Instrumen RSSIB Tahun 2018

 DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit

:

2. Kode Kode Rum Rumah ah Sak Sakit it

:

3. Alamat

:

4. Pemilik

: Pemerintah/Swasta

5. Nama Nama Direk Direktur tur Rumah Rumah Sak Sakit it

:

. !" ! "in Pen#elen$$araan Rumah Sakit

:

No. dan %an$$al

:

&asa 'erlaku

:

(. Akreditasi Rumah Sakit )*a / %idak+, 'ila #a

:

-. Kl Klasiikasi / Kelas rumah sakit

:

. %ena$a

0 Sesialis 'stetri  inekolo$i

:

oran$

0 Sesialis Anak

:

oran$

0 Sesialis Anestesi

:

oran$

0 Dokter mum

:

oran$

0 6idan

:

oran$

0 Ahli $i"i

:

oran$

0 Konselor laktasi

:

oran$

)Petu$as #an$ mendaat sertiikat elatihan 47 8am tentan$ tata laksana men#usui+

0 Perawat 6a$ian Anak / Perawat Sesialis Anak

:

/

oran$

0 Perawat 6a$ian Ke'idanan / Perawat &aternitas

:

/

oran$

0 Penata Anestesi

:

oran$

0 Penata ront$en

:

oran$

0 Analis la'oratorium

:

oran$

0 Ruan$ Perawatan Nias

:

temat tidur  

0 Ruan$ Perawatan !ntensi : !9 ........%%, 9 .....%%, !&9 ..... %%

:

temat tidur  

0 ;entilator

:

'h

0 Ruan$ Perawatan !solasi

:

temat tidur  

17. Kaasitas %emat %idur   A. 6a$ian Ke'idanan Ke'idanan  Kandun$an Kandun$an

0 Ruan$ 6ersalin

temat tidur

6. 6a$ian 6a$ian Anak Anak 0 Ruan$ erawatan 'a#i sakit
:

temat tidur  

0 Ruan$ erawatan isolasi 'a#i

:

temat tidur  

0 Ruan$ erawatan intensi : N!9
:

temat tidur  

0 ;entilator

:

'h

0 9PAP

:

'h

 

s ens uan$ erawatan erawatan : a. ?umlah %emat %idur D : ?umlah %% keseluruhan 9at : ;!P : %% Kelas ! : %% Kelas !! : %% Kelas !!! : %%

:

' ?umlah %emat %idur Rawat a'un$ D : ?umlah ?umlah %% di ruan$ ruan$ rawat rawat $a'un $a'un$ $

%%

%%

' An$ka unian )6R+ D : Persentase e emakaian te temat ti tidur selama satu tahun

:

@

 Rata 0 rata lama dirawat )<S+ D : Rata ata0ra 0rata lam lama rawa rawata tan n seora oran$ asien ien

:

hari

:

oran$

'. Persalinan Patolo$ik D : Semu emua ersa rsalin linan #an$ 'erla rlan$sun$ un$ le'ih dari 1- 8am den$an roses ersalinan tidak sontan, 'ukan resentasi 'elakan$ keala, 'ukan hamil aterm )$amelli, letak sun$san$, sun$san$, letak lintan$, rematur dll+

:

oran$

. Persalinan den$an tindakan Semua ersalinan #an$ diselesaikan den$an tindakan D : tana oerasi sesar 

:

oran$

:

@

:

@

:

@

12 %otal Persalinan Persalinan dalam dalam satu tahun terakhir terakhir a. Persalinan Normal D : Pers Persal alin inan an norm normal al adal adalah ah ers ersal alin inan an #an$ #an$ 'erla 'erlan$ n$su sun$ n$ kuran$ dari 1- 8am den$an ersalinan sontan Proses ersalinan ialah ersalinan sontan den$an resentasi 'elakan$ keala ada kehamilan aterm

13 Case Fatality Rate a. >klamsia D : ?uml ?umlah ah kem kemat atia ian n as asie ien n ers ersal alin inan an kare karena na ekl eklam ams sia ia di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an eklamsia '. Sesis D :

?uml ?umlah ah kema kemati tian an asi asien en ers ersal alin inan an kare karena na ses sesis is di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an sesis

. Perdarahan D : ?uml ?umlah ah kema kemati tian an asi asien en ers ersal alin inan an kare karena na erd erdar arah ahan an di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an erdarahan 14 An$ka oerasi sesar D : ?uml ?umlah ah ers ersal alin inan an den$ den$an an oer oeras asii ses sesar ar dala dalam m sat satu u 'ulan di'a$i 8umlah seluruh ersalinan dalam satu tahun 15 A Persen Persentas tase e Kemati Kematian an !'u &elah &elahirk irkan an D : ?uml ?umlah ah i'u i'u #an #an$ $ mat matii kar karen ena a mel melah ahir irka kan n di' di'a$ a$ii 8um 8umla lah h seluruh ersalinan dalam setahun dikali 177 6 Persentas Persentase e Kematian Kematian Perinatal Perinatal D : ?uml ?umlah ah 'a#i 'a#i lah lahir ir mat matii dit ditam am'a 'ah h kem kemat atia ian n neo neona nata tall din dinii )70( hari+ di'a$i 8umlah seluruh 'a#i lahir hidu dan mati dalam setahun dikali seratus 1 Persentase i'u hamil AN9 di rumah sakit #an$ men$ikuti kelas

: B 27 @

C 27 @

@

@

@

i'u hamil/kursus ra ersalinan D : ?umlah i'u hamil AN9 di rumah sakit #an$ men$ikuti kelas i'u hamil/kursus ra ersalinan di'a$i 8umlah seluruh i'u hamil #an$ AN9 di rumah sakit dikali 177 1( A Kasus ru8ukan i'u )selama setahun+

:

oran$

:

oran$

0 Dari rumah sakit lain

:

oran$

0 *an$ diru8uk ke rumah sakit lain

:

oran$

:

oran$

:

oran$

0 Dari rumah sakit lain

:

oran$

0 *an$ diru8uk ke rumah sakit lain

:

oran$

1- Persentase 'a#i den$an !nisiasi men#usui Dini )!&D+ D : ?umlah 'a#i #an$ mendaat !&D di'a$i 8umlah seluruh kelahiran den$an 'a#i normal dikali 177

:

@

1 Persentase 'a#i normal rawat $a'un$ D : ?umlah 'a#i #an$ dirawat $a'un$ 24 8am di'a$i 8umlah seluruh 'a#i #an$ dilahirkan dikali 177

:

@

27 Persentase 'a#i #an$ mendaat AS! eksklusi selama dirawat D : ?umlah 'a#i #an$ mendaat AS! eksklusi di'a$i 8umlah seluruh 'a#i normal #an$ dilahirkan dikali 177

:

@

21 Persentase 'a#i #an$ menin$$al karena : a. Asiksia D : ?umlah kematian 'a#i karena asiksia di'a$i 8umlah 'a#i den$an asiksia

:

@

: : :

*a *a

tidak tidak

a. Dinas Kesehatan

:

*a

tidak

'. N )E, N!9>F, NFPA +

:

*a

tidak

:

*a

tidak

0 Dari uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan ela#anan dasar) R6 / raktek 'idan eroran$an+

6 Kasus ru8ukan anak / 'a#i )selama setahun+ 0 Dari uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan ela#anan dasar ) R6 / raktek 'idan eroran$an+

'. 66
?umlah kematian 'a#i karena sesis di'a$i 8umlah 'a#i den$an sesis

22 Aakah ada ro$ram #an$ mendukun$ ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i di rumah Sakit  a. RSS!6 '. PN>K .
24 Aakah ada Peraturan Daerah #an$ mendukun$ ro$ram ela#anan i'u dan 'a#i ?elaskan :

WAWANCARA DENGAN DIR EKTUR

25 Aakah ada Pok8a Sa#an$ !'u 6a#i / Perinatal resiko tin$$i Skor : 7 : %idak ada ok8a 1 : Ada ok8a tetai 'elum ditetakan den$an SK direktur rumah sakit 2 : Ada ok8a, sudah ditetakan den$an SK direktur rumah sakit, 'elum ada ke$iatan 3 : Ada ok8a, sudah ditetakan den$an SK direktur rumah sakit, sudah ada ke$iatan D : Kelomok ker8a adalah tim #an$ terdiri dari S, SA, 6idan, Perawat dan tena$a medis lainn#a #$ melaksanakan ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i di rumah sakit #an$ di'entuk dan ditetakan den$an surat keutusan direktur  9P :

SK tim RSS!6 / erinatal, 8adwal ke$iatan  laoran ke$iatan

2. Aakah ada ke'i8akan Direktur #an$ mendukun$ ro$ram Rumah Sakit Sa#an$ !'u  6a#i  Skor : 7 : %idak ada ke'i8akan 1 : ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan0ke'i8akan tertulis #an$ harus ada : 1. Pelaksanaan ro$ram RSS!6 den$an eneraan 17 lan$kah erlindun$an i'u dan 'a#i seara teradu dan ariurna . e a sanaan erawa an e o e an$uru a$ 3. Pem'erian kerin$anan 'ia#a dari rumah sakit untuk tindakan / erawatan / ru8ukan / kasus resiko tin$$i / $awat darurat o'stetrik dan neonatal / 'a$i asien #an$ tidak mamu . er asama en$an e omo en u un$ an os#an u w a#a n#a tentan$ roses ru8ukan aska ersalinan :

m nan

tentan$ e

a an

2( Aakah ada ke'i8akan direktur tentan$ Pela#anan Kesehatan !'u dan 6a#i di rumah sakit or : : a a a e a an 1 : ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan :

e 1. . . . . . . . . . . . 13.

9P :

a an etentuan tertu s tentan$ : Pela#anan antenatal termasuk en#elen$$araan kelas i'u hamil ersa nan man erawa an n as awa $a un$ erawa an a# aru a r   ene$a an n e s noso om a en$a uran a wa o er, erawa an an se n$$a e a#anan s a e a#anan enun a n$ a orator um an ra o o$ e uar$a erenana mun sas eman auan e a an e u$as Pemanaatan 6uku K!A

am

SK / Ketentuan tertulis

2- Aakah ada ke'i8akan direktur #an$ 'erhu'un$an den$an 17 lan$kah menu8u ke'erhasilan men#usui : Skor : 7: %idak ada ke'i8akan 1: ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2: ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3: ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ : 1. Ke'erhasilan men#usui #an$ seara rutin dikomunikasikan keseluruh etu$as kesehatan 2 Pelatihan etu$as untuk melaksanakan ke'i8akan ke'erhasilan men#usui 3. &em'erikan inormasi keada i'u hamil men$enai manaat dan keuntun$an men#usui 4. &em'antu i'u men#usui sedini mun$kin dalam seten$ah 8am ertama 5. &en$a8arkan i'u 'a$aimana ara men#usui #an$ 'enar dan memertahankan laktasi walauun saat tertentu harus terisah dari 'a#in#a . %idak mem'eri makanan / minuman keada 'a#i 'aru lahir keuali ada indikasi medis (. Praktekkan rawat $a'un$ 0 'iarkan i'u dan 'a#i 'ersama selama 24 8am -. &endoron$ em'erian AS! sesuai den$an ke'utuhan dan kein$inan 'a#i .
11. Ke'i8akan men$enai kode emasaran PAS! 9P : SK / Ketentuan tertulis

2 Aakah ada ua#a0ua#a i'u dan 'a#i #an$ telah dilaksanakan di rumah sakit dalam ran$ka kesehatan i'u #an$ diinormasikan keada mas#arakat khususn#a dalam lin$kun$an rumah sakit Skor : 7: %idak ada ua#a 1: Ada, tidak len$ka 2: Ada, len$ka, tidak selalu tersedia 3: Ada, len$ka, selalu tersedia D : %erdaat media inormasi rumah sakit tentan$ ua#a0ua#a dalam kesehatan i'u dan 'a#i 'erua : a. 6rosur   '.
WAWANCARA DENGAN DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

34. Aakah ada rota tentan$ PN>K Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ enan$anan : erdarahan, reeklamsia / eklamsia  dan ineksi

9P

:
35 Aakah ada rota tentan$ ela#anan emeriksaan i'u hamil Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ ela#anan emeriksaan ( % )%ensi, %im'an$an 'erat 'adan, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu Eiara, %es !neksi &enular Seksual/!;0A!DS+ dan en$elolaan kehamilan resiko tin$$i, anemia, dia'etes

9P

:
3 Aakah ada rota tentan$ ersalinan aman Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi rota ersalinan aman )'ersih diri, 'ersih alat, 'ersih temat+

9P

:
3( Aakah ada rota tentan$ erawatan nias Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi rota nias normal, erawatan luka eisiotomi, luka oerasi sesar 

9P

:
3- Aakah ada rota tentan$ rawat $a'un$ Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D 9P

: 6erisi tentan$ hal0hal #$ erlu dienuhi dalam elaksanaan rawat $a'un$ )S9, !&D, em'erian AS!, P&K+. :
3 Aakah ada rota tentan$ #$iene Perineum Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D 9P

: 6erisi tahaan erawatan ke'ersihan erineum :
47 Aakah ada rota tentan$ tindakan medis oerasi sesar  Skor : 7 : %idak ada rosedur 

1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ ers#aratan dan tahaan dalam elaksanaan oerasi aesar termasuk elaksanaan !&D ada S9 den$an 'a#i sehat dan i'u tana komlikasi

9P

:
41. Aakah ada rota tentan$ ela#anan ke'utuhan darah, o'at dan airan untuk asien Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ enan$anan ers#aratan dan tahaan dalam ela#anan darah, o'at dan airan.

9P

:
42 Aakah ada rota tentan$ ela#anan ke'utuhan enun8an$ la'oratorium  radiolo$i Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ ers#aratan dan tahaan dalam ela#anan la'oratorium dan radiolo$i.

9P

:
43 Aakah ada rota tentan$ en$aturan 8adwal dokter, erawat dan 'idan sehin$$a ela#anan 24 8am Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tata ara en#usunan 8adwal dokter , erawat dan 'idan dalam 24 8am.

9P

:
44 Aakah ada rota tentan$ Keluar$a 6erenana Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi rota : konselin$ K6, Kesehatan Reroduksi, Pranikah dan emilihan kontrasesi :
9P

:
45 Aakah ada 8adwal elatihan etu$as untuk melaksanakan rota di Rumah Sakit Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada elatihan, tidak semua etu$as, tidak ter8adwal 2 : Ada elatihan, semua etu$as, tidak ter8adwal 3 : Ada elatihan, semua etu$as, ter8adwal D

: &enun8ukkan laoran ke$iatan elatihan tahun ini/lalu. ) elatihan #an$ dimaksud adalah elatihan untuk melaksanakan+ rota #ankes i'u  'a#i di RS seerti : PN>K, K6 dll+

9P

:
4 Aakah ada em'erian inormasi dan en8elasan tentan$ rosedur

enan$anan asien keada asien dan keluar$an#a ) informed concent + Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, tidak ada en8elasan 3 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, ada en8elasan D

: Ada ormulir i"in oerasi #an$ memuat ke8elasan rosedur dan indikasi tindakan serta komlikasi den$an 'ahasa awam

9P

:
4( Aakah ela#anan tranusi dan tindakan oerasi daat dilaksanakan setia saat Skor  7 : %idak daat dilaksanakan 1 : Daat dilaksanakan, aturan tidak tertulis 2 : Daat dilaksanakan, aturan tertulis tidak len$ka 3 : Daat dilaksanakan, aturan tertulis len$ka D

: ?elas

9P

:
4- Aakah ada rosedur ru8ukan asien ke'idanan seara tim'al 'alik Skor  7 : %idak ada 1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: Ada ormulir 'aku untuk men8awa' dan men$irim kem'ali asien keada eru8uk

9P

:
4. Aakah ada rota tentan$ ene$ahan dan en$endalian ineksi nosokomial Skor  7 : %idak ada 1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi hal0hal #an$ erlu dienuhi dalam ran$ka ene$ahan dan en$endalian ineksi nosokomial, a.l : isolasi asien, teknik asetik #an$ adekuat.

9P

:
57 Aakah ada ke$iatan sur=eilans untuk emantauan dan e=aluasi kasus maternal/ erinatal )A&P+ Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada ke$iatan, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka 2 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data tidak len$ka 3 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data len$ka dan ditindak lan8uti D :

Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir emantauan kasus kematian dan kesakitan i'u / erinatal dan tindak lan8ut

9P :

SK %im, SP, ormulir emantauan

51. Aakah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor  7 : %idak ada 1 : Ada SK, 8adwal ertemuan tidak rutin 2 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran tidak len$ka 3 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran len$ka dan tindak lan8ut D :

Kelomok A&P : Kelomok #an$ melaksanakan audit kasus0kasus kematian dan kesakitan maternal erinatal seara rutin dan hasil em'ahasan ditindaklan8uti

9P :

SK tim, Struktur or$anisasi, laoran ertemuan rutin dan dokumen

WAWANCARA DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK

52. Aakah ada rota tentan$ 'a#i 'aru lahir  Skor  7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

9P

: 6erisi tentan$ tahaan erawatan 'a#i 'aru lahir #an$ normal mauun #an$ lahir den$an kelainan )a.l : asiksia, tetanus neonatorum, sesis, trauma lahir, 66
53. Aakah ada rota tentan$ PN>K Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D : 6erisi tentan$ enan$anan : Sesis, 66
:
54 Aakah ada rota tentan$ ene$ahan ineksi nosokomial Skor  7 : %idak ada 1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D 9P

: 6erisi hal0hal #an$ erlu dienuhi dalam ran$ka ene$ahan ineksi nosokomial, a.l : isolasi asien, teknik asetik #an$ adekuat . :
55. Aakah ada rota tentan$ rawat $a'un$ Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi tentan$ hal0hal #$ erlu dienuhi dalam elaksanaan rawat $a'un$ )S9, !&D dll+. 9P :
9P :
: 6erisi tentan$ ers#aratan, tata ara, emulan$an P&K ada 66
9P

:
5-. Aakah ada rota tentan$ !munisasi Skor : 7 : %idak ada rosedur  1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi 8enis08enis imunisasi, tahaan elaksanaan dan ers#aratan imunisasi

9P

:
5. Aakah ada temat men#usui ada 'a#i #an$ dirawat Skor : 7 : %idak ada 1: 0 2: 0 3 : Ada D

: ?elas

9P

: Pen$amatan lan$sun$

7. 6eraa lama 'a#i setelah lahir di'erikan keada i'un#a )!&D+ Skor : 7 : Di'erikan setelah 2 8am 1 : Di'erikan setelah 1 0 2 8am 2 : Di'erikan setelah 37 menit 0 1 8am 3 :
: !nisiasi &en#usu Dini )!&D+ : Se$era meletakan 'a#i di dada i'un#a, kontak kulit den$an kulit )skin to skin ontat+ se$era setelah lahir  setidakn#a satu 8am atau le'ih samai 'a#i men#usu sendiri.

9P

:
1. %ena$a #an$ telah mendaat elatihan mana8emen laktasi Skor : 7 : %idak ada 1 : 25@ tena$a terlatih mana8emen laktasi 2 : 57@ tena$a terlatih mana8emen laktasi 3 : (5@ tena$a terlatih mana8emen laktasi D

: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i, kamar 'ersalin / ;K dan ruan$ nias

9P

: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah men$ikuti elatihan mana8emen laktasi / in house training 

2. %ena$a #an$ sudah dilatih men$enai resusitasi neonatus Skor : 7 : %idak ada 1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i D

: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i dan kamar 'ersalin / ;K

9P

: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah

men$ikuti elatihan resusitasi 'a#i/ in house training 

3. %ena$a #$ sudah dilatih men$enai Perawatan &etode Kan$uru Skor : 7 : %idak ada 1 : 25@ tena$a terlatih P&K 2 : 57@ tena$a terlatih P&K 3 : (5@ tena$a terlatih P&K D

: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i dan rawat $a'un$

9P

: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah men$ikuti elatihan P&K/ in house training 

4. Aakah eralatan dan o'at0o'atan resusitasi 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka Skor  7 : %idak ada 1 : Ada eralatan, tidak len$ka 2 : Ada eralatan len$ka tai se'a$ian dalam keadaan rusak 3 : Ada eralatan len$ka, semua dalam keadaan 'aik dan 'erun$si D

: Peralatan resusitasi 'a#i : alat en$hisa lendir, larin$osko, oma resusitasi dan maskern#a, slan$ endotrakeal, 2, radiant warmer, kain lanel, Na9l, einehrine, 'iar'onat.

9P

: Pen$amatan diruan$ erinatolo$i

5. Aakah o'at0o'atan untuk 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka Skor  7 : %idak ada 1 : Ada o'at0o'atan, tidak len$ka 2 : Ada o'at0o'atan, len$ka tai se'a$ian dalam keadaan rusak 3 : Ada o'at0o'atan len$ka, semua dalam keadaan 'aik D

: 'at 0 o'atan 'a#i 'aru lahir : =itamin K1 in8eksi, tetes / sale mata, alkohol.

9P

: Pen$amatan diruan$ ruan$ 'ersalin

. Aakah ada rota untuk emulan$an 'a#i )dishar$e+ Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: 6erisi ketentuan0ketentuan emulan$an 'a#i 'aik 'a#i sehat mauun 'a#i asa erawatan

9P

:
(. Aakah ada ormulire=aluasi/kun8un$an rumah tentan$ em'erian AS! >ksklusi  Skor : 7 : %idak ada ormulir  1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan D

: 6erisi hal 0 hal tentan$ kun8un$an ke rumah asien #an$ telah ulan$ untuk emantauan em'erian AS! >ksklusi 

9P

:
- Aakah ada ke$iatan sur=eilans untuk emantauan dan e=aluasi kasus maternal/ erinatal Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada ro$ram, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka

2: 3:

Ada ro$ram, ada tim khusus, data tidak len$ka Ada ro$ram, ada tim khusus, data len$ka dan ditindak lan8uti

D :

Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir emantauan kasus kematian dan kesakitan i'u / erinatal dan tindak lan8ut

9P :

SK tim sur=eilans/audit, SP, ormulir emantauan .

. Aakah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor  7 : %idak ada 1 : Ada SK, 8adwal ertemuan tidak rutin 2 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran tidak len$ka 3 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran len$ka dan tindak lan8ut D :

Kelomok A&P : Kelomok #an$ melaksanakan audit kasus0kasus kematian dan kesakitan maternal erinatal seara rutin dan hasil em'ahasan ditindaklan8uti

9P :

SK tim, Struktur or$anisasi, laoran ertemuan rutin dan dokumen ertemuan.

WAWANCARA DENGAN BIDAN DAN PERAWAT A. POLIKLINIK

(7. Aakah ke$iatan asuhan antenatal menaku ( % Skor  7 : %idak ada 1 : Ada, 5 % 2 : Ada, ( % tetai 'elum memasilitasi erenanaan ersalinan 3 : Ada, ( % sudah memasilitasi erenanaan ersalinan D

: Ke$iatan antenatal ( % meliuti emeriksaan %ensi, %im'an$an 66, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu wiara dan %es ineksi &enular seksual/!;0A!DS serta memasilitasi erenanaan ersalinan dan ene$ahan komlikasi

9P

: Pen$amatan lan$sun$, wawanara den$an etu$as dan asien

(1 Aakah selalu di'erikan inormasi dan komunikasi keada asien men$enai deteksi dan en$enalan dini tanda 'aha#a / komlikasi kehamilan dan ersalinan resiko tin$$i Skor  7 : %idak ada 1 : Ada rota, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rota, 'elum dilaksanakan semua 3 : Ada rota, sudah dilaksanakan semua D

: 8elas

9P

:
(2. Ke$iatan en#uluhan Kesehatan Skor  7 : %idak ada 1 : an#a ada 2 dari ( ke$iatan 2 : an#a ada 4 dari ( ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D

: Ke$iatan meliuti : 1. Aakah ada 8adwal en#uluhan 2. Aakah ada alat era$a untuk en#uluhan $i"i 'a$i i'u hamil 3. Aakah ada en#uluhan K!A se8ak kun8un$an ertama i'u hamil 4. Aakah en#uluhan $i"i dilakukan ahli $i"i 5. Aakah ada ke$iatan kelas i'u hamil / kursus ra ersalinan . Aakah ada o8ok laktasi di rumah sakit (. Aakah ada en#uluhan untuk keluar$a / en$un8un$ di oliklinik

9P

: Pen$amatan lan$sun$, wawanara etu$as, wawanara asien

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN

(3. Aakah ada elatihan 'idan untuk ke$awatdaruratan ke'idanan / PN>K Skor  7 : %idak ada 1 : 25@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan 2 : 57@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan 3 : (5@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan D 9P

: *an$ dimaksud adalah tena$a #an$ ada di !D Ke'idanan/kamar 'ersalin : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti

(4. Aakah ada tena$a #an$ terlatih untuk meresusitasi 'a#i  Skor : 7 : %idak ada 1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i D

: *an$ dimaksud adalah tena$a #an$ ada di !D Ke'idanan dan kamar 'ersalin

9P

: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti kursus resusitasi neonatus

(5. Aakah 'isa dienuhi aa'ila enderita minta ditun$$u suami atau keluar$an#a selama melahirkan Skor : 7 : %idak 'isa 1 : Ada ke'i8akan, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : Ada ke'i8akan, sudah dilaksanakan D 9P

: ?elas : Ketentuan tertulis, wawanara etu$as, wawanara asien

(. Aakah dilakukan !&D )!nisiasi &en#usu Dini+ ada 'a#i se$era setelah lahir Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada rota tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rota len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rota len$ka, sudah dilaksanakan D

: *an$ dimaksud den$an inisiasi men#usui dini adalah se$era menaruh 'a#i didada i'un#a, kontak kulit den$an kulit se$era setelah lahir setidakn#a satu 8am atau le'ih samai 'a#i men#usu sendiri.

9P

: rota, wawanara etu$as, wawanara asien

((. Aakah enatatan dan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 'aru lahir  selalu diker8akan sesuai den$an standar Asuhan Ke'idanan Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada ketentuan tertulis, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ketentuan tertulis, enatatan  elaoran tidak len$ka 3 : Ada ketentuan tertulis, enatatan  elaoran len$ka D 9P

: Formulir enatatan dan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i :
C. RUANG PERAWATAN NIFAS

(-. Ke$iatan aa sa8a #an$ dilaksanakan diruan$ nias Skor : 7 : %idak ada 1 : an#a ada 3 dari  ke$iatan 2 : an#a ada 5 dari  ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D

: Ke$iatan antara lain : 1. Rawat $a'un$ i'u0'a#i 24 8am 2. Pen8elasan tentan$ AS! eksklusi  3. 6im'in$an teknik men#usui #an$ 'aik dan 'enar  4. Pen#uluhan keada asien men$enai mana8emen laktasi, merawat 'a#i dan $i"i. 5. Petun8uk ke'ersihan erineum/8alan lahir  . Perawatan tali usat 'a#i (. &en$a8ar i'u memeras AS! 'ila 'a#i teraksa diisah dari i'u -. Konselin$ Keluar$a 6erenana . Senam nias

9P

: Pen$amatan ruan$ nias, wawanara etu$as,wawanara asien

(. Sarana di ruan$ nias Skor :

7 1 2 3

: : : :

%idak ada an#a tersedia 2 dari 5 sarana an#a tersedia 3 dari 5 sarana %ersedia sarana len$ka

D

: *an$ dimaksud sarana adalah : 1. Ruan$an dan asilitas untuk en#uluhan 2. !nstumen : $inekolo$i set,selimut ) 'ed set +. 3. %ersedia air men$alir  4. Ada ruan$ PP! )soelhok/temat enamun$an lim'ah air+ 5. %emat men#usui 'ila 'a#i dirawat khusus

9P

: Pen$amatan diruan$ nias

-7. Aakah ada rota enan$anan  enatatan ineksi nosokomial  Skor : 7: %idak ada rosedur tertulis 1: Ada rosedur tidak len$ka dan 'elum dilaksanakan 2: Ada rosedur len$ka tetai 'elum dilaksanakan 3: Ada rosedur len$ka dan sudah dilaksanakan D : 9P :

?elas Prota, wawanara etu$as

POLIKLINIK

-1. Sarana dan eralatan #an$ ada di oliklinik ke'idanan Skor : 7 : %idak ada sarana  eralatan 1 : Ada, sarana  eralatan kuran$ len$ka 2 : Ada, sarana len$ka, eralatan kuran$ len$ka 3 : Ada sarana  eralatan len$ka D

: *an$ dimaksud sarana dan eralatan adalah : 1. Kamar Periksa : temat tidur eriksa dan kursi, eralatan o'stetri, temat ui tan$an d$n air men$alir, airan dekontaminasi untuk alat kotor, temat samah medis, samah ta8am dan samah lastik. 2. Penun8an$ dia$nostik : tensimeter, stetosko, terdaat Doler, S dan 9% 3. Ruan$an en#uluhan AS!, kehamilan, ersiaan ersalinan den$an alat0alat era$a

9P

: Pen$amatan area ela#anan  eralatan #an$ tersedia

-2. Aakah ada ke$iatan en#uluhan untuk i'u hamil  Skor : 7 : %idak ada ke$iatan 1 : Ada ke$iatan tidak len$ka, enatatan tidak len$ka 2 : Ada ke$iatan tidak len$ka, enatatan len$ka 3 : Ada ke$iatan len$ka, PA, Penatatan  elaoran len$ka D

: Ke$iatan en#uluhan meliuti : 1. Ada 8adwal 2. Ada materi en#uluhan #an$ menaku i'u dan 'a#i seerti : KR%, Asi >kslusi dll 3. Pen#uluhan dilakukan setia hari

9P

: Prota, notulen

-3. Aakah ada rota tentan$ ela#anan emeriksaan i'u hamil, termasuk kasus Kehamilan Resiko %in$$i )KR%+ dan komlikasi kehamilan Skor : 7 : %idak ada rota 1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D

: Pela#anan emeriksaan i'u hamil meliuti ela#anan emeriksaan tekanan darah, tim'an$an 'erat 'adan, tin$$i undus uteri, tetanus toHoid, ta'let 'esi, %emu wiara, %es !&S/!;0A!DS dan ela#anan kehamilan resiko tin$$i )KR%+  komlikasi kehamilan

9P

: Prota, melihat kartu asien AN9/'uku K!A

-4. Aakah ada Skor : 7: 1: 2: 3:

ela#anan keluar$a 'erenana %idak ada ela#anan Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari Ada ela#anan len$ka, setia hari

D

: Pela#anan Keluar$a 6erenana meliuti konselin$ men$enai K6 kontrasesi, Kesro dan emilihan kontrasesi :
9P

: ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan di klinik K6.

-5. Aakah ada ela#anan !munisasi Skor : 7 : %idak ada ela#anan 1 : Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari 2 : Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari 3 : Ada ela#anan len$ka, setia hari D

: Pela#anan !munisasi meliuti konselin$ imunisasi dan tersedian#a semua  8enis imunisasi. Ke$iatan dilakukan setia hari.

9P

: ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan !munisasi.

-. Aakah ada Skor : 7: 1: 2: 3: D 9P

klinik tum'uh kem'an$ 'a#i %idak ada ela#anan Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari Ada ela#anan len$ka, setia hari

: Pela#anan meliuti : stimulasi, deteksi dan inter=ensi dini tum'uh kem'an$ 'a#i Ke$iatan dilakukan setia hari. : ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan klinik.

-(. Aakah tena$a dikamar oerasi sia 24 8am  Skor : 7 : %idak ada tena$a 1 : Ada, tena$a han#a ada saat 8am ker8a 2 : Ada, tena$a diluar 8am ker8a tai tidak len$ka )se'a$ian on all+ 3 : Ada tena$a, len$ka )semuan#a on site+ D 9P

: %ena$a dikamar oerasi len$ka terdiri dari : S, SA, SAn, erawat khusus kamar oerasi, enata anestesi. : Datar tena$a, 8adwal 8a$a.

--. Sarana #an$ ada di kamar oerasi  Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada, tidak len$ka 25 @ 2 : Ada, tidak len$ka )57@+ 3 : Ada, len$ka )57@+ D

: *an$ dimaksud sarana adalah : 1 Kamar oerasi 2 !nstrumen oerasi 3 'at : terdaat deo aket o'at/alat ha'is akai

9P

: Pen$amatan di kamar oerasi

-. Aakah ada Skor : 7: 1: 2: 3:

unit tranusi di rumah sakit  %idak ada, asien #an$ 'utuh darah lan$sun$ ke P&! %idak ada, tetai ada & den$an P&! Ada 'er$a'un$ den$an instalasi la'oratorium, rota len$ka Ada terisah 'erua unit sendiri

D

: %D adalahsuatu unit ela#anan tersendiri di rumah sakit #an$ mela#anani ke'utuhan tranusi darah di RS #an$ 'ersan$kutan.

9P

: Ruan$an %D, eralatan len$ka a.l alat en#imanan darah,rea$ensia , ree"er, SP ela#anan darah

7. Aakah ada ketentuan tertulis tindakan medis oerasi aesar harus daat dilakukan 37 menit setelah diutuskan. Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan 2 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan seenuhn#a. 3 : Ada ketentuan, sudah dilaksanakan D

: Ada dokumen tertulis

9P

:
KAMAR BERSALIN

1 Aakah tena$a 'idan 8a$a sia 24 8am  Skor : 7 : %idak ada tena$a 1 : Ada tena$a han#a ada saat 8am ker8a 2 : Ada tena$a diluar 8am ker8a )on all+ 3 : Ada tena$a 24 8am, on site

D

: Ada 'idan 8a$a 24 8am on site dikamar 'ersalin

9P

: Datar tena$a, 8adwal 8a$a.

2. Sarana #an$ ada di kamar 'ersalin Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada, tidak len$ka )25@+ 2 : Ada, tidak len$ka )57@+ 3 : Ada, len$ka D

: *an$ dimaksud sarana adalah : 1. Kamar : minimal terdaat 4 'uah temat tidur untuk artus normal dan atolo$is 2. !nstrumen : tersedia eralatan artus set,ore,=akum,erlen$kaan Resusitasi 'a#i. 3. 'at : terdaat deo o'at0o'at darurat ke'idanan 4. Pen$$unaan arto$ram 5. Alat elindun$/ene$ahan ineksi

9P

: Pen$amatan di kamar 'ersalin

3  Aakah ada rota PN>K dan ersalinan aman  Skor : 7 : %idak ada rota 1 : Ada rota tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rota len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rota len$ka, sudah dilaksanakan D

: 8elas

9P

: lihat rota, wawanara den$an etu$as.

4 Aakah tersedia ela#anan am'ulan 24 8am Skor : 7 : %idak ada 1 : Ada am'ulan, ela#anan tidak 24 8am 2 : Ada am'ulan, sia 24 8am, eralatan tidak len$ka 3 : Ada am'ulan, sia 24 8am, erlatan len$ka D

: 8elas

9P

: SK /Ketentuan tertulis, notulen. RUANG NIFAS

5. Sarana #an$ ada di ruan$ nias  Skor : 7 : %idak tersedia sarana 1 : an#a tersedia 2 sarana 2 : %ersedia 3 sarana 3 : Sarana len$ka D

: *an$ dimaksud sarana adalah : 1. Ruan$an : memun#ai ruan$an terisah untuk rawat $a'un$, erawatan 'ermasalah dan ruan$ isolasi. 2. !nstrumen : terdaat gyn set, breast care set , 'a'# set 3. %ersedia air men$alir  4. Ada soelhok

9P

: Pen$amatan sarana #an$ ada di ruan$ nias.

. Aakah ada rota enan$anan  enatatan ineksi nosokomial  Skor : 7 : %idak ada rosedur tertulis 1 : Ada rosedur tidak len$ka dan 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka tetai 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka dan sudah dilaksanakan D

: ?elas

9P

: SK/Ketentuan tertulis, notulen

WAWANCARA DENGAN PASIEN A. POLIKLINIK

 Aakah i'u mendaat asuhan antenatal di RS ini  Aa'ila tidak teruskan ke 6 1 1. Aakah mendaat ela#anan ( %

*a

%idak

2. Aakah mendaat en8elasan tentan$ en$enalan dini tanda 'aha#a dan komlikasi kehamilan

*a

%idak

3. Aakah mendaat en8elasan tentan$ $i"i diwaktu hamil

*a

%idak

4. Aakah mendaat en8elasan tentan$ manaat AS!

*a

%idak

5. Aakah mendaat en8elasan tentan$ rawat $a'un$

*a

%idak

1. Aakah i'u dila#ani den$an eat

*a

%idak

2. Aakah i'u diminta uan$ muka erawatan

*a

%idak

3. Aakah i'u mendaat erhatian dari etu$as seara ramah dan 'aik

*a

%idak

4. Aakah i'u mendaat en8elasan men$enai lama dan roses ersalinan

*a

%idak

5. Aakah suami i'u 'oleh mendamin$i selama i'u melahirkan

*a

%idak

. Aakah i'u selama masa kehamilan melakukan senam hamil den$an 'im'in$an etu$as RS

*a

%idak

1. Aakah etu$as men$i"inkan mene$ok i'u dan 'a#i

*a

%idak

2. Aakah ada 'im'in$an men$enai men#usui #an$ 'enar, merawat 'a#i, tentan$ kesehatan i'u dan anak

*a

%idak

3. Aakah 'a#i dirawat 'ersama i'u selama 24 8am

*a

%idak

4. Aakah i'u mendaat en#uluhan K6 dan emilihan kontrasesi dan se'elum menin$$alkan RS

*a

%idak

5.

*a

%idak

. Aakah i'u sesudah lahir lan$sun$ mem'erikan AS!

*a

%idak

(. Aakah i'u di'eri makanan tam'ahan untuk 'a#i ada saat di RS

*a

%idak

-. Aakah 'a#i i'u di'eri dot/kemen$ ada saat di RS

*a

%idak

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN

C. RUANG NIFAS

Aakah i'u mendaat en8elasan tentan$ AS! eksklusi

.

Aakah i'u di'eri ontoh susu ormula

*a

%idak