INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR.xlsx

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RA2AT INAP 3ANG INAP 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:

TANGGAL TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

DE.INISI OPERASIONAL

1

"

#



0

I LOKASI %okasi ber!irin-a ber!irin-a bangunan Puskesmas *!ak membaa-akan, misaln-a misaln-a *!ak !i!irikan !i tepi tebing !an atau !aera ra.an ben/ana

1

Geografs

2

Aksesi Aksesibil bilit itas as untuk untuk jalur jalur trans transpor portas tasii

3

Fasil asiliitas par parki kirr

0erse!ia laan parkir ken!araan -ang *!ak menutup akses keluar masuk ken!araan Ambulans !an atau ken!araan Pusling

4

Fasil asilit itas as keama eamana nan n

0erse!ia asilitas untuk menjaga keamanan minimal Pagar

5

0i!ak !i!irikan !i sekitar aluran !ara 0egangan 0inggi 00 !an aluran !ara 0egangan kstra 0inggi

Cukup jelas

Puskesmas !ekat !engan pemukiman atau !apat !iakses !engan mu!a menggunakan transportasi umum -ang terse!ia se/ara ru*n !ari !an menuju .ila-a kerja Puskesmas

II BANGUNAN 6

Bang Bangun unan an per perma mane nen n

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersiat tetap !an terbuat !ari baan -ang taan lama

7

Posis Posisii bangun bangunan an terpi terpisa sa !ari !ari bang bangunan unan lain lain

Bangunan Puskesmas -ang *!ak bersatu !engan bangunan -ang pun-a ungsi lain

"

#uma #uma  !in !inas as nak nakes

0er!apat bangunan ruma !inas tenaga keseatan, ter!iri !ari minimal 2 unit ruma !inas tenaga me!is !an tenaga keseatan lain

$

%amb %amban ang g Pusk Puskes esma mass

%ambang Puskesmas sesuai !engan P' 75(2&14, !iletakkan !i !epan bangunan Puskesmas

1&

'eter 'eterse!i se!iaan aan papan papan nama

0er!apat papan nama Puskesmas -ang !iletakkan !i!in!ing atau !epan bangunan Puskesmas

11

#uang #uangan an a!minis a!ministr trasi asi(k (kant antor or

0er!apat #uangan se bagai tempat pelaksanaan a!ministrasi kantor

12

#uang #uangan an 'epal 'epala a Pusk Puskesm esmas as

0er!apat #uangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat kerja 'epala Puskesmas

13

#uan #uang gan rapat apat

0er!apat #uangan -ang !iungsikan sebagai tempat pertemuan !an !apat !igunakan untuk kegiatan lain !alam men!ukung pela-anan keseatan

14

#uang #uangan an pen!a) pen!a)ar aran an !an rek rekam am me!ik me!ik

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pen!a)aran pasien !an pen-impanan #

15

#uan #uang gan tung tunggu gu

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pasien menunggu pela-anan

16

#uang #uangan an pemeri pemeriksa ksaan an umum umum

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum

17

#uan #uang gan *n! *n!ak akan an

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat menangani pasien -ang memerlukan *n!akan me!is8 9apat !iungsikan pula sebagai tempat pela-anan ga.at !arurat

1"

#uang #uangan an '+A, '+A, 'B, 'B, !an !an +muni +munisas sasii

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan '+A, 'B !an imunisasi8


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:

TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

1$

#uang #uangan an kese keseat atan an gigi gigi !an !an mulut mulut

0er!apat ruangan kusus pela-anan keseatan gigi !an mulut

2&

0er!apa er!apatt ruang ruangan an A+

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pemberian A+

21

#uang #uangan an pro promos mosii kese keseat atan an

0er!apat ruangan -ang !iungsikan sebagai tempat pemberian pen-uluan, promosi keseatan, konsultasi !an konseling

22

#uan #uang g arma armasi si

0er!apat ruang kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan kearmasian

23

#uan #uang gan per persa sali lina nan n

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan persalinan

24

#uang #uangan an ra.a ra.att pas/a pas/a persal persalina inan n

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pera.atan ibu pas/a persalinan

25

%abo %aborrator atoriu ium m

0er!apat ruang kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan laboratorium

26

#uan #uang gan ster steril ilis isas asii

0er!apat ruangan -ang !iungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat

27

#uang #uangan an pen-ele pen-elengg nggar araan aan makana makanan n

2"

'amar amar man! man!ii

2$

Gu!a Gu!ang ng umum umum

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pen-ajian makanan Cukup jelas Cukup jelas

III PRASARANA 3&

:en*l en*las asii rua ruang ngan an

31

umb umber er air air bers bersi i

32

iste istem m pemb pembuan uanga gan n limb limba a

33

umb umber er !a!a-a a list listri rik k

Cukup jelas 0er!apat sumber air bersi seper* PA, air tana, !ll 0er!apat sarana pengelolaan limba pa!at !an limba /air !imiliki ole Puskesmas atau !ipiak ke*gakan ke piak -ang berijin !ari '%;

Cukup jelas

34

ist istem em kom komun unik ikas asii

0erse!ia alat komunikasi -ang !iperlukan untuk komunikasi !i lingkup !an ke luar Puskesmas8 Alat komunikasi !apat berupa telepon, seluler, ra!io komunikasi, !ll

35

ist istem em prot protek eksi si pe* pe*rr

0erse!ia alat penangkal pe*r -ang berungsi baik tera!ap sambaran pe*r

36

Alat Alat pema!am pema!am kebak kebakar aran an

37

'en!a 'en!ara raan an Puske Puskesma smass 'elili 'eliling ng

0erse!ia ken!araan -ang berungsi sebagai alat bantu pela-anan Pusling baik Pusling !arat maupun Pusling air

3"

'en!a en!ara raan an Amb Ambul ulan anss

A!an-a ken!araan ambulans baik ambulans !arat maupun ambulans air

IV PERALAT PER ALATAN AN

Cukup jelas

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RA2AT INAP 3ANG INAP 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

3$

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu sp-gmomanometer(tensimeter, stetoskop, *mbangan !e.asa, *mbangan anak, senter, termometer

et et peme pemeri riks ksaa aan n umum umum

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan umum terse!ia



b8 0erse!ia peralatan?

4&

@ sp-gmomanometer(tensimeter

@ stetoskop

@ *mbangan !e.asa

@ *mbangan anak

@ senter

@ termometer

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set *n!akan me!is(ga.at !arurat sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu set alat be!a minor !an sumber oksigen siap pakai

0er!ap er!apat at set set *n!a *n!aka kan n me!is me!is

a8 inimal "&> jenis peralatan set *n!akan me!is terse!ia




41

@ set alat be!a minor

@ sumber oksigen siap pakai

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan ibu sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu stetoskop janin, stetoskop !e.asa, sp-gmomanometer(tensimeter, palu ree, !an *mbangan !e.asa

0er!apat er!apat set set pemeri pemeriksaan ksaan keseat keseatan an ibu ibu

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan ibu terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ stetoskop janin laenne/ !oppler

@ stetoskop !e.asa


@ termometer


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

42

@ palu ree

@ *mbangan !e.asa

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan anak sesuai Permenkes Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu *mbangan anak, alat pengukur panjang ba-i, stetoskop, termometer

0er!apat er!apat set set pemeri pemeriksaan ksaan keseat keseatan an anak anak

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan anak terse!ia




43

@ *mbangan anak

@ alat pengukur panjang ba-i

@ stetoskop

@ termometer

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pela-anan 'B sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu implant kit, +9 kit siap pakai

et et pel pela a-ana -anan n 'B 'B

a8 inimal "&> jenis peralatan set pela-anan 'B terse!ia




44

@ implant kit

@ +9 'it siap pakai

jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu /ol! /ain(a//ine /ain(a//ine /arrier

et et imun imunis isas asii

a8 inimal "&> jenis peralatan set pela-anan imunisasi terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ /ol!/ain ( a//ine /arrier

45

et obs obste tetri tri !an gine gineko kolog logii

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

46

et inse insers rsii !an eks ekstr traks aksii A'9# A'9#

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set insersi !an ekstraksi A'9# sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

47

et et res resus usit itasi asi ba-i ba-i

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set resusitasi ba-i sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %& % j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

4"

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pera.atan pas/a persalinan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu stetoskop !an sp-gmomanometer(tensimeter

et per pera. a.at atan an pas/a pas/a persal persalina inan n

a8 inimal "&> jenis peralatan set pera.atan pas/a persalinan terse!ia




4$

@ stetoskop


0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set keseatan gigi !an mulut sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu son!e lengkung, ka/a mulut, tangkai ka/a mulut, pinset gigi, eskaator, set tang pen/abutan gigi !e.asa, set tang pen/abutan gigi anak, bein lurus ke/il

et kese keseat atan an gigi gigi !an mulu mulutt

a8 inimal "&> jenis peralatan set keseatan gigi !an mulut terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ son!e lengkung

@ ka/a mulut

@ tangkai ka/a mulut

@ pinset gigi

@ ekskaator

@ set pen/abutan gigi !e.asa @ set pen/abutan gigi anak @ bein lurus ke/il

5&

et promo promosi si kese keseat atan an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set promosi keseatan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

51

et A+

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set A+ sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

52

et et labo labora rato tori rium um

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu mikroskop binokuler, sentriuse


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ ( e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

a8 inimal "&> jenis peralatan set laboratorium terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ mikroskop binokuler

@ sentriuse

53

et arm armasi asi

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set armasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

54

et et ster steril ilis isas asii

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk !i!alamn-a !i!alamn-a -ang arus a!a -aitu auto/lae !an korentang

a8 inimal "&> jenis peralatan set sterilisasi terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ auto/lae

@ korentang

55

et Puske Puskesma smass 'eli 'elili ling ng

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

56

'it 'eper 'epera.a a.atan tan kesea keseatan tan mas-a mas-arak rakat at

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit kepera.atan keseatan mas-arakat sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik untuk pela-anan luar ge!ung, jumla kit minimal 2 !ua kit

57

'it 'it imun imunis isas asii

0erse!ian-a a//ine /arrier -ang berungsi baik untuk pela-anan luar ge!ung minimal 2 !ua kit

5"

'it '

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit ' sesuai Permenkes Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8 Dumla kit minimal 2 !ua kit

5$

'it ' 'G

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit 'G sesuai Permenkes Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8 Dumla kit minimal 2 !ua kit

'it bi!an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit bi!an sesuai Permenkes Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu ( -aitu stetoskop janin, stetoskop !e.asa, sp-gmanometer(tensimeter, termometer, palu ree

6&

a8 inimal "&> jenis peralatan kit bi!an terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ stetoskop janin laenne/ !oppler


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* ( e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

61

@ stetoskop !e.asa


@ termometer

@ palu ree

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit Pos-an!u sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk ( -aitu termometer !an !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu *mbangan !a/in

'it Pos-a os-an! n!u u

a8 inimal "&> jenis peralatan kit Pos-an!u terse!ia




62

@ termometer

@ *mbangan !a/in

'it 'it kese keseat atan an ling lingku kung ngan an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit keseatan lingkungan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8

V KETENAGAAN 63

9okt 9okter er atau atau 9%P 9%P

0erse!ian-a !okter atau 9okter %a-anan Primer minimal 1 orang

64

9o 9okter gigi

0erse!ian-a !okter gigi minimal 1 orang

65

Pera.at

0erse!ian-a pera.at minimal 5 orang

66

Bi!an

0erse!ian-a bi!an minimal 4 orang

67

0enag enaga a 'es 'esma mass

0erse!ian-a tenaga kesmas epi!emiolog keseatan, tenaga promosi keseatan !an ilmu perilaku, pembimbing keseatan kerja, tenaga a!ministrasi !an kebijakan keseatan, tenaga biosta*s*k !an kepen!u!ukan, !an atau tenaga keseatan repro!uksi !an keluarga minimal 1 orang !i Puskesmas ka.asan per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il, !an minimal 2 orang !i Puskesmas ka.asan perkotaan

6"

0enag enaga a kesli esling ng

0erse!ian-a tenaga keseatan lingkungan sanitasi lingkungan, entomolog keseatan !an atau mikrobiolog keseatan minimal 1 orang

6$

Ali teknolog teknologii lab lab me!ik me!ik Analis Analis %ab %ab

0erse!ian-a ali teknologi laboratorium me!ik minimal 1 orang

7&

0enag enaga a giEi giEi

0erse!ian-a tenaga GiEi nutrisionis !an atau !ie*sian minimal 1 orang


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ o pe+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

71

0enaga enaga kear kearmas masian ian

0erse!ian-a tenaga kearmasian Apoteker(0enaga 0eknis 'earmasian minimal 1 orang

72

0enaga enaga a!mini a!ministr strasi asi

0erse!ian-a tenaga a!ministrasi minimal 2 orang !i P' 'a.asan Per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il, !an minimal 3 orang !i ka.asan perkotaan

73

Pekar-a

0erse!ian-a tenaga pekar-a minimal 1 orang !i P' 'a.asan Per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il, !an minimal 2 orang !i ka.asan perkotaan

VI PERI9INAN DAN REGISTRASI 74

+Ein pen-eleng pen-elenggar garaan aan -ang -ang masi masi berlaku berlaku

+Ein pen-elenggaraan -ang !ikeluarkan ole pem!a setempat -ang masi berlaku

75

omor omor #egi #egist stra rasi si Pusk Puskesm esmas as

emiliki ko!e Puskesmas -ang !iberikan ole Pus!a*n setela melakukan registrasi( registrasi ulang

VII PEN3ELENGGARAAN PEN3ELENGGARAAN

76

'epal epala a Pus Pusk kesma esmass

erupakan tenaga keseatan !engan *ngkat pen!i!ikan paling ren!a sarjana ke/uali P' 'a.asan 0erpen/il(angat 0erpen/il minimal !iploma *ga, memiliki kompetensi kompetensi manajemen kesmas, masa kerja !i Puskesmas minimal !ua taun, !an tela mengiku* pela*an manajemen Puskesmas

77

emili emiliki ki struk struktur tur orga organis nisasi asi

truktur organisasi !itetapkan 'epala Puskesmas menga/u pa!a Per!a setempat

7"

elaksana elaksanakan kan pela-anan pela-anan promosi promosi keseat keseatan an

9ibuk*kan !engan a!an-a penanggungja.ab pela-anan, keterse!iaan anggaran pela-anan !i Puskesmas !an asil Penilaian 'inerja Puskesmas

7$

elaksana elaksanakan kan pelapela-anan anan kesea keseatan tan lingk lingkung ungan an


"&

elaks elaksana anaka kan n pelapela-anan anan '+A '+A !an 'B 'B


"1

elaks elaksana anaka kan n pelapela-anan anan giEi giEi


"2

elaksanakan pela-anan pen/egaan !an pengen!alian pen-akit


"3

elaks elaksana anaka kan n ' Penge Pengemba mbang ngan an


INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RA2AT INAP 3ANG INAP 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:

TANGGAL TANGGAL PUSKESMAS DI DIRIKAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN


1

"

#



0

"4

ela elaks ksan anak akan an 'P 'P


"5

elaks elaksanak anakan an manajem manajemen en Pusk Puskesma esmass

emiliki #' 5 taunan, #' 0aunan, #P', melaksanakan lokakar-a mini bulanan, tri.ulanan !an melaksanakan Penilaian 'inerja Puskesmas untuk satu taun terakir

"6

elaks elaksanak anakan an pela-an pela-anan an kear kearmasi masian an


"7

elaksanakan pela-anan kepera.atan kepera.atan keseatan mas-arakat


""

elaks elaksanak anakan an pela-an pela-anan an laborato laboratoriu rium m


TOTAL NILAI PERSENTASE;

& 0empat, tanggal(bulan(taun 'epala Puskesmas ==========88

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS ama Delas +P=======8

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RA2AT INAP 3ANG INAP 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR STANDAR PERMENKES 40/"&1 4 0/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

I LOKASI 1

Geografs

o as er er r n-a anguna n u s e sm sma s a membaa-akan, misaln-a *!ak !i!irikan !i tepi tebing !an atau !aera ra.an ben/ana

2

Aksesi Aksesibi bili litas tas untuk untuk jalu jalurr trans transpor porta tasi si

terse!ia se/ara ru*n !ari !an menuju .ila-a kerja Puskesmas

3

Fasi asilitas par parki kirr

akses keluar masuk ken!araan Ambulans !an atau ken!araan Pusling

4

Fasil asilit itas as keama eamana nan n

0erse!ia asilitas untuk me njaga keamanan minimal Pagar

5

0i!ak !i!irikan !i sekitar aluran !ara 0egangan 0inggi 00 !an aluran !ara 0egang 0egangan an kstra 0inggi

Cukup jelas

II BANGUNAN Bangunan Puskesmas merupakan bangunan b ersiat tetap !an terbuat !ari baan -ang taan lama

6

Ban Bangunan unan per perm manen anen

7

Posis Posisii banguna bangunan n terpis terpisa a !ari !ari bangun bangunan an lain lain

"

#um #uma !in !inas nakes akes

$

%amb %amban ang g Pusk Puskes esma mass

%ambang Puskesmas sesuai !engan P' 75(2&14, !iletakkan !i !epan bangunan Puskesmas

1&

'ete 'eterse rse!ia !iaan an papan papan nama nama

0er!apat papan nama Puskesmas -ang !iletakkan !i!in!ing atau !epan bangunan Puskesmas

11

#uang #uangan an a!min a!minist istra rasi( si(kan kantor tor

0er!apat #uangan sebagai tempat pe laksanaan a!ministrasi kantor

12

#uang #uangan an 'epal 'epala a Pusk Puskesm esmas as

0er!apat #uangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat kerja 'epala Puskesmas

13

#uan #uang gan rapat apat

0er!apat #uangan -ang !iungsikan sebagai tempat pertemuan !an !apat !igunakan untuk kegiatan lain !alam men!ukung pela-anan keseatan

14

#uangan #uangan pen!a pen!a)ar )aran an !an !an rekam rekam me!ik me!ik

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pen!a)aran pasien !an pen-impanan #

15

#uan #uang gan tun tungg ggu u

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pasien menunggu pela-anan

16

#uang #uangan an pemeri pemeriksa ksaan an umum umum

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum

17

#uang #uangan an ga.a ga.att !aru !arura ratt

#uangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan ga.at !arurat

1"

#uangan #uangan kesea keseatan tan anak !an imunisasi imunisasi

#uangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan keseatan anak !an imunisasi

1$

#uang #uangan an kese keseat atan an ibu ibu !an !an 'B 'B

#uangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan keseatan ibu !an 'B

2&

#uangan #uangan keseat keseatan an gigi !an mulut mulut

0er!apat ruangan kusus pela-anan keseatan gigi !an mulut

21

#uan #uang gan A+ A+

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pemberian A+

22

#uang #uangan an pro promosi mosi kese keseat atan an

0er!apat ruangan -ang !iungsikan sebagai tempat pemberian pen-uluan, promosi keseatan, konsultasi !an konseling

23

#uan #uang g arma armasi si

0er!apat ruang kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan kearmasian

24

#uan #uanga gan n per persal salin inan an

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan persalinan

25

#uang #uangan an ra. ra.at at pas/a pas/a pers persali alinan nan

Bangunan Puskesmas -ang *!ak bersatu !engan bangunan -ang pun-a ungsi lain er apa apa angu anguna nan n ruma ruma nas nas enag enaga a ese ese a an, an, ter!iri !ari minimal 2 unit ruma !inas tenaga me!is !an tena a keseat keseatan an lain lain

0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pera.atan ibu pas/a persalinan

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RA2AT INAP 3ANG INAP 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

0er!apat 0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat menangani pasien -ang memerlukan *n!akan me!is8

26

#uan #uang gan *n! *n!ak akan an

27

#uang #uangan an ra.a ra.att ina inap p

2"

%abo %aborrator atoriu ium m

0er!apat ruang kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pela-anan laboratorium

2$

#uang #uangan an ste steri rili lisa sasi si

0er!apat ruang -ang !iungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat

3&

#uanga #uangan n pen-ele pen-elengg nggar araan aan makana makanan n

0er!apat 0er!apat ruangan kusus -ang !iungsikan sebagai tempat pengolaan !an pen-ajian makanan

31

'amar amar man! man!ii

32

Gu!a Gu!an ng umum umum

Cukup jelas

Cukup jelas Cukup jelas

III PRASARANA 33

:en*l en*las asii ruan ruanga gan n

34

umb umber er air air ber bersi si 

35

istem istem pembua pembuang ngan an limba limba

36

umb umber er !a-a !a-a list listri rik k

Cukup jelas 0er!apat sumber air bersi seper* PA, air tana, !ll er apat sarana penge o aan m a pa at an m a /air !imiliki ole Puskesmas atau !ipiak ke*gakan ke piak -ang berijin !ari '%;

Cukup jelas 37

ist istem em komu komuni nika kasi si

komunikasi !i lingkup !an ke luar Puskesmas8 Alat komunikasi !apat berupa telepon, selu ler, ler, ra!io

3"

ist istem em pro prote teks ksii pe*r pe*r

0erse!ia 0erse!ia alat penangkal p e*r -ang berungsi baik tera!ap sambaran pe*r

3$

Alat Alat pema!a pema!am m kebak kebakar aran an

4&

'en!a 'en!ara raan an Pusk Puskesm esmas as 'eli 'elilin ling g

0erse!ia 0erse!ia ken!araan -ang berungsi seb agai alat bantu pela-anan Pusling baik Pusling !arat maupun Pusling air

41

'en! 'en!ar araa aan n Amb Ambul ulan anss

A!an-a ken!araan ambulans baik ambulans !arat maupun ambulans air

IV PERALATAN

Cukup jelas


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



42

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu sp-gmomanometer(tensimeter, stetoskop, *mbangan !e.asa, *mbangan anak, senter, termometer termometer

et et peme pemeri riks ksaa aan n umum umum

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan umum terse!ia

DE.INSI OPERASIONAL




43


@ stetoskop

@ *mbangan !e.asa

@ *mbangan anak

@ senter

@ termometer

jenis peralatan set *n!akan me!is(ga.at me!is(ga.at !arurat sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu set alat be!a minor !an sumber oksigen siap pakai

0er!apa er!apatt set *n!ak *n!akan an me!i me!iss

a8 i inimal "&> jenis pe peralatan se set *n!akan me!is te terse!ia




44

@ set alat be!a minor

@ sumber oksigen siap pakai

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan ibu sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu stetoskop janin, stetoskop !e.asa, sp-gmomanometer(tensimeter, palu ree, !an *mbangan !e.asa

0er!apat er!apat set set pemerik pemeriksaan saan kesea keseatan tan ibu ibu

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan ibu terse!ia




45

@ stetoskop janin laenne/ !oppler

@ stetoskop !e.asa


@ termometer

@ palu ree

@ *mbangan !e.asa

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan anak sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu *mbangan anak, alat pengukur panjang ba-i, stetoskop, termometer

et peme pemerik riksaa saan n kese keseat atan an anak anak

a8 inimal "&> jenis peralatan set pemeriksaan keseatan anak terse!ia



INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RA2A RA2AT T INAP I NAP 3ANG 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL


46

@ *mbangan anak

@ alat pengukur panjang ba-i

@ stetoskop

@ termometer

jenis peralatan set pela-anan 'B sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu implant kit, +9 kit siap pakai

et et pela pela-a -ana nan n 'B

a8 inimal "&> jenis peralatan set pela-anan 'B terse!ia




47

@ implant kit

@ +9 'it siap pakai

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu /ol! /ain(a//ine /arrier

et pelapela-ana anan n imun imunisa isasi si

a8 inimal "&> jenis peralatan set pela-anan imunisasi terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ /ol!/ain ( a//ine /arrier

4"

et obs obste tetri tri !an !an ginek ginekolo ologi gi

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

4$

et inse insers rsii !an eks ekstr trak aksi si A'9# A'9#

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set insersi !an ekstraksi ekstraksi A'9# se suai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

5&

et et res resus usit itasi asi ba-i ba-i

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set resusitasi ba-i sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

51

et per pera. a.at atan an pas/a pas/a persal persalina inan n

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set pera.atan pas/a persalinan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu stetoskop !an sp-gmomanometer(tensimeter sp-gmomanometer(tensimeter

a8 inimal "&> jenis peralatan set pera.atan pas/a persalinan terse!ia




52

@ stetoskop


0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set keseatan gigi !an mulut sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu son!e lengkung, ka/a mulut, tangkai ka/a mulut, pinset gigi, eskaator eskaator,, set tang pen/abutan gigi !e.asa, set tang pen/abutan gigi anak, bein lurus ke/il

et kese keseat atan an gigi gigi !an mul mulut ut

a8 inimal "&> jenis peralatan set keseatan gigi !an mulut terse!ia




:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1 : Cukup jel! Kolom " : Cukup jel! Kolom # : D$$!$ %&% j$k '(k !e!u$ (e)*$!$ ope+!$o*l ,u %1% j$k !e!u$ (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l Kolom  : Ke,e+*-* (p, 5e+up pe*jel!* ,e*,*- ke'(k!e!u$* (e*-* (e)*$!$ ope+!$o*l6 mel$*-k+$ !l7 !,u pe+*8,* pe+*8,* 3/T$(k6 3/T$(k6 (* ,u me*-$!$ pe+!e*,!e juml7 l, 8*- ,e+!e($

NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

b8 0erse!ia peralatan? @ son!e lengkung

@ ka/a mulut

@ tangkai ka/a mulut

@ pinset gigi

@ ekskaator

@ set pen/abutan gigi !e.asa @ set pen/abutan gigi anak @ bein lurus ke/il

53

et promo promosi si kese keseat atan an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set promosi keseatan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

54

et A+

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set A+ sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

55

et et lab labor orat ator oriu ium m

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik, termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu mikroskop binokuler, sentriuse

a8 inimal "&> jenis peralatan set laboratorium terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ mikroskop binokuler

@ sentriuse

56

et et ar arm masi asi

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set armasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

57

et et ster steril ilis isas asii

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk !i!alamn-a -ang arus a!a -aitu auto/lae !an korentang

a8 inimal "&> jenis peralatan set sterilisasi terse!ia



b8 0erse!ia peralatan? @ auto/lae

@ korentang

5"

et Pusk Puskesm esmas as 'eli 'elili ling ng

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan set Puskesmas keliling keliling sesuai Permenkes Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik

5$

'it 'eper 'epera.a a.atan tan kesea keseatan tan mas-ar mas-araka akatt

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit kepera.atan keseatan mas-arakat sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik untuk pela-anan luar ge!ung, jumla kit minimal 2 !ua kit


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

6&

'it 'it imu imunisa nisasi si

0erse!ian-a a//ine /arrier -ang berungsi baik untuk pela-anan luar ge!ung minimal 2 !ua kit

61

'it '

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit ' sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8 Dumla kit minimal 2 !ua kit

62

'it 'G

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit 'G sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8 Dumla kit minimal 2 !ua kit

'it bi bi!an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit bi!an sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu stetoskop janin, stetoskop stetoskop !e.asa, sp-gmanometer(tensimeter, termometer, termometer, palu ree

63

a8 inimal "&> jenis peralatan kit bi!an terse!ia




64

@ stetoskop janin laenne/ !oppler

@ stetoskop !e.asa


@ termometer

@ palu ree

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit Pos-an!u sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik termasuk !i!alamn-a -ang 7+u! ( -aitu termometer !an *mbangan !a/in

'it 'it Po Pos-an!u an!u

a8 inimal "&> jenis peralatan kit Pos-an!u terse!ia




65

@ termometer

@ *mbangan !a/in

'it kese keseat atan an lingku lingkung ngan an

0erse!ian-a minimal "&> jenis peralatan kit keseatan lingkungan sesuai Permenkes 75(2&14 -ang berungsi baik8

V KETENAGAAN 66

9okt 9okter er atau atau 9%P 9%P

0erse!ian-a !okter atau 9okter %a-anan Primer minimal 2 orang

67

9okter gigi

0erse!ian-a !okter gigi minimal 1 orang

6"

Pera.at

0erse!ian-a pera.at minimal " orang

6$

Bi!an

0erse!ian-a bi!an minimal 7 orang

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RA2A RA2AT T INAP I NAP 3ANG 3ANG MEMBERIKAN PELA3ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 40/"&1 NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS

:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:


:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

7&

0enag enaga a 'esm 'esmas as

0erse!ian-a tenaga kesmas epi!emiolog keseatan, tenaga promosi keseatan !an ilmu perilaku, pembimbing keseatan kerja, tenaga a!ministrasi !an kebijakan keseatan, tenaga biosta*s*k !an kepen!u!ukan, !an atau tenaga keseatan repro!uksi !an keluarga minimal 1 orang !i Puskesmas ka.asan per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il(angat 0erpen/il, 0erpen/il, !an minimal 2 orang !i Puskesmas ka.asan perkotaan

71

0enag enaga a kesl keslin ing g

0erse!ian-a tenaga keseatan lingkungan sanitasi lingkungan, lingkungan, entomolog keseatan !an atau mikrobiolog keseatan minimal 1 orang

72

Ali teknolog teknologii lab lab me!ik me!ik Analis Analis %ab %ab

0erse!ian-a ali teknologi laboratorium me!ik minimal 1 orang

73

0enag enaga a giEi giEi

0erse!ian-a tenaga GiEi nutrisionis ! an atau !ie*sian minimal 2 orang

74

0enaga enaga kea kearma rmasia sian n

0erse!ian-a tenaga kearmasian Apoteker(0enaga 0eknis 'earmasian minimal 1 orang, ke/uali !i P' #a.at +nap ka.asan perkotaan minimal 2 orang

75

0enaga enaga a!min a!minist istra rasi si

0erse!ian-a tenaga a!ministrasi minimal 2 orang !i P' 'a.asan Per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il, 0erpen/il, !an minimal 3 orang !i ka.asan perkotaan

76

Pekar-a

0erse!ian-a tenaga pekar-a minimal 1 orang !i P' 'a.asan Per!esaan !an 0erpen/il(angat 0erpen/il, 0erpen/il, !an minimal 2 orang !i ka.asan perkotaan

VI PERI9INAN DAN REGISTRASI REGISTRASI 77

+Ein penpen-elen elengga ggaraa raan n -ang -ang masi masi berlaku berlaku

+Ein pen-elenggaraan -ang !ikeluarkan ole pem!a setempat -ang masi berlaku

7"

omor omor #egi #egist stra rasi si Pusk Puskesm esmas as

emiliki ko!e Puskesmas -ang !iberikan ole Pus!a*n setela melakukan registrasi( registrasi( registrasi ulang

VII PEN3ELENGGARAAN PEN3ELENGGARAAN

7$

'epal epala a Pus Pusk kesma esmass

erupakan tenaga keseatan !engan *ngkat pen!i!ikan paling ren!a sarjana ke/uali P' 'a.asan 0erpen/il(angat 0erpen/il minimal !iploma *ga, memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja !i Puskesmas minimal !ua taun, !an tela mengiku* pela*an manajemen Puskesmas

"&

emilik emilikii strukt struktur ur organis organisasi asi

truktur organisasi !itetapkan 'epala Puskesmas menga/u pa!a Per!a setempat

"1

elaksanak elaksanakan an pelapela-anan anan prom promosi osi kesea keseatan tan

9ibuk*kan !engan a!an-a penanggungja.ab pela-anan, keterse!iaan keterse!iaan anggaran pela-anan !i Puskesmas !an asil Penilaian 'inerja Puskesmas

"2

elaksanak elaksanakan an pela-ana pela-anan n keseatan keseatan lingk lingkung ungan an


"3

elak elaksan sanak akan an pelapela-ana anan n '+A !an !an 'B

"4

elak elaksan sanak akan an pela pela-an -anan an giEi giEi

u an eng engan a anan-a pena penan nggun ggung g a.a pea-an pea-anan an,, keterse!iaan keterse!iaan anggaran pela-anan !i Puskesmas !an asil Penilaian 'inerja Puskesmas u an eng engan a anan-a pena penan nggun ggung g a.a pea-an pea-anan an,, keterse!iaan keterse!iaan anggaran pela-anan !i Puskesmas !an asil Penilaian 'inerja Puskesmas


:

NAMA PUSKESMAS

:

JENIS PUSKESMAS

:

TANGGAL TANGGAL PUSKESMAS D IDIRIKAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:


NO

PARAMETER

PENILAIAN

KETERANGAN

1

"

#



DE.INSI OPERASIONAL

"5

elaksanakan pela-anan pen/egaan !an pengen!alian pen-akit


"6

elak elaksan sanak akan an ' Penge Pengemba mbang ngan an


"7

ela elaks ksan anak akan an 'P 'P


""

elaksan elaksanakan akan manajemen manajemen Puskesmas Puskesmas

emiliki #' 5 taunan, #' 0aunan, #P', melaksanakan lokakar-a mini bulanan, tri.ulanan !an melaksanakan Penilaian 'inerja Puskesmas untuk satu taun terakir

"$

elaksan elaksanakan akan pela-ana pela-anan n ke kearmas armasian ian


$&

elaksanakan elaksanakan pela-anan pela-anan kepera.atan kepera.atan keseatan keseatan mas-ar mas-arakat akat


$1

elaksan elaksanakan akan pela-ana pela-anan n labor laborato atorium rium


TOTAL NILAI PERSENTASE;

& 0empat, tanggal(bulan(taun 'epala Puskesmas ==========88

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

ama Delas +P=======8

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR.xlsx

Recommend Documents