Hemorragia digestiva alta
Introducción
En el presente presente informe informe se pondrá en práctica parte del trabajo o rol rol asistencial de enfermería, donde utilizamos como herramienta el proceso de Atención de Enfermería Enfermería (P.A.E.). Este método método les permite permite a los enfermeros prestar prestar cuidados cuidados de una forma racional, racional, lógica, holística holística y sistemática. sistemática. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de de cinco pasos sucesivos sucesivos que se relacionan relacionan entre sí, sí, estos cinco pasos son: valoración, valoración, diagnóstico, planificación, planificación, ejecución y evaluación. A continuación se verá la puesta en práctica de cada una de estas etapas a aplicadas a don “Roberto Ovalle Fuentealba”, hospitalizado en el hospital de Lauta Lautaro ro con antece anteceden dentes tes de Epilep Epilepsia sia en tratam tratamien iento, to, daño daño hepát hepático ico crónico y OH crónico. En la evolución del paciente podemos destacar que hace más o menos 4 meses eses pres presen enta ta epig epigas astr tral algi giaa y baja baja de peso peso más o menos enos 5 kilo kiloss involuntariamente. El 15 de junio del presente año, este presenta episodios de hematemesis abundante, con náuseas y dolor abdominal, sin vómitos alimentarios previos y es llevado al hospital de Lautaro con P/A 97/65, FC 97X’, Tº 36 Y StO2 tO2 99%, se manej anejaa con con volúm olúmen enes es abun abund dant antes. es. Posteriormente se deriva al servicio de atención de Urgencia HHHA con P/A
de 90/40, 90/40, donde donde llega con shock shock hipovolémico hipovolémico y P/A P/A 60/40; 60/40; FC 150 x`, eliminando sangre fresca por la boca más hematoquezia. Hematocrito: 15, 3%, se realiza escleroterapia con adrenalina. Se ingresa a UTI, se requiere apoyo con dopamina, Omeprazol EV. Se maneja niveles de Fenitoina, no vuelve a presentar sangrado (hematemesis ni melena) no presenta crisis convulsivas por lo que se traslada a medicina. Si bien la HDA es una manifestación de la insuficiencia hepática crónica y por por end ende de la hiper iperttensi ensión ón port portal al la caus causaa de su prob proble lem ma y de su hospitalización es la ruptura de las varices esofágicas y son estas el motivo de intervención. Las Las vari varice cess esof esofág ágic icas as son dila ilatacio acion nes ve ven nosas sas patol atológ ógic icas as en la submu submucos cosaa del esófag esófago o que que se produ producen cen norm normalm alment entee en pacien pacientes tes con hipertensión red venosa portal. El problema de las varices esofágicas se presenta presenta cuando cuando provocan provocan sangrado sangrado digestivo, digestivo, este problema problema
suele ser
masivo y, cuando ocurre, es potencialmente mortal. La epidemiologia de la H.D.A H.D.A presen presenta ta una una elevad elevadaa morbi morbimo morta rtalida lidad d consti constituy tuyend endo o la princi principal pal urgencia en gastroenterología. Los pacientes con H.D.A. de un 3 – 15% requie requieren ren tratam tratamien iento to quirúr quirúrgic gico. o. El 80% de la H.D.A. H.D.A. deja deja de sangra sangrar, r, además la morbilidad y la mortalidad justamente tiene lugar en el 20% de los pacientes restante en los que la hemorragia continúa o recidiva. Es 4 veces veces más frecuente frecuente que la H.D.B, y la edad represen representa ta una mortalida mortalidad d de 14-35% en mayores de 60 años a diferencia de una menor mortalidad en los menores de 60años 4-9%. Es importan importante te destacar destacar que un paciente paciente cuyas característica característicass nutriciona nutricionales les son deficientes, producto del dolor que le provocan los alimentos sólidos al toma tomarr cont contact acto o con con el trac tracto to esof esofág ágic ico, o, se debe deben n adop adopta tarr medi medida dass no farmacológicas como por ejemplo, la ingesta de alimentos en forma de papi papilllla, a, est esto le trae traerá rá mucho uchoss ben benefic eficio ioss al pacie acient nte, e, entr entree los los que que encontramos el NO uso de medicamentos para el dolor, ni antieméticos, lo
que probablemente haga que el paciente mejore su calidad de vida, así como su condición nutricional. Para culminar, la complicación potencial en este caso fue adoptada, ya que la prob probab abili ilida dad d que que pres presen enta ta un pacie pacient ntee con con HDA HDA resp respect ecto o de cris crisis is hipertensivas es muy alta, y a la vez es muy importante una adecuada valoración enfermera en la pesquisa temprana de manifestaciones clínicas de crisis o tras la evidencia de sangrado.
Valoración Proceso atención de enfermería Identificación del paciente
Nombre: Roberto Viviano Ovalles Fuentealba
Rut: 13.314.871-k.
Fecha de nacimiento: 11/11/1977
Edad: 33 años
Sexo: Masculino.
Domicilio: Central Alhueco Rural.
Comuna: Lautaro
Escolaridad: 8° Básico.
Ocupación: Temporero, cosechador de fruta.
Ingreso: $ 300.000 aproximadamente.
Religión: Católica, con deseos de convertirse en evangélico.
Previsión: Sin previsión (particular)
Estado civil: Soltero.
Personas con la que vive: Mamá y dos hermanos.
Valoración Realizada día 24 de junio de 2011 Signos vitales:
Indicador Saturación O2 P/A Pulso F/R T °C
Valor 97% 145/83 Mmhg
Interpretación Normal Hipertensión
68 X´ 20x 36 °C
estadio I Normocardico Èupneico Afebril
Necesidad de comer y beber
Necesidad del organismo de absorber los líquidos y nutrientes necesarios para el metabolismo. Datos subjetivos
Datos objetivos Inspección:
De naturaleza física
¿Tie ¿Tiene ne algú algún n prob proble lema ma para para come comer, r,
•
Régimen: liviano
algún dolor?
•
Desayuno: 1 pan, taza de
“Si, por los dolores de guata y naus nausea eas, s, no me pued puedo o alim alimen enta tarr
té •
como antes”.
Almu lmuerzo:
carbo rbonada
ensalada
de
y
verduras
cocidas ¿Tiene
problem lemas
para mast astica icar
o
tragar? “A veces al tragar, y cuando tengo
•
Durante la mañana 2 litros de agua cocida
nauseas si me cuesta tragar”
•
Peso: 60,6 Kg.
•
Talla: 1:64 Mts.
¿Sabe si ha bajado de peso en este
•
IMC: 22.30 Normal.
último tiempo?
•
Labios
“Si, yo creo que más de 5 kilos, la
hidratados
e
indemnes.
ropa me queda más grande”
•
Dientes:
dentadura
incompleta y en muy mal ¿tiene vómitos o náuseas?
estado.
“Si, muchas náuseas y en mi casa Palpación: Fosa iliaca derecha antes de ir al hospital vomitaba con Irritación de rebote: •
sangre”.
•
Presente.
•
Matidez.
•
Ruidos
Percusión: ¿Po ¿P osee see into intole lera ranc ncia ia a algú algún n tipo tipo de alimento?
Auscultación:
“ Si, las papas me hacen muy mal”
intestinales ¿Ha tenido alguna operación?
presentes.
“No”. ¿Pre ¿P rese sent ntaa aler alergi gias as a cier cierto toss tipo tiposs de alimentos? “No”. ¿Tiene
algunas
molestias
para
alimentarse, como acidez? “En este momento no, pero ayer en la
noche
me
ardía
mucho
la
garganta” ¿Siente sed habitualmente?
“A
veces”. ¿Ha tenido nauseas durante la mañana? “si, y varias veces en la mañana” De naturaleza psicológica
¿Puede describir lo que come? “De todo, pero no me gustan las papa papas, s, me gust gusta a much mucho o la carn carne e asada solita”. ¿Por qué le gusta beber Alcohol? “ Porque me gusta pasarlo bien con mis amigos” ¿Le gustaría dejar de beber? “Si, ahora me voy a cambiar a la Iglesia Evangélica y voy a dejar de tomar” ¿Tiene alteraciones del apetito? “ a veces cuando estoy solo no me dan ganas de comer” De naturaleza social
¿Cuántas comidas suele tener al día? 4 ¿En su dieta consume alta cantidad de grasas?
“Si, porque porque comemo comemoss harta harta carne carne de chancho y cordero” ¿Cuánta sal consume? “No lo sé” ¿Qué ¿Qué cant cantid idad ad de líqu líquid ido os cons consum umee habitualmente? “Como un litro yo creo” ¿Puede comer solo o necesita ayuda? “Solo” ¿Toma ¿Toma algún algún suplem suplement ento o vitamíni vitamínico co o mineral, u otro medicamento? “Si, en mi casa tomo Enalapril” ¿sab ¿sabee en qué qué hora horari rio o debe debe toma tomarr su medicamento? “No, lo tomo a cualquier hora de día” ¿Bebe alcohol? “Desde los 22 años de preferencia vino, no los tra tragos fuertes, he llegado a tomar más de una caja de vino tinto al día pero con bebida” Recuerda una anécdota en la cual: “no “nos junt juntam amo os 6 amig amigo os y entr entre e todos nos tomamos 20L de chicha
de manzana, pero no voy a volver a tomar porque lo pasé muy mal”
Diagnóstico Necesidad de comer y beber
Según Virginia Henderson es la necesidad del organismo de absorber los líquidos y nutrientes necesarios para el metabolismo. Justificación: Justificación: La hemorragia digestiva alta (HDA) es la perdida sanguínea
provocada por una lesión localizada en algún punto del esófago, estómago o duodeno entre sus causan se destacan la úlcera péptica, gástrica o duodenal, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, gastritis y várices esofagogástricas. •
El pacie acien nte ha pres presen enttado ado un una a pérd pérdid ida a de peso eso de 5 k en 2 semanas; a pesar de tener un IMC de 22,3 que indica un rango de normalidad, su ingesta en inferior a sus requerimientos por lo cual es imprescindible intervenir. Las náuseas, disfagia y la restricción de comer alimentos sólidos y un régimen liviano que no tolera, puede conducir a una malnutrición y deshidratación.
Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio nutricional por ingesta inferior a las necesi necesidad dades es relacio relacionado nado con nausea nauseas, s, disfagia disfagia y restric restricció ción n de ingeri ingerir r alimentos sólidos secundario a varices esofágicas.
Objetivo: Paciente logrará mantener su peso y adecuar su alimentación para suplir sus requerimien requerimientos tos nutricionales nutricionales en un plazo de 1 semana, semana, a cargo de la enfermera, nutricionista y TENS.
Intervención: Manejo de la nutrición (1100) Actividades: Actividades: •
Gestionar con la nutricionista régimen adecuado y tolerable para el paciente; paciente; comida comida ligera en papillas, adaptados adaptados a sus requerimien requerimientos tos nutricionales.
•
Real Realiz izar ar un una a sele selecc cció ión n de las las comi comida das s que que pued pueda a degl deglut utir ir sin sin producir producir daño mecánico mecánico e irritación irritación en las varices varices esofágicas esofágicas a cargo cargo de la nutricionista y enfermera.
•
Educación de las técnicas seguras seguras de la preparación y consumo del alimento alimento (blando y no irritante) irritante) previo a su alta médica, a cargo de la enfermera.
•
Determinar en colaboración con nutricionista el número de calorías y tipo de nutrien nutrientes tes necesa necesarios rios para para satisfa satisfacer cer las exigen exigencia cias s de alimentación a cargo de de la enfermera. enfermera.
•
Realizar Realizar medidas medidas antropomé antropométricas tricas centradas en el cálculo de IMC, cada 4 días a cargo de la nutricionista y enfermera.
•
Dar a beber 100 ml. De agua cada 4 horas, a cargo de TENS en turno.
•
Analizar Analizar la respuesta respuesta emocional emocional y la aceptación aceptación sobre el método método de alimentación entregado a cargo de la enfermera en en turno.
•
Vigilar presencia de nauseas o vómitos durante cada comida cargo del TENS.
Manejo de las náuseas 1450 Definición: Prevención y alivio de las náuseas.
Actividades: •
Valorar náuseas: Frecuencia, duración, intensidad, factores desencadenantes, en cada comida, a cargo del personal de Enfermería.
•
Sugerir al médico antinauseoso, antiemético tal como el Torecan, a cargo del profesional de enfermería.
•
Proporcionar información acerca de las náuseas para lograr su identificación a cargo del personal de enfermería.
Evaluación: Control de náuseas y vómitos (1618). Verbaliza de náuseas: Vómitos:
si - No
Presentes – Ausentes
Evaluación: presente presente Si
Tolera el régimen.
ausente ausente NO
Imc >18,5 < 24,9 Ingestión de líquidos
Turgencia
de
piel
<0,2 segundos.
Evaluación: present present
ausente
e Vómitos o náuseas. Disfagia
Complicación potencial Justificación: Justificación: el aumento aumento de la presión presión portal portal constituye constituye un riesgo para provocar provocar hemorragia hemorragia digestiva lo cual constituye constituye una emergencia, emergencia, que si no se pesquisa a tiempo puede conducir a un Shock hipovolemico, que pusiera pusiera provocar provocar la muerte; muerte; el paciente paciente presenta presenta cirrosis cirrosis hepática hepática y además Hipertensión arterial estadio I, actualmente no se encontraba con trat tratam amie iento nto hipo hipoten tenso sor, r, lo cual cual pudie pudiera ra ser ser causa causa de un una a rupt ruptur ura a de varices esofágicas a causa de un aumento de la presión localizada.
•
CP: CP: He Hemo morra rragia gia esof esofág ágica ica masiv masivaa alta alta secu secund ndari ariaa a rupt ruptur uraa de varices esofágicas
•
Objetivo: Objetivo: Pesquisar signos y síntomas de hemorragia digestiva alta tales como: hematemesis, anemia, palidez, hipotensión, melena y cifras de presión arterial >160/>100.
•
Intervenciones:
Monitorización de los Signos Vitales •
Control de Presión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio, cada 4 horas con responsabilidad de TENS en turno.
•
Vigilar tendencia de Presión arterial y fluctuaciones de esta, cada 8 horas a cargo de la enfermera en turno.
•
Control de llene capilar y turgencia de piel, cada 12 horas a cargo del personal de enfermería.
•
Control de pulsioximetría, cada 4 horas a cargo de TENS en turno.
•
Observar presencia y calidad de los pulsos, cada 12 horas, a cargo de la enfermera en turno.
Manejo de muestras solicitadas
Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo, a cargo cargo de personal de enfermería.
Mantener la técnica aséptica.
Prop Propor orcio ciona narr un recipi recipien ente te adec adecua uado do a las carac caracte terís rístic ticas as de la muestra
Almac lmaceenar nar las las muest uestra rass reco recogi gida dass de acue acuerd rdo o al tiem tiempo po de conservación, según el protocolo.
Etiquetar la muestra con los datos adecuados antes de dejar al paciente.
Disponer de un transporte adecuado de muestras al laboratorio.
Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios, relacionados con la muestra.
Análisis e interpretación de exámenes, a cargo de los profesionales de enfermería y el personal personal médico. médico.
Administración de medicamentos •
Sugerir al médico la reanudación del tratamiento antihipertensivo del paciente, a cargo de la enfermera.
•
Seguir los cinco correctos de la administración de medicamentos, a cargo de los profesionales de turno.
•
Adminis Administrac tración ión de Enalapr Enalapril, il, sólo en ausenc ausencia ia de hipoten hipotensió sión, n, cada ----- horas, a cargo del profesional de enfermería.
•
Verificar caducidad del envase del fármaco.
•
Verificar la receta preescrita previo a cada administración.
•
Registrar la administración de la medicación, cada vez que se proceda.
Control de hemorragia.
•
Vigilar presencia de hematemesis.
•
Observar características y valorar presencia de sangre digerida (Melena).
•
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
•
Realizar control de hemoglobina y hematocrito si esta indicado.
•
Observar presencia de palidez en piel y mucosas.
•
Manejo de la sonda Sengstaken blakemore en presencia de hemorragia.
EVALUACIÓN ITEMS
presente
Temperatura corporal: afebril. Frecue Frecuencia ncia cardiac cardiaca: a: normocardico. Frecuencia respiratoria: 12-20 Presión
entre arterial
>160/100 Saturación O2: >95%
ausente
Presente
Ausente
Presión arterial <90/60 Hematemesis: Melena: Palidez de piel y mucosas Hematocrito: entre 42-52% Regi Re gist stro ro de los los hora horari rio os de admi admini nist stra raci ción ón de medicamentos
Conclusión •
La aplicación el proceso enfermero implica ver al paciente en forma mas mas inte integr gral al,, apli aplica cand ndo o la va valo lora raci ción ón segú según n las las nece necesi sida dad d
e
identificando las alteradas. •
Podemos mencionar q el cuerpo humano todo se asocia, lo cual explica el hecho de que la cirrosis sea capaz de desencadenar las venas varicosas, lo cual fue su motivo de consulta, realizando su tratamiento en el hospital.
•
Para finalizar es importante destacar la relevancia que esta posee en nuestro país y lo que significa para el paciente presentar esta condición y todo el deterioro además de físico, psicológico.
Bibliografía
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Moorhead, Johnson, Meridean, “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)” (2009).
