PETUNIUK PENILAIAN INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI
DINAS KESEHATAN PROPINSI YAMBI
PETUNJ UK PENGISIAN PENIL4IAN ,T,.ISTR UMEN AKR FDITAS RUMAH sAKrr SAyANG reu DAN.J;yr
I.
PETUNJUK UMUM
1'
Penilaian dimulai dengan Rumah sakit mengisi sendiri formutir penilaian RSSIB. Dengan cara : Kepara Ferawatan
2' 3. 4' 5' 6' ! B
r"ug.i pe*i*ancar. oiurni,
,.,u atau dua orang stafnya. Har ifiiharus ditetapkan orehbirektur Rumah sakit, Hasil penirarin RS diserahkan ke rim Fenirai tingkat propinsi Tim Penirai tingkat propinsi menirai formurir yang teiah diisi oreh RS dengan mengunakan lembar penilaian, selanjutnya tim penilai tingkat Propinsi menentukan RS yang siap
dikunjungi untuk dinilai. Tim Penilai tingkat Propinsi m.nunlut oeberapa RSSIB pi.opinsi untuk dinitai RSSIB tingkat Nasional.
Seterusnya tim penilai tingkat Nasional mengunjungi FSSIB tingkat propinsi
untuk dinitai Petunjuk pengisian formurir isian tercakup daram petunjuk khusus. Khusus untuk wawancara dengan penderita. ,,'tan iiamurimasing-ma:iing tiga orang reponden secara acak dari Poliklinik, Ka;nar Bersalin / Gawat Darurat dan Ruang Perawatan' Penilaian akan diambil dengan cara rnembuat nilai rata-rata dari tiga jawaban.
II
PETUNJUK KHUSUS
+
D,{TA RUMAH SAKIT
Cara pengisian jawaban pertanyaan No. _ g 1 Untuk pertanyaan No. g - 14, beritan nitai
L
I
: Jelas
:1 : 0 :
bilaYa bita Tldak\
Total persalinan dalam satu tahun terakhir. partus ) 400 persalinan Partus > Z0 .h Partus < 40 "/.
a. b. c.
normal : patologik : tindakan :
10. Case Fatatity Rate (Jumlah kasus kematian dibagi ddngan jumlah kasus dalam tahun)
a. b. c.
Eklampsia Sepsis
perdarahan
: s iS% : < 30% : < 107"
1
11
.
Proporsi kematian
s1 %0 Kematian lbu Asuhan Antenatal di RS <4 %0 kematian lbu Rujukan <5 %0 Kematian PerinatalAsuh'an Antenatal di RS <30%0 Kcmatian Perinatal ruiukan jumlah ditambah jumlah lahir mati bayi ( persentase kematian perinatal adalah kematian neonatal dini (0 - 7 hari) dibagijumlah lahir hidup dan mati dalam setahun)
a.b.-
12.
13.
a. b.
Pnrporsi kasus rujukan Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain
>20 %
Proporsi kasus rujukan bayisakit ProporsiYang dirujuk ke RS lain
>20% <10% 80 % dari seluruh persalinan
Jumlah Persentase nonnal rawat gabung
15. Jumlah persentase bayiyang mendapatAsi eksklusif
Cara pengisian iawaban pertanyaan
+
INSTRUMEN PENILAIAN RSSIB
l.
Poliklinik
A.
t^t^^
rJUlclD
Sarana
'1.1.
Jelas
1.2. Jelas 1.3. Jelas 1.4. Jelas 1.5. Jelas 1.6. Dilihatdokumentasipenyuluhan 1
t.
Jelas Rata-rata ibu mendapat Asuhan Antenatal (Min 4 kali)
'-"1.
<5%
80 % dari selurt:h bayi rawat gabung
AAN
>70
o/o
50-70% <50%
3.
I i,i rl
0
Jelas
.l .i
l
'
';'; ' 5ij.,' 1r.-,',;, '::', ir'.,;{,;; :..r,)i : . :'r r I C I .t i: :'i ai . i: : :'l ,
)
: t-.)'.:i' .
Unlt Gawat Darurat / Kamar Bersatin
a.
)ai1(-i(
JglaS
,:.1
3. 4. .
kamar operasi minimal 2r Mempunyai instrumen set min:mal 2 j, Jelas
,
,r
:.
_
Jelas Jetas (tihat protap)
Kamar Bersalin
1. Catatan laporan kegiatan 2. 2.1. Jelas Z.Z.
g. C.
:
li:;l:ll,-ii:i
2. 2.1. Mempunyai 2.2. 2.9.
i,r
':
,.ra,t],..,
Kamar operasi
1.
b.
_
I
4.1. ielas 4.2. Jelas
B.
:i{jllrili9lr.i.'r
Nilai 2
Jetas
2.9. Jelas 2.4. Jelas Dilihat dokumen protqp
Ruang Nifas
1. '
Lihat catatan rekam medis Jetas
2. 2.1.
3.
2.2.
Jelas
Jelas
.:
i,:
i
i:tl
Dengan Direktur
1.
Pelayanan obstetrik EsensiarKomprehensif (poNErg adarah meliputiperayanan
obstetrik Esensiar Neonatus Dasar (poNED, y.itu
,;;;;
memberikan
antibiotika, uterotonika cjan sedativa parenteral' mampu melakukan kur€tase atau tindakan digital untuk pertolongan pada aborsi dan mampu memberikan pertotongan persalinan per vagina dengan ekstraksi vakum atau forseps;
2. 3
tjitambah rnelakukan tindakan laparatomi. Pelayanan pemeriksaan ibu hamil meliputi pelayanan pemeriksaan Tensi. Timbangan Berat Badan, Tinggi Fundus Uteri, Tetanus Toxoid, Tablet Besi (5 T) dan pelayanan Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) Persalinan sehat memperhatikan prinsip 38. (Bersih Tangan, Bersih Tempat. Bersrh Alat)
Perawatan nifas meliputi pengelolaan tentang rnenyusui, infeksi, perdarahrn sisa plasenta dan difisiensi episiotomi.
4.
Jelas Jelas Jelas 7. Jelas 8. t. Jelas 10 Jelas
5.
o.
11.
Jr?laS
12. Kebijakan lainnya yang mendukung RSSIB
Jelas 14.
Apabila tidak ada dukungan berupa surat edaran dari Pemda tentang keselamatan ibu (nilainYa - 4) Terdapat media informasitentang upaya-upaya RS dalam kesehatan ibu.
16.
Terdapat upaya RS untuk memonitor tingkat kepuasan pasien terhadao pelayanan Rsrseperti : kotak saran, ada surat masuk dan ada notulen rapat untuk membahas surat paslen.
Dengan Sp.OG.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
infeksi. Berisi tentang penanganan perdarahan, preeklamsi / eklamsi dan Berisitentang pengelolaan KRT : anemia, diabetes' Protao : persalinan normal, rawat gabung dan persalinan sungsang' Protap : nifas normal, perawatan luka episiotonri, ruka seksio sesaria. gabung Berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalarn pelaksanaan rawat perineum' Berisi tentang tahapan perawatan kebersihan
T.Berisitentangpersyaratandantahapandalampe|aksanaanoperasicaesar'
B. g. 10.
Berisi persyaratan dan tahapan pe|ayanan darah, obat dan cairan Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan laboratorium dan radiologi Bersitata cara penyusunan iadwal dokter, perawat dan bidan dalam 24 Ja'n
11. Protap : Pil, AKDB, Suntikan, Tubektomi, trnptant,;$M. 12' Berisijenis-jenis imunisasi, tanapan p.i"nrrnrun dan persyaratan imunisasi. ]9 Menunjukkan taporan kegiatan tanun tnil ralu
14' Ada formulir
izin operasiyang dengan bahasa awam.
rerrut r.i.r"r"n prosedur
dan indikasi tindakan
15.
Jelas Jelas
perinatal.
lalu
|V.
Dengan Sp.A. t.
z.
4.
Berisi tentanE tahapan perawatan bayi baru rahir baik yang normar maupun yang lahir dengan kelainan (a.r : asfiksia, tetanus neonatorum, sepsis, rrauma lahir, diare, bayi berai badan rahir rendah, kJainan kongenitar, pernafasan). Berisi tentang har-har yang perru dipenuhi daram rangk"a jencJjanan inrer
Jelas
Dokter spesiaris anak dapat menyebut 3 kebijaksanaan dari sepuruh rangkah keberhasiran menyusui (misarnya r.nyrrri iini, rawat g.brng-Asi rkskrusif dil). 0.
Jelas Apabila
: a. Bila dalam waktu 30 menit b. Bila diberikan antara 30 menit - 2 Jam ' c. Bila diberiltan setetah 2 jam
dijawab
= Nilai2 = Nilai 1 = Nilai0
Dapat dilihat diarsip bagian anak. Jelas 10. Resusirasi bayi : arat penghisap rendir, raringoskop, pompa resusitasi dan maskernya, slang endotrakealdan tabung 02 11. Program surveirans : ada Tim Khusus, ro'rrrrir pemantauan kasus kematian dan kesakitan ibu / bavi. 12. Ada laporan kegiatan iahun ini | \t. Bisa menunjukkan SK Struktur - Organisasi 14. Ada laporan pertemuan rutin Dapat menunjukkan dokumen pertemuan dan 8.
notulen
a
v.
Dengan Bidan
A.
Poliklinik Jelas
Bidandapatmemberikancontohbahwase|ainpe|ayanan5Tjugamemberikan informasi mengenai KRT
lerdapatcaraterlentuuntukpenge|o|aanKRl.,misalnyatandakhususpaca
4. B.
tinggi' catatan medis, kartu KMS, Kartu penilaian risiko Jelas
Unit Gawat Darurat Kebidanan / Kamar Bersalin'
1.
obat-obat esensial bagi gawal Terclapat lemari di kamar bersalin yang berisi darurat kebidanan. ini / lalu. Dapat menunjukkan laporan kegiatan tahun elas Jelas
J
sakit tersebut' Llnat Protap dan lihat kondisi fisik rumah Yangdimaksuddengantidakse|aluialahbahwabaikk|ismamaupunpencukuran pula episiotomi pacla primi dan multi'rambut bukan rutin. Demikian ialah bayi dapat langsung menetek Yang dimaksuO oengan stgtit ttnttek setelair lahir' seteiah lahir atau kurang dari 30 menit kematian' laporan Daoat memperlihatkan buku
'7
R
C.
Ruang Perawatan Nifas' 1.
gabung ialah baYi dengan ibunYa dita''vat Yang dimaksud dengan rau'at berdamPingan selama 24iam Penun' yang lebih longgar' berkunjung evrrre waktu rvqr\\e l Terdapat ltiluqyq(
tel'rtik RJa *egiatan penvuluhan oleh dokter-dokte: bersizi' oavidan contoh makanan vang
;il":,j'ffi#;;;.rawat terseOia
A
.?
o. Y.
Jelas Jelas lol :c
tu"n["n
9i ?::T":::lt"::3
dan ada aktivitas senam nifas'
yang cliberikan kepada pasien tentatrq Jelas dan lihat apakah aoa selebaran cara menYUsui Yang bena: mengenai hal tersebut' Jelas dan lrhai aPakah ada selebaran
.1C. Jelas 11
.
Jelas
Dengan Penderita
-
Polikfinik
1. 2. 3. 4. 5. B.
Jelas Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntahmuntah, sakit kepala, kejang. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.
Gawat Darurat Kebidanan dan Kamar Bersatin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang dibutuhkan. Jelas
Jelas yang dimaksud dengan persafinan normal berlangsung kurang dari 1g jam. Proses persalinan normalialah persalinan spontan, presentasi belakang kepala pada hamilalerm.
Jelas yang dimaksud bagi ibu hamilyang mempunyai potensi lahir abnormal perlu dilakukan senam hamil. dl.
Ruang Nifas
1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. 9.
Jelas Jelas
Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas
1C'.
- Jelas
11. Jelas vt. Dengan PenderitaA.
Poliklinik
1. 2. 3.
4. 5.
B.
Jelas Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntahmuntah, sakit kepala, kejang. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.
Gawat Darurat Kebidanarr dan Kamar Bersalin tt.
2. 3. 4.
Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang dibutuhkan. Jelas
Jelas yang dimaksud dengan persalinan normal berlangsung kurang dari 1g jam. Proses persalinan normalialah persalinan sponlan, presentasibelakang kepala pada hamilaterm.
5. A
Jelas yang dimaksud bagi ibu hamil yang mempunyai potensi lahir abnormal perlu dilakukan senam hamil. dl.
Ruang Nifas
1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. 9.
Jelas
Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas
Jelas Jelas
DATA RUMAH SAKIT
1. 2. 3.
Nama Rumah Sakit Alamat Status Rumah Sakit
4.
Kelas Tenaga SP' OG
sp.A SP. An
Dokter Umum Bidan Perawat Bagian Anak
Pemerintah / Swasta
E ta E tl
Perawat Bagian Kebidanan:
Kapasitas TemPat Tidur a. Ruang Perawatan Gabung b. Ruang Perawatan Khusus/intensif
c.
o.
7.
e.
untuk lbu Risiko Tinggi Ruang lbu untuk Bayi Risiko Tinggi:
Biaya jasa Persalinan (ribu RP')
a. Persalinan Normal b. Persalinan Tindakan
c. d.
(ForsePs / Vakum) Seksio Sesaria Kuretase / Abortus
e. BaYi Sakit
oranE
orang orang orang orang orang
d.
digunakan'/ tahun
orancl
n n n n E n n E n n n
Ruang Perawatan Antenatal Ruang Perawatan PostPartum
Efisiensi Ruang Perawatan a. Angka hunian b. Rata'rata lama dirawat c. Rata-rata satu temPat tidur
F/B-Pendidikan / B-NonPendidikan /C/D
tempat tidur tempat tidur
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
% had kali
llllll I Il
rt
En nE IDt]
tl n En E rl tl E vlP
Kelas3 Kelas2 Kelasl
t
Sub-VlP
LI n
NICU
ll
\
9.
a. Jurirlah Penduduk Kabupaten / Kota b. Jumlah Puskesmas
tl
Tcrtal Persalinan dalam satu tahun terakhir
Jumlah Bobot
c.
[]tIE
rl ETE tlt-1]
a. Partus Normal b. Partus Patologik
10.
Panus tindakan
Case Fatality rate a. Eklampsia
b.
Sepsis
c.
Perdarahan
a. Kematian b. (ematian
12.
a. b.
13.
a. Proporsi Kasus Rujukan Bayisakit b. Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain
lbu per Jumlah lbu Melahirkan perinatal per Jumlah Bayi Lahir
Proporsi Kasus Rujukan lbu dengan komplikasi Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain
f 4. Jumlah % Bayi Normal Rawat Gabung 15. Jumlah %Bayiyang MendapatASt Eksktusif
EtI[] []trtfl ttrr[] []frtl
t:]trt[] ttE r:t rlErl Irrf_l
Catatan:
E tn
tl
[]tIN []EN []EttI
11.
Beritanda
Hasil
bita tidak ada data
diisijumlah dengan anqka / nominai
LEMBAR PENILAIAN Nama Penilai Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian Berilah Nilai
Z
t.
POLIKLINIK
A.
Sarana
lengkap/rutin/baik
1
tidak lengkap
0
Tidak Ada
/ tidak rutin ./ tidak baik Nilai Bobot
1
.1.
Kamar Periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi, Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.2. Penunjang diagnostik : terdapat Dopler, USG dan CTG 1.3. Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah lengkap urine rutin. kimia darah
1.4.
Ruang Penyuluhan : terdapat ruang penyuluhan ASI dengan alat-alat peraga
1.5. KegiatanPenyuluhan 1.6. Materi Penyuluhan (mencakup
lbu dan Bayi)
Protap : lerdapat protap tentang pelayanan pemeriksaan lbu hamil termasuk kasus Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dan KB
Cakupan lRt
trltcff:trrf: tltg]i-, ff tIl-
t:]tilt---r
[]iI[r fl
melakukan AAN> 4 kali 3.1. Asuhan Ante Natal : mendapat TT lengkap 3.2. Tetanus Toksoid : BAYI mendapat lmunisasi 3.3. Hepatitis mendapat lmunisasi 3.4. BCG mendapat lmunisasi 3.5. Polio |
t:] Et_l
Keluarga Berencana Pilihan Kontrasepsi : tersedia semua metode kontrasepsi/termasuk LAM q.z. Kegiatan pelayanan : dilakukan setiap hari
t:] Ell t:] trll:-l
: :
t0
mLllt:
:
I
:
4.
Hasrl
4.1.
[]
t3]r_:l
tcrl
[f
n tsltgj t_: L--r
UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN Nilai Bobot
€i. Kamar Operasi
1.
2.
Tenaga : terdiri dari Sp. OG, Sp.An, Sp. A dan perawat khusus/Akademi Anaestesi
: 2.1. Jumlah Kamar Ooerasi
Sarana
2.2. Instrumen Operasi 2.3. Obat : terdapat depot paket obaV
_t
3. 4.
4'
b.
alat habis pakai Translusi darah : terdapat unit transfusi darah
Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga Sarana 2.1 Kamar: minimal terdapat 4 buah tempat tidur untuk partus nomal dan patologis
:
f
Tersediaperlengkapan resusitasi bayi
2.4. Obat : terdapat depo obat-obat
3. ;.
[]Et]
[]t-1ln []E[] tI t_lltl
[]rt[]
flEtl
l 3 iii,iflLli'::.+::J:fr orseos b. Tersedia Vakum
c.
t-:tEr t_]tr.l[ nE[]
[]rrn
Kecepatan persiapan operasi: dapat dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah diputuskan
Kamar Bersalin
1. 2.
Hasil
darurat kebidanan Terdapat protap pONEK dan persalinan aman
t] E][] EE]t] []Et] []EE
RUANG NIFAS
1.
2.
.
6
Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasie 1 : < Sarana Ruangan : mempunyai ruangan terpisah
: 2.1
tawat gabung, perawatan bermasalah dan ruang isolasi
2.2.
3.
lnstrumen : terdapat gyn set, breast care set, baby set Pengendalian infeksi nosokomil : terdapat protap pengendalian infesks! nosokomial
[-_] tf []
untuk-
[] [lt] tt tltl fl tr-lE l1
LEMBAR PENTLAIAN Nama Penilai Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian Nama yang bersangkutan Berilah
Nilai
lengkap/rutin/baik
z
tidak lengkap Tidak Ada
1
0
/
tidak rutin
/
tidak baik
Dengan Direktur
Bobot
Hae
'1. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Obstetri & Neonatus Esensial Komprehensif
(pONEK)
t]E][ Hamir[--l k] [3. aman t] L_{ L_. 4. Apakah ada kebijakan tentang perawatan nifas t] t! [ 5. Apakah ada kebijakan tentang petayanan ketuarga Berencana [f tI 6. Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah Sakit f] t3=][_ z
Apakah ada kebijakan tentang perayanan pemeriksaan rbu Apakah ada kebijakan tentang persatinan
7.
Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam melaksanakan protap-prolap diatas
8.
Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 1 0 langkah menuju keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari berbagai macam kebijakan antara lain
-
Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusuidi RS Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan
dan keinginan bayi(sesering & semau bayi) Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi yang masih menyusui
-
Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI dil,ngkungan Rumah Sakit
9. '10.
Kebijakan tentang pemberian PASI
Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial Apakah ada kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan nrafan
Pr
12
:
Kebijakan tentang rawat gabung
-
nvaf^^ vroP-PrurdP
tlrt-, []tl-ll-Efdi__
Et-t[-
t:]tr[: lf tIrEt-1-li-Itl-l[-] t_lE][_
11
.
12.
NrlAr 8O0Ot
Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan At,4p Sebutkan jenis kebijakan lainnya
1. 2.
13.
................ ................
Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan PONEK Bila ada, darimana,
sebutkan
Apakah kebijakan Pemda yang b,ersifat lintas sektoral yang mendukung keselamatan lbu (apabila tidak ada, lihat petunjuk hal 3)
15.
Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat
't6.
[]t.-[] tt Et [f
[:] trl E
:
Jumlah Dana 14.
Nrlar
khususnya dalam lingkungan rumah sakit Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah
EtIN
[]ttr[] ttEn
sakit.
1?
LEMBAR PENILAIAN Nama Penilai Nama Rumah Sakit Nama yang bersangkutan
Tanggal Penilaian
lll.
/rutin/baik / tidak rurtin /
2
lengkap
1
tidak lengkap
0
Tidak Ada
tidak baik
Dengan Sp.OG Bobot
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1
1.
12. 13. 14. 15. 1
6.
17. 18.
Apakah ada protap tentang perayanan penunjang laboratorium & radiologi
Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter, perawat, bidan sehingga pelayanan 24 jam Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana Apakah ada protap tentang lmunisasi Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan protap Apakah ada pemberian informasidan penjelasan tentang prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya Apakah angka seksio sesaria kurang dari 20 % Apakah pelayanarr transfusi dan tindakan operasi dapat dilaksanakan setiap saat Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan evaluasi kasus maternal / perinatal Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara limbal balik
'19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi
20.
21 22 aA
It
tll
pelaksana kegiatan di RS dan unit lain di luar RS (Dinkes, Puskesmas, dll) Apakah ada kelompokAMP Apakah kelompok AMP mengadakan pertemrran secara rutin Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan
L__
r--Fl l
Apakah ada protap tenlang rawat gabung Apakah ada protap tentang Hygiene perineum Apakah ada protap tentang tindakan medis operasicaesar Apakah ada protap tenlang pelayanan kebutuhan darah, obat dan cairan untuk pasien
Nrlai
E tr, [-'-' ul fr It_-' E tI [:
Apakah ada protap tenang pONEK Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu Hamil Apakah ada protap persalinan aman Apakah ada protap persalinan Nifas
[]
tl
El [-l-l
fl tT [] [] []
L_.
[--
tI LI
l.l f-2 t-l
|
I
t_: tlE E tl r_: fl Etl tI Elr-[]
tIr_
n tI Ltl trr f_l tzl i---
tl tI[_
I-;: Penil nilai I r\d ma Pentl ma Rumr rmah h Sakiif lN. ma yang ng ber bersar ngkutan lN,anggi
-t
LEMBAR PENILAIAN
S
lt' l.I
rggal Penilai Per rilaian
'ilah Nilai Berilah
t_ tv.
l
/rulin/baix
z
lengkap
1
tidak lengkap / ticJak rulin
0
Tidak Ada
I
/
tidak baik
Dengan Sp.A
_l r_l [I tl [:] tr rl Nilai
Apakah ada protap tentang perawalan bayi baru tahir ApaKan ada protap tentang pencegahan inieksi nosokomial ada protap tentang rO tangkan m;nulu keberhasitan
I.
2.
!{an menyusui yang isinya tercjiridari
berSagai
dibawah ini:
rr.am
Ha
sil
prorap seperti
- l9u protap tentang kegiatan menyusui di RS - l9,..prgtlp.larangan memberikan makanan/minuman apapun selain ASI bayi baru lahir kecuati inOitasi meOii - ldr protapkepada sudah diliksanakan larangan memOerit
Bobot
Apakah anda mendapat kurius manajeman laktasi Sebutxan kebiiaksa"o2n vanq mend'rkung peningkatan ASI a. ..... . . .
..
:
t-l tI tl
t-t E []
EEt] t-ttrttl tl L] t-;--l n t2t
t-l I-;-l [][] t"l
h
C. ................,.:,.... Adakah 7.
8. o | \,t.
......
temi;i';il;;; ;i;;;ii
il;;i ilil;
blyiseretah tahir diberikan kepada ibunya ::lip3 catatan l1T? AoaKan bayiwahu pulang tentang caia pemberiin
Apakah anda sudih ditatiri
menleili,;r;il;
Lltzl fl minum
neonarus
Apakah peralatan resusitasi Oin perawitan oayi baru lahir tersedia lengkap
11.
Apakah.ada program surveilans untuk pemantauan oan evaluasi kasus maternal / perinatal
12. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi pela.ksana kegiatan didalam RS dan unit lain dituar RS
(Dinkes Puskesmas, dll)
qi,. Apakah ada kelompok AMp 14. Apakah kelompok AMp mengadakan pertemuan secara rutin 15. Apakah hasil pertemuan keldmpok nUf p Oitufis atau diarsipkan
ttEl n []
rl ntrl tl =E f_tE rl f-lrr tl []
tzl []
t_l E T-;-] [t r[-J | 4l
tc
LEMBAR PENILAIAN Nama Penilai Nama Rumah Sakit Nama yang bersangkutan Tangg al Penilaian
Berilah
Nilai
vt.
Dengan Penderita
A.
POLIKLINIK
?
lengkap/rutin /baik
1
tidak lengkap
U
Tidak Ada
/
tidak rutin
/
tidak baik
Rala-rata x Bobol = Hasil
Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di RS ini ? Apabila tidak teruskan ke 8.1 1.
2.
A
5. B.
Apakah mendapat pelaYanan 5T Apakah mendapat penjelasan tentang faktor-faktor risiko kehamilan Apakah mendapat penjelasan tentang gizi pada waktu kehamilan Apakah mendapat penjelasan tentangl manfaat ASI Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung
UNITGAWAT DARURAT KEBIDANAN KAMAR BERSALIN 1. Apakah ibu dilayani dengan cepat
2.
4. 5. 6.
Apakah ibu diminta uang muka Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara ramah dan baik Apakah ibu mendaPat Penjelasan
mengenai lama dan proses persalinan Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu melahirkan Apakah lbu selama masa kehamilan
melakukan senam hamil dengan bimbingan petugas rumah sakit to
f_lEnn'Ttl=T-l Llnfln'['-l=fl nfltltl'T3-l"n
/
perawatan
3.
rln tl[]nn'El=T-l
Dt]EE'ITI=T_]
EEEt-l'[r]=T-] tlt-ltln"El=l--l t-] t] n E -Ttl=[-l
n[.]nE'[-tl=T] nflEn'f'_l=Ll
RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan menengok ibu dan bayi 2. Apakah ada bimbingan mengenai 3. 4. 5. 6. 7. L 9.
menyusui y'ang benar, merawat bayi, tentang kesehatan ibu dan anak Apakah bayi dirawat bersama ibu selama 24 jam Apakah ibu mendapat penyutuhan KB dan pemilihan kontrasepsi sebelum meninggalkan rumah sakit
Apakah ibu mendapat penjelasan tentang ASI Eksklusif
Apakah ibu sesudah melahirkan memberikan ASI dalam waktu 30 menrt
Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk bayi pada saat di RS
Apakah bayi ibu diberi dot pada saat di RS
/ kempeng
Apakah ibu tidak diben contoh susu formula
[]Ll[][:],Ttt=Tt t:][][_]r-t,Trt=[] t_lflI:]flxT;t=Tt I--l r ||r---rn
r
r'ftl=l--_l
[]flflnxr.lj_-l fln[]Exl-.t=T-l
t:]ntff:],Ft=n tl[][]tl,f rt=[]
t:]tl[]tlxTr=T_l,
17
