FORMA Nº:
INSTRUCTIVO DE FORMULARIO NOMBRE :
PAGINA:
14-08
1/2
FECHA DE ELABORACION
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL
Rediseño Junio 201
OBJETIVO: Re!is"#$# %os d$"os de% $se!u#$do& 'ue #e'uie#$ so%i(i"$# %$ e)$%u$(i*n de dis($+$(id$d #esidu$%& $n"e %$ Co,isi*n E)$%u$do#$ +o# in($+$(id$d +$#(i$% o in)$%ide-.
ORIGEN: e#)i(ios Mdi(os de %os Cen"#os Asis"en(i$%es. FRECUENCIA DE PREPARACIÓN: C$d$ )e- 'ue e% $se!u#$do o $se!u#$d$ %o $,e#i"e. FORMA DE ELABORACIÓN: M$nus(#i"o& (on %e"#$s (%$#$,en"e %e!i%es& en dos 23 o#i!in$%es. DISTRIBUCIÓN Y ARCHIVO: Orii!"# 1: E4+edien"e de Pensiones o $% o%i(i"$n"e en ($so de 'ue se$ +$#$ 5ui%$(iones3. Orii!"# $: Co,isi*n o u6Co,isi*n E)$%u$do#$. INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO: 1. S%#% &"r" '(r ##(!")% &%r (# E*&#(")%r % S%#i+i,"!,( : 1.1.
Ti&% )( S%#i+i,"!,(: ,$#'ue (on un$ e'uis 73 e% "i+o de E,+%e$do#& E,+%e$do#$ o +e#son$ N$"u#$%/ 8$(u%"$"i)$ so%i(i"$n"e.
1.2.
F(+" )( E#".%r"+i/!: indi'ue ,edi$n"e dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño en 'ue se e4+ide e% 8o#,u%$#io&
1.;.
N%*.r( )(# P"+i(!,( ( I!i+i"# )(# S(!)% A&(##i)% ( I!i+i"# )(# S(!)% : señ$%e e% +#i,e# no,#e %$ ini(i$% de% se!undo& $ (on"inu$(i*n e% +#i,e# $+e%%ido e ini(i$% de% se!undo.
1..
)ene-o%$no C2)#" )( I)(!,i)"): ,$#'ue (on un$ e'uis 73 en %$ ($si%%$ #es+e("i)$& si es )ene-o%$no o e4"#$n5e#o& "#$ns(#i$ %ue!o e% n<,e#o& "$% (o,o $+$#e(e en %$ (du%$ de iden"id$d.
1.=.
F(+" )( N"+i*i(!,%: indi'ue en n<,e#os %$ 8e(>$ de n$(i,ien"o de% +$(ien"e.
1.?.
es(#i i$ $ en n<,e n<,e#o #os s %$ ed$d ed$d $("u $("u$% $% $ %$ 8e(> 8e(>$ $ se!< se!
1.@.
S(3%: ,$#'ue (on un$ e'uis 73 e% !ne#o de% +$(ien"e& si es 8e,enino F3 o si es ,$s(u%ino M3.
1..
es+e(98i($ %$ di#e((i*n de >$i"$(i*n de% Dir(++i/! )(# P"+i(!,(: indi'ue en 8o#,$ (%$#$ es+e(98i($ +$(ien"e.
1..
N*(r% T(#(5/!i+% T(#(5/!i+%: señ$%e e% "e%8ono %o($% de% +$(ien"e donde +ued$ se# ui($do en ($so de se# ne(es$#io.
1.10.
N*(r% )( C%!,r%# : es+$(io +$#$ %$ nu,e#$(i*n de (on"#o% de #e!is"#o de %$s so%i(i"udes e,i"id$s +o# e% E,+%e$do# o E,+%e$do#$.
1.11.
N%*.r( )(# E*&#(")%r6"7 % R"/! S%+i"# : es(#i$ e% no,#e de% E,+%e$do#$3 o R$-*n o(i$%& donde %$o#$ e% $se!u#$do.
1.12.
N*(r% P",r%!"#: "#$ns(#i$ e% n<,e#o de E,+%e$do# o E,+%e$do#$ $si!n$do +o# e% I.
1.1;.
"e%e8*ni(o %o($% de% E,+%e$do# o E,+%e$do#$ +$#$ N*(r% T(#(5/!i+%: indi'ue e% n<,e#o "e%e8*ni(o %$ (u$% %$o#$ e% $se!u#$do.
ELABORADO POR:
AUTORI9ADO POR:
Di#e((i*n Gene#$% de P%$ni8i($(i*n P#esu+ues"o Di#e((i*n de P%$ni8i($(i*n
Dir(++i/! G(!(r"# )( A5i#i"+i/! Pr(',"+i%!(' (! Di!(r%
Dii'i/! )( D('"rr%##% I!',i,+i%!"#
DDI/0@/201;
INSTRUCTIVO:
1.1.
PAGINA: CERIFICADO DE INCAPACIDAD EMPORAL
2/2
A!,i;()") (! #" E*&r('" % I!',i,,% : (o%o'ue en n<,e#o %os $ños& ,eses o d9$s 'ue +osee e% $se!u#$do$3 %$o#$ndo +$#$ %$ E,+#es$ o Ins"i"u(i*n.
1.1=.
O+&"+i/!: (o%o'ue e% ($#!o o %$ 8un(i*n 'ue e5e#(e e% $se!u#$do$3 en su e,+%eo $("u$%.
1.1?.
Si (' E*&#(")% P.#i+%< A!,i;()") T%,"# R(+%!%+i)" +%*% E*&#(")% P.#i+% : indi'ue en n<,e#os e% "o"$% de $ños 'ue +osee "#$$5$ndo +$#$ %$ $d,inis"#$(i*n +<%i($.
1.1@.
Ti&% )( S%#i+i,) O,r" O.'(r"+i%!(' : es(#i$ de 8o#,$ (on(#e"$ e% "i+o de so%i(i"ud 'ue dese$ "#$,i"$# o $%!un$ ose#)$(i*n #e8e#en"e $ %$ so%i(i"ud.
1.1.
E*&#(")%r % R(&r('(!,"!,( L("# : es(#i$ e% no,#e $+e%%ido& %$ (du%$ de iden"id$d& 8i#,$ se%%o& de %$ +e#son$% #es+ons$%e de %$ e,+#es$ en($#!$do de %os "#$,i"es so%i(i"udes $n"e e% e!u#o o(i$%.
1.1.
S%#i+i,"!,(: es(#i$ e% no,#e $+e%%ido& %$ (du%$ de iden"id$d 8i#,$ de% o%i(i"$n"e de% "#,i"e.
2. S%#% &"r" '(r ##(!")% &%r (# M2)i+% Tr","!,(: 2.1.
N*(r% )( C%!,r%# : (o%o($# e% n<,e#o de (on"#o% (on e% 'ue e% Cen"#o Asis"en(i$% (on"$i%i-$ %$ ($n"id$d de 8o#,$s e,i"id$s +o# di(>o (en"#o.
2.2.
F(+" )( E#".%r"+i/!: es(#i$ en dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño en 'ue se e4+ide e% Fo#,u%$#io o%i(i"ud de E)$%u$(i*n de In($+$(id$d Residu$% F: 1603.
2.;.
C(!,r% A'i',(!+i"# E*i'%r 6)%!)( 5( (#".%r")"= P.#i+" % Pri")"7: indi'ue de 8o#,$ (%$#$ %e!i%e e% no,#e& deno,in$(i*n o #$-*n so(i$% de% (en"#o $sis"en(i$% +<%i(o o +#i)$do donde 8ue e,i"id$ %$ so%i(i"ud.
2..
N*(r% T(#(5/!i+%: señ$%e e% "e%8ono %o($% de% (en"#o $sis"en(i$% donde 8ue e%$o#$d$ %$ 8o#,$.
2.=.
N%*.r( A&(##i)% )(# M2)i+% Tr","!,( >( '%#i+i," E"#"+i/! : indi'ue de 8o#,$ %e!i%e e% no,#e de% ,di(o "#$"$n"e 'ue e)$%<$ e% ($so.
2.?.
E'&(+i"#i)"): es+e(i8i'ue %$ es+e(i$%id$d de% ,di(o "#$"$n"e.
2.@.
M2)i+%: ,$#'ue (on un$ e'uis 73 e% "i+o de de+enden(i$ donde %$o#$ e% ,di(o "#$"$n"e.
2..
F(+" )( I!i+i% )(# R(&%'% A+,"# : señ$%e (on dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño en e% (u$% ini(i* %$ in($+$(id$d $("u$%.
2..
F(+" )( I!r('%: es(#i$ en dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño 'ue se e,+e-* $"ende# e% +$(ien"e +o# %$ +$"o%o!9$ des(#i"$ en %$ 8o#,$.
2.10.
F(+" )( Er('%: indi'ue ,edi$n"e dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño %$ ,is,$ 8e(>$ de e%$o#$(i*n de% Fo#,u%$#io o%i(i"ud de E)$%u$(i*n de In($+$(id$d Residu$% F: 1603.
2.11.
C"'" )( #" L('i/! 6E,i%#%?"< i!)i+"!)% 'i (' (!5(r*()") % "++i)(!,(7 (! +"'% )( %ri(! %+&"+i%!"#< ")@!,"r C(r,i5i+")% )( INPSASEL : ,$#'ue (on un$ e'uis 73 %$ ($us$ de %$ %esi*n +o# %$ (u$% se es" e)$%u$ndo $% +$(ien"e.
2.12.
Di"!%',i+%6'7 6'i r(>i(r( *' ('&"+i% ")@!,"r I!5%r*( M2)i+%7 : es(#i$ e% o %os di$!n*s"i(os 'ue e8e("i)$,en"e (ondu(en $ so%i(i"$# %$ e)$%u$(i*n de %$ dis($+$(id$d +$#$ e% "#$$5o en o#den de i,+o#"$n(i$.
2.1;.
Tr","*i(!,% 6S?!,('i'7 (! +"'% )( i!)i+"+i/! >irri+" &r/3i*"< '("#"r 5(+" &r%.".#( )( #" i!,(r(!+i/! 6'i r(>i(r( *' ('&"+i% ")@!,"r I!5%r*( M()i+%7 : es(#i$ un$ s9n"esis de% "#$"$,ien"o $% (u$% dee# so,e"e#se e% +$(ien"e.
INSTRUCTIVO:
2.1.
PAGINA: CERIFICADO DE INCAPACIDAD EMPORAL
;/2
E%#+i/! 6S?!,('i'7 6'i r(>i(r( *' ('&"+i% ")@!,"r I!5%r*( M()i+%7 : en es"e es+$(io >$# un$ s9n"esis de %$ e)o%u(i*n de% +$(ien"e& indi($ndo si desde e% di$!nos"i(o& e% +$(ien"e >$ #e(u+e#$do o no 8un(iones +e#did$s.
2.1=.
D('+ri&+i/! )( #" I!+"&"+i)") R('i)"# 6E',")% A+,"#7 '?!,('i' 6'i r(>i(r( *' ('&"+i% ")@!,"r I!5%r*( M()i+%7 : es+e(i8i'ue (u$%es son %$s 8un(iones +#in(i+$%es 'ue % >$ +e#dido 'ue $ 5ui(io de% ,di(o "#$"$n"e %o %i,i"$ +$#$ #e$%i-$# sus $("i)id$des %$o#$%es.
2.1?.
M2)i+% Tr","!,(: (o%o'ue 8i#,$& (%$)e de% MP se%%o de% ,di(o en($#!$do de %$ e)$%u$(i*n ,di($ $% +$(ien"e.
2.1@.
Dir(+,%r % J(5( M2)i+% )(# C(!,r% E*i'%r 6P.#i+% % Pri")%7 : indi'ue no,#e $+e%%ido& n<,e#o de (du%$ de iden"id$d 8i#,$ de% Di#e("o# de% Cen"#o Asis"en(i$% o Je8e Mdi(o se 8ue#$ e% ($so i!u$%,en"e es"$,+e e% se%%o de% Cen"#o Asis"en(i$%.
;. S%#% &"r" '(r ##(!")% (! #" O5i+i!" A)*i!i',r",i" *' +(r+"!" " #" r('i)(!+i" )(# P"+i(!,(: ;.1.
N*(r% )( C%!,r%# : es(#i$ e% n<,e#o de (on"#o% (o##es+ondien"e se!
;.2.
F(+" )( E#".%r"+i/!: es(#i$ en dos 23 d9!i"os %$ 8e(>$ en 'ue 8ue e%$o#$do e% Fo#,u%$#io o%i(i"ud de E)$%u$(i*n de In($+$(id$d Residu$% F: 1603& +o# %$ O8i(in$ Ad,inis"#$"i)$.
;.;.
O5i+i!" A)*i!i',r",i" : indi'ue e% no,#e de %$ o8i(in$ $d,inis"#$"i)$ 'ue #e(ie %$ so%i(i"ud de e)$%u$(i*n de in($+$(id$d.
;..
N*(r% T(#(5/!i+%: señ$%e e% "e%8ono %o($% de %$ o8i(in$ $d,inis"#$"i)$ donde 8ue e%$o#$do e% 8o#,u%$#io.
;.=.
E# ''+ri,% J(5( )( #" O5i+i!" A)*i!i',r",i"< '%#i+i," ("#"+i/! *2)i+" )(# +i)")"!% >( " +%!,i!"+i/! '( i)(!,i5i+"< &"r" #" "&#i+"+i/! )( #" !%r*",i" i(!,( (!: ,$#'ue (on un$ e'uis 73 e% "i+o de (on"in!en(i$ $ %$ (u$% se dese$ $(o!e# e% so%i(i"$n"e.
;.?.
F!+i%!"ri% R(+(&,%r : (o%o'ue e% no,#e& $+e%%ido& n<,e#o de %$ (du%$ de iden"id$d& 8i#,$ se%%o de% se#)ido# +<%i(o #es+ons$%e de %$ #e(e+(i*n e%$o#$(i*n de% 8o#,u%$#io.
;.@.
J(5( )( #" O5i+i!" A)*i!i',r",i" : indi'ue no,#e $+e%%ido& nu,e#o de #eso%u(i*n& 8i#,$ se%%o de %$ O8i(in$ Ad,inis"#$"i)$.
. C(r,i5i+"+i/!: .1.
N*(r% )( C%!,r%# : es+e(i8i'ue e% n<,e#o de (on"#o% (on e% 'ue %$ Co,isi*n E)$%u$do#$ (on"$i%i-$ %$ ($n"id$d de 8o#,$s e,i"id$s +o# di(>o (en"#o.
.2.
F(+" )( E#".%r"+i/!: indi'ue ,edi$n"e dos 23 d9!i"os e% d9$& ,es $ño en 'ue se e4+ide e% 8o#,u%$#io.
.;.
C%*i'i/! % S.-C%*i'i/! )(# IVSS A,%ri")" : es(#i$ e% no,#e de %$ (o,isi*n o su6(o,isi*n e)$%u$do#$ %$ (u$% %%e)$ %$ e)$%u$(i*n de %os ($sos.
..
N*(r% T(#(5/!i+%: indi'ue e% n<,e#o "e%e8*ni(o %o($% donde Reside %$ Co,isi*n o u6 Co,isi*n E)$%u$do#$.
.=.
Di"!%',i+% )( #" I!+"&"+i)") R('i)"# : es(#i$ e% di$!n*s"i(o 'ue e8e("i)$,en"e %$ (o,isi*n o su6(o,isi*n e)$%u$do#$ (on(#e"$ +o# %$ dis($+$(id$d de% "#$$5o en o#den de i,+o#"$n(i$.
.?.
O.'(r"+i%!(': es(#i$ de 8o#,$ (on(#e"$ si e4is"e $%!un$ ose#)$(i*n #e8e#en"e $ %$ so%i(i"ud.
INSTRUCTIVO:
.@.
PAGINA: CERIFICADO DE INCAPACIDAD EMPORAL
/2
P%r+(!,"@( )( P2r)i)" )( C"&"+i)") &"r" (# Tr"."@%: indi'ue e% +o#(en"$5e en n<,e#os %e"#$s $% (u$% %$ (o,isi*n o su6(o,isi*n e)$%u$do#$ >$ (on(%uido. e!uid$,en"e indi'ue e% +o#(en"$5e en n<,e#os %e"#$s de %$ in($+$(id$d +o# o#i!en (o,
..
Ori(! O+&"+i%!"# % Ar"")" &%r (# Tr"."@%< '(! C(r,i5i+")% )( INPSASEL : es(#i$ e% DIREA n<,e#o de (e#"i8i($do %$ 8e(>$ en 'ue 8ue (e#"i8i($do.
..
Mi(*.r% A,%ri")% )( #" C%*i'i/! % S.-C%*i'i/! : (o%o'ue no,#e& $+e%%ido& n<,e#o de (du%$ de iden"id$d& n<,e#o de #e!is"#o de MPP& 8i#,$ se%%o.
.10.
Pr('i)(!,( )( #" C%*i'i/! % S.-C%*i'i/! : (o%o'ue no,#e& $+e%%ido& n<,e#o de (du%$ de iden"id$d& n<,e#o de #e!is"#o de MPP& 8i#,$ se%%o.
=. E! +"'% )( !% r("#i"r'( (! #" 5(+" "'i!")"< '( )i5i(r( #" ("#"+i/! &"r": indi'ue e% d9$ %$ >o#$ 'ue $sis"i* no 8ue $"endido 5un"o (on %$ 8i#,$ se%%o de% 8un(ion$#io %$s o($siones en 'ue $sis"i*. ?. E!,r(" )(# r('#,")% )( #" ("#"+i/!: (o%o'ue e% no,#e n<,e#o de (edu%$ de iden"id$d de 'uien es" #e(iiendo %$ e)$%u$(i*n e indi'ue 8e(>$& >o#$ de %$ en"#e!$ de% ,is,o 8i#,e (o,o #e(iido.
E! +"'% )( r&%' )( (3&()i(!,('< N )( C%*!i+"+i/! % r(#"+i/! )( (!,r(": indi($# e% n<,e#o de %$ (o,uni($(i*n o %$ #e%$(i*n donde se >$(e en"#e!$ de %$ e)$%u$(i*n.
IMPORTANTE: No $%"e#$# %os ($,+os de in8o#,$(i*n ni e% diseño de% 8o#,u%$#io. Cu$%'uie# #e'ue#i,ien"o de in8o#,$(i*n& no"i8i($#%o $ %$ Di#e((i*n Gene#$% de P%$ni8i($(i*n P#esu+ues"o.
