserva del pulmón restante. En consecuencia. se mantienen normales el pH, la pg, y la p.6^, aunque l, ;;;; respiratoria ha disminuído. Este descénso de lá-íeserva luncional del pulmón se manifiesta por una menor tolerancia al elercicio
LIGADURA DE UNA ARTERIA CORONARIA
C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHES
La oclusión de una arteria coronaria, tanto si es provocada quirur' gicamente como si es el resultado de una obstrucción fortuíta, produce isquemia en la zona del miocardio por la que se distribuye. El grado
de isquemia,
y la consiguiente
alteración funcional que determina,
depende del grado de oclusión que ha experimentado la arteria.
I.
Circulación coronaria
A.
Anatom
ía
El corazón
se localiza, en el perro, entre las paredes de la pleura del se extiende desde el nivel de la tercera costilla hasta el borde inferior de la sexta. Laarteria coronaria derecha arranca del seno coronario derecho de la
mediastino
y
aorta (Fig. 37 A) y rodea este mismo lado del corazón a lo largo del surco coronatio, pero raras veces cruza el pilar cardíaco, cpmo ocurre normalmente en el hombre. La coronaria derecha irriga la aurícula y el ventrícuJo derechos, excepto las áreas inmediatamente adyacentes al tabique interventricular.
La arteria corona¡ia izquierda, en su tronco principal, es el doble de ancha que la derechay affunca del seno coronario izquierdo, en la base de la aorta. suministra sangre a la aurícula y al ventrículo zquierdos, a la totalidad del tabique interventricular y a la parte del ventrículo derecho más próxima a las cisuras interventriculares. Este tronco coronario sólo tiene unos pocos mílimetros de lontitud y enseguida se divide en la rama descendente anteriór izquierda (LAD) y en la rama circunfleja (fig. 37B).
9.
Ligdura de una arteria coronaria. 83
Aurículo izquierda (desplazada dorsalmentel Cava poster¡or
Arteria pulmonar Coronaria derecha
Aorta
Rama marginal
Ventrículo derecho Rama descendente
anterior izquieda Craneal
Aurícula derecha (desplazada dorsal mente)
Ramas marginales Rama circunfleja Rama diagonal de la LAD
Ventriculo derecho
Rama descendente
anter¡or izquieda
Ventrículo izquierdo B
Fig.37. Superficies laterales del corazón de perro: (A) derecha, (B) izquierda.
La LAD rodea la arteria pulmonar y emerge bajo el extremo de la orejuela auricular, después de su primera ramificación diagonal. Desciende por el surco interventricular, en la superficie esternal del cofazón, dando origen a otras 3 ó 4 ramas diagonales mayores. Estos irrigan la cara ventrolateral del ventrículo izquierdo. caudalmente, rodeando al corazón, por el surco aurículoventricular (generalmente está cubierta por tejido graso, y se localiza en el borde de la orejuela auricular vasos diagonales
La arteria coronaria circunfleja corre
la superficie caudal del corazln constituyendo la arteria coronaria descendente posterior. Las ramas marginales de la arteria circunfleja llevan sangre a la pared lateral del ventrículo izquierdo. izquierda); después emerge por
84.
C.
Max Lang y Howmd C. Hughes Las venas coronarias del perro, a diferencia ds las del hombre, se presentan en pares, acompañando a las arterias coronarias, de forma que a cada lado de una arteria hay una vena.
B.
Fisiología
El latido cardíaco se produce a consecuencia de un estímulo (impulso, onda de despolarización, onda de negatividad eléctrica) que nace en el propio corazón, en el nódulo senoauricular, cerca de la desembocadura de la vena cava anterior a la aurícula derecha. Dada la natwaleza sincitial del músculo cardíaco, cuando se estimula cualquier fibra muscular, bien sea de las aurículas como de los ventrículos, el potencial de acción se extiende a toda la masa muscular. Para que la onda de despolarización pase de las aurículas a los ventrículos es indispensable que el fascículo auriculoventricular (AV) esté intacto.
I¿
intensidad y dirección de los impulsos cardíacos al atravesar el miocardio puede medirse con un electrocardiógrafo. Es posible detectar muchas anormalidades del corazón mediante el estudio de las ondas eléctricas que se registran a través de las distintas derivaciones ctrocardio gráfi c as. El miocardio ha de disponer de un adecuado suministro de energía química para contraerse. Esta energía deriva principalmente del metabolismo oxidativo de los ácidos grasos y, en menor proporción, de la glucosa y otros nutrientes. Todo fallo en el suministro de ácidos grasos y de oxígeno, así como una mala eliminación de los metabolitos producidos, determinará alteraciones de la función cardíaca. ele
II.Técnica quirurgica Para demostrar el efecto de la oclusión en distintos grados, se ligarán derecha, a diferentes niveles. Las dos primeras ligaduras se hacen tras una toracotomía del lado izquierdo;para ligar la arteria coronaria derecha se ha de practicar una toracotomía del lado derecho. La incisión es la misma que se describió en el Capítulo 8 para la lobectomía. El corte inicial de la pleura es una pequeña perforación, a través de la cual se introduce una sonda acanalada para proteger el pulmón cuando se prolonga la incisión. Por regla general se cortan
la LAD, la arteria coronaria circunfleja, o la arteria coronaria
simultáneamente los músculos intercostales y la pleura. El anestesista debe iniciar la ventilación por presión positiva tan pronto como se perfora la cavidad torácica, pero interrumpirá momentáneamente el funcionamiento de la bomba de respiración mientras el cirujano completa la incisión pleural. Sobre los bordes de los músculos intercostales seccionados se colocarán gasas humedecidas con solución
9. Ligadura de una srteria
cororwrio .g5
salina para evitar que se desequen. se coroca ahora er separador costal (aprovechando una espiración) y er campo operatorio se hace accesible. con gasas humedecidas con solución salina se desplazan caudalmente los puimones y queda expuesto el corazón dentro áel saco p..i"urára. conviene inflar en exceso los purmones cada r015 minutos, a lo rargo de toda Ia operación, con objeto de corregir la atelectasis.
Se corta el pericardio perpendicularmente al nervio frénico, cogiendolo con unas pinzas, dando un pequeño con er bisturí y extendiendo la incisión a partir del orificiocorte .on
,nu, tfrru,
Metzenbaum. El comienzo de laincisión estará a 0,5-l cm del nerv¡o frénico ventral y se extenderá hasta er ápice del corazón. se saca el órgano de su saco pericardial con mucho .uidudo. Para visualizar ra arteria coronaria izquierda es preciso levantar ros pliegues de la aurícula y retraer ra arteria purmonar. Los orígenes de las arterias coronarias LAD y circunfleja sueren ser difícires de vlr por estar rodeados de grasa. pero la LAD es visible cuando emerge aA tr¡iao graso en el surco aurículoventricurar. En cuanto a la ciicunfle¡a, su visualización es muy variable, puesto que entra y sale caprichoruá.nt, en este tejido graso. I os vasos marginales son perfectamente visibles, orientados perpendicularmente al surco aurículoventricular.
La arteria coronaria derecha se encuentra bajo el pliegue de la aurícula y frecuentemente está también cubierta de grasa. se la rocaliza, por regla general, a unos pocos centímetros de su salida por debajo de la aurícula. Mediante disección roma, el cirujano limpiará de grasa, lo mejor posible, el vaso que ha de ser ligado. Si la arteria, o alguna d. sus veias acompañantes, resulta accidentalmente desgarrada, se iigará el vaso por encima y por debajo de Ia resión con hiro de seda 00 y rlna aguja atr-aumática curva. cuando la disección de la arteria ha siáo correlia, basta
hacer una sola Iigadura.
La arteria LAD debe ser ligada a su salida de debajo del pliegue auricular y posterior a ra primera rama diagonar (cuandá hs figad,i'ras
de las arterias coronarias se hacen demasiáo altas puede p.oío"u.r" fibrilación del corazón y muerte). Si lo que se pretende es hacer una ligadura baja de la LAD, se hará inmediatamente por debajo del origen de
la segunda o de la tercera rama diagonal. r'a ligadura alta de ra arteria coronaria circunfleja se hace proxima
al orígen de la primerl. r*u inmediatamente distal
a
marginal mayor,
ella.
y ta tigaau, a
baja
Después se cose er pericardio haciendo una sutura continua con hiro
- seda 00; pero de antes el cirujano observará la isquemia qrr" ,u
apareciendo en el miocardio. Esta es la fase inicial del infarto, prro aprecia raras veces.
El cierre de la incisión practicada en el tórax
se hace de
la
*
ya expuesta en e1 Capítulo g. Normalmente se coloca manera una sonda
86,
C.
Max Lang y Hovvard C. Hughes
torácica para reestablecer la presión negativa del tórax. Pero como método alternativo puede hacerse la aspiración con aguja usando una jeringuilla estéril de 50 fnl, equipada con una llave de tres vías y una aguja del calibre 16.La aguja debe ser insertada por encima del borde dorsal de los pulmones en el 90 ó 10o espapio intercostal. Es preciso tener mucho cuidado para no perforar el pulmón con la aguja durante su inserción y al hacer las aspiraciones. Se debe seguir aspirando hasta reestablecer la presión negativa.
III.
Cuidados
P
ostoperatorios
En principio, son los ya referidos en el Capítulo 60. Además, se tomará un electrocardiograma antes de la operación y los días 1,7 y L4 después de ella. Se registrarán las derivaciones I, II, III, aVR, aVL y VF. Al mismo tiempo se toman muestras de sangre para hacerlas siguientes determinaciones: recuento y fórmula leucocitaria, creatininafosfoquinasa del suero (CPK), ácido-lácticodeshidrogenasa (LDH) total y sus isoenzirnas, y o-hidroxibutiratodeshidrogenasa (HBD).
IV. Reanimación cardíaca La ligadura de cualquier arteria coronaria produce un área de isquemia en el miocafdio. Dicha área puede iniciar señales eléctricas, que ocasionarán contracciones ventriculares prematuras. Este fenómeno se refleja en el electrocardiograma por un ensanchamiento de la onda Q y un extraño complejo QRS, que no va precedido por una onda P. Es típica la existencia de una posterior pausa compensadora durante la que no varía el potencial eléctrico. En casos Sraves aparece
fibrilación ventricular. Este tipo de arritmia se manifiesta en el electrocardiograma por movimientos ondulatorios irregulares de la línea de base, sin evidencia alguna de actividad auricular, y ausencia de ondas T. Si no se toman inmediatamente medidas para corregir la situación, sobreviene la muerte del animal.
Con el tratamiento del fallo cardíaco agudo se persiguen los siguientes objetivos: (1) restaurar y mantener el flujo de sangre a los órganos vitales y (2) reiniciar las contracciones normales del corazón. Ante un caso de fallo cardíaco agudo se debe proceder inmediatamente a dar masaje a7 corazón para mantener el flujo de sangre a los órganos vitales. Si la cavidad torácica está abierta, se coge el corazón
en la palma de la mano y se comprime rítmicamente a raz6t de 70 veces por minuto. Si está cerrada, se hace el masaje comprimiendo el tórax del perro sobre su lado izquierdo con la palma de la mano sobre el coruzín
a
nivel del cartílago costal.
9"
Ligodura de unq arteria coronaria .g7
Se debe mantener una vía de aire abierta durante todo el tiempo que
se aplique el masaje cardíaco. Con el animal intubado, se aplicará presión positiva a un ritmo de 20 respiraciones por minuto. cuando se requiere simultáneamente respiración artificial y masaje cardíaco externo, se comprimirá el tórax 6-7 veces por cada ciclo respiratorio. Para corregir la fibrilación se usa un desfibrilador, que manda una corriente continua a través del corazón produciendo la despolarización total del miocardio, con lo que se reestablece la conducción normal. La corriente se transmite desde el aparato al corazón por medio de "almohadillas", que se humedecen con solución salina estérl cuando la operación se hace a tórax abierto, y con pasta electrocardio gráfica si la desfibrilación es a través de la superficie del cuerpo, puru u*gu.u, un buen contacto eléctrico.
Para la desfibrilación a tórax abierto se aplica una corriente de 10 50 W-segundo; cuando se hace a través de la piel se requieren de 50 á 500 W-segundo. Conviene empezar con la potencia más baja y aumentarla gradualmente. Antes delanzar la descarga se retirará todo el personal de las proximidades del paciente para evitar riesgos.
si al tercer intento no se ha corregido la fibrilación, y la cavidad torácica está abierta, se quitará la ligadura de la coronaria y se dará
masaje al corazónhasta conseguir que vuelva a fluir la sangre por el área isquémica; después se intenta nuevamente la desfibrilación.
Además de estas manipulaciones, se recurre al empleo de fármacos. Para estabilizar el potencial de membrana se utiliza lidocaína a dosis de 50 mg por vía i.v. La acidosis puede prevenirse, o compensarse, con bicarbonato sódico (20 mEq por vía i.v.). Si se dispone del equipo necesario, se determinarán los gases de la sangre para conocer el estado de la relación ácido/base. En caso de acidosis se administrará bicarbona-
to sódico a raz6n de 3 mEq por cada uno de déficit. se puede administrar adrenalina (l ml de una solución al l:10000, por vía i.v., o bien intracardíaca si se desea una respuesta inmediata) para mejorar la frecuencia y la fuerza de las contracciones del corazón. La fverza de la contracción también se incrementa con cloruro cálcico
o con gluconato cálcico (200-300 mg, i.v.).
La isoprenalina se utiliza para provocar constricción de las venas periféricas, incrementandose así el retomo de sangre al corazón. pero este fármaco es un estimulante B-adrenérgico muy potente y deberá diluirse antes de ser administrado: se diluye I ml de una solución de isoprenalina al 1:5000 en 100 mI de solución salina csn 5o/o de glucosa, y se inyecta i.v . a razól de 1 -2 mUminuto.
Max Lang y Howard C. Hughes
88.
C.
v.
Consideraciones clínicas
A. Fisiopatología del infarto de miocardio El infarto agudo de miocardio es un síndrome clínico que resulta de la interrupción súbita y persistente del suministro de sangre a una parte del músculo cardíaco. La extensión del infarto depende del lugar en donde se produce la oclusión y de la distribucción del riego sanguíneo por las distintas ramas de las arterias coronarias. El primer factor determina la cantidad de circulación colateral que queda disponible para su distribución por las ramas proximales de la arteria afectada y por las arterias vecinas. En algunos casos es posible que la circulación colateral sea capaz de mantener la viabilidad del miocardio a pesar del infarto. Sin embargo, aun en estos casos resulta insuficiente el flujo de sangre por las arterias coronarias para impedir que se produzca isquemia. El metabolismo del músculo disminuye por (1) déficit de oxígeno, (2) acumulación excesiva de metabolitos tales como el dióxido de carbono, el lactato, el potasio y el ADP, y (3) escasez de nutrientes; en estas condicones, la despolarización de las membranas no puede ocurrir en áreas del miocardio que sufren isquemia intensa, y las funciones del corazón están seriamente afectadas aun cuando las células cardíacas no hayan muerto.
B.
lnfarto de miocardio en el hombre El infarto agudo produce dolor cardíaco muy fuerte y prolongado, y necrosis del miocardio evidenciable por eiectrocardiografía y por pruebas de laboratorio. La elevación de la temperatura es ligera y suele iniciarse después del infarto, volviendo a la normalidad en el plazo de una semana. La leucocitosis aparece
fiebre, leucocitosis
a las pocas horas complicaciones.
y persiste
escasamente una semana si no se presentan
El miocardio contiene grandes cantidades de determinadas enzimas, en párticular de CPK, LDH y HBD. Después de un infarto de miocardio aumentan considerablemente sus concentraciones en sangre, por lo que pueden seryir como un índice aproximado de la magnitud de la zona necrosada.
La LDH se encuentra también en otros órganos del cuerpo, pero la proporción en que aparecen sus cinco componentes (isoenzimas) es distinta. Para determinar las isoenzimas de la LDH en la sangre periférica se recurre a técnicas espectrofotométricas y electroforéticas. En el miocardio predominan las isoenzimas 1y 2, y la concentración de estas fracciones en el suero sanguíneo está aumentada durante I -3 semanas después de la necrosis del miocardio. La actividad HBD del suero se corresponde con las isoenzimas 1
y
2
9.
Ligadura cie una qrferia coronaria .g9
de la LDH- Los niveles de HBD se mantienen erevados 7-10 días
después del ataque al coruzón. La cPK es más especíñca que la LDH como indicativa de un infarto agudo de miocardio, puesto que su concentración en este tejido es muy
elevada. También presenta la ventaja de proporcionar una información más rápida, pues su nivel en sangre está aumentado ya a ras 6 horas
del infarto. Los cambios electrocardiográficos aparecen en las primeras 24 horas y persisten más de un día, pero son relativamente infrecuentes después de 10 días. Del estudio de ros electrocardiogramas puede deducirse la
del infarto (transmural, subendotelial, de la pared diafragmática, etc.). Las alteracicrnes del electrocardiograma son: aparición d'e ondas e anormales, elevación der segmento s-T y, menos' frecuentemente, depresión del segmento S-T, y cambios en la onda T. Una onda e más localización
y más pronunciada indica pérdida de potencial en el músculo. La elevación der segmento s-T corresponde a la lesión subepicardial. cuando hay inversión de ra onda T es que hay isquemia prolongada
en áieas adyacentesal tejido necrosadoy ra reporarizaciZn del ventrícuro afectado está alterada.
C. lnfarto
de miocardio en el perro
[-os cambios erectrocardiográficos en el perro son transitorios y normalmente no son detectables por los métodos ordinarios. La principal alteración que se ve, en el pero, es la aparición
de contracciones ventriculares prematuras, que sólo r" prrrrni* con las rigaduras altas- El peligro de las óontraccionel prematuras es que, si ocurren durante
el período vulnerable del ciclo cardíaco (onda T) pueden provocar fibrilación. se debe intentar prevenirlas, especialmente si aparecen más de tres seguidas. para ello hay agentes estabilizadores de ras iembranas,
tales como la lidocaína, que se administra por inyección i.v. rápida a dosis de 50 mg. puede repetirse el tratamiento, pero sin sobrepasar una
dosis total de 4 mglkgen un período de dos horas, pues existe el peligro de provocar asistolia.
10 NEFRECTOMIA
HOWARD C. HUGHES, WM. J. WHITE' Y C. MAX LANG
La nefrectomía (del griego "nephros" = riñón y "ektomé" = ,,exürpación de un riñón"l. Esta técnica quirúrgica, escisión) es la sola o combinada con otras, puede ser util para estudiar varios fenómenos biológicos. Por ejemplo: (1) para comprobar el mecanismo de compensación renal a cargo del riñón no extirpado;(2)para estudiar el desarrollo de la hipertensión renal, cuando después de la nefrectomía y (3) se coloca una pinza Goldblatt en la arteria del riñón no extirpado,
para estudiar 1a biología de los trasplantes, cuando se injerta el riñón extirpado.
I.
Riñones
A.
Anatomía Los riñones del perro son de color pardo osculo, de forma de habichuela, y están encerradbs en cápsulas de tejido adiposo. se localizan retroperitonealmente en la región lumbar, uno a cada lado-de la columna vertebral (Fig. 38). El riñón derecho §e encuentra a nivel de 1as tres primeras vértebras lumbares y el izquierdo se corresponde con las )a, 3a y 4a. Por su proximidad a la vena cava inferior, la resección del riñón derecho debe hacerse con mucho cuidado. La cata superiordelriñónizqüierdoestáencontactoconlasuperficiemedia] .con del bazo, con el omento mayor l
f
la gran curvatura del estómago.
Dorland.- Illustred Medical Dictionary (1914). 25a edición.-
W.B. Sanders Co.
Philadelphia:
10. Nefrectomia .91
Cava
posterior Aórta Glándula adrenal izquierda Vena f rénicoabdominal
Riñón izquierdo
a renal izquierda
Fig. 38. Los riñones y las glándulas adrenales.
Las glándulas adrenares están situadas inmediatamente del polo superior de cada riñón.
por
encima
En la mayoría de los perros, la arteria renal se divide en dos ramas poco antes de entrar en el hilio del riñón (Fig.3g); en casos muy raros se observan dos arterias separadas que pasan directamente desde la aorta al hilio renal. La sangre de cada riñón drena en una vena que va desde el hilio hasta la vena cava inferior; pero existen también venas que llegan a la cava desde otras zonas del riñón.
B.
Fisioloqía Las dos principales funciones del riñón son: (l) La excreción de productos de desecho procedentes del catabolismo, y (2) la regulación de la homeostasis a través del equilibrio ácido-básico y de la osmolaridad. Aunque el control primario del equilibrio ácido-básico corre a cargo de los pulmones, el riñón juega un papel muy importante reteniendo bicarbonato y eliminando ácidos no volátiles. En consecuen_ cia, este órgano es el responsable último del mantenimiento del equilibrio ácido-básico. La osmolaridad se regula ajustando a las circunstan-
92. Howard C. Hughes, WM. J. White, y Max Lang cias la excreción
y la
reabsorción de los diferentes electrolitos
y del
agua.
Debido al importante papel de los riñones en el mantenimiento de la homeostasis, el flujo de sangre a estos órganos está muy finamente regulado, por medio de un mecanismo (renina-angiotensina-aldosterona) que controla la presión sanguínea lbcal. Cuando disminuye el flujo de sangre a los riñones se descarga renina del aparato yuxtaglomerular. La renina convierte el angiotensinógeno (procedente del hígado) en angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II. Esta, además de ser un potente vasopresor, estimula la descarga de aldosterona por la glándula adrenal. La aldosterona tiene también cierta actividad vasopresora, pero su principal función consiste en estimular la reabsorción de sodio y la excreción de potasio en los túbulos renales.
II. Técnica quirúrgica A. Nef rectom
ía
La operación puéde hacerse bien a través de una incisión pracücada en el costado o bien por una incisión abdominal en la línea media. El primer método es más difícil, pero muchos cirujanos
l.
1o
prefieren.
Incisión en el costado
La incisión de la piel se hace con un bisturí (mango #4,hoja #2O), comenzando en la fosa paralumbar, aproximadamente a 3 cm de la última costilla en dirección caudal y continuandola ventrocaudalmente con un ángulo de 45o (Fig. 39). Por debajo se encuentran tres capas musculares: el oblicuo extemo, el oblicuo interno y el abdominal transverso. La dirección de las fibras musculares en estas tres capas es la siguiente: caudoventral, craneoventral y dorsoventral, respectivamente. Se corta la fascia de cada músculo con bisturí (rnango # 3 , hoja # l0) y por disección roma se separan sus fibras en el sentido de su orientación. Es preciso tener cuidado para no cortar el nervio iliohipogástrico que, partiendo de las raíces ventrales de los tres primeros nervios lumbares, corre ventralmente entre los músculos oblicuos externo e interno en el área de 1a incisión. La técnica que describimos permite extirpar el riñón retroperitoneal-
mete, sin entrar en la cavidad abdominal. Sin embargo, como el peritoneo está adherido al músculo abdominal transverso, es muy frecuente que resulte seccionado accidentalmente al ser separadas las fibras de este músculo.
2. Incisión en la línea media abdominal Esta es la laparotomía, descrita en e1 Capitulo 6. Con objeto
de
10. Nefrectomia .93
lncisión en el costado
Fig. 39, Localización de la incisión para hacer una nefrectomía, Enmarcado, un perro en decúbito lateral derecho.
disponer de suficiente espacio para la manipulación dentro de [a cavidad abdominal, la incisión se extenderá desde un punto situado a 3 cm por debajo del cartfago xifoides hasta unos 4 cm por detrás del ombligo. Se desplazan los intestinos con paños estériles humedecidos con solución salina y, con una pinzas, se ti¡a hacia arriba del peritoneo en un polo del riñón, dando entonces un golpe de tijera para perforarlo. Después, por disección roma, se separa cuidadosamente el peritoneo de la superficie del riñón y de sus vasos.
3. Extirpación del riñón Manteniendo abierta la incisión con un separador Balfour, tanto si es abdominal como si es costal, el cirujano utiliza sus dedos para separar el riñón de la grasa que le rodea, por disección roma. Después levanta con cuidado el órgano para desbubrir la superficie dorsal del hilio. primero la arteria renal y después la vena, son disecadas en toda su longitud y ligadas, cada una de ellas con tres ligaduras separadas hechas con seda del 00. Si después de ligar la vena el riñón parece aumentar de volúmen y se pone turgente, se buscarán otras arterias accesorias, que serán inmediatamente Iigadas.
94. Howard
C. Hughes, lUM.
J. lthite, y
C.
Max Lang
Se cortan los vasos entre las dos ligaduras más próximas al riñón, se inspecciona el órgano cuidadosamente en busca de vasos aberrantes, y se saca de la cavidad a través de la incisión. Ahora se liga el uréter en dos puntos, con hilo de seda 00, y se corta entre las ligaduras.
Después de com-probar q!¡e todos los p-años
y los instrumentos han
sido retirados, se observa si hay hemorragias en la zona y, por último, se cose la herida de la manera previamente descrita (Capítulo 6).
B.
Colocación de una pinza Goldblatt Si la operación se ha hecho por vía abdominal, puede colocarse la pinza Goldblatt antes de cerrar el peritoneo. Pero es preferible esperar unos días (dos semanas al menos) píIra que la función renal esté ya compensada. Cuando se coloca al tiempo de la operación, se desplazan los intestinos al lado opuesto al del riñón que queda, con paños estériles humedecidos con solución salina, y después de disecar cuidadosamente el peritoneo, el tejido conjuntivo y la grasa que rodean la arteria renal, se aplica lapinza Godblatt (Fig. 0) a ella, de rnanera que lasláminas
superior
e inferior toquen
superficies opuestas del vaso. Se retira
entonces la pinza y se cuenta el número de vueltas de tornillo que son necesarias para cerrarla completamente. Nuevamente se coloca sobre la arteria como estaba antes y se da vueltas al tornillo el número de veces calculado para ocluir el vaso I /3 aproximadamente. Si la oclusión de la arteria es excesiva y el flujo de sangre por el riñón resulta inadecuado para mantener su función excretora normal,
+5mm-+
Fig. 40. Pinza Goldblatt.
1A.
I{efrectomia
.95
se producirá uremia2 y el animal morirá. Por otra parte, si la oclusión es pequeña no aparecerá la hipertensión.
Debe evitarse la manipulación excesiva de la arteria rcnal, porque puede producirse edema intravascular, que aumentaríala oclusión con el consiguiente peligro de uremia y muerte. En los casos en que el animal presenta dos arterias renales, se debe medir primero el diámetro
de la más gruesa, mediante la aplicación de la pinza Goldblatt tal como se explicó anteriormente, y después se liga la más fina. Si no se hace así, la expansión de la primera al ligar la segunda nos impediría calcular correctamente el grado de oclusión.
Antes de cerrar el abdomen, el cirujano palpatá la arteria renal, distalmente ala pinza, para apreciar su pulsación; así mismo observará el color y la textura del riñón, a fin de juzgar si el suministro de sangre al órgano es adecuado para su tunción excretora normal. Después de retirar los paños y el material, se welve a inspeccionar cuidadósamente el área en busca de puntos de hemorragia. Se vuelven a colocar los intestinos en su posición normal y se cierra la incisión de la manera descrita en el Capítulo 6. C.
Trasplante renal Para esta técnica se interviene quirúrgicamente en dos sitios: el abdomen, para extirpar el riñón que ha de ser trasplantado, y el cuello, en donde se hará el trasplante. Primero se prepara la zona del cuello. Se comienza haciendo una incisión de la piel en la línea media ventral con un bisturí (mango # ,hoja #20) desde el fiueso hiodes de la laringe hasta la parte superior del esternón. Por disección roma se separa la fascia entre los músculos esternohioideos para visualizar la tráquea. I)ebe tenerse mucho cuidado para no penetrar en la cavidad torácica. Se localizan la arteria carótida y los troncos nerviosos vagal y simpático, que se encuentran dentro de una.vaina, aproximadamente a 2 cn de la tráquea en dirección dorsolateral. La palpación de la carótida, por su pulsación, ayuda a localizarla. Se aisla la ar-teria, por üsección roma, a lo largo de unos 6 cm y se separan cuidadosamente todas sus adventicias; esta operación es muy importante pues su presencia dificultaría la posterior sutura de los vasos. Se busca la vena yugular externa, que corre subcutáneamente a unos 4 cm de la línea media,
sobre el músculo esternocefálico; se la aisla y se la despoja de sus adventicias. Una vez hecho esto, se cubre el área con gasas estériles mojadas en solución salina y se pasa a intervenir en la región abdominal. Para la incisión abdominal se sigue la técnica descrita a propósito de la nefrectomía. Después de separar el peritoneo de la superficie del 2La
uremia cursa con aumento del nitrógeno en sang¡e y se manifiesta clínicamente por malnutrición, anemia, acidosis, desequilibrio hídrico y salino, hipertensión vascular grave e insuficiencia circulatoria.
96.
'Howard C. Hughes, WM. J. lalhite,
y
C.
Max Lang
riñón izquierdo, cuidando de no rasgar la cápsula renal, aislar los vasos desde el hilio del riñón hasta la aorta y Ia vena cava inferior. Pinzar la arteria renal cerca de su orígen en la aorta, con un hemostato, e inyectar l0 ml de solución salina heparinizada, con una aguja del 25, en la parte distal de la artet'ra, a fin de evitar la coagulación de la sangre en el riñón. Pinz4r ahora la vena renal cerca de la cava. Ligar separadamente la arteria y la vena renales con dos lig_aduras cada una, próximas a las pinzas, con hlo de seda 00, y cortar los vasos distalmente. Quitar las pinzas y eliminar la grasa del riñón y del uréter por disección roma. Hacer una doble ligadura en el uréter a unos 4 cm aproximadamente de su inserción en la vejiga urinaria y cortarlo próximo a ambas ligaduras. Colocar el riñón en un recipiente con solución salina heparinizada fría (4'C) y eliminar las adventicias de los vasos renales. Por último, se cubre temporalmente el abdomen del animal con paños humedecidos y calientes.
Ahora se continúa en el campo operatorio del cuello. Pinzar separala carótida y la yugular, con pinzas atraumáticas, lo más posible del estrecho del tórax. Cerrar con dobles ligaduras estos cerca vasos en la parte más cefálica y cortar próximo a ellas. Desplazar la sangre que ha quedado en los vasos entre las pinzas y los extremos seccionados, con solución salina heparinizada; debe haber al menos 3 cm de longitud de vaso libre. Eliminar los restos de adventicia en el primer centímetro de cada vaso desde el extremo cortado. Colocar la carótida sobre el músculo esternocefálico y paralelamente a la vena yugular.
damente
Poner e1 riñón en el lugar en que se ha de implantar. Para suturar vasos se emplea material no absorbible sintético 4-0. Se aplica un modelo de sutura por triangulación, de manera que los dos vasos se mantienen en aposición mediante tres puntos de sutura separados uno de otro l20o de circunferencia (Fig. 41A). Las puntadas se darán a I mm del borde y se harán al menos cinco nudos en cada punto, pero no se cortarán los cabos del hilo. Entonees el ayudante tira de los hilos libres (no enhebrados) de dos puntos y los mantiene de forma que la línea a suturar sea recta y bien visible al operador; éste cose los vasos desde una sutura de contención a la otra, con el hilo enhebrado de la primera, haciendo una sutura continua simple (Fig. al,B) y distanciando las puntadas no más de I mm. Ata el cabo enhebrado que ha utilizado al extremo libre de la segunda sutura de contención y ahora el ayudante tirará de los hlos libres de la segunda y tercera suturas de contención, rotando el campo para hacerlo visible al operador. Utilizando la aguja y el hilo de la segunda, el cirujanc cose el segundo tercio de circunferencia del mismo modo que el anterior, y repite las mismas maniobras para completar la anastomosis entre los puntos de contención tercero y primero. Finalmente corta todos los cabos (Fig. a1C).
los
t.
10.
Nefrectomia .97
/ \-\ I¡ t:./ ///
Y% I t\\
\...
i\
C
Fig. 41. Anastomosis vascular empleando un modelo de sutura por triangulación. Se dan tres puntos de contención (A); para coser losvasosse hace sutura continua (B); los extremos de los hilos se atan y se cortan
(c).
La anastomosis de las arterias se hará primero que la de las venas. Debe cuidarse de que no haya torceduras, que provocarían oclusión posteriormente. Una vez hechas las anastomosis de los vasos, se despinzará la vena
yugular. El flujo relrógrado de sangre permitirá ver si hay pérdidas. En cualquier lugar de la anastomosis que sangre durante más de 3 minutos se dará un punto de sutura. Se despinza ahora la carótida y se vigilan así mismo las pérdidas de sangre. También se observará el color del riñón y la producción de orina. E! riñón puede sobrevivir, sin presentar alteraciones posteriores, una hora aproximadamente desde el momento en que se le corta el suministro de sangre; es
importante, por
lo ianto, reñzar la anastomosis vascular lo más
rápidamente posible.
Preparar un lecho subcutáneo en el tejido conjuntivo laxo del área ventrolateral del cuello y acomodar el riñón en él cuidando de no hacer torceduras ni ocluir los vasos sanguíneos. Hacer una incisión puntiforme en la piel a la altura del hilio del riñón ya situado en su nuevo emplazamieno y pasar el uréter a su través con ayuda de unas pinzas mosquito. lntroducir un catéter de polietileno en el uréter y suturarlo a la piel con hilo de seda 4-0 y puntos separados. Cerrar el espacio muerto de la cavidad en la que está alojado el
riñón, con catgut quirúrgico crómico medio del 0. La piel se cose con material de sutura no absorbible haciendo puntos de colchonero horizontales. El uréter debe ser observado cuidadosamente para ver si hay producción de orina. Si no la hay, reexaminar el riñón y las anastomosis vasculares. En caso de que el riñón esté hinchado
y tenga
un color azul oscuro, buscar torceduras u oclusión en la vena. Si está fláccido y pálido, examinar la arteria. Las medidas correctivas deben ser aplicadas inmediatamente, pues de lo contrario el riñón será rechazado.
98.
Howard C. Hughes, WM. J. White, y
III.
Cuidados postoperatorios
A.
Nef rectom ía
.C-
Max Lang
Además de los cuidados generales descritos en el Capítulo 6, se tomarán muestras de sangre y de orinalos días 1,3,5 y 7 y se enviarán al laboratorio para hacer las siguientes determinaciones:
l.
pH y densidad de Ia orina 2. Nitrógeno ureico en sangre
3. Creatinina del suero 4. Sodio, potasio y cloro del
suero
Además, se observará diariamente la frecuencia de micción y el volúmen de orina. Todos estos datos serán comprobados con los normales de antes de la operación para juzgar los efectos de la intervención quirúrgica.
B.
Colocación de la pinza Goldblatt Tanto si la pinza fue colocada al mismo tiempo que se hizo la nefrectomía como más tarde, se tomará la presión arterial del perro los días, 1, 3,5 y 7. En el Capítulo 17 se describe la técnica parahacer esta medida con el esfigmomanómetro. Todos los análisis de laboratorio y la determinación de la presión sanguínea se repetirán el día 14. Debe ser detectada la hipertensión entre los días 7 y 10.
C.
Trasplante renal.
Los cuidados postoperatorios en este caso son los mismos que la zona
después de la nefrectomía. Además, debe mantenerse limpia del cuello para evitar irritaciones producidas por la orina.
La función del riñón
trasplantado se valora mediante pruebas
específicas. A partir del día 2 después de la operación se recogen tres muestras consecutivas de orina de 20 minutos, del riñón trasplantado. Después se inyecta una solución de manitol al 20olo (2 mllkgde peso) y se toman otras tres muestras consecutivas de orina. En cada una de ellas se mide el volúmen, el pH y la densidad. Se repite este proceder
el día 4, pero utilizando hidroclorotiazida (10 Írl/kg de peso) intramuscular; y nuevamente el día 6 con solución acuosa de vasopresina (5 mU/kg de peso) intravenosa. lV. Consideraciones cl ínicas La extirpación de un riñón va seguida, generalmente,de hipertrofia compensadora del otro. Aunque no se conoce el mecanismo exacto
10.
Nefrectomia .99
de este fenómeno, se cree que interviene algún factor neurológico. La compensación es relativamente rápida y no suelen detectarse cambios ni en la sangre ni en la orina.
A. Hipertensión renal La hipertensión y la patología renal están frecuentemente interrelacionadas y cualquiera de ellas predispone a la otra. Todo factor que disminuye seriamente la función renal producirá también hipertensión. Hay dos teorías principales para explicar el mecanismo de la hipertensión renal, aunque ninguna de ellas ha sido probada.
l.
Teoríq de la renina-hipertensina. Algunos investigadores creeen que, anormales, el riñón descarga cantidades excesivas de renina. La constricción arteriolar resultante y el incremento de la aldosterona conducen a la.retención de agua y de electrolitos. 2. Teoría del aumento del volúmen de líquido extracelular. Se basa en una relación directa entre la hipofunción renal y la retención excesiva de líquido extracelular.
en ciertas condiciones
[-a hipertensión en el hombre puede producirse por alteraciones patológicas en un solo riñón, y cuando se corrige la causa de ellas vuelve a normalizarse la tensión. En el perro, sin embargo, la patología renal unilateral no provoca hipertensión; es necesario extirpar un riñón y producir isquemia en el otro reduciéndo el flujo de sangre por medio de una pinza Goldblatt. Si la prnza ha sido correctamente aplicada, aparece un síndrome semejante a la hipertensión maligna humana. La presión arterial aumenta un 50-100o/o y al cabo de unas pocas semanas produce degeneración fibrinoide aguda en las arteriolas del riñón, y retina. El estrechamiento de la luz arteriolar en el riñón provoca hipofunción renal, de lo que resulta proteinuria y, eventualmente, insufiencia renal crónica. Aunque el cuadro funcional y las manifestaciones clínicas, al principio de la enfermedad renal crónica, pueden ser variadas, tienden a unificarse a medida que progresa el proceso. El metabolismo del páncreas, mesenterio, adrenales
potasio permanece normal hasta muy avanzada la insuficiencia renal; la hiperpotasemia sobreviene al disminuir la depuración renal de potasio. Los pacientes con hipertensión maligna suelen presentar hiposodemia, pero ello es debido a vómitos, diarréa o restricción de la ingestión de sodio- El fallo renal crónico lo que hace es disminuir la capacidad del riñón para variar la excreción de sodio en cualquier sentido. La insuficiencia renal grave se caracteriza por un aumento de creatinina y de urea en sangre.
si
la pinza Goldblatt, el flujo renal de sangre vuelve a ser generalmente desaparecen los signos y síntomas de la
se retira
normal
y
l0[.
Howotd
C. Hughes, WM.
J.
White,
y
C.
Max Lang
hipertensión y de la insuficiencia renal crónica, a menos que se hayan producido cambios irreversibles.
B.
Biología de los trasplantes El trasplante de un riñón normal a un paciente en avanzado estado de insufiencia renal (untamente con la extirpación de los riñones enfermos) es capaz de restaurar la salud mientras el riñón injertado
.
continúe funcionando normalmente. Esta terapéutica en el tratamiento -de las enfermedades renales crónicas es relativamente nueva y debe considerarsela aún en fase de desarrollo. Los problemas técnicos de la operación quirúrgica están resueltos, pero la mayor dificultad está en el rechazo inmunológico. No hay recha2o cuando el injerto es isólogo (gemelos idénticos), porque la constitución genética del donador y del receptor es la misma y, en consecuencia, los antígenos tisulares son iguales. Los trasplantes isólogos (homoplásticos) de riñón funcionan bien, aunque a veces se han dado algunos fracasos técnicos y, en unos pocos casos, el trasplantado ha sufrido el mismo proceso patológico que hizo sucumbir a los riñones propios del paciente. Cuando
el
donador
y el receptor son de diferente
constitución
genética, 1o mismo si son de la misma (homoinj_ertos) que de diferente (heteroinjertos) especie, el trasplante provoca una compleja reacción
inmune entre el receptor y el injerto. Dicha reacción termina por destruir el injerto. Los homoinjertos, cuando los individuos son muy afines, dan reacciones de rechazo usualmente débiles, que pueden ser controladas (al menos temporalmente) con esteroides adrenales y fármaco s in munodepresores.
11 ADRENALECTOMIA
WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG
[¿ adrenalectomía (del latín "ad,, = cerca y ,,refi,' : riñón, y del griego "ektomé" = escisión) es el término usado para nombrar la extirpación quirúrgica de una o de ambas glánduras adrenaresl. La eliminación de las dos glánduras causa graves trastornos fisiológicos, que son difíciles de corregir mediante teápéutica de reposición. gn la práctica clínica, por lo tanto, es raro practicar la ádrenalectomía
bilateral; solamente
se hace en casos de
neoplasia adrenal.
La extirpación de las glándulas adrenales a un perro proporciona al estudiante de cirugía la ocasión de adquirir experiencia en la cirugía endocrina y le familiarizará con la terapéutica de reposición pára mantener la homeostasia.
I.
Glándulas adrenales
A.
Anatomía Las glándulas adrenales del perro son órganos birobulados y aplanados, que se encuentran en posiciór, .rur.ul y medial respecto de los riñones, una a cada lado de la columna vertebral (nlg. áS). Constan
de una cortezay de una médula, cuyo orígen y función son distintos. I¿ adrenal derecha, como er riñón del mismo rado, está más alta que la izquierda. Dichas grándulas están bordeadas por la crura der diafragma
cranealmente, y por los polos superiores de 1os riñones lateralmente. I¿ superficie medial de la adrenal derecha bordea la cava inferior; sin embargo, la glándula en su ttrtalidad está frecuentemente oculta por
lDorland. Illustratcd W. B. Saunders Co.
Medical Dictionary
(lgl4).25a edición.
philadelphia:
lO2.
lUilliam J. White
y
C.
Max Lang
esta vena. La adrenal izquierda se encuentra separada de la aorta y de la cava por una pequeña cantidad de grasa y de tejido conjuntivo. La
superñcie ventral de ambas glándulas está cubierta por peritoneo. También el borde caudal suele estar cubierto por la grasa perirrenal. Tienen un abundante suministro nervioso y sanguíneo; pero el tamaño de estas, estructuras es tan pequeño que sus vasos y nervios son de poca significación en la técnica operatoria. Las arterias adrenales media, craneal y caudal proceden de la aorta, de la arteria frénica y de la arteria renal; también llegan vasos procedentes de las arterias frénica accesoria y lumbar y, ocasionalmente, de la mesentérica craneal o celíaca. Casi toda la sangre que sale de la glándula adrenal es recogida en una sola vena adrenal. [¿ vena adrenal derecha desemboca en la cava posterior, y la izquierda en la vena renal. Los nerviós que llegan a las glándulas adrenales proceden, en su mayor parte, de los nervios esplácnicos, aunque también están inervadas por fibras procedentes del ganglio celíaco y de los tres o cuatro primeros ganglios abdominales de la cadena simpática.
B.
Fisiolog
ía
La méduls adrenal segrega catecolaminas (adrenalina y noradrenalina); la corteza segrega diversas hormonas esteroídicas, que pueden ser glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. Las catecolaminas de la médula adrenal no parecen ser esenciales para Ia üda, aunque son importantes en situaciones de tensión o esfuerzo. En el perro y en el hombre predomina la adrenalina, que representa el 80o/o de la secreción. Ambas aminas son rápidamente catabolizadas en la circulación periférica y sus acciones duran poco tiempo. Además de sus efectos metabólicos (gluconeogénesis, movilizaciín de ácidos grasos libres, estimulación del metabolismo general,
y cardioactivas. Se descargan principalmente por acción nerviosa. De los diversos glucocorticoides de la corteza adrenal, el más abundante es el cortisol (hidrocortisona). Los efectos matabólicos de los glucocorticoides son muy variados. Estimulan lá §luconeogénesis e incrementan el glucógeno hepático y las concentraciones de glucosa y de aminoácidos en la sangre. También hacen disminuir la utilización de glucosa por las células, movilizan los ácidos grasos libres y sensibilizan los vasos sanguíneos a la acción de las catecolaminas. La ausencia de glucocorticoides provoca alteraciones del metabolismo del agua, de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas, que pueden conducir al colapso y a lá muerte si el organismo se expone a un "stress". Los mineralocorticoides incrementan la reabsorción de sodio de la orina, del sudor, de la saliva y del jugo gástrico. La aldosterona (que etc.) tienen-propiedades vaso
I
l.
Adrenalectontia .lO3
es el principal mineralocorticoide) produce una moderada diuresis potásica y aumenta la acidez de la orina al acelerar el intercambio de
iones sodio por iones potasio e hidrogeniones. Estos efectos renales de la aldosterona ayudan a regular las concentraciones de potasio, sodio e hidrogeniones, 1o que a su vez afecta al volúmen del plasma. I-a falfa de mineralocorticoides es incompatible con la vida, en la mayoría de las especies. l,a pérdida de sodio que ocurre después de la adrenalectomía provoca, en el perro y en el hombre, insuficiencia circulatoria, hipotensión y, generalmente, shock mortal, a menos que se les administre mineralocorticoides como terapéutica de reposición. Normalmente, la' cantidad de hormonas sexuales (andrógenos y estrógenos) que segrega la corteza adrenal es insignificante. pero en casos de neoplasias y en ciertas deficiencias enzimáticas congénitas, una ambas adrenales pueden producir grandes cantidades de estas
o
hormonas. Los efectos clínicos que se acusan entoncei son: cambios en los genitales y alteraciones de los diversos caracteres sexuales secundarios.
II. Técnica quirúrgica Para la adrenalectomía bilateral se hace una incisión abdominal en la línea media (ya descrita en el Capítulo 6). La incisión lumbar, que es la practicada comunmente en cirugía humana, sólo permite visualizar adecuadamente una adrenal. como suele ser necesario prolongar la
incisión abdominal en sentido craneal, es preciso tener cuidado para no lesionar el borde ventral (pilar) del diafragma. Abierta la cavidad abdominal, se desplazan los intestinos hacia un lado, con paños o algodones humedecidos con solución salina, para
despejar el área perirrenal. Por su proximidad a la cava posterioi, la adrenal derecha es más difícil de extapar que la izquierda; muchos estudiantes prefieren empezar por ella. La adrenal derecha puede ser localizada por palpación por encima del polo craneal del riñón derecho. Generalmente se encuentra en el tejido que hay debajo de la cava posterior, entre el hilio del riñón y el difragma. si, en efecto, está debajo de la cava, liberar esta vena de sus adherencias peritoneales, por cuidadosa disección roma, y retraerla medialmente con unas pinzas Mixter cerradas hasta poder ver bien la glándula para su extirpación. I¿ vena frénicoabdominal cruza sobre la adrenal derecha antes de entrar en la cava. Aunque puede ser disecada, es preflerible ligarla con hilo de seda 00 en su desembocadura y ar otro rado de la gtánouta adrenal, y cortarla. Por último, se limpia bien la glándula ae te¡iao conjuntivo y de grasa y se extirpa. I¿ adrenal izquierda es más fácil de extirpar porque no está próxima a ningún vaso importante, excepto la vena frénicoabdominal que pasa
lO4. lUilliatt ,1. Whita ¡,
C.
Max l.ang
sobre su superficie ventral. Esta vena se liga y se corta como se hizo en el lado derecho. Después se diseca la glándula de sus adherencias conectivas y se extirpa. Retirados los paños y el instrumental; y hecha la inspección de la cavidad abdominal para ver si hay hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la herida tal como se describió en el Capítulo 6.
III.
Cuidados preoperatorios y postoperatorios
A.
Tratamiento preoperatorio Un día antes de la intervención quirurgica el perro recibirá 25 mg de acetato de cortisona por inyección intramuscular; esta misma dosis se repite el día de la operación. Durante la operación se le administrarán 250-300 ml de solución salina con un "5o/o de glucosa, i.v. Después de extirpada la segunda adrenal se le inyectan por vía i.v. 100 mg de succinato de hidrocortisona y sodio y, una vez cosida la incisión, 5 mg de acetato de desoxicorticosterona por vía intramuscular. Esta premedicación ayuda a mantener la integridad capilar y a evitar el colapso que puede surgir a consecuencia de la súbita y total pérdida de la función adrenal.
B.
Cuidados postoperatorios. Además de los cuidados de índole general reseñados en el Capítulo debe recibir algún tratamiento inicial con hormonas corticales para recuperarse de la operación. Suele ser suficiente la administración (oral o intramuscular) de 25 mg de acetato de cortisona, o de l0 mg de prednisona por vía oral, al día siguiente de la intervención quirúrgica. No debe hacerse nada más, a menos que se presenten
6, el perro
los signos de una crisis adrenal.
C.
Crisis adrenal El tratamiento que se propone está basado en requerimientos medios puede, por tanto, resultar insuficiente para mantener la homeostasia en un animal particular. Los signos clásicos de la insuficiencia adrenal lguda son anorexia, vómitos, diarreas sanguinolentas, hipotensión, intra-
y
y letargia. Por último, si no se aplican remedios, el animal entra en coma y muere por colapso circulatorio. La terapéutica de restitución en una crisis adrenal tiene por objeto quilidad, debilidad intensa
proporcionar las hormonas corticales adecuadas y mantener lo mejor posible el sistema cardiovascular. El tratamiento inicial consiste en lo siguiente:
I
l. Adrenalectomia .lO5
1. 300 ml de solución salina con 5o/o de glucosa, i.v.
2- un total de 10 mg de acetato de cortisona, inyectados intramuscularmente en
3. l0
2 -4 sitios diferentes. mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscular.
A las I 2-24 horas de este tratamiento
l
se
le administ rará ar peno:
300 ml de solución salina con 5ob de glucosa, i.v. mg de acetato de cortisona, intramuscular, inyectado en un solo sitio. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramuscular.
2' un total de 50 3.
Posteriormente se le administraran 5 mg de prednisona por vía oral, cada día, durante 6 días, y después cada dos días. si la crisis adrenal es grave, o la hipertensión persiste, se aplicará el
siguiente tratamiento
l.
:
300 ml o más de solución salina con 50,6 de glucosa, i.v.
2. IOO mg de succinato de hidrocortisona y sodio, i.v. 3.0,3-0,5 mg de clorhidrato de fenilefrina, sucutáneamente, 1
cada
-2 horas, hasta que la presión arteriar se mantenga dentro de los
límites normales.
4. l0
mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscularmente.
Al día siguiente
l.
se
le administra:
300 ml de solución salina con 506 de glucosa, i.v.
2. 50 mg de acetato de cortisona, intramuscularmente. 3. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramusculár.
.
Posteriormente el animal recibe por vía oral 5 mg de prednisona, diariamente durante los seis primeros días, y en días alternos después.
D. Análisis
de laboratorio
[,os días 2, 5,7,9 y 14 después de la operación
se
tomarán muestras
de sangre, de al menos 5 mr cada una- También se tomará otra en el momento de la crisis adrenal, antes de iniciar el tratarniento. se separa el suero y se congela a -2o"C. hasta el momento de su análisis. I¿s determinaciones a hacer son: glucosa, sodio, potasio y cloruros.
IV. Consideraciones clínicas
La falta de
mineralocorücoides, después de la adrenalectomía, y de cloruro con la orina, y subsiguiente
ocasiona pérdida de sodio
lO6.
William J. White
y
C.
Max Lang
retención de potasio por los riñones. En consecuencia, las concentraciones de sodio y de cloruro en el suero disminuyen, mientras que la de potasio aumenta. La caída de la concentración iónica del plasma, por ausencia de aldosterona, determina disminución del volúmen de plasma y de ello resulta hipotensión, insufiencia circulatoria y finalmente colapso mortal. En la insuficiencia adrenal provocada experimentalmente en el perro, la falta de glucocorticoides no es una amerraza tan grande contra la vida como la falta de mineralocorticoides. Como la gluconeogénesis es responsable, en parte, del mantenimiento de la glucemia dentro de sus lÍmites normales, la falta de glucocorticoides puede producir hipoglucemia, especialmente durante períodos de "stress". Este efecto es mucho
menos pronunciado en el perro que en el hombre" En
'el
perro sólo
aparece hipoglucemia en las fases finales de la insuficiencia adrenal.
12 PARATIROIDECTOMIA Y TIROIDECTOMIA
C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE
La paratiroidectomía (del griego "para" = más allá, ,.thyreoeides,, = de forma de escudo, y "ektomé" : escisión ) es la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroidesl. Debido a la estrecha proximidad con la glándula tiroides, frecuentemente se extirpa ésta también. La operación que vÍImos a describir proporciona al estudiante una nueva ocasión para instruirse en cirugía endocrina, al mismo tiempo que le hace ver el papel que juega la paratiroides en el metabolismo del fósforo y del calcio.
I.
Anatomía
A.
Glándula tiroides
La glándula tiroides del perro consta de dos lóbulos separados, situados a ambos lados de los tres primeros anillos traqueales (Figs. 42 y 43). En el hombre y en algunos perros, los dos lóbulos están conectados
por un istmo glandular.
_En la mayoría de los perros, sin embargo, sólo hay una pequeña kímina de tejido fibroso conectandolos. Lalocalizaciln de la tiroides varía considerabremente entre los individuos y en las distintas especies. por regla general, el polo craneal del lóbulo derecho se encuentra a nivel del primer anillo traqueal, uno o dos anillos más alto que el del lóbulo izquierdo. Los lóbulos tiroideos
del perro están menos íntimamente unidos a la tráquea que los del hombre. Una capa de aponeurosis los cubre, y su unión a los músculos de encima es tan íntima como la de la tráquea. La forma y el tamaño de las lDorland.- Illustrated W. B. Saunders Co.
Medical Dictionary (1g14).25a edición.- philadelphia:
108.
C.
Max Lang y William J. lUhite
Esófago
Tronco vagosimpático Fascia carotídea Arter¡a carótida común
Vena Yugular externa Glándula tiroides Músculo esternohiodeo
Músculo esternohioideo Tráquea
Fig.42. Sección transversal de la cara ventral del cuello de un perro, mostrando las glándulas tiroides, la paratiroides y otras estructuras.
glándulas tiroides dependen de la cantidad de yodo que se ingiera con la dieta, y del nivel de secreción de estrógenos. Como la mayorÍa de las glándulas endocrinas, la tiroides recibe un abundante suministro de vasos sanguíneos y de nervios; pero, dado su pequeño tamaño, esto tiene poca trascendencia en la técnica quirurgica. El principal suministro de sangre llega por la arteria tiroidea craneal, que se divide en varias ramas al llegar a cada lóbuio. Este vaso nace de la carótida común, justamente enfrente de la laringe, y corre caudalmente. Una importante rama de la arteria tiroidea craneal continúa hasta el
estrecho inferior del tórax, asociada íntimamente con el nervio laríngeo recurrente. Cuando existe una arteria tiroidea caudal, frecuentemente se anastomosa con esta rama de la craneal. En este caso.
las dos arterias caudales arrancan de un tronco común de la braquiocefálica. Puede ocurrir que estos vasos caudales sean la vía de sangre más importante de la tiroides, y entonces discurren cranealmente a ambos lados de la tráquea, paralelos al nervio laríngeo recurrente. El drenaje de sangre se hace, principalmente, por la vena tiroidea
caudal, que surge del borde caudal de cada lóbulo y desemboca en la vena yugular interna. Hay también una vena tiroidea craneal, que es satélite de la correspondiente arteria, y que recoge la sangre procedente de las regiones craneales de los lóbulos tioideos.
La tiroides está inervada por fibras derivadas de los componentes simpáticos del ganglio cervical superior y del nervio laríngeo anterior. Además, sobre los plexos vasculares corren fibras nerviosas procedentes de los ganglios cervicales inferiores. La inervación directa de la tiroides es de poca importancia funcional, ya que los principales mecanismos que controlan la secreción tiroidea son las hormonas hipofisarias y los cambios en el flujo de sangre.
12. Paratiroidectomia
y tiroidectomia .lO9
Cartílago tiroides
Músculo cricotiroideo
Arteria y vena tiroideas craneales Glándula Paratiroides Glándula Paratiroides
Tráquea
Músculo esternohioideo Glándula tiroides derecha Vena tiroidea
Esófago
Músculo este rn ocefál
ico
Arter¡a carótida
comtln
Fig.43.Exposición qu¡rúrg¡ca de la cara ventral del cuello, en el perro, para mostrar la tiroides, las paratiroides y las estructuras anel'as.
B.
Glándu las paratiro¡des Las glándulas paratioides son pequeños cuerpos ovales, directamente asociados a la tiroides.'varian en situación y número según las especies e incluso entre individuos de la misma especie. La mayoría de los perros
tienen cuatro paratiroides, dos en cada lóbulo tiroideo. su nomencla-
tura suele referirse a la situación con respecto a la tiroides. ras que están localizadas en la superficie lateral (generalmente en el tejido conectivo del polo craneal de cada lóbulo) se llaman externas;las que están embebidas bajo la superficie media del polo caudal se llaman internas. Las externas derivan de la tercera bolsa faríngea y las internas
I10.
C. Max Lang
y
l|illiam J. lUhite
de la cuarta; poq ello también reciben los nombres d,e paratiroides III y paratiroides I Z, respecüvamente. Las paratiroides externas están separadas de la cápsula de Ia tiroides
por un tabique de tejido conjuntivo y tienen un suministro de
sangre
independiente (una rama de la arteria tiroidea craneal). En consencuencia, se puede extirpar la tiroides respetando las paratiroides externas. Las intemas, por el contrario, están alojadas debajo de la cápsula tiroidea y profundamente incluídas en el parenquimalreciben la sangre por vasos procedentes del propio parénquima tiroideo. Es imposible,
por lo tanto, extirpar la tiroides sin quitar al mismo tiempo
las
paratiroides internas.
Tanto las paratiroides externas como las internas ,participan del drenaje venoso y linfático de la glándula tiroides. En algunas especies, la paratiroidectomía total se complica a consecuencia de que existe tejido paratiroideo accesorio. Las glándulas accesorias suelen localizarse en la propia tiroides, en el timo, en la región de la laringe, en la vaina carotídea o en el mediastino anterior.
II.
Fisiología de las glándulas paratiroides La paratiroides segrega parathormona, sustancia que incrementa la excreción urinaria de fosfato, eleva el nivel de calcio en el plasma movilizando los depósitos de este elemento en el hueso, y aumenta la absorción de ca.lcio en el intestino. La descarga de parathormona a la sangre varía en sentido contraiio a la concentración de calcio en el
'
plasma.
casi todo el calcio del organismo
se
encuentra en los huesos;hay una
fracción rápidamente intercambiable, que está en equilibrio con calcio del plasma,
y
el
otra, de lento intercambio, que sólo libera el calcio almacenado muy lentamente. En ausencia de parathormona, el primer depósito es capaz de mantener Ia concentración de calcio en plasma a un nivel de 4-6 mg/100 ml; pero tales concentraciones son incompatibles con la vida. Los valores normales son de 9 - l l mg/100 rnl y sólo se alcanzan en presencia de cantidades adecuadas de parathormona.
Esta hormona es un polipéptido de peso molecular aproximado de 8000 y cuya vida media biológica es relativamente corta. poco se sabe acerca de su metabolismo, aunque pequeñas cantidades de la hormona intacta han sido detectadas en la orina. Tampoco se conoce bien el mecanismo de acción por el que hace aumentar la concentración de calcio en el suero. se ha dicho que la parathormona puede estimular la síntesis de RNA dependiente de DNA, y se ha demostrado que incrementa la concentración de citrato en el plasma. una alta concentración de citrato en el líquido extracelular del hueso fijará calcio y, así, bajará ra concentración local de iones calcio, lo que determinará que se
12. Paratiroidectomia
.
y tiroidectomia
-lll
disuelva más calcio óseo. El ácido cítrico aumenta también la solubilidad del calcio al disminuir el pH del líquido extracelular. La acción de la parathornona no se limita a la movilización del calcio óseo. Estimula la excreción de fosfatos por los túbulos renales, 1o que determina un descenso del nivel de fosfato en el plasma. Otros efectos de la parathofinona son su capacidad para aumentar la absorción intestinal de calcio y la captación de ciertos ioues (magnesio, fosfato,
potasio, etc.) por las mitocondrias.
III.
Técnica quirúrgica
La tiroides y las paratiroides se extirpan a través de una incisión practicada en la línea media de la superficie ventral del cuello (Fig. aa). El propósito de extirpar la tiroides es el de asegurar la completa eliminación de las paratiroides internas. Para visualizar todas las estructuras glandulares se requiere una gran habilidad en la disección y mucho cuidado en la hemostasia. Se coloca el perro en decúbito dorsal con el cuello extendido (Fig.aq. Puede utilizarse esparadrapo para fijar la cabeza del animal a la mesa de operaciones. A veces en conveniente poner paños doblados bajo el cuello para que quede elevado y distendido. Limpiar y preparar el area comprendida entre el estrecho inferior del tórax y un punto situado a 5 cm por delante de la rama de la mandíbula (Fig. 44), y limitar con paños la zona en donde se practicará la incisión. Para decidir la correcta situación de ésta, palpar la laringe, la tráquea y el estrecho inferior del tórax, a través de los paños. Se comienza la incisión 1,5 -2 cm por delante del borde caudal de la laringe y se extiende caudalmente unos 10 cm, utilizando un bisturí de # 4 de mango y # 20 de hoja. Se profundiza a través de las capas de aponeurosis hasta llegar al músculo esternohioideo, que está orientado en el sentido craneo-caudal. Por disección roma se separan las fibras musculares hasta llegar a la tráquea. Se desplazan éstas a cada lado y,
por palpación se localizan los cuatro primeros anillos traqueales. Se continúa disecando a este nivel a cada lado de la tráquea y por debajo del músculo estemohioideo. Los lóbulos de la glándula tiroides. de forma almendrada ]¡ cubiertos de tejido conjuntivo, se encuentral dorsal y lateralmente respecto de
la tráquea. Limitan lateralmente con la vaina de la carótida. El borde medial del izquierdo limita con el esófago, y el del derecho con la tráquea. Su consistencia es semejante a la de los lóbulos linfáticos. Al mismo tiempo que se separan los lóbulos tiroideos del te¡ido conjuntivo, por disección roma, se intentará localizar las paratiroides extemas.
De lo contrario, pueden quedar inadvertidamente en el
cuerpo,
separadas de la cápsula tiroidea.
Si fuera necesario ligar algún vaso,
se
hará lo más lejos posible del
ll2"
C.
Max Lang
y
William J. White
Area que debe ser preparada
I
lt".'.
Fig- 44. Localización de la incisión para hacer una paratiroidectomía.
parénquima de la glíndula, para evitar que quede algo de tejido paratiroideo incluído en la ligadura. Después de su extirpación, ambos lóbulos de la tiroides deben ser inspeccionados para comprobar la presencia de los cuerpos paratiroideos externos e internos. Con objeto de disminuir el espacio muerto bajo los músculos al cerrar la incisión, se darán unos pocos puntos, con catgut crómico 00,
I 2. Paratiroidec
tomia y tiroidectornia
.ll3
que empujarán las fibras musculares hacia abajo. Hay que tener cuidado para no coger la tráquea, la vaina o el esófago al hacer estas suturas. Las
fibras separadas del músculo esternohioideo pueden ser reunidas mediante unos pocos puntos de sutura, empleando catgut crómico 00. Con e1 mismo material de sutura y un tipo simple de sutura contínua, se ponen en aposición los bordes de la herida. I^a piel se cose con material no absorbible y puntos separados.
IV. Cuidados postoperatorios Los cuidados básicos son los mismos que en la laparotomía (Capítulo 6).
El perro será examinado, al menos, dos veces al día; se tomará nota de la frecuencia respiratoria, del ritmo cardíaco, del tono muscular, de la actividad refleja y del grado de actividad. Antes de la operación, y en los días 2, 6
y
1O después de ella, se tomariín 5 ml de sangre para hacer determinaciones de calcio y de fosfatos en el suero. Cuando aparczcan los signos de tetania, independientemente de las muestras de sangre anteriores, se tomará otra adicional antes de iniciar
el tratamiento con medicamentos o de cambiar la dieta alimenticia. Hecho esto, se administrarán 0,5 g de cloruro cálcico o de gluconato cálcico, por inyección intravenosa lenta, hasta que remitan los signos de tetania. Dos horas más tarde se recoge otra muestra de sangre para determinar calcio y fosfato.
V.
Consideraciones clfnicas Aunque la pérdida de la función tiroidea puede tener graves consecuencia (mixedema), los signos de la carencia de paratiroides aparecen más rápidamente y son más agudos. La parathormona es esencial para la vida. Cuando los niveles de la hormona son bajos se produce hipocalcemia y el síndrome clínico conocido con el nombre de tetania hipocalcémica. Este cuadro se presenta rápidamente después de la paratiroidectomía total. Por lo general, alos 2-5 días de la operación el animal presenta apatía, anorexia, vómitos, hipotermia, taquicarüa, hiperexcitabilidad muscular, espasmos musculares rocales o generales, laringoespasmos e hiperactividad refleja. Otro signo que puede aparecer es un aumento muy considerable de la frecuencia respiratoria, que se hace idéntica a la frecuencia del pulso. Este fenómeno se debe a que los impulsos eléctricos que irradian el corazln durante el sístole esümulan los nervios frénicos. Se requiere calcio para la contracción muscular normal, para el buen
funcionamiento de los nervios y para la coagulación de la sangre. Si disminuye el nivel de calcio en el líquido extracelular, la transmisión
ll4"
C-
Max Long
y
l,lilliam J. lühite
de impulsos en las uniones neuromüsculares resulta inhibida. I¿ tetania hipocalcémica es un efecto que la falta de calcio iónico en el líquido extracelular produce sobre el sistema nervioso central. Esta explicación es contraria a la opinión popular, que considera que los síndromes musculares son producidos porque la hipocalcemia estimula localmente los músculos. Aunque la coagulación de la sangre depende del calcio (el cual es uno de los factores que intervienen en el proceso enzimático que convierte el fibrinógeno en fibrina) no aparecen hemorragias hasta que la calcer:ria no desciende por debajo de 4 mg/100 ml. a
-___--------
13 LAMINECTOMIA
HOWARD C. HUGHES. JR.. Y C. MAX LANG
Ia laminectomía (del latín '.lamina,, = calpz y del griego ..ektomé,, escisión) se define como la "extirpación quirúrgica de una o más = láminas de las vértebras, incluyendo fiecuentemente las apólsrs espinosas vertebrales"l. clínicamente se hace esta operación para aliviar la presión sobre la médula espinal que ocasionan diversos procesos, tales
como calcificación o ruptura de discos intervertebrales, dislocaciones o fracturas de la columna vertebral y hemorragias extradurales. ' Hay dos tipos de laminectomías: la laminectomía dorsal y la hemilaminectomía. En la primera se extirpa enteramente la lámina dorsal de la vértebra; en la segunda sólo se elimina la mitad del arco dorsal.
I. Anatomía de las vértebras Aunque los diferentes tipos de vértebras son algo distintos, representamos en la Fig. 45 una vértebra lumbar como modelo de referencia. una vértebra típica consta de un cuerpo y un arco, estando formado este último por dos pedículos y dos láminas. En el arco se asientan nueve apósfisis: 4 articulares, 2 transversas,-2 accescíflas y'I espinosa. La apófisis espinosa es una protuberancia única que surge de la cara dorsal de la vértebra y se proyecta inclinadamente hacia adelante. I¿s apófisis articulares están situadas lateralmente, disponiendose las caudales de una vértebra entre las craneales de la vértebra inmediata inferior. r-as apófisis transversas nacen de las caras laterales del cuerpo vertebral y se extienden ventrocranealmente. Todas las apófisis sirven como lugares de fijación de figamentos y músculos, los cuales mantienen la columna ve rtebral convenientemente alineada -
lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (rg74).25a edición.- philadelphia:
W. B. Saunders Co.
116. Howard
C. ÍIughes,
Jr.,
y
C.
Mox Lang
Apófisis espinosa
Apófisis articular caudal
Apófisis articular craneal
Apófisis accesoria rpo de la vértebra
Apófisis tr
Apófisis tranwersa
Apófisis esp¡nosa'
Apófisis accesoria
Apófisis articular
Fig.45. Vértebra lumbar: (A) vista lateral; (B) vista dorsal.
Los discos intervertebrales están localizados entre:los cuerpos ¿ie vértebras contiguas. Estas estructuras foffnan las articulaciones entre
la
vértebras
y
sirven como dispositivos amortiguadores contra las
fuerzas que actúan a lo largo del eje de la columna vertebral.
lI.
Técnica quirúrgica
El profesor asignará una vértebra lumbar diferente a cada grupo de alumnos, de manera que los estudiantes puedan ver los efectos de las lesiones de la médula espinal y de ras raíces nerviosas localizadas a diferentes niveles.
I-?.
Laninectomia
.ll7
una vez anestesiado el perro, se re coloca en decúbito ventrar. Es conveniente corocar un saquito de arena bajo er cuelro del animal para que quede más arto el campo operatorio. La incisión de la piel ,. hu"" en la línea media dorsal, usando un bisturí de #4d. *a.rgo y #2.0 de hoja' La incisión debe tener unos 12-15 cm de longitud, Ánelcentro sobre la vértebra en la que se va a hacer la laminectomía. con otro bisturí (# 3 de mango y # lo de hoja) se corta la fascia dorsal hasta descubrir los músculos sacroespinalei qu. ,. separan de las apófisis espinosa y articulares por disección roma; quedan así visibles ,l;;;;. dorsal de la vértebra y el espacio intervertebral. Si se hace una laminectomía dorsar, deben separarse ros músculos de ambos lados de la apófisis espinosa; si se trata de una hemilaminectomía, sólo se separa el músculo de un lado. En la hemilaminectomía se utilizan pinzas "rongeur,, para eliminar las apófisis articulares que cubren er espacio inteivertebrar. Después se entra en el canal vertebral con ay-uda de un trepanador, que se
hace girar con cuidado, pero firmemert.,.n el sentido de las affis del reloj hasta que la lámina cede bajo la presión. se retira el tr;;ador con el trozo de hueso y se agranda el orificio quitando con una^s pinzas pequeños trozos de hueso de su borde interno.
En la hminectomía dorsar se elimina ra apófisis espinosa juntamente con las articulares, de manera que toda la superficie dorsal de la médura queda al descubierto. Después se quita cuidadosamente la lámina dorsal con un trepanador o con un taradro de alta verocidad. Debe quedar a la vista la raíz del nervio raquídeo. Es preciso extremar los cuiáados para no dañar la médula; esta eventualidad se pone de manifiesto poi lo, saltos o estremecimientos que experimenta el animal en la 'parte posterior de la zona en que se opera, cuando se toca la médura. Dichas manifestaciones son er resultado de una descarga masiva de las neuronas de las raíces dorsales.
coger cuidadosamente ra raíz nerviosa con un garfio de nervios, inmediatamente antes de su salida a través del cuerpo vertebral. Antes de seccionarlo, véase si hay algun vaso que penetre en la médula a lo largo de dicha raí2. La distribución de estos uuro, ., muy variable y no obedece a ningún plan anatómico. para seccionar las ráíces ,rr*áru, se utilizan tijeras Metzenbaum. Si hubiera vasos, ligarlos.junto con la taí2, con ligadura doble, antes de cortar. El cierre de la herida es el mismo para ambos tipos de laminectomía. [,os músculos sacroespinales se sutuian con catgut crómico 00 y, de manera análoga, las aponeurosis. para la piel se hace sutura a, pr"to, separados con material no absorbible.
ll8. III.
Howard C. Ilughes, Jr., y C. Max I'ong
Cuidados postoperarios Dependiendo del grado y de la extensión de la lesión medular, puede ser necesario aplicar fisioterapia, una de cuyas mejores formas en este caso cs la hidroterapia. Se coloca al perro en una gran cubeta de agua, en la que no llegue a tocar el fondo con las patas. Sustentado por el agua, el animal puede hacer ejercicio con la patas afectadas sin tener que soportar todo el peso de su cuerpo. En algunos casos hay que utilizar fajas o prótesis para evitar ulceraciones por decúbito, después de la denervación de una o más extremidades. Si se ha lesionado el sistema simpático, puede ser necesaria la colocación de un catéter permanente para aliviar el éstasis urinario, y aplicar enemas para evitar la formación de concreciones fecales-
IV. Consideraciones clínicas
A.
Comparación de ambos tipos de laminectomía Los dos tipos se usan clínicamente para conseguir la descompresión de la médula espinal. Las mayores desventajas de la laminectomía dorsai son: (1) que no se visualiza la superficie ventral de la médula, lo que es particulamente importante si hay que extirpar el disco intervertebral;
y (2) el mayor riesgo de traumatismos
quirúrgicos y
postoperatorios, al quedar expue§ta un área tan grande de la médulaLa hemilaminectomía resuelve la comprensión y visuliza la superficie ventral de la médula. Su inconveniente más importante es el peligro de hemorragia grave si se penetra en el seno vetroso.
B.
Examen neurológico Los efectos de la transección de las raíces nerviosas'o de las lesiones de la médula espinal pueden ser valorados mediante la apücación de métodos relativamente simples de examen. El examen neurológico se centra en (l) las vías motoras, (2) las vías sensitivas, y (3) los arcos reflejos. Debe tenerse en cuenta que para los exámenes neurológicos es muy importante la cooperación del paciente. Calma, ftrmezay maneras tranquilas por parte del observador son indispensables.. I-a mejor manera de detectar anormalidades motoras es observando los movimientos del animal. Si el perro puede caminar se observará con atención su marcha. Estos movimientos voluntarios se clasifican en: normales, débiles (paresia) y ausentes (parálisis). Debe intentarse relacionar el déficit motor con la función de los grupos de músculos. Como prueba de propiocepción consciente se utiliza la siguiente: Sustentando al animal por debaio del abdomen, se le vuelve el pie
13. Laminectomia
.ll9
de manera que su superficie dorsal descanse sobre el suelo. Un perro normal vuelve inmediatamente a poner la pata como estaba. Un retraso de 5 segundos se clasifica como respuesta débil y si el retraso es mayor indica que hay pérdida total de propiocepción. [,a prueba del punzón sirve para determinar la pérdida sensorial. Con
un punzón romo grande se pincha cuidadosa y sistemáticamente la piel, comenzando en el rabo y siguiendo hacia adelante. (No deben .*pi.ur_ se alfileres o agujas, que taladrarían la piel). Si el animal siente el pinchazo vuelve la cabeza hacia el punto afectado. Tarnbién puede observarse un estremecimiento de la pier, debido al movimienio del músculo subcutáneo; pero esta respuesta es refleja y no indica que el sistema sensorial esté intacto.
El dolor profundo se demuestra tendones
comprimiendo las patas, los
o los testículos. si la _percepción
sensorial superficial está
intacta, no es preciso hacer el examen del dolor profundo. El animal responde al dolor profundo aullando o intentando escapar. t a simple retirada de la pata no indica reconocimiento de la situación, púes es un reflejo espinal y no una respuesta consciente. El examen posterior del los reflejos espinales ayuda a locahzar la lesión. Los reflejos básicos son el rotuliano, el de retirada (flexor), el de tracción (extensor) y el anal. Como se indica en la Tabla II, cada uno de estos reflejos requiere la intervención de determinados nervios, que deben funcionar normalmente. Para que se manifieste el reflejo rotuliano han de estar intactos el nervio femoral, los nervios espinales Ia alL6 y la porción de la médula comprendida entre L3 y Lr. Este reflejo se desencadena golpeando bruscamente el tendón patelar estando la rodilla flexionada. si la
respuesta
es positiva, se extiende inmediatamente la rodilla
a
consecuencia de la contracción de los músculos cuadriceps.
El reflejo de retirada aplicado a las patas posteriores sirve para atal,l.ar el funcionamiento del nervio ciático, de las raíces nerviosas
Lu, L, y Sr y del segmento medular comprendido en las tres últimas vértebras lumbares. consiste este reflejo en que cuando se comprime firmemente los dedos o la almohadilla del pie, se flexiona inmediatamente la pata. Pueden darse respuestas positivas con lesión medular por encima del nivel L.; en este caso es frecuente que aparezca una respuesta extensora cruzada: al mismo tiempo que la pata comprimida se flexiona, la opuesta se extiende.
El reflejo extensor se manifiesta simplemente ejerciendo presión hacia arriba desde el extremo de la pata. Se aprecia enseguida que el animal hace resistencia ala flexión y endereza la pata. Es un reflejo de sustentación. cuando hay lesiones en la parte superior de la médula, puede presentarse espasticidad
y las patas quedan rígidas y estiradas. A
veces es posible mantener al animal de piel, debido a esta rigidez de los
C. Hughes, Jr.,
l2O. Howard
Tabla
ll
y
C.
Max Lang
Nervios lumbares, comprendiendo el plexo lumbosacro, y sus áreas de inervación
Raiz nerviosa
lumbar
Nervio lumbat
Inervacíón
I 3
Iliohipogástrico anterior Iliohipogástrico posterior Ilioinguinal
Músculo y piel de la pared abdominal caudolateral; piel de la zona lateral del muslo en la región de la ¡odilla.
3,4
Espermático extemo
2
Sensorial del prepucio, escroto Y
piel de la superficie dorsomedial del muslo.
4
Cutáneo lateral
Sensorial de la superficie anterolateral del muslo.
4,5,6
Femoral
Senso¡ial de la superficie medial del muslo, rodilla, pierna y pie;
motor a los músculos cuadricePs, iliopsoas y sarto¡io.
5,6
Obturador
Motor a los músculos obturador externo, pectineus, abductor Y gracillis.
6,7,
51
Ciático
Sensorial de las superhcies
caudal y late¡al del muslo Y de
las superficies anterolateral Y caudal de las
extremidades
posteriores; motof a los músculos flexores de la rodilla, extensores del tarso y extensores y flexores de los dcdos.
extensores, pero como carece de propiocepción §e caerá al menor intento de movimiento que haga. Los reflejos anales y el control de la vejiga urinaria están mediados por los nervios sacros. Si al pinchar con un punzón alrededor del ano se produce contracción del esfínter es que hay integridad funcional de la médula y de los nervios que llegan a esta área. Todos estos reflejos deben ser probados antes de la operación y diariamente después de ella. La sección de una sola raíz nerviosa no afectará a un nervio en su totaüdad, porque cada nervio arranca de tres o más raíces. Sin embargo, inmediatamente de§pués de la operación podrán observarse pequeñas deficiencias, tanto sensoriales como reflejas. Estos déficit neurológicos suelen ser transitorios, si no ha habido lesión de la rnédula, y mejoran día a día. La mejoría continúa durante
13. Laminectomia
.t2l
3-7 días, hasta que el animal parece funcionalmente normal. sólo una pequeña área de carencia sensorial persiste algunas veces. Cuando se sospecha que ha habido lesión de la médr¡la espinal, se hará un ex¿Imen neurológico más completo, tomando en consideración otras respuestas sensoriares y propioceptivas. Estas pruebas se describen
en el capítulo 14 y sirven para determinar ra integridad del
nervioso central.
sistema
14 EXTIRPACION DE LA CORTEZA MOTORA
HOWARD C. HUGHES, JR., Y C. MAX LANG
varios procesos neuropatológicos pueden ser simulados experimentalmente lesionando ciertas áreas del cerebro por medio de una
operación quirúrgica. Las deficiencias sensoriales y motoras guardan relación, en general, con la lesión de determinadas áreas específicas del cerebro; pero la extirpación de porciones de la corteza motora, en el perro, no siempre provoca alteraciones motoras evidentes' Otras regiones de1 cerebro contribuyen también a la elaboración de la respuesta motora y pueden comp..tsuñi déficit cortical.
I. Anatomia del cerebro El cerebro se desarrolla a partir de la porción rostral (intracraneal) del tubo neural, hasta adquirir su forma final con tres componentes principales: el cerebro, el tronco encefálico o tallo cerebral y el cerebelo. El cerebro se subdivide en dos hemisferios, en cada uno de los cuales se distinguen cuatro áreas topográficas llamadas lóbulos: frontal, parietal, occipital y temporal. La cotteza cerebral consta de una capa externa de mateila gris y de una más interna, o medular, de materia blanca. La superfiéie del cerebro no es lisa sino que presenta numero§os pliegues, cuyo modelo es notablemente constante; en consecuencia, los rasgos superficiales tales como sarcos (fisuras o depresiones) y glos (circunvoluciones o elevaciones) pueden tomarse como referencia para
delimitar áreas específicas de la corteza. El área que nos interesa para esta operación §e encuentra a cada lado de una fisura muy patente,la fisura crucial, de la cara dorsal del cerebro (Fig. a6). Alrededor de esta fisura se encuentra la circunvolución sigmoidea (Fig. 46), que a su vez está limitada cranealmente por la
14. Extirpación de la «)rtczu
motorq .123 Postcrucial Crucial Coronal
Cerebelo presilviana
Tallo cürebral Fisura rinalr Fisuras del cerebro
Circunvoluciones del cerebro
Fig. 46. Vista lateral del cerebro de un perro.
fisura presyluiana,ventrarmente por ra/isura coronar y caudalmente por la jisura postcruc¡al . Mediante la estimulación eléctrica de distintas áreas corticales se ha determinado que el área motora está localizada en ra vecindad de las circunvoluciones sigmoidea y postcrucial. En esta zona se encuentra un gran número de neuronas piramidales gigantes (células de Betz), cuyos axones forman el tracto córticoespinal.
II. Técnica quirúrgica colocando el perro sobre la r¡esa de operaciones en decúbito esternal, conla cabeza extendida y elevada por medio de un saquito de
124. Howard C. Hughes, Jr.,
.
y
C.
Max Lang
arena, se prepara la piel que cubre la totalidad de la bóveda craneal, afeitandola, lavandola y frotandola con solución antiséptica (tengase cuidado para evitar que los líquidos escurran hasta los ojos). Delimitar la zona con paños y, con un bisturí (# 4 de mango y # 20 de hoja), hacer una incisión en la línea media desde el nivel de los procesos supraorbitarios hasta la protuberancia occipital. Por disección roma, separar la piel que cubre un músculo temporal y retraerla. Las inserciones del músculo temporal se encuentran a l -3 mm de la línea media. Con un bisturí de mango #3 y hoja # 10 se corta la aponeurosis temporal, a unos 3 mm de su fijación a la bóveda craneana. Entonces se separa el músculo del hueso, por disección roma, y se retira ventralmente. El punto en donde debe perforarse la bóveda craneana está en la intersección de dos líneas imaginarias: una paralela a la línea media y a 1 cm de distancia de ella, y la otra que va desde el borde lateral del ojo hasta el canal auditivo (Fig. a7). Quitar cuidadosamente el hueso de esta zona con un trepanador o un táladro y ensanchar el orificio arrancando de los bordes trocitos de hueso con unas pinzas. Queda así al descubierto la fisura crucial. El operador ha de quitar cuidadosamente todos los o E o E
o o .c
I
I
Canal
I
auditivo I
\t
Lugar de la trepanación
I
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tl'
c ml -o
lo
lo l.lE l.
l.o l.a lo
lc
!t\ L Borde ateral del ojo I
Fig.47. Localización de la incisión para extirpar
la corteza motora.
14. Extirpación de la cortezo
motora .125
fragmentos de hueso. Para cohibir la hemorragia se utiliza cera para huesos.
Ahora se hace una incisión en la dura, con un bisturí (# 3 de mango y de hoja), y se la desplaza de encima de la fisura. Cuidese de no lesionar el seno venoso sagital dorsal, que se encuentra en ra hoz del cerebro, pues se provocaría una hemorragia incontrolable. Con un aparato de succión se elimina la materia gris de la cincunvolución sigmoidea y de la mitad rostral de la circunvolución postcrucial, evitando penetrar en el ventrículo lateral. Las pequeñas hemorragias pueden ser controladas con esponjas de gelatina. Terrninada la extirpación, se vuelve a colocar en su sitio la dura, sin necesidad de suturar. También se vuelve a su posición el músculo temporal y se sutura la fascia con catgut crómico 00. El hueso no puede ser restituído, pero su defecto se reparará por sí mismo.
# ll
III.
Examen neurológico Para valorar el grado de deficiencia neurológica causada por la opera-
ción, debe hacerse un examen completo antes y después de la extirpación de la corteza motora. Para ello se requiere la cooperación del paciente y el operador ha de tener calma y paciencia. Los ruidos, los movimientos bruscos y la impaciencia excitan al animal y hacen difícil o imposible el adecuado análisis de los reflejos.
A. Observación de la marcha
Lo primero y
1o más importante cuando se examina la función motora es observar la marcha del individuo. La observación del perro debe hacerse de frente y de lado mientras el animal anda y corre. Las causas de los defectos de la marcha van desde la pérdida de función de un solo músculo hasta paresia de un grupo de músculos o incluso de toda la extremidad.
B.
Examen de los ref lejos Algunas deficiencias motoras pueden ser detectadas mediante el examen de ciertos reflejos. Las lesiones de la corteza motora no influyen sobre los reJlejos espinales (rotuliano, flexor, extensor, anal). Los reflejos propioceptivos (posturales y de actitud) requieren, por el contrario, que el sistema nervioso central esté intacto. Es conveniente taparle los ojos al animal para hacer estas pruebas, pues de ro contrario las respuestas a los estímulos visuales pueden dar la falsa impresión de que los reflejos propioceptivos están intactos.
El reflejo de posición es un reflejo postural que implica movimientos de las patas delanteras con el fin de soportar el peso del animal. La
126. Howard
C. Hughes, Jr.,
y
C.
Mox Lang
técnica para desencadenar este reflejo es como sigue: Estando el animal sobre la mesa, se coloca la mano izquierda bajo el mentón y se le ma¡tiene la cabeza erguida; con la mano derecha debajo del tórax se levanta el perro de forma que las patas delanteras cuelguen libremente. Ahora se hace que el dorso de las patas toque el borde de la mesa: un
perro normal subirá inmediatamente las manos
y las apoyará
firmemente sobre la mesa. El reflejo de enderezamiento es un reflejo postural que requiere un alto grado de coordinación motora. Para provocarlo se mantiene al perro boca arriba sobre una superficie acolchada y se le suelta. (Debe ser soltado desde una altura suficiente para que el perro pueda darse la vuelta y caer de pie)..Un perro normal es capazde darselavueltaenel aire. Otra forma de probar este reflejo consiste en colocar al animal de lado o boca arriba en el suelo, y observar cómo se pone de pie cuando se le suelta. Los animales normales se levantan rápidamente; pero si tienen lesionada la corteza motora tardan mucho más üempo. Las lesiones vestibulares también deprimen el reflejo de enderezamiento. El impulso extensor postural es otro reflejo muy usado para estudiar lesiones del cerebelo, el aparato vestibular y de la médula espinal. Este
reflejo depende de la integridad de las vías motoras del
sistema
nervioso central. Se levantan de su apoyo las patas delanteras del perro, se desplazan hacia adelante y se las luelve a posar sobre el suelo; el animal moverá enseguida las patas traseras hacia adelante para soportar su peso.
Otro reflejo que sirve para juzgar la capacidad del animal para corregir la posición de sus extremidades anteriores consiste en sujetar al perro de manera que sus patas posteriores y una de las anteriores no tenga contacto con el suelo; la otra, apoyada sobre una superficie firme, soporta en parte el peso del animal. Cuando el reflejo está intacto, el animal es capaz de mantener siempre esta pata debajo de en posición de sostener su peso, cuando se le mueve hacia adelante hacia atrás o hacia los lados. é1,
La observación de estos reflejos proporciona datos de gran valor para juzgar la extensión y la gravedad de las lesiones en la corteza motora. Debe recordarse que, a consecuencia de la decusación de los tractos nerviosos, las lesiones cerebrales se manifiestan en el lado contralateral del cuerpo. Todos estos reflejos deben ser examinados antes de la operación y en 1os días 20, 40 y 6o después de ella. El perro tiene un área cortical motora relativamente difusa, y los trastornos neurológicos, que son muy pronunciados durante los primeros días después de la operación, suelen disminuir más tarde, a medida que los centros inferiores se hacen cargo de las funciones de la corteza motora extirpada.
lil IECNICAS DE LABORATORIO
En los capítulos siguientes se describen varias técnicas de laboratorio, que se utilizan para enjuiciar el curso postoperatorio del paciente y los efectos de la operación. Al interpretar los resultados de esto,s análisis debe tenerse en cuenta que todos los animales (y el hombre) presentan un cierto grado de variabilidad biológica. Los valores normales, en los análisis clínicos, va¡ían enormemente según la especie animal de que se trate;. además dep-enden del método empleado, e incluso del laboratorio en el que se hagan.
15 ANALI$S CLIMCOS APLICADOS A LA CIRUGIA FISIOLOGICA
METODOS DE
WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG
Los análisis de laboratorio son esenciales para el clínico, tanto para confirmar un diagnósgico como para conocer la eficacia de un tratamiento. El estudiante de cirugía que realiza las operaciones quirúrgicas descritas en este libro necesita del laboratio de análisis para seguir el curso postoperatorio del animal y para determinar si se ha logrado el objetivo de la operación, produciendose un determinado síndrome.
En las secciones que siguen se describen los métodos de análisis necesarios para este curso de cirugía ñsiolsxica. En muchos casos se dan normas de interpretación de los resultados. Los valores normales para el perro figuran en las Tablas III y IV.
I.
Recogida de muestras
Es importante, para cualquier determinación analítica, recoger,
preservar y preparar adecuadamente la muestra de sangre o separar sus componentes. La exactitud de la determinación y la validez de su resultado dependen, en gran parte, de la buena preparación de la muestra en relación con el análisis que se vaya a hacer. Antes de recoger la muestra deberá consultase la Tabla V.
A.
Tipos de muestras
El suero es la parte líquida de la sangre, desprovista de los factores que intervienen en la formación del coágulo. El plasma es como el suero, pero que contiene aún todos los compuestos necesarios para
l3O. lUilliam J. llhite y Tabla
lll.
C. Max Lang
Valores normales para el perro: Hematología Intervalo de
Eritrocitos totales (por mm3) Leucocitos totales (por mm3 )
6,0
Fórmula leucocitaria
Relativa 06
5,5
variabión
6,8
-8,5x106 17,0
Intervalo
Neutrófilos 60 - 77 Id. inmaduros (en banda) 0 - 3 Linfocitos 12 -30 Monocitos 3 10 tiosinófilos 2 - l0 Basófilos raros Hematocrito (o/o) 37 55 Hemoglobina (g/100 ml) 12 - l8
x
Valor medio
x
11,5
103
106
x
103
Absoluta (por mm3)
Media
Intervalo
70 0,8 20
3,000
<,)
4,0 0,0 45
0-1,000 150 100 raros
11,500
Media 7,000
300 70 4,000 2,800 1,3s0 750 1,250 sso 0
15
coagulación. La sangre completa contiene plasma y los elementos celulares. Los datos químicos se expresan en términos de cantidad por unidad de volúmen de sangre o de suero. Los factores de la coagulación y los elementos celulares interfieren varias reacciones químicas, y como los componentes químicos de la sangre suelen estar disueltos en la porción líquida, para la mayoría de las determinaciones se utiliza el suero. Se considera que la concentración de las sustancias químicas en el suero es igual a su concentración en la sangre completa; por ello es
la
Tabla
lV.
Valores normales para el perro: Química clínica Valores normales
Nitrógeno ureico (BUN) Calcio Cloruros Creatina fosfoquinasa (CPK) Cretinina Glucosa Acido Iáctico deshidrogenasa (LDH)
Total Isoenzimas (ob )
LDHl LDH2 LDH3 LDH4
LDHs
o-Hidroxibutirato deshidrogenasa F'osfatos
Potasio Sodio pH de la sangre P"nn
Por'
10 - 20 mg/100 ml 8,1 - 12,2 mg/100 ml 108 - 119 mF!/l 12 -144 U.1. 1,0 1,7 mg/100 ml 55 -- 90 mg/100 ml 10 - 126 U.r. 23,8 t 11,1 11,1 + 3,6 21,6 t 4,9 12,6 t 4,9 30,7 ! 13,7 14 - 62U.r. 2,2.- 4,0 mg/100 ml 3,7 - 5,8 mliq/l 140 - 154 mEq/1 73r 7 ,42 40 I- 5 tor¡. ü5 :! 5 torr.
I5. Métodos de aruilisis clínicos aplicados o la cirugía jisiológica , Tabla
V.
l3l
Estabilidad de las muestras para las determinaciones
qu ímicas
Andlisis
BUN Calcio Cloruros CPK
Cretinina Glucosa
LDH (total, isoenzimas y cr-HBD)
Temperatura ambiente
4"C
24 horas 24 ho¡as 7 horas 24 horas 5 días 1-24 horas
Varios días Varios días 7 días 5 dlas 24 horus 24 ho¡as
5 dms
0
Fosfatos
Ligero aumento
Sodio y potasio Gases en sangre
las 2 horas 14 días 5 minutos
a
-
20"c 6 meses
/ dms Indefinida
7 días Indefinida 24 horas 0
7 días
Indefinida
14 días
Indefinida
t hora
0
frecuente emplear indistintamente las palabras sangre, plasma y suero al expresar el resultado de un análisis químico. En realidad, la verdadera concentración en sangre es un poco más baja que en suero, porque las determinaciones en suero no toman en consideración el volúmen desplazado por los componentes celulares y por los factores de la coagulación.
B.
Extracción de la sangre La extracción y preparación de las muestras debe hacerse 1o más rápidamente posible, porque la sangre de la mayoría de las especies se coagula enseguida, y la sangre coagulada ya no sirve para las determinaciones que requieren sangre completa. La hemolisis también inutiliza la sangre para muchos ensayos, en especial cuando se han de determinar enzimas o electrolitos. Puede causar hemolisis: (l) la presencia de agua o de algún agente esterilizante (alcohol, por ejemplo) en la aguja, en la jeringuilla o en el tubo en el que se deposita fa muestra;
(2) la
temperatura (enfriamiento
o
calentamiento de la
muestra); (3) la expulsión demasiado rápida de la sangre desde lajeringuilla al tubo; (4) no quitar la aguja antes de expulsar la sangre de la jeringuilla; (5) tardar demasiado tiempo en separar las células der suero.
C.
Conservación de la sangre completa
la
Cuando se requiere sangre completa para un análisis hay que evitar
coagulación. Este es
el
caso para hacer recuentos globulares
(recuentos totales y diferenciales de eritrocitos y de leucocitos), para el hematocrito y la hemoglobina, y para la determinación del pH y de las PO, y PCo2. El anticoagulante preferido cuando hay que medir los
132. WiiliqmJ. f|hite y
C.
Mac Lang
la sangre es la heparina sódica o lÍtica, que no altera el pH ni las dipotásica del ácido etilendia_ minotetracético) se emplea mucho para determinaciones hematológicas; pero nunca debe usarse si hay que determinar electrolitos, pues él mismo los contiene. Este anticoagulante preserva la sangre para estudios morfológicos durante un período de más de 8 horas. Para la mayoría de las determinaciones químicas derivadas de las operaciones quirúrgicas precedentes se requiere suero más que sangre completa. El suero se prepara disponiendo la sangre completa, sin anticoagulante, en un tubo de ensayo seco y limpio y esperando a que se forme el coágulo. A los 15-30 minutos se separa el coágulo de las paredes del tubo con una varilla y se centrifuga a 2500 rpm durante 10 minutos. El sobrenadante (suero) se transfiere inmediatamente a otro tubo limpio y seco por medio de una pipeta de trasiego. Si accidentalmente pasaran algunos glóbulos rojos en suspensión, se volverá a centrifugar el suero contaminado y de nuevo se transfiere a otro tubo. Por último se tapona el tubo y se etiqueta con el número del animal y la fecha de recogida de la muestra. gases de
Po, y P6s,. El EDTA (sal disódica o
II. Hematología A. Eritrocitos (glóbulos rojos)
El componente eritrocitario de la sangre se valora por medio del recuento de eritrocitos totales, frotis diferencial, determinación de la hemoglobina y medida del hematocrito. Aunque se necesita muy poca cantidad de sangre para cada una de estas determinaciones, conviene recoger 3-5 ml, usando EDTA como anticogulante, por si hay que repetir alguna medida.
l.
Recuento de eritrocitos totales (RBC)
El recuento de eritrocitos se hace cada vez menos, debido a su inexactitud; a partir de la cifra de hemoglobina y del hematocrito se obtiene esencialmente la misma información. para el recuento de eritrocitos se utiliza un hemocitómetro similar al empleado en el recuento de leucocitos. como el número de células que se cuentan es muy pequeño en comparación con el número de células presentes en la muestra, los errores suelen ser grandes, superiores ar 2oolo,incluso cuando el analista es una persona con experiencia.
2. Recuento diferencial de eritrocitos Este ensayo permite observar el tamaño, la forma y las características morfológicas de los eritrocitos. pone de manifiesto la presencia de eritrocitos pequeños (microcitosis), eritrocitos grandes (macrocitosis),
15- Métodos de análisis clínicos apricados a la cirugía fisiotógica
eritrocitos deformes (leptocitosis)
o
eritrocitos nucleados (células
inmaduras); así como la presencia simultánea de eritrocitos ¿, ¿]rr.*, tamañós (anisocitosis) o de diversas formas (poiquilocitosis). Se extiende una fina capa de ,-g." ,oü., un portaobjetos limpio, se deja secar al aire y se tiñe con ,ná d. los coloiante, fio_uno*rtv (colorante de wrigh, por ejemplo). Las características tintoriales de todos los elementos de la sangre deben ser observados ar hacer el
examen microscópico de la extensión. Diferentes intensidades de tinción pueden causar la impresión de que los eritrocitos son más pálidos o más oscuros- de ro normal (hiptcromasia o hipercromasia, respectivamente). La hipocromasia es ocasionada por una menor concentración de hemogl0bina, o porque er espesor de los eritrocitos está disminuído; la hipercromasia se debe, en general, a que es mayor
el grosor de los eritrocitos.
3. Hemoglobina
Ia hemoglobina es el pigmento transportador de oxígeno y se encuentra casi exclusivamente en er interior de los eritrocito-s. cuán¿o los valores de hemogrobina en sangre se consideran conjuntamente con otros parámetros, tales como el recuento diferencial de eritrocitos I er hematocrito, pueden resultar muy útiles en el diagnóstico y;i;fi""_ ción de las anemias y en otros trastomos de la sangre. Los métodos comúnmente usados para medir Ia concentración de hemoglobina en sangre se basan en las características espectrares de este compuesto y de sus derivados. El que más se utiliza es el de la cianometahemogrobina, que consiste en convertir ra de Ia muestra de sangre en cianometahemoglobina, lahemogrobina cual tiene un máximo de absorción a 540 nm. [¿ conc-entraciOo ¿. frem;;i;;;" se detennina leyendo aricuotas de la muestra en un espectrofotómetro a 540 nm y comparando sus absorbancias con la de una solución
estandar de hemoglobina tratada-dé la riusma manera.
4. Hematocrito (volúmen celular total, pCV)
[¿ determinación del hematocrito (porcentaje de eritrocitos en Ia sangre completa, expresado en volúmen) se ñace centrifugundo i; muestra de sangre a gran velocidad, de manera que los eritrocitos quedan depositados en el fondo del tubo. Entre la.apa d..ritroritorl el plasma (o suero) queda una fina capa de leucocitos. Si el tubo en
el que se centrifuga la sangre tiene un diámetro uniforme, la lectura del resultado es inmediata. Debido a la sencillez de este an¿lisis, el
hematocrito
se ha hecho muy popular riamente en clínica.
y
a veces se determina innecesa_
El hematocrito depende no sólo del número de eritrocitos, sino y del estado de hidratación del animal. se
también de su tamaño
134. l|illiant J.
White
y
C.
Max Lang
comprende que un pequeño número de células grandes puede ocupar el mismo volúmen que un gran número de células pequeñas. Además, la deshidratación hace disminuir el volúmen del plasma y produce, por tanto, un engañoso aumento del hematocrito.
B.
Leucocitos
El componente leucocitario de la sangre se valora haciendo el recuento de leucocitos totales y el recuento diferencial. La interpretación de los cambios en estos parámetros requiere un conocimiento de la distribución normal de los leucocitos en la sangre periférica y de la reacción de los diferentes tipos leucocitarios frente a la enfermedad. Una interpretación adecuada de estas reacciones, a la vista de los cambios que ha sufrido la distribución normal de las diferentes formas de leucocitos en la sangre, es de gran ayuda para juzgar la gravedad, la duración y el pronóstico de ciertas enfermedades. l.
Recuento de leucocitos totales (WBC)
Esta determinación es muy útil, porque la cifra de leucocitos en la sangre circulante se altera a consecuencia de diversos procesos, tales como infecciones, inflamación, toxemia y esfuerzos fisiológicos. Generalmente se hace el recuento leucocitario y la distribución relativa
de los distintos tipos de leucocitos (fórmula leucocitaria)
para puede saber si la Así se
determinar el número absoluto de cada tipo. población total de una clase de leucocitos se mantiene normal o no
el número total de
leucocitos aumenta (leucocitosis). El incremento del número de células se expresa por los sufijos ia y -osis; cuando
el sufijo -penia indica que el número de células es anormalmente bajo.
El
recuento leucocitario (número total de glóbulos blalcos en un se hace de la siguiente manera: Se toma un volúmen conocido de sangre completa y se diluye con una solución que lisa los glóbulos rojos y deja intactos los blancos. Una vez bien mezclada la sangre con la solución, se llena con ella una cámara especial, calibrada
mfimetro cúbico de sangre)
para contener un volúmen determinado y provista de una retícula (hemocitómetro); cada cuadrado de la retícula corresponde en la cámara a un volúmen conocido. Los leucocitos se sedimentan lentamente sobre la escala y pueden después ser contados al miscroscopio. Se cuentan las células depositadas sobre cuatro cuadrados, se multiplica este número por un factor de dilución determinado y se obtiene el número aproximado de leucocitos q9e hay en un mílimetro cúbico de sangre.
2. Recuento diferencial Mediante esta técnica se determinan los porcentajes en que
se
15.
Métodos de análisis clínicos aplicados a la cirugía fisiológica
.l3s
encuentran los distintos üpos de leucocitos en la sangre periférica, así como las características de los eritrocitos. se observan al microscopio 100 leucocitos en total, seleccionados alazar,clasificandolos según su tamaño, forma, aspecto y características tintoriales, y se anota el número de células de cada clase.
Estos números, expresados como porcentajes, constituyen el recuento diferencial. Para determinar el número absoluto de cada tipo por unidad de volúmen de sangre, se multiplican los porcentajes por la
cifra del recuento de leucocitos totales; el resultado es eI recuento absoluto del tipo leucocitario correspondiente. cuando hay leucocitosis
no es infrecuente ver que, aunque en el recuento diferencial el porcentaje de un cierto tipo de leucocitos está disminuído, su valor
absoluto se mantiene dentro de los límites normales. Los leucocitos circulantes se dividen en dos grupos: ra serie granulocítica y la serie linfocítica. como indica su nombre, los granulocitos contienen gránulos, de tamaño y composición diversa, en su citoplasma. Iamayoría de estas células se forman en lamédula ósea (serie mieloide). son granulocitos de los neutrófilos, basófilos, eosin6filos y monocitos. [¿ serie linfocítica (o linfoide) comprende una sola clase de leucocitos: los linfocitos. Estas células se producen en los nódulos linfáticos de todo el cuerpo y normalmente no tienen granúlos citoplasmáticos. Los leucocitos en el sistema vascular se distribuyen en dos compartimientos: el circulante y el marginal. Este último contiene granulácitos localizados a lo largo de la pared interna de los grandes vasos y en los capilares del bazo, de los pulmones y de la médula ósea. Bajo la influencia de los corticosteroides, o en situaciones de esfuerzo, Lstos granulocitos pasan a la sangre circulalte, produciendo una inmediata leucocitosis. Este mecanismo, por sí solo, puede doblar el recuento leucocitario. Si un proceso inflamatorio persiste más de 25-4g horas, la médula ósea comienza a producir más granurocitos para reponer er reservorio marginal. En este momento aparecen en la sangre neutrófilos inmaduros cuyo número depende de la causa y de la gravedad de la enfermedad. l¿s infecciones bacterianas agudas y el "stress" intenso causan, en el perro, neutrofilia, monocitosis ligera, linfopenia y eosinopenia, que se manifiestan inmediatamente. A medida que la enfermedad progreü y la médula ósea es estimulada, ocurre un desplazamiento regenerativo (leucocitosis con aumento del número de neutrófilos inmaduros), mientras persisten la linfopenia, la eosinopenia y la débil monocitosis. Reaparecen los eosinófilos en ra sangre y el número de rinfocitos aumenta' si el proceso se hace crónico, hay un aumento posterior de linfocitos y de eosinófilos. Muchas enfermedades víricas causan leucopenia, probablemente por destrucción de leucocitos y disminución de la leuco-poyesis. Este fenómeno ocurre aproximadamente a los 3-g días del comienzo de la
136" Williant.l. White v C. Max Lattg infección y afecta sobre todo a los linfocitos, aunque a veces también los granulocitos acusan el proceso. Si el animal sobrevive y se evita la invasión secundaria por las bacterias, la reposición de los leucocitos circulantes se realiza con relativa rapidez. Aunque las anormalidades en la población leucocitaria que se observan en una sola muestra de sangre proporcionan datos de gran valor,
es conveniente hacer hemogramas seriados con objeto de seguir
el
proceso de la enfermedad.
III. Química clínica Todos los análisis clínicos de laboratorio caen dentro de una de las y químicos. En algunos casos hay solapamientos entre las dos categorías (el caso de la determinación de hemoglobina, por ejemplo); pero los análisis hematológicos se refieren, primariarnente, a los elementos celulares de la sangre, mientras que los químicos conciernen a la concentración de diversos compuestos orgánicos e inorgánicos en la sangre. Como los resultados de la mayoría de las determinaciones químicas (y de algunas hematológicas) se expresan en concentraciones (cantidad por unidad de volúmen), es importante reconocer la influencia de la deshidratación
dos categorías generales siguientes: hematológicos
sobre estos resultados.
La cantidad total de cualquier componente de una solución
a su concentración multiplicada por el volúmen
de
es
igual
la solución.
Si
disminuye el volúmen de líquido y no cambia la cantidad total de un determinado componente de la solución, su concentración aumentará. En el sistema vascular, la desh-idratación, provocada por vómitos, diarreas, excesiva perspiracién, privación de agua, etc, da como resultado una pérdida de agua del plasma sin cambios apreciables en la cantidad total de los componentes químicos y celulares suspendidos en el plasma. En consecuencia, la concentración de estos aumenta, aunque las cantidades totales presentes no hayan cambiado. Es importante, pues, comprobar cuidadosamente el estado de hidratación del animal por medio de determinaciones del hematocrito y de la cantidad de hemoglobina. Si el animal estuviera deshidratado se hace preciso corregir los resultados de los análisis clínicos, con objeto de reflejar más exactamente las cantidades totales presentes en la sangre. De todos los componentes químicos del suero, sólo las enzimas no se expresan en concentraciones. Los métodos para separar y cuantificar enzimas son muy difíciles y frecuentemente imprecisos, por lo que su separación química del suero ha sido sustituída por medidas estandarizadas de sus actividades. L¿ actividad de las enzimas se expresa en unidades internacionales. Una unidad internacional de actividad enzimática se define como la cantidad que cataliza la transformación de I ¡rmol de sustrato por minuto en condiciones determinadas.
15.
Métodos de aruilisis clínicos aplicados a la cirugía fisiotógica .137
Aunque las palabras actividsd y concentración se emplean frecuentemente como sinónimas al referirse a las enzimas del suero, el término correcto es el de acti»idad, puesto que nunca se mide directamente la cantidad que realmente hay en el suero. Es posible que dos muestras
de suero con la misma concentración de una enzima presenten
actividades muy diferentes; la causa puede estar en la presencia de inhibidores o de otros factores limitantes de la velocidad de la reacción enzimática.
A.
Nitrógeno ureico del suero (BUN)t La urea es el producto final mayoritario del metaborismo de las y deriva principalmente de los grupos amino de los aminoácidos. El BUN depende de la relación entre la producción de urea en el hígado (ingestión y catabolismo de las proteínas) y la proteínas
excreción a través del riñón- Los mayores aumentos del BUN (uremia) se observan en casos de enfermedades renales, y suele haber paralelismo entre la magnitud de la subida y la importancia del fallo renJ.
como la concentración de urea es afectada por los niveres de ingestión proteica y por las variaciones del volúmen der prasma y de ra orina (que a su vez dependen del estado de hidratación del organismo), el intervalo normal de variación del BtrN es muy grande tv¡.
¡iauta otra causa importante de uremia elevada es el aumento del catabolismo de las proteínas en casos de anorexia. son suficientes períodos de
ayuno de sólo 24 ó 48 horas para producir aumentos apreciables de la concentración de urea en sangre. El BLIN depende, pues, de tres factores: (l) el estado de hidratación, (2)rarlgestion_y.utubáhr*o ¿. Ias proteÍnas, y (3) la excreción de urea.
Los procesos patológicos que pueden inhibir la excreción de urea,
por provocar hipofunción renal, afectan a uno o más de los siguientes
(l) disminución del flu.io de sangre por et ¡nln, (Z) destrucción gromerular, (3) resión o destrucción tuburar, y
mecanismos:
lesión
o
(4) incremento de presión en los espacios capsulares del glomérulo. Los aumentos del BUN se atribuyen, erróneamente con frecuencia, a fallos de la función renal de manera exclusiva. Aunque este parámetro es un indicador muy sensible de la capacidad del organir*o pu.u produ-
cir y
excretar urea, no constituye por sí mismo una prueba de la función renal. otros métodos clínicos, tales como la deteiminación de
creatinina y ciertas pruebas de depuración renar, proporcionan información más específica acerca der estado funcional ¿et ri¡on.
'Ao,q-,a lo-que
realmente se determina es la concentración de urea en el suero, las siglas BUN (blood urea nitrogen) son tan familrares que se siguen usando ampliamente.
138. William J. White y
C.
Max Lang
Fundamento de la determinación del BUN Cuando la urea del suero es calentada con diacetilmonoxima se forma un compuesto aniarillo. Se mide la intensidad del color con un espectrofotómetro a 525 nm. Fl1 resultado se lleva a una curva de concentraciones -preüamente preparadas usando ca:rtidades conocidas de urea.
B.
Calcio del suero La concentración de calcio en suero no
es una
determinación que
se
solicite con frecuencia a un laboratorio de análisis clínicos. Sólo un limitado número de enfermedades ocasionan alteraciones del nivel de calcio. Una de ellas es la deficiencia de parathormona, qüe puede ser provocada experimentalmente mediante la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides. Otros procesos que causafl hipocalcemia son la eclampsia o tetania puerperal, la osteomalacia y.la pancreatitis aguda. Producen hipercalcemia la osteodistrofia renal (hiperplasia paratiroiclea con fallo renal), el hipertiroidismo y la hipervitaminosis D. Fundamento de la determinación de la calcemia Cuando se 1e añade al suero una solución saturada de cloranilato sódico se precipita el calcio como cloranilato cálcico. Se lava el precipitado con alcohol isopropílico para eliminar el exceso de ácido cloranílico, y se trata después con EDTA, que forma un quelato con el calcio y libera el ácido cloraní1ico. Este ácido es de color púrpura, y 1a intensidad del color de 1a solución puede medirse con un espectrofotómetro a 520 nm. A partir del resultado se calcula la concentración del
calcio.
C.
Cloruros del suero Aunque el ión cloro es uno de los tres iones mayoritarios de la sangre
y juega un importante papel en el equilibrio ácido-básico, es probablemente el menos importante de todos los electrolitos del suero en cuanto a 1a conveniencia de conocer su concentración. Su importancia gtra en torno al hecho de que los valores de cloro en suero reflejan la retención o la excreción de sodio. Fundamento de la determinación del cloro El método electrolítico es más exacto y rápido que cualquiera de los métodos químicos conocidos, para valorar los iones cloro del plasma o de la orina. Se basa en la titulación del Cl-con iones de plata generados electrolíticamente; e1 final de la reacción
se
detecta amperimétricamente.
Para producir iones de plata se hace pasar una corriente continua, de voltaje y
amperaje constantes, entre dos electrodos de plata (generadores). Mientras la corriente se mantenga constante, el paso de iones plata a la solución será también constante; allí ¡eaccionan con los iones cloro presentes y precipitan como cloruro de plata. Cuando todos los iones cloro han sido precipitados, comienza a aumentar la concentración de iones plata en la solución, lo que origina un flujo de corriente entre otro par de electrodos de plata (indicadores). Un relé en el circuito
15. Métodos de análisis
clínicos aplicados a la cirugía./'isiotógica .139
i,dicador acusa el f'lujo de co¡ricntc, que al actuar para un cronómctro que sc había puesto ett nrarcl.t¿t en el lnonlento en (lue conrcr.lzó ia gonoración oe ibrres plata.
Como la genc:ración de iones plata es constantL., la oantidad dc cloruro de plata precipitado cs proporcior.ral al ticmpo transcurrido. I.ll cálculo dc la cantidad de cloruros en la muestra a partir del ticrnpo necosario ¡rara alcanzar cd pu¡to lmal ¿e
la reacción, es inn.rediato.
D. Creatinafosfoquinasa
(CpK)
I¿ cretinafosfoquinasa es una e.,zirna intracelular q.,e cataliza reversiblemente la conversión de tbstocreatrna en creatina, liberando un grupo fosfato de alta energía. se encuentra casi exclusivamente en el miocardio, en el músculo esquelético y en el cerebro; sólo en mínimas cantidades aparece en otros órganos y no existe, en absoluto, en el hígado. Esta peculiar distribución üsular de la cpK hace gue el aumento de sus niveles en el suero sea un indicador bastante específico de lesiones cardíacas, musculares o cerebrales. El nivel sérico de cpK comienza a subir alas 4-6 horas, aproximadamente, de producirse el infarto de miocardio , alcanza un varor máximo entre las 24 y 36 horas y vuelve a su valor normal hacia el tercer día. La rapid,ez con que se inician estos cambios es una ventaja para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, aunque su carácter
transitorio le restan utilidad.
otras determinaciones enzimáticas, como por ejemplo las isoenzimas
de la lácticodeshidrogenasa, no son tan sensibles ni seguras como la determinación de la cpK. Al contrario que aquéllas, la cpK del suero no es afectada por la congestión hepática ni por otros trastornos del hígado que pueden acompañar a ra enfermedad cardíaca. La resión de los músculos esq,ueléticos (como ocu,,e en las técnicas quirúrgicas) puede, sin embargo, provocar la subida del nivel de CpK en sangre.
Fundamento de Ia determinación de la CpK La CPK cataliza la transfe¡encia de un grupo fosfato del adenosín-S-t¡ifosfato y creatinlbsfato. En u,a reacción acoplada, la piruvatoquinasa (pK) catariza la transferenciade
a la creatina, fbnnandose adcnosin_5-difbstáto
un grupo fosfato del fosfoenolpiruvato al adenosín-sdifosfato, formandose adenosín-S-trifosfato y piruvato. El piruvato ¡eacciona con 2,4-dinitrotenilhidtazina e hidróxido sódico formandose ra hidrazona pirúvica, ruertemente
coloreada, cuya absorbacia se mide con un espectrofotómetro a 44.0 nm. El valor
obtcnido se lleva a una curya de concentraciones preparada con
conocidos de piruvato o de creatinafosfoquinasa.
E.
estánda¡es
Creatinina del suero La creatinina es un anhidrido de la creatina, que se forma por deshidratación de la creatina o bien poreliminación de una molécula de ácido
l4O.
William
l.
White
y
C.
Max Lang
fosfórico a partir de la fosfocreatina. La creatinina libre aparece en la y finalmente se excreta con la orina, siendo su excreción muy constante. Los niveles de creatinina en sangre, en los individuos sangre
normales, son incluso más constantes que su excreción urinaria. Como la creatinina del suero es virtualmente independiente del metabolismo proteico y del ritmo de producción de orina, con frecuencia se prefiere al BUN para evaluar la función renal. En caso de enfermedad renal, la concentración de creatinina en suero aumenta más lentamente que el BUN;se deduce de muchas observacione que el nivel de creatinina pocas veces sobrepasa el límite normal, a menos que el telido renal funcional se reduzca hasta un 2501o o menos. También desciende más lentamente que el BLhl cuando el fallo renal se trata por hemodiálisis; por tanto, la determinación de creatinina en suero es de poca utilidad como indicador de la eficacia de una hemodiálisis.. por tanto, la determinación de creatinina en suero es de poca utildad como indicador de la eficacia de unahemoliálisis.
Fundamento de la determinacién de creaünina
La cretinina reacciona con los picratos en solución alcalina y forma un complejo rojo. La cantidad formada es proporcional a la concentración de creatinina y puede medirse espectrofotométricamente a 520 nm.
F.
Glucosa en sangre La concentración de glucosa en sangre (uno de los análisis clínicos más solicitados) sirve para examinar, primariamente, la absorción y la utilización de los hidratos de carbono. La glucemia, o más correctamente el nivel de glucosa en el suero, depende de un gran número de factores, entre los que se cuentan la insulina, las catecolaminas, los corticoste¡oides y los electrolitos. La determinación de Ia glucemia es útil para diferenciar las convulsiones epilépticas de las convulsiones provocadas ,por hipoglucemra asociada a una neoplasia pancreática. Es menos útil en la evaluación de problemas clínicos con múltiples mecanismos que afectan a los niveles de glucosa en sangre.
Un ejemplo de este tipo de problemas es la deficiencia de glucocorticoides que ocasiona la adrenalectomía bilateral. Entre los numerosos mecanismos hormonales gue alteran la concentración de glucosa en sangre, varios se refieren a las glándulas adrenales. Los glucocorticoides, producidos en la corteza adrenal, no sólo disminuyen la uülización periférica de la glucosa, sino que también aumentan el catabolismo proteico y la gluconeogénesis en el hígado. La adrenalina, sintetizada en la médula, estimula la movilización de glucosa desde los depósitos de glucógeno hepático, y esta glucosa pasa a la sangre. Cuando se determina la glucosa del suero para conocer el grado de
15.
Métodos de andlisis clínicos aplicados a la cirugía fisiologica
.l4l
deficiencia de glucocorücoides tras la adrenalectomía bilateral, el resultado viene complicado por la pérdida concomitante de mineralocorticoides, lo que produce hiposodemia. Como los iones sodio son necesarios para la absorción de la glucosa y de otros monosacáridos a través de la mucosa gastrointestinal, una caída intensa de la concentración de sodio en suero conducirá a hipoglucemía. [¿ resultante final, después de la adrenalectomía, es que la glucemia apenas se altera hasta que la crisis adrena.l se hace muy pronunciada. Fundamento de la determinación de glucosa Hay varios métodos para hacer esta valoración, y el que se elija uno u otro depende del grado de especificidad requerido. Algunos no son especíhcos para la glucosa sino que miden un conjunto de sustancias entre las que se encuentra la g¡lucosa; tal es el caso de losmétodos de determinación de aldosacá¡idos. La justificación del empleo de estos métodos para medir la glucemia se funda en el hecho de que los otros compuestos no se encuentlan normaimente en la sangre. Los métodos más específicos, como el de la glucosaoxidasa, son también muy utiüzados en los laborato¡ios de análisis clínicos. Uno de los procedimientos más populares es el de la o-toluidina, que mide aldosacáridos. cuando se añaden al suero una amina aromática primaria y ácido acético glacial. fotman con los aldosacáridos un complejo de color azul verdoso que puede merLirse espectrofotométricamente a 590 nm.
G.
Lácticodeshidrogenasa del suero (LDH)
r¿ ácido-lácticodeshidrogenasa es una enzima intracelular que se descarga en la sangre cuando las células son lesionadas. su distribución en el organismo es muy amplia, siendo particularmente ricos el miocardio, el riñón, el hígado y el misculo esquelético. cataliza reversiblemente el paso de ácido lácüco a ácido pirúvico,jugando así un importante papel en el metabolismo intermediario de la glucosa. Esta conversión es una etapa muy importante en la glucolisis anaerobia, puesto que proporciona un mecanismo para reoxidar el NADH a NAD*. sin este requisito
quedaría fuertemente inhibida la glucolisis anaerobia, porque la cantidad de NAD* oxidado que hay en los tejidos es muy pequeña. Se ha demostrado que la determinación de la activi«lad LDH en el suero es útil para el diagnóstico del infarto de miocardio y parajuzgar la gravedad del proceso. La LDH de la sangre comienza a aumentar unas 12 horas después del infarto y se mantiene elevada unos l1 días. Esta persistencia de la reacción es la mayor ventaja que ofrece el método de la LDH en el diagnóstico del infarto. Es particularmente interesante cuando no es posible tomar muestras de sangre hasta algunos días después del ataque.
También producen aumento de la LDH en sangre las enfermedades renales, las hepáticas, los procesos malignos diseminados y ciertos
trastornos hemáticos.
142. l|illiam J.
l4thite
y
C.
l4ax Lang
Fundamento de la determinación de LDH total Los métodos empleados para medir la actividad LDH en el suero o en otros líquidos biológicos pueden ser agrupados en cuatro tipos generales: (1) determinación espectrofotomét¡ica, a 340 nm, de la aparición o desaparición de NADH; (2) adición de dinitrofenilhidrazona al suero para convertir el piruvato en su hidrazona, midiendo después ésta colorimétricamente; (3) adición de metiletilcetona al suero para convertir el NAD+ en un compuesto fluorescente, que después se determina fluorométricamente; (4) adición de metosulfato de fenazina al suero para provoc¿u la trar¡sferencia de un electrón del NADH a una sal de tretazoüo o a1 2,6dicloroindofenol, de manera que el producto coloreado pueda ser medido en el espectrofotómetro. Este último método es el más popular, y la sal de tetrazolio más utilizada es el cloruro de 2-p-yodofenil-3nit¡ofenilS-feniltetrazolio. Esta .sustancia es incolora en su forma oxidada y su forma reducida presenta un intenso color rojo. como la reducción de 1a sustancia en cuestión tienc lugar continuamente mient¡as se genere NADH, la velocidacl de convcrsión del lactato a piruvato puede ser registrada espectrofotomét¡icamente 520 nm.
l.
a
Isoenzimas de la LDH
Son muchos los estados patológicos que hacen aumentar la LDH del suero, por lo que se ha buscado la manera de mejorar la especifidad del
método, en relación sobre todo con el diagnóstico del infarto de miocardio. Dicho objetivo se ha alcanzado mediante la separación electroforética de las isoenzimas de
la LDH. Se reconocen cinco
isoenzimas sobre la base de sus velocidades de migración en un campo eléctrico. La más veloz es la LDHI y la más lenta la LDH'. Esta última
se encuentra predominantemente en el músculo esquelético y en el hígado. El miocardio contiene sobre todo LDHI y LDHr, y son éstas las que aumentan en el suero a consecuencia de un infarto de miocardio. Fundamento del análisis de las isoenzimas LDH Aunque las cinco isoenzimas de la lacticodeshidrogenasa tienen aproximadamentc el tnismo peso molecular, su carga eléctrica es dit'erente. Las diferencias en la relación carga/masa hacen posible separar por electroforesis estas cinco moléculas aparentemente idénticas. Después de su completa separación, se localizan las isoenzimas apücando el mismo procedimiento usado para determinar la actividad LDH total, lo que puede hacerse directamente sobre la tira de acetato dc celulosa que sirvió de mporte al hacer la separación electroforética. La actividad relativa dc cada isoenzima sc calcula midiendo densitométricamente las band¿s colorcadas resultantes. Para la actividad absoluta de cada isoenzima se multiplica la actividad relativa (erpresada en porccrrtale) por Ia actividad total,
2. a-hidroxibutiratode shidrogenaso del suero Algunas isoenzimas de la LDH utilizan a-hidroxibutirato como sustrato, lo que permite medir la concentración de estas isoenzimas en el suero por mótodos químicos, sin ¡ecurrir a su separación electroforética. Aunque las LDH., LDH4 y LDHs tienen un pequeño grado de
I 15.
Métodos de análisis clínicos aplicados a la cirugia Jisiológica .143
afinidad para el e-hidroxibutirato, la actividad e-hidroxibutiratodeshidrogenasa del suero se debe principalmente a las LDHI y LDH2 presentes. Comparando la actividad o-hidroxibutiratodeshidrogenasa con la actividad LDH total, es posible determinar si un aumento de LDH
ocasionado por enfermedad cardíaca o por enfermedad hepática. Incluso, sin referencia alguna de los valores de LDH, un aumento significativo de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasa del suero indica especrficamente la existencia de lesión muscular (generalmente debida a intarto de miocardio).
ha sido
Fundamento de la determinación de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasa tssta enzima calaliza el paso de ácido orhidroxibutírico a ácido o-cetobutírico en presencia de NADH. El NADH es oxidado a NAD+ du¡ante la reacción. La actividad o-hidroxibutiratodt-shidrogenasa se determna midiendo ia velocidad de desaparición del NADH, con ayuda de un espectrofotómetro, a 340 nm. La absorbancia del NADH cs máxima a 340 nm, mientras que la del NAD+ y de ot¡os reactivos es inúgnificante a csta longitud de onda.
H.
Fósforo del suero El fóSforo juega un importante papel er todas las fases del metabolismo orgánico. Se requiere para la formación de enlaces fosfato de alta energía, que sirven para almacenar y transferir energía del metabolismo oxidativo. También es un importante componente de muchas moléculas orgánicas, tales como fosfolípidos, ácidos nucleicos y nucleótidos. Así mismo, es uno de los electrolitos presentes en eI líquido extracelular, en donde su concentración está relacionada con el metabolismo del calcio, y éste, a su vez, depende de la parathormona.
El fósforo se absorbe en las porciones
superiores del intestino
delgado. El proceso de reabsorción activa que tiene lugar en los túbulos
proximales del riñón, gobernado en parte por la concentración de fosfato en plasma, evita la excesiva pérdida renal del fosfato presente en el líquido extracelular.
[a parathormona hace disminuir la reabsorción tubular de fosfato, con lo que aumenta su excreción urinaria y desciende el nivel de fosfato en el suero. Cuando la paratiroides es hipof-uncional (o ha sido extirpada) ocurre e1 fenómeno inverso. En ausencia de otras enfermedades, el estudio de los niveles de fosfato (y de calcio) en el suero nos informa razonablemente bien del estado funcional de la paratiroides. Fundamento de la determinación de fosfato EI fósforo inorgánico del suero se encuentra al estado de ión fosfato.
En
presencia de ácido sulfúrico, el ión fosfato reacciona con el molibdato amónico dando ácido fosfomolíbdico. Al anadi¡ sulfato ferroso amónico se reduce este compuesto y forma un complejo de color azul, cuya concentración se dete¡mina con un espectrofotómetro a 650 nm.
144. William J. White y C. Max Lang
l.
Sodio
y potasio del suero
El sodio es el principar electrolito del ríquido extracerular y, por tanto, el que contribuye en mayor medida a su osmolaridad. como er volúmen del líquido extracelular depende directamente rle la osmoraridad (y, en consecuencia, de su contenido en sodio), er mantenimiento
de la homeostasis del sodio resulta extraordinariamente importante. Los niveles de sodio están controlados por mecanismos renales, en los que
interviene la función tubular, siendo independientes de la filtración glomerular. La reabsorción de sodio y la excreción de potasio a través de los túbulos renales son estimuladas por la aldosterona (una de las
hormonas de la corteza adrenal). [¿ adrenalectomía bilateral produce, por esta razón, hiposodemia, hipocloremia e hiperpotasemia. Fudamento de la determinación de sodio y potasio Aunque existen métodos químicos para determinar las concentraciones de sodio y de potasio en el suero, el más exacto V 1tíOido es la tbtometriade llam¿ En el fotómetro de llama, un ae¡osol de una dilución del suero se introduce en una llama incolora, en donde los iones sodio y potasio emiten luz (no un espectro continuo sino unas ciertas longitudes de onda muy específicas de cada elemento). Cada conjunto de bandas del espectro es específico de un particular tipo de átomo o molécula. La concent¡ación de un ión particular en el aerosol se determina midiendo fotométricamente la intensidad de la luz emitida en una banda del espectro convenientemente elegida.
J.
Determinación del pH de la sangre y de las po, V pco, Para estudiar
el equilibrio ácido-básico se determina el pH y
las
presiones parciales de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre arterial completa. El pH de la sangre se mantiene dentro de unos límites muy estrechos gracias a varios mecanismos en los que están implicados el pulmón y los riñones. cuando la sangre se hace demasiado alcalina (alcalosis) o demasiado ácida (acidosis), estos mecanismos se reajustan
el pH. Determinando la p6r, la pgg, y el pH, y teniendo en cuenta los datos clínicos, es posibG determiirar no solo la causa de un pH anonnal sino también 10s mecanismos compen§atorros que han entrado en juego para corregirlo. Antes de intentar la interpretación de los resultados de un análisis de gases de la sangre, el estudiante debe repasar los fundamentos teóricos de esta cuestión; existen revisiones excelentes en varios Iibros para normalizar
de texto.
Fundamento de la determinación del pH y de las po, y pcg, Aunque parece un instrumento complejo, el analizador de gases de la sangre es simplemente un pHmetro especializado. El pH se mide directamente con un
15.
Métodos de andlisis clínicos aplicados a la cirugío fisiológica .145
elect¡odo de pH. Para medir las Poz y P"o, se utilizan electrodos del mismo tipo, pero que están aislados por membranas permeables al gas. Las cantidades de oxígeno o de dióxido de ca¡bono que difunden a través de estas membranas, en un tampón apropiado, se registran como cambios del pH. Estos cambios son electiónicamente convertidos en valores de Po, y Paor.
16 ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE
I.
El electrocardiograma
A.
Electrocardiógrafo La despolarización y repolarización intrínsecas del músculo cardíaco producen campos eléctricos que irradian y se manifiestan en la superficie del cuerpo como pequeñísimos cambios en el voltaje o potencial de la piel. El electrocardiógrafo es un aparato diseñado para medi¡ las diierencias de potencial eléctrico entre dos electrodos situados sobre la piel y para registrar estos cambios sobre un papel. El dispositivo consta de electrodos cutáneos, un amplificador de alta ganancia que aumenta la amplitud de los cambios eléctricos recibidos por los electrodos, un galvanómetro sensible para medir las diferencias de potencial entre los dos electrodos y un sistema registrador para recoger estas diferencias sobre papel.
B.
Cronómetro
El papei sobre el que se registran los electrocardiogramas está dividido, generalmente, en cuadrados de 1 mm de lado. Con objeto de facilitar la lectura, cada quinta línea horizontal o vertical es de trazo más grueso, y el papel tiene en su parte superior pequeñas líneas verticales separadas 75 mm una de otra. Cada espacio vertical de I mrn representa un cambio de voltaje de 0,1 mv, independientemente de la velocidad de desplazarniento del papel. Cada espacio horizontal eguivale a un intervalo de tiempo de 0,04 ó 0,02 segundos, dependiendo de que la velocidad del papel sea de 25 ó de 50 mmiseg.
Se emplea la velocidad de 25 mm/seg. en electrocardiografía humana. Cuando se trabaja con animales pequeños, tales como el perro (cuyo ritmo cardíaco es mucho más rápido que el del hombre), es
I I 6. Elec trocard ictgra.fi'a brjsica .147
preferible dar al papel una velocidad de desplazarniento de 50 rnm/seg., para que la separación entre ondas eléctricas contiguas sea mayor y, por tanto, resulte lnás visible el trazado y rnás fácil su medida. Los datos correspondientes a ambas velocidades se recogen en la tabla siguiente: Vebcidad del papel 25 No. de cuadrados grandes por segundo, No. de cuadrados grandes por minuto No. de cuadrados pequeños por segundo No. de cuadrados pequeños por minuto Du¡ación de un cuadrado grande Duración de un cuadrado pequeño
5
10
300
600 50 3000
25
1500 0,2 seg. 0,04 seg.
0,1 seg. 0,02 seg.
Para calcular el ritmo cardíaco ventricular se divide la cifra adecuada de la tabla siguiente por el número de cuadrados que haya entre dos ondas R sucesivas: Velocidad del papel
25 300
Cuadrados grandes Cuad¡ados pequeños
C.
so
ts00
600 3
000
Origen de los componentes de un electrocardiograma
En la Fig. 48 se representa un electrocardio_grama típico. Cada la línea de isopotencial corresponde a un particular acontecimiento eléctrico en el músculo cardíaco (Véase la tabla desviación de
siguiente). Parte del ECG
Onda
P
Intervalo P-R Intervalo QRS Onda Q Onda R
F'enómeno eléctrico en el corazón
Despolarización au¡icular.
Tiempo necesario para la despolañzaciín auricular y la .transmisión del imp_ulso eléctrico a t¡ayés del nódulo aurículoventricular. Tiempo necesario para la despolaización de los ventrículos. Despolarización del tabique.
Despolarización del ápice del corazón y de las paredes laterales de los ventrículos.
Onda
S
Segmento S-T Onda T
Intervalo Q-T
Despolarización de la porción basal del tabique y de arhbos vent¡ículos. Período de inactividad eléctrica antes del comienzo de la repolarización. Repolarización de los vent¡ículos. Proceso total de despolarización y repolarización de los
ventrículos.
148.
C.
Max Lang y William J. lUhite
75 mm
t
tP -o E> Éc ou) tr io
t-
t
OT
Intervalo
Fig. 48. Electrocardiograma normal. Aspecto general del trazado y ampliación de un ciclo, sobre el que se indican las medidas que deben tomarse.
D.
Derivaciones bipolares
y monopolares
Hay dos tipos de derivaciones: bipolares y monopolares. Las tres derivaciones bipolares de las extremidades (clásicas, ó de Einthoven) se conocen como derivaciones I, II y III. Cada una de ellas üene un polo (electrodo) posiüvo y otro negativo. Las derivaciones bipolares miden sólo la diferencia de potencial entre ambos electrodos, no los potenciales absolutos individuales.
l¿s tres
derivaciones monopolares son: aVR, aVL
y
aVF. Con
objeto de eliminar toda influencia del electrodo negativo y medir las fuerzas que actúan sobre un solo electrodo (el positivo) se adopta un
16. Electrocordiogafía bá§ca .149 sistema monopolar, aplicando el principio de que la suma de los voltajes medidos en las tres extremidades al mismo tiempo es cero. El polo
negativo del galvanómetro se conecta a los tres electrodos de las extremidades en conjunto, anulando así el efecto del polo negativo
el electrocardiograma. El polo posiüvo del galvanómetro se conecta a un único electrodo, que se aplica a una de las tres extremidades; es este electrodo el que registra los cambios de voltaje. . Si a los tres ejes representativos de las derivaciones bipolares se les añade los otros tres de las derivaciones monopolares se obtiene un sistema exaaxial de referencia (Fig. a9). Utilizando este sistema es posible calcular la dirección y magnitud de las fuerzas eléctricas desplazandose en el plano frontal durante el ciclo cardíaco. Para hacer lo propio en el plano horizontal se utilizan, en ef hombre, seis derivaciones monopolares torácicas. Pero éstas no suelen usarse en animales a causa de la diferente conformación del tórax, que no permite una sobre
Iocalización precisa de los electrodos. Las designaciones de dichas derivaciones son (según la localización del electrodo):
Vr V2
Borde derecho del tabique; cuarto espacio intercostal Borde izquierdo del tabique; cuarto espacio intercostal (-90")
(-
(- 60')
I 20q)
avR
(+ 150")
avL
\
-l-3o"1
É1Bo')
(0") I
(+ 150")
(+30"1
ilt
il (+60")
(+ 120") avF
(+eo"l
Fig. 49. Sistema exaaxial de referencia.
150.
C.
Max Lang
V3 Va V5 Y6
y llilliam J. l|hite
Línea media;entre los puntos de aplicación de V2 y Va Línea media clavicular izquierda;en el quinto espacio intercostal LÍnea axilar anterior izquierda; en el mismo plano horizontal que Va
Línea media axilar izquierda; en el mismo plano horizontal que V¿ Y Vs.
Además de su magnitud, la diferencia de potencial entre dos polos puede ser positiva o negaüva, dependiendo de la dirección en que se desplace la corriente eléctrica con respecto a ambos electrodos. Si el desplazamiento es hacia el electrodo positivo la desviación en el registro es hacia arriba (positiva).
II.
Registro y análisis del electrocardiograma El propósito del contenido de este Capítulo
es
capacitar al estudi44-
te para calcular, medir y representar los cambios registrados en un electrocardiograma. Una vez instruído en el manejo del aparato, cada estudiante deberá hacerse su propio electrocardiograma, con el fín de familiarizarse con el eqüpo, y analizarselo, consignando sus resultados en una ficha estandar, tal como la que se ilustra en la Fig. 50.
A. Registro Puede ser necesario anestesiar, ó administrar un tranguilizante., a loq animales para hacerles el registro electrocardiográfico, pues no siempre se están quietos el tiempo necesario para colocarles los electrodos y hacer una toma de suficiente duración. Se recomienda en estos casos
un barbitúrico de efecto rápido.
Colocar al animal en decúbito dorsal sobre una superficie no conductora. Los electrodos se fijan firmemente en las extremidades, sobre superficies planas, pero no demasiado apretados. Aplicar pasta para electrocardiografía en las zonas de la piel sobre las que se colocarán los electrodo§, al objeto de asegurar un buen contacto eléctrico.
La posición del paciente y la colocación de los electrodos son fActores muy importantes en electrocardiografía, pues ambos paralnetros tienen una influencia muy notable sobre el resultado del registro.
A medida que se van obteniendo los registros de las distintas derivaciones deben ser etiquetadós. De cada derivación se hará un registro de unos 225 mm de papel, pues es suficiente para su interpretación. Terminada la operación, se quitan los electrodos y se lavan con agua y jabón; los conmutadores y los cables del electrocardiógrafo se limpian con un paño húmedo. De cada registro se corta y se archiva la porción mejor, de unos 75 mm de longitud. Su estudio debe hacerse inmediatamente.
16. Electrocardiografía bdsica
F
.l5l
ICHA ELECTROCARDIOGRAFICA
ANIMAL I.D. --ESPECIE--.=-.FECHA ,TIPO-..-ANESTESIA: NO Sl EDAD SEXO pApEL---mm/Seg.. SENSIBILIDADVELOCTDAD DEL ESTADO FISICO:
SIGNOS CLINICOS:
i'l I
uEtDo
PoR#
FRECUENCIA AURICULAR FRECUENCIA VENTRICULAR ONDA
p_=¡nvott_ P_R-
INTERVALO INTERVALO INTERVALO
Seg. DURACTON
ORS----SEG. OT--_--SEG.
SEGMENTO ST
ONDA T RITMO DEFECTOS DE CONDUCCION
ellr
ons-
Fig. 50. Modelo de ficha para el registro de los datos electrocardiográf
icos.
i
152.
C.
Max Lang
y llilliamJ.
White
Letra del códígo
Formas de la onda T
A
Normal
B
Bajovoltaje
C
Plana, o isoeléctrica
D
Difásica
E
lnvertida
A
+ T
Fig. 51. Tipos de onda T.
I 6. Electro cardbsrafta básica
B.
.lS3
Toma de datos se usará la derivación II para medir ra onda p, el intervaro p-R, el complejo QRS y el intervalo Q-T.r-afrecuenciaauricularse determina midiendo el tiempo entre las ondas P; para la frecuencia ventricular se considera el tiempo entre ondas R. (Debe tenerse en cuenta la velocidad del papel). Normalmente hay una onda p por cada complejo eRS. La altura de las ondas se mide en milímetros (voltaie) y su duración en segundos. El intervalo P-R se gonsidera desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS y se expresa en segundos. El complejo QRS también se expresa en segundos y se mide desde el comienzo de Q hasta el final de la onda S. El intervalo e-T es el tiempo transcurrido desde el comienzo de la onda e hasta el final de la T.
El
segmento
derivaciones.
si
S-T debe ser isoeléctrico (plano) en todas
está más de
las
2 mm por encima o por debajo der nivel
R
= *5.0
mm
S: -4.0 mm Valor neto de QRS . t-
1.0 mm
: +5.0 mm S: 0.0 mm
R
Val'or'neto de ORS
*5.0
-
| 5.0 mm
mm
* 1.0 mm
(+ 120") Fig. 52. Valor medio de los complejos o RS y cálculo del eje eléctrico.
154.
C.
Max Lang
y
William J. lUhite
del semgneto P-R debe indicarse en el informe. La forma de la onda T en cada derivación se expresará según el código alf'abético gue se muestra en la Fig. 5l . El ritmo puede ser normal
o irregular, dependiendo de si los espacios entre ondas R sucesivas son aproximadamente iguales o, por el contrario, muestran claras diferencias. También se indicará si hay defectos evidentes de la conducción (que se manifestan por alargamiento de los tiempos). La desviación del eje se determina representando los complejos QRS sobre el sistema de referencia exaaxial. La amplitud total positiva ó negativa, de cada uno de estos complejos en las derivaciones I y III se lleva a su línea respectiva y se trazan perpendiculares en sus extremos (Fig. 52). El punto de intersección de ambas perpendiculares nos señala el eje eléctico medio. No hay acuerdo sobre los límites normales de variación del eje eléctrico, pero frecuentemente se establecen entre 30' y *1 l0'.
III. Interpret¿ción Aunque el estudiante de cirugía debe ser capaz de hacer un registro electrocardiográfico, el arte de interpretar correctamente un electrocardiograma requiere varios años de práctica y de experiencia. Hay sólo tres piezas de evidencia firmes en las que basar un diagnóstico:
el ritmo, la
conducción
interpretación personal.
y el eje eléctrico.
Todo 1o demás es
17 USO DEL ESFIGMOMANOMETRO PARA
DETERMINAR LA PRESION ARTERIAL EN EL PERRO
HOWARD C. HUGHES Y C. MAX LANG
La presión arteial normal varía en los perros según las razas, debido principalmente a las diferencias de tamaño y de temperatura corporal. Se consideran como valores normales los de 140 mm Hg para la presión sistólica y 90 mm Hg para la diastólica; pero para la primera se acepta un intervalo de 100 a 180 y para la segunda de 60 a 120. Antes de iniciar cualquier experimento con perros es importante conocer la presión sanguínea normal. Desgraciadamente es mucho más difícil determinarla con el esfigmomanómetro que en el caso del hombre, debido a la particular configuración de las patas delanteras del perro. Para hacer la determinación se colocará al animal en decúbito lateral" Se enrolla el manguito (sin aire) alrededor de la parte superior del vértice de la pata" El estetoscopio se sitúa sobre la arteria humeral (si se trata de una pata delantera) ó la arteria femoral (si es una pata trasera), en la superficie media y distal respecto del manguito. El tubo del manguito se conecta entonces a un manómetro calibrado y a una pera de goma.
Por compresión rítmica de la pera se infla lentamente el manguito hasta que el manómetro margue 200 mm Hg. -h,sta_presión es suficiente para impedir el flujo de sangre por la arteria. Ahora se deja escapar aire del manguito poco a poco, al tiempo que se escucha por el estetoscopio;en el momento en que se oye el primer sonido del pulso se lee el manómetro y este valor será el de la presión sistólica. Se sigue dejando escapar aire lentamente hasta que el pulso ya no sea audible; la lecfura del manómetro en el instante anterior a cuando esto ocurra nos da la presión diastólica. I¿ diferencia entre ambas cifras es 1o que se llama presión del pulso.
156. Iloword
C. Hughes
y
C.
Mox Lang
Si se repite la medida de la presión sanguínea en la misma pata dentro de un período corto de tiempo se obüenen resultados anormalmente altos, debido a la hiperemia reactiva provocada por la interrupción del suministro de sangre
a
la porción inferior del miembro.
Para evitar este error debe hacerse la segunda medida en otra pata.
Es preciso trabajar con calma y sin brusquedades, pues de lo contrario se podría crear en el perro un estado de impaciencia o de ansiedad que haría subir la presión sanguínea.
h
il
L.
1B NECROPSIA DEL PERRO
EDWIN J. ANDREWS Y C. MAX LANG,
Se hace la necropsia de un perro utilizado en cirugía experimental, con objeto de determinar: (1) la causa inmediata de la muerte y otros factores gue han contribuído a ella, (2) la magnitud de los cambios patológicos que ha ocasionado la operación quirúrgica, y (3) la capacidad del estudiante para relacionar los datos clínicos con las alteraciones macroscópicas y microscópicas.
. I.
Una necropsia completa (que incluya el análisis histopatológico) sólo puede ser hecha por un veterinario especializado en patología, con conocimientos suficientes paru juzgar el aspecto normal de los órganos y tejidos y los cambios debidos a diferentes circunstancias (anormales, terminales, postmortem y artefactos). No es propósito de este Iibro describir detalladarnente el aspecto normal y anormal de cada estructura. se pretende solamente dar unas ideas generales sobre la manera de separar y examinar los órganos, recoger datos, y seleccionar y preparar tejidos para su pbsterior análisis histopatológico. para valorar e interpretar los datos obtenidos debe consultarse a un patólogo
'capacitado.
Consideraciones generales El encargado de hacer la necropsia debe conocer la historia clínica y quirúrgica del perro. Es esencial que sepa qué operación ha sufrido, con objeto de prestar particular atención a las áreas afectadas. También le conviene saber las características clínicas de la enfermedad, los tratamientos aplicados y los resultados de los análisis de laboratorio. todo lo cual le servirá para estar alerta ante lesiones específicas.
158. Edwin J. Andrews y
C.
Max Lang
Si fuera necesario sacrificar al animal para la necropsia, se empleará un método rápido y humanitario, bajo la supervisión de un veterinario.
El más adecuado es la inyección intravenosa de una solución concentrada de un anestésico de efectos rápidos, tal como el pentobarbital sódico.
I.üo debe utilizarse la vía intracardíaca, pues el anestésico que pueda derramarse alteraría el aspecto del contenido torácico. Después de la muerte comienza muy pronto la autolisis, especialmente en los órganos ricos en enzimas líticos (páncreas), en los que
contienen gran número de bacterias (tracto gastrointestinal), en los animales obesos y en los que tenían fiebre en el momento de la muerte. Por ello debe hacerse la necropsia lo más pronto posible, antes de que aparezcarr cambios en los tejidos que pueden tacharse de artefactos. Si no puede hacerse el examen inmediato, el cadáver debe conservarse refrigerado'(nunca congelado) para retrasar el proceso de autolisis..
A- Equipo
El equipo básico necesario para una necropsia es: bata protectora, una mesa e instrumental adecuado. Aunque se recomienda vestir ropa de quirófano, es suficiente una bata larga de laboratorio. En todo caso se utilizará un delantal grueso para protegerse de accidentes fortuítos y para evitar mancharse de sangre u otros fluidos. También se usarán guantes de cirujano.
y
Además de un rollo de bramante una regla de 15 cm, son necesarios los siguientes instrumentos de acero inoxidable (los marcados con un asterisco son esenciales):
1 cuchillo de autopsias, con hoja de 15 cm. 1 mango de bisturí #3, con hojas desechables # 10. xl pinzas de diente de ratón, de l5 cm. *1 pinzas romas, de l5 cm. l. I tijeras de oftalmología, rectas. *1 tijeras de disección Mayo, rectas. 1 tijeras de disección Mayo, curvas. I tijeras de enterotomía. *l sierra de huesos, con hojas de repuesto. 2 pinzas Kelly, I curvay 1 recta. 1 sierra eiéctrica de autopsias Stryker, con hojas. *l cizalTaparacostillas. I tetaza para cortar huesos. *
B.
Manipulación y selección de los tejidos para examen istopatológico
h
Todos los tejidos deben ser manipulados con sumo cuidado para
evitar artefactos. El trozo de tejido destinado a la fijación para
su
'r 18. Necropsia del
peruo .159
posterior examen histopatológico no debe tener un grosor superior a 0,5 cm. Para cortar el bloque se utilizará un bisturí ó un cuchillo bien afilado (nunca tijeras). El bloque debe contener una muestra representativa de todas 1as capas del órgano (desde la serosa ala mucosa, desde la adventicia a la íntima, etc) y se sumergirá en, al menos, l0 vecessu
volúmen de una solución al l0ob de formalina neutra tamponada.
Los cerebros se fijarán intactos después de abrir los ventrículos lateralmente.
C.
Preparación Antes de comenzar la necropsia estará dispuesto el instrumental y la formalina preparada. Una limpieza razonable durante la operación facilitará después la recogida del material y el ¡equisito de dejar todo ordenado y limpio. Conviene tener a mano un chorro constante de agua fría para limpiar mente.
tr. A.
la mesa y enjuagar los instrumentos frecuente.
Técnica de la necropsia Examen inicial Tomar nota de cualquier anormalidad que se observe y de su localización (lesiones externas, incisiones, etc), así como del estado general de la nutrición. Colocar al animal sobre el dorso, con la cabeza a la izquierda del operador. Hacer una incisión en la línea media desde la sínfisis mandibular hasta el perineo (Fig. 53). Si se trata de un macho, seguir la incisión a ambos lados del prepucio y separarlo de la pared del cuerpo. Disecar la piel lateralmente y abatir las patas anteriores a los
lados después de cortar los músculos pectorales y de separar los omóplatos de la pared torácica. Para hacer lo propio con las patas posteriores, descoyuntar fas articulaciones coxofemorales y cortar los músculos que las rodean. Examinar todos los nódulos linfáticos que queden al descubierto, así como el pene, el prepucio y los testículos, en los machos, y 1as glándulas mamarias en las hembras.
B. Apertura de las cavidades corporales Teniendo cuidado para no dañar las vísceras, hacer una incisión a
lo largo de la línea media a través de la pared abdominal, desde el cartfago xifoides hasta la pelvis. Después, hacer otras paracostales desde la línea media hasta las vértebras, inmediatamente por detrás de la última cc¡stilla de cada lado. Se retiran a los lados los colgajos musculares y quedan visibles las vísceras abdominales.
Perforar el diafragma cerca del esternón y observar la entrada de aire, impulsado por la presión negativa intratorácica. Cortar el diafragma por sus uniones a las costillas y al esternón, Despues, con una cizalla, se cortan las costillas de ambos lados por debajo de las uniones
16O. Edwin J. Andrews
y
C.
Max Long
Fig. 53. lncisiones iniciales para hacer una necropsia. en el perro.
costocondrales. Hecho esto, se levanta
el
esternón
y
aparece el
contenido del tórax.
Para eliminar
la
sínfisis pelviana
y
descubrir
el
canal pelüano,
disecar la musculatura que la cubre y cortar el pubis y el isquión de ambos lados a través de los agujeros obturadores. Teniendo ya a la vista todas las vísceras, examinar cuidadosamente el contenido de cada cavidad, las relaciones anatómicas, la presencia
de adherencias, anormalidades macroscópicas, acúmulo de líquidos, etc. Observar si el saco pericardial contiene líquido, antes de separar las vísceras torácicas.
18. Nacropsia det
C.
peto .16l
Separación y examen de las vísceras torácicas separar las uniones de la lengua cortando a lo largo las caras mediales
de las mandíbulas, desde las ramas a la sínfisis. Tirando ahora de la lengua hacia atrás, hacer una incisión de un lado al otro del paladar, disecar la laringe y desarticular el aparato hioideo seccionando los cuernos medios cartilaginosos (Fig- 54).
Manteniendo constante la tracción, liberar el esólago, la tráquea y las estructuras asociadas, por disección a nivei clei estreiho inleúor del toráx; después cortar el esófago, la aorta y la vena cava a nivel del diafragma y sacar las vísceras torácicas "in toto,'.
Mantener los órganos en sus posiciones relativas normales. Hacer el la arteria pulmonar y examinar si presenta embolia. Separar el corazón de los pulmones, conservando la mayor longitud posible de aorta. Examinar la tiroides, las paratiroides y las estructuras asociadas. Abrir el esófago y observarlo. Abrir después la laringe, la tráquea, los dos bronquios y varios bronquiolos. Hacer varios cortes en los lóbulos pulmonares a diversos niveles.
una incisión
D.
Dísección del corazón Se describen a continuación dos métodos para disecar el corazón.
El primero, que es el más común, sigue el modelo circulatorio. El segundo es el más apropiado para descubrir cambios hipertróficos ó infartos de miocardio. (l) Despues de exanlinarlo'extemamente, se coloca el corazón sobre una mesa con el ápice hacia el observador y el ventrículo derecho a su derecha. con unas tijeras rectas cortar el ventrículo derecho cerca del ápice y adyacente al tabique. Pasar una hoja de la tijera a través de la válvula aurículoventricular derecha (tricuspide) y seguir cortando hasta abrir la vena cava. Del mismo modo, pasar la tijera por la válvula semilunar (pulmonar), penetrando en la arteria pulmonar y cortandola a lo largo. Antes de continuar, examinar bien todo el lado derecho del corazón que está al descubierto. Al otro lado del tabique, cortar el ventrículo izquierdo, pasar una hoja de la tijera a través de la válvula
aurículoventricular izquierda (bicúspide) y penetrar en la vena pulmonar. Finalmente pasar a la aorta a través de la válvula aórtica y abrirla a lo largo, seleccionar porciones del tabique y del miocardio
ventricular para su examen histológico. (2) Para visualizar los infartos del miocardio es mejor cortar una serie de lonchas horizontales, de I cm de grosor, aproximadamente, comenzando en el ápice y continuado hasta la base de los músculos papilares. Las válvulas y los vasos, no afectados por el proceder anterior, son estudiados del mismo modo que en el método (1).
162. Edwitt J: Andrews y
C.
Max Lang
Fig. 54. Extirpación de la lengua, la laringe hioides se corta por los cuernos medios.
E.
y el
esófago. El aparato
Separación y examen de las vísceras abdominales y pelvianas, y de la médula ósea. Antes de separar las visceras abdominales debe hacerse lo siguiente:
l.
Examinar las glándulas adrenales "in situ" y tomar muestras para su estudio histológico, si se desea. 2. Comprobar el libre flujo de bilis por el colédoco al comprimir la vesícula biliar.
L.
l 18. Necropsia del
3- Examinar el páncreas y tomar muestras para
4. Atar con bramante el
pevo
.163
su estudio histológico.
extremo cortado del esófago, así como la
porción terminal del recto.
Ahora coger firmemente el cardias del estómago con unas pinzas, que se manejan con la mano izquierda, y levantar el estómago por tracción suave mientras se le übera de sus adherencias. Liberar también el intestino del plexo mesentérico y cortar el recto distalmente a la ligadura. Sacar el tracto gastrointestinal "in toto". Separar el omeqto y el bazo y examinarlo. Separar después los riñones y cortar cada uno de ellos desde la superficie convexa hasta el hilio. Si se desea,pueden separarse enconjunto los órganosurogenitales. Abrir longitudinalmente e inspeccionar los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Dependiendo del sexo del animal, observar la próstata o los ovarios, oviductos, cuernos uterinos y vagina. Separar el diafragma del hígado; abrir la vesícula biliar para su examen y practicar incisiones en los lóbulos hepáticos e inspeccionarlos. Extender los intestinos sobre la mesa después de quitarles cuidadosa-
mente el mesenterio; examinar los nódulos linfáticos mesentéricos. Abrir el estómago a lo largo de la curvatura mayor, desde el cardias al píloro- con unas tijeras de enterotomía cortar longitudin¿lmente todo
. F.
el tracto intestinal para su inspección. Como muestra de médula ósea, cortar en cuña un trozo de fémur.
Separación del cerebro Dar la vuelta al perro y hacer una incisión en la línea media desde el dorso de la raiz. hasta un punto posterior a la articulación atlantooccipital; después romper esta articulación y separar la cabeza.Disecar la piel y los músculos de la bóveda craneana y desplazar los colgajos hacia los lados. con una sierra de Stryker hacer un corte transversal en la bóveda, inmediatamente por detrás de los procesos supraorbitarios; este corte debe extenderse hasta por encima de los arcos cigomáticos- Hacer ahora un corte a cada lado de la bóveda erafieana, a nivel del foramen magnum y formando ríngulo recto con la iacisión transversal. Levantar la bóveda para dejar al descubierto el cerebro. Mediante disección cuidadosa se separa la dura y, dand«, la vuelta al
cráneo, se cortan los nervios craneales y los lóbulos olfatorios, tras lo cual es fácil sacar el cerebro. Para extraer la hipófisis se corta el hueso
selar
y
los tejidos blandos que le rodean, manejandola con mucho
cuidado; después se envuelve en
III.
gasas
hasta su fijación.
Registro de datos A menos que se consignen por escrito y se describan adecuadamente los datos recogidos al hacer una necropsia, el valor del examen macros-
164. Edwin
J. Andrews
y
C.
Max
tr
ang
cópico resulta nulo. El estudiante intentará describir con detalle toda anormalidad que encuentre durante el examen; un exceso de detalles es siempre mejor que una descripción incompleta. Los aspectos más importantes que se han de tener en cuenta al describir una lesión son: situación, color, forma, consistencia o textura, tamaño y aspecto de la superficie recién cortada. Es conveniente escribir los datos durante la necropsia o inmediatamente después, cuando todavía se recuerdan los detalles.
IV. Preparación de los bloques para el examen histopatológico Los trozos de tejido tomados durante la necropsia deben ser examinados a las 24 horas, aproximadamente, de se¡ sumergidos en el fijador. Si la formalina está decolorada o se ha vuelto turbia, debe cambiarse. Han de transcurrir al menos tres dias, o mejor cinco, en el fijador antes de cortar los bloques y orientarlos. Los cerebros completos fijarán durante dos a cuatro semanas, dependiendo de su tamaño. El objetivo que se persigue al tallar los bloques de tejido pará su examen histopatológico es triple: se
1. Proporcionar
al histólogo una
superficie plana para incluir en
parafina.
2. Orientar el tejido para que las secciones al microtomo puedan hacerse en el plano deseado.
3.
Asegurar que la muestra es del tamaño adecuado para su tratamiento
ulterior. Los bloques preparados no tendrán más de 0,2 cm de espesor y sus caras serán üsas. Todos los tejidos de un mismo a¡imal serán etiquetados con el mismo número genérico. Los bloques se colocaran en cajas especiales, sin amontonarse o apilarse. Cuando se desee una orientación especial para un tejido se le consultará al histólogo. El tratamiento de órganos o tejidos especiales, tales
como el ojo, la hipófisis, el cerebro
y el hueso, requiere
asesoramiento del histólogo o del patólogo.
t¿mbién el
BIBLIOGRAFIA
Alexander, E. L., Burley, §[., Ellison, D., and YaLlari, R. (1967). Carc ol tbe Patient in Sargery, Includ,ing Tecbniquet, 4th ed. St. Louis: C V.
Mosby Co.
R. (1967). An Atla¡ of Cdnine S*.rger1r. Philadelphia: Lea and Febiger. Archibald, l. Q965). Canine Sarge4t. 1st ed. Santa Barbata, California:
Annis, J. R., and Alien, A.
American Veterinary Publications, Inc.
Baker, R.
D. (1967).
Postnortem Examination. Specific Metbod¡ and. §[. B. Saunders Co. Beeson, P. B., and McDermott, §f. (1967). Textbooh. ol Medicine. l2th ed. Philadelphia: \ül/. B. Saunders Co. Berry, E. C., and Kohn, L. (1966). Introduction to Operating Room Technique. New York: McGraw-Hill Book Co. Cantarow, A., and Trumper, M. (.1962). Clinical Biochemistry.6th ed. Philadelphia: \ü7. B. Saunders Co. Catcott, E. J. (1968) . Canine Medicine. 1st ed. Santa Barba ., California: Proced.ure¡. Philadelphia:
American Veterinary Publications, Inc. Comioe, J. H., Jr. (1965). Pbysiology of tbe Re:pi.ratory Tract. Chicago: Yea¡book Medical Publishers, Inc.
Davenport, H.
§f. ( D67).
Ttte ABC of Acid-Base Cbemistry.4th
ed.
Chicago: University of Chicago Press. Davidsohn, I., and Henry, J. B. (1969). Tod.d.-Sanford. Clinical Diagnosis o! Laboratory Metbod..¡. t4th ed. Philadelphia: §7. B. Saunders CL Dimond, E. G. (1967). Electrocard.iography and. Vectorcard.iography. 4th ed. Boston: Little, Brown and Co. Gage, E. D., and Hoerlein, B. F. ( 1968). Hemilaminectomy and dorsal laminectomy for relieving compressions of the spinal cord in the dog.
I. Am. Vet. Med. A¡s. 152:3)l-158. Goldblatt, H., Lynch, J.,Hanzal, R. F., and Summerville, §f. §f. (1934). Studies on experimental hypertension. I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of ¡enal ischemia. J. Ex?. Med.. 59:347-479.
166. Bibliografía Goodrran, L. S., and Gilman, A. (1961). Tbe Pharmacological Basis of Therapeutics. 3¡d ed. New York: The Macmillan Co. Ginsberg, F., Brunner, L. S., and Cantlin, V. L. ( 1966). A Manual ol Operating Roont Tecbnology. Philadelphia: -I. B. Lippincott Co. Guyton, A. C. (1966).Textbook of Medical Physiology.3rd ed. Phila-
delphia:
Henry, R.
rü(/.
B. Saunders Co,
J. (1968). Clinical Cbemistry:
Principles and. Tecbniqaes.
New York: Harper and Row. Jones, T. C., and Gleiser, C.
A. (1954).
Veterinary Necropslt Proced.*res.
Philadelphia: J. B. Lippincott Co.
Kaneko, J. J., and Cornelius, C. E. (1971). Clinical Biochemistry of Domeslic Animals.2nd ed. New York: Academic Press. Lawson, D. D. (1968). Canine Di¡c Disease. In Carrent Veterinary Therapy I1I. Philadelphia: '§7'. B. Saunders Co. Leonard, E. P. ( 1968). Fand.anentals of Small Animal Saryery. Pblladelphia: 'ü7. B. Saunders Co.
Lumb,
§í. Y. (1961). Snall Animal
Anestbe¡ia. Philadelphia: Lea and
Febiger.
Markowjtz, J., Archibald, J.. and Downie, H. G. ( 1964). Experimental Surgery. 5th ed. Baltimore: §lilliams and §filkins Co. McGrath, J. T. (1960). Ne*rologic Examination of tbe Dog: utitb Ciinicopatbologic Obseroations. 2¡d, ed. Philadeiphia: Lea and Febiger. Menaker, L. (ed.) (197t). Biologic Basis of tMound. flealing. New York: Harper and Row.
Miller, M. E., Christensen, G. C., and Evans, H. E. (1964). Anatornl¡ ol tbe Dbg. Philadelphia: §(. B. Saunders Co. E. (1968). lVater and Electrofutte Metaboli¡nt and Acid.Ba¡e Balance. St. Louis: C. V. Mosby Co. Ross, R. (1969). lüOound healing. Sci. Am. 220:40-50. Schalm, D. §f. (1967)- Vete¡inary Hematology. 2nd ed. Philadelphia: Lea and Febiger. Sodeman, §fl. A.., and Sodeman, §7. 4., Jr. ( 1970 ). Pathologic Pbyiolog: Mecltani¡ms of Ditease.4th ed. Philadelphia: rü7. B. Saunders Co. Soma, L. R. (1971). Textbook ol Veterinary Ane¡tbesia. Baltimo¡e: \Williams and rü(/ilkins Co.
Muntwyler,
INDICE
A Abdomen exploración y laparotomia, 61
Acido-básico desequilibrio, 47 Acidosis metabólica, 48
respiratoria,48 Adrenalectomia bilateral, 103 Adrenales, gliíndulas, I 0 I .- - anatomía, 101
-
grisis,lO4
-
-
-
técnica con,26
por renhalaci6n,42 quirúrgica,44
sistemas,42,43 Anestésicos volátiles, 42 Asepsia quirúrgica, 11
Atropia,35 Autoclave y esterilización, 6 B
Barbitúricos, 36
cuidados operatorios, 104
fisiología,loZ
técnica quirúrgica, 103 Adrenalina, secreción de, lO2 - y reanimación cardíaca,86 Agua, metabolismo del, 46 Agujas de ckugía,26 para suturas, 24 Alcalosis metabólica, 48
- respiratoria,48 An¿ílisis clínicos y ctrugta, 129 Anestesia, 35
- administración de,41 - fases de,43 - intravenosa,36,39 - - vena cefálica,36 safena, 39
-
-
yugular, 39 por inducción,39 por inhalación,40
simple,42
C Calcemia, determinación de, 138 Calor seco y esterilización, 6 Cardíaco fallo, tratamiento, 86 Cardíaca, reanimación, 86 Catecolaminas, 102
Catgut,23
-
tipos,24
Cerebro, anatomía del, 122 - Separación del, 163 - técnica quirúrgica de,123 Cicatnzación, proceso de, 33 Circulación coronaria, 82
- - anatomía,82 - - cuidados postoperatorios, 86 - - fisiología,84 - técnica quirúrgica, 84
Cirugía, agujasde,24 Cloruro cálcico y reanimación cardíaca, 86
168. Indice Cloruros del suero, 138 determinación, 139 Corazón, disección de, 16l Coronaria, arteria, ligadura de, 82 cuidados postoperatorios, 86 técnica quirúrgica, 84 Corteza motora examen neurológico, 125 - - extirpación de la, 122,123 examen de reflejos, 125 Cortisona y adenales, 104
Eritrocitos, 132
CPK,89
-
Cretinafosfoquinasa, I 39 - determinación, 139
- y fallo renal, 100 Crisis adrenal, 104
diferencial, 133 recuentostotales, 132 Espignomanómetro, 155 Esplenectomía, 65 postoperatorios, 68 - cuidadosquirúrgica, 67 técnica Esteriiización, 5 Esteroides adrenales y transplante, 100 Eter, anestesia con, 40 Excitación involuntaria y anestesia, 43
-
voluntaria,43
F Fluidoterapia, 49 , 5l - administración,49 parental,52 Fósfqro en suero, 143
determinación,143 D Deshidratación, 49
-
de,49 pruebas paru,49,50 eausas
signos de, 50 terapeutica de
l0s Diafragmático, lóbulo, extirpación del,
5,77
consideraciones clínicas, 8l cuidados postoperatorios, 8l Desfibrlación, 87 E Edema pulmonar y deshidrataciín, 49
EDTA,I32 Electrocardiógrafo, 146 Electrocardio grama, I 46
- derivaciones, l48 - ficha,151 - interpretación,150 - origen de sus componentes, 147 - registro del, 150 - toma de datos, 153 Electrolitos, desequilibrio de, 46 - en deshidratación,49 - administración, 5 1-52 Eosinopenia, 136
Glucocorticoides,secreción de, I 02, I 0 Glucosa en sangre, 140
determinación, 141
la,5l
Desoxicorticosterona y adrenales, 104
7
G
Glucosa 5 o/o y adrenales, 105
- y electrolitos,53 Goldblatt, pinza de,94 colocación,98 Goteo, anestesia por, 41 Granulocitica, serie, 135 Guantes, técnica abierta, 15, - - cerrada, 15, 16
l7
H Halotano, anestesia con, 1O,42 TIBD,88 Hematocrito, valor 133 Hematología, valores normales, I 30 Hemilaminectomía, 117 Hemoglobina, 133 Hepartna, 132 Heridas, cicatñzaciín de las,33
Hidrodorotiazida.99 Hidrocortisona, 102 Hidroxibutiratodeshidrogenasa, 143
-
determinacíón,143
Higiene eL zofia quirúrgica, 8
Hipertensión rcnal,99
Indice .169 Histopatológico, preparación de bloques para examen, 164
Metoxifluorano, anestesia con, 40, 42 Mineral corticoides, secreción de, lO2, 105, 106 Miocardio, infarto de, 88 Mixedema, 113 Morfina, sulfato de,35
I Inducción período de, 43 Infarto de miocardio, 88 - - en hombre, 88 - - en perro, 89
Muestras, recogida de, 129 - tipos de,;129
Inmunodepresores y transplantes, 100
N
Instrumental, 19 - cortante, 19,20 - paraagarcar,2o,2l
Necrosia en perro, 157 - disección del corazón, 161
- - paracomprimir,2l - separadores,22
-
Isoenzimas de la LDH, 142
fundamento, 142 Isoprelina y reanimación cardíaca, 88
-
L I;áctico deshidrogenasa del suero, 142 determtnación, 142 Laminectomía, 115 - cuidados postoperatorios, I 17 - dorsal, l17
-
separación de vísceras,
16l,162
técnica,159 Nefrectomía, 92, 94 - cuidados postoperatorios, 92 92 - encisión en costado, g3 línea en costado, - - - Iínea media abdomen,
g2 Neurológico, examen, I I8 Nitrógeno uréico del suero, 137 Nudos,25
tipos de,Ll7
Laparatomía,57 - análisis postoperatorios, 64 - cuidados postoperatorios, 64 - exploración, 61 - suturas,63 - técnica quirúrgica, 58
o Oxido de etileno y esterilización, 6 P
Parahormona, 110, I
Leucocitaria, fórmula, 134 - leucocitos, 134
Paratiroidectomía, 107
recuento,134
Leucocitosis, 1 34 Leucopenia, 135 Leucopoyesis, 136 Lidocaína y reanimació n cardíaca,
9t Limpiezapersonal,
1
l,
12, 13, 14
l,infocítica, serie, 135 Linfopenia, 136 Lobectomía, 70 M
Manitol y transplante renal, 98 Meperedina clorhidrato de. 35
l3
Parálisis, I 18 - bulbar y anestesia,45 Paresia, I 18
LDH,88
-
equipo, 158 preparación,159
Paratiroides, glándulas, I
89 ,
- - - -
l0
anatomía, 110 cuidados postoperatorios, 113 fisiología, li0 técnica quirúrgica, I 14
Ph de la sangre, 144
-
determinación,144
Plexo lumbo-sacro, area de inervación,
120 Potasio en suero, 144 Preanestesia, medicación, 35 Propiocepción consciente, prueba de,
t18 Proteínas y electrolitos, 51, 52
I
l7O. Indice Pulmones, T0
-
Suturas, 23
anatomía, 70 fisiología, 7l técnica quirítrgica, 7 2
a Química clínica, valores normales, 130
R Radiaciones ionizantes y esterilización, 6 Reflejo de enderezamiento, 126
-
de posición; 126
-
propiocentivos, 125 - y extirpación de corteza motora,
extensor postural, 126 Reflejos espinales, ex¿unen de, 118
125 Renina-hipertensina e hipertensión, 99 Riñones, 9l
-
anatomía,90
-
hipertensión por,99 técnica quirúrgica,92 transplante de,95, 100
extirpación de, 93
fisiología,91
-
-
absorbibles,23 agujas para,24,25 bolsa de tabaco, 31
colchonero,30,31 modelos de,29 no absorbibles, 23
requisitos,23 técnicas de,26
T Tampón, sistemas,4T
Tiroidectomía, 107 Tiroides, glándula, I 07
-
--
anatomía,lO7
-
consideraciones clínicas, I 13 cuidados postoperatorios, I 13 técnica quirúrgica, l13
Toracotomía,73,74
- cuidados postoperatorios, 8l Transplantes, biología de los, 100 -
heteroinjertos, 100 homoinjertos, 100 homoplásticos, 100
Transplante renal, 95 - - cuidados postoperatorios,98
U
S
Urea y fallo renal, 99
Sangre, acidosis en
Uremia,l3T
-
,144
alcalosis en, 144 conservación de la,
l3l
- extracción de, 131 Sistema exaaxial, 149 Sonda endotraqueal, inserción de, 40 -torácica, colocación de, 7 6, 77
Sodio en suero, 144 Suero, ciclo del,144
V Vaso presina, 99 Vértebras, anatomía de las, 115 - técnica quirúrgica, I 16
Z Zooa qluirúrgica, condiciones dela, 8
o
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