HISTORIA CLINICA VARICES ESOFÁGICAS Paciente masculino de 16 años de edad, enviado del HOSPITAL REGIONAL DE RIO LAN!O con im"#esi$n im"#esi$n dia%n$stica de san%#ado de tu&o di%estivo inactivo, va#ices va#ices eso'(%ica eso'(%icass %#ado %#ado III ) I*, %ast#o" %ast#o"at+a at+a i"e#ten i"e#tensiva siva,, va#ices va#ices 'undicas 'undicas inci"ientesINTERROGATORIO DIRE!TO. FICHA DE IDENTIFICACIÓN NO/RE0 EDAD0 16 años SE2O0 SE2O0 /asculino NA!IONALIDAD0 NA!IONALIDAD0 /eicana L3GAR L3GAR DE ORIGEN0 4an%a DO/I!ILIO0 DO/I!ILIO0 !onocido!onocido- RELIGI5N0 !at$lica E!HA DE INGRESO HOSPITALARIO0 6 de Octu&#e de 7819 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES HEREDOFAMILIARES Re:e#e como ;nico antecedente a"a#entemente #elacionado una e#mana con dia%n$stico de va#ices eso'(%icas eso'(%icas de 1< años de edadANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS año año dia#io dia#io,, con &uena &uena i%ie i%iene ne dental dental,, "ie=as "ie=as denta# denta#ias ias conse# conse#vad vadas as de acue#do a la edad- Ha&ita en casa "#o"ia >ue cuenta con todos los se#vicios*ive con sus "ad#esDiete adecuadaInmuni=aciones al co##ienteANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Sin im"o#tancia "a#a el "adecimiento actualSolo #e:e#e t#ans'usionales "ositivos ace 18 d+as ?@ de san%#e ) 9 de "lasma PADECIMIENTO ACTUAL Pac aciiente ente mascu ascullino ino de 16 años de edad edad >ue ac acud ude e al se#vi e#viccio de Gast#oente#olo%+a de I/SS ORIBAA cont#a #e'e#ido de HRR, con un cuad#o >ue inicia ace 18 d+as a"#oimadamente al "#esenta# causas ) v$mitos de contenido alimenta#io ) ematemesis en t#es ocasiones en cantidad de t#es lit#os a"#oimadamente- Acude a cl+nica de 4an%a donde es #e'e#ido al HRR en dond donde e es t#at t#atad ado o como como san% san%#a #ado do de tu&o tu&o di%e di%est stiv ivo o alto alto,, se #ea eali li=a =a 3SG 3SG ADO/INAL >ue #e"o#ta +%ado ) v+as &ilia#es sin alte#aciones a"a#entes, se #eali=a en el mismo lu%a# "anendosco"ia >ue "#o"o#ciona "#o&a&le ID2 de san%#ado de tu&o di%estivo alto, m(s va#ices eso'(%icas %#ado III ) I*, "o# lo >ue es maneCado con soluciones "a#ente#ales ) t#ans'usiones san%u+neasEXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA F ÍSICA /asculino con edad a"a#ente a la c#onol$%ica, consiente, o#ientado, con li%e#a "alide= de te%umentos, mucosas o#ales con &uena id#ataci$n, &uen llenado ca"ila#, #uidos ca#diacos #+tmicos de &uena intensidad, sin a%#e%ados, a&domen &lando sin "untos dolo#osos, no visce#ome%alia "al"a&les, "e#+stasis "#esente-
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS APARATO RESPIRATORIO NO SE REPORTAN DATOS Tos ?seca"#oductiva, disnea, dolo# to#(cico, emo"tisis, cianosis, v$mica, alte#aciones de la vo=APARATO CARDIOVASCULAR Disnea, tos ?seca- "#od-, emo"tisis, NO SE REPORTAN DATOS dolo# "#eco#dial, "al"itaciones, cianosis edema ) mani'estaciones "e#i'e#icas ?ac;'enos, 'os'enos, s+nco"e, li"otimia, ce'alea, etc APARATO DIGESTIVO Vómitos y !"s#!s $# %& $'!s #(o)"*ió+ alitosis, &oca seca, masticaci$n, dis'a%ia?odino, "i#osis, nausea, vomito, H#m!t#m#sis , $'!s - , )it.os ?ematemesis, dolo# a&d- meteo#ismo ) atulencias, consti"aci$n, dia##ea, #ecto##a%ia, melenas, "uCo ) tenesmo, Icte#icia colu#ia ) acolia, "#u#ito cut(neo, emo##a%iasAPARATO URINARIO Alte#aciones de la micci$n ?"oliu#ia, anu#ia, "ola>uiu#ia, oli%u#ia, nictu#ia, NO SE REPORTAN DATOS o"siu#ia, disu#ia, tenesmo, enu#esis, u#%encia, incontinencia !a#acte#+sticas de la o#ina ?volumen, colo#, as"ecto, no#mal dolo# lum&a#, edema #enal, HTA, anemiaAPARATO HEMATOLÓGICO Datos cl+nicos de anemia ?"alide=, NO SE REPORTAN DATOS astenia, adinamia Hemo##a%ias, adeno"at+as, es"lenome%aliaAPARATO ENDOCRINO ocio, leta#%ia, &#adi"si>uia ?lalia, intolNO SE REPORTAN DATOS calo#'#io, ne#viosismo, i"e#>uinesis, ca#ac- seuales, %alacto##ea, ameno##ea, %inecomastia, o&esidad, #u&o#i=aci$nSISTEMA ÓSEO MUSCULAR Gan%lios, e#o'talmia, e#ostomia, NO SE REPORTAN DATOS 'otosensi&ilidad a#t#al%iasmial%ias, Ra)naudSISTEMA NERVIOSO !e'alea, s+nco"e, convulsiones, de:cit NO SE REPORTAN DATOS t#ansito#io, ve#ti%o, con'usion ) o&nu&-, vi%iliasueño, "a#alisis ) /, ma#ca ) e>uili&#io, sensi&ilidad APARATO GENITAL !#i"to#>uidia,:mosis, 'unci$n seualSan%#ado %enital, uCo o leuco##ea, dolo# NO SE REPORTAN DATOS
%inecol$%ico, "#u#ito vulva#SISTEMA SENSORIAL visi$n, a%ude=a, &o##osa di"lo"ia, 'os%enos, dolo# ocula#, 'oto'o&ia, e#o'talmia, amau#osis, otal%ia, oto##ea ) oto##a%ia, i"oacusia, tinitus, ol'acci$n, e"istais, sec#eci$n, Geusis, Ga#%anta ?dolo# onaci$n
NO SE REPORTAN DATOS
DIAGNÓSTICOS ANTERIORRES P#o&a&les va#ices eso'(%icas /ALLOR4 F EISS TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE T#ans'usiones san%u+neasLA/ORATORIO H&- @- HTO @@ TP 97 TPT @9 SEG PLAJ3ETAS NOR/ALES ENDOSCOPIA
Es$'a%o se o&se#va t#es "a>uetes venosos, to#tuosos, con "untos #oCos "#ominentes >ue ocu"an dos cua#tas "a#tes de la lu=, la uni$n eso'a%o%(st#ica ) el iato es no#mal- Est$ma%o ) duodeno no#males%0- OCTU/RE - 1&%, Asintom(tico, se solicita 3SG de &a=o, "o#ta ) es"lKnica m(s PHLA/ORATORIOS H 11- LE3!O!ITOS 9<88 LINO!ITOS 1 /ONO!ITOS 9 ASOILOS 8 SEG/ENTADOS < ANISO!ITOSIS 4 POLIJ3ILI!ITOSIS TP 19- TPT 9< TGP 71-< TGO 99- PROTEINAS TOTALES -M AL3/INA 7-7 T 8-7@/G
D 8-8< !OLESTEROL 17@ /G USG H+%ado con mo#'olo%+a no#mal ) situaci$n no#mal, aumentado de volumen, &o#des #e%ula#es, tetu#a no#mal, mono%#a'+a omo%Knea, ves+cula &ilia# con mo#'olo%+a ) situaci$n no#males con "a#edes %#uesas, mide 9966mm, colKdoco no#mal, "o#ta 17 mm, es"lKnica de 18 mm, sin evidencia de alte#aciones el inte#io# de la lu=- a=o aumentado de volumen, con &o#des #e%ula#es ) tetu#a omo%KneaSE SOLI!ITA !ONS3LTA A HE/ATOLOGA. IDX2 *ARI!ES ESOAGI!AS GRADO II !ON HIPERTENSI5N PORTAL AGREGADA TRATAMIENTO0 LIGAD3RA !ON ANDAS ENDOS!OPI!AS DE LAS *ARI!ES ESOGI!AS-
F"$!m#to2 Las v(#ices eso'(%icas son vasos colate#ales "o#to sistKmicos es deci#, canales vascula#es >ue unen la ci#culaci$n venosa "o#ta ) la sistKmicaSe 'o#man como consecuencia de la i"e#tensi$n "o#tal ?una com"licaci$n "#o%#esiva de la ci##osis, "#e'e#encialmente en la su&mucosa del es$'a%o in'e#io#- La #u"tu#a ) el san%#ado de las v(#ices eso'(%icas son com"licaciones ma)o#es de la i"e#tensi$n "o#tal ) se acom"añan de una alta tasa de mo#talidad- El san%#ado va#icoso #e"#esenta 18F98 de todos los casos de san%#ado %ast#ointestinal altoLa ci##osis, el estad+o te#minal de la e"ato"at+a c#$nica, es la causa m(s com;n de i"e#tensi$n "o#tal- La "#esi$n venosa "o#tal es el "#oducto de la #esistencia vascula# ) el uCo san%u+neo en el leco de la vena "o#taEn la ci##osis a) un aumento tanto de la #esistencia vascula# int#ae"(tica como del uCo "o#taLa i"e#tensi$n "o#tal lleva a la 'o#maci$n de colate#ales "o#toQ sistKmicas- Sin em&a#%o, de&ido a su ma)o# #esistencia ) ma)o# uCo a'e#ente venoso "o#ta, estas colate#ales no lo%#an disminui# la i"e#tensi$n- La meCo# mane#a de evalua# la i"e#tensi$n "o#tal ?indi#ectamente es utili=ando la medici$n de la "#esi$n venosa e"(tica enclavada ?P*H!- Pa#a >ue se 'o#men las v(#ices se necesita una di'e#encia de "#esi$n ent#e la ci#culaci$n "o#tal ) sistKmica ?%#adiente de la "#esi$n venosa, GP*H de 18F17 mmH% ?aun>ue no es su:ciente- La GP*H no#mal es 9F mmH%Si la tensi$n aumenta demasiado se "#oduce la #u"tu#a de las v(#icesLa "#o&a&ilidad >ue una v(#ice se #om"a ) san%#e c#ece al aumenta# el
tamaño di(met#o de la v(#ice ) al aumenta# la "#esi$n va#icosa, >ue tam&iKn es "#o"o#cional a GP*HA la inve#sa, las v(#ices no san%#an si GP*H es in'e#io# a 17 mmH%- El #ies%o de >ue se #e"ita el san%#ado disminu)e si%ni:cativamente al #educi# GP*H m(s >ue 78 del nivel &asal- Los "acientes cu)o GP*H disminu)e a 17 mmH%, o "o# lo menos 78 de los niveles &asales, tienen una meno# "#o&a&ilidad de "#esenta# #ecu##encia de la emo##a%ia va#icosa, ) tam&iKn tienen un meno# #ies%o de ascitis, "e#itonitis &acte#iana es"ont(nea, ) mue#teLa eso'a%o%ast#oduodenosco"+a es el "at#$n o#o "a#a el dia%n$stico de v(#ices eso'(%icas- Si no se dis"one de "at#$n o#o, ot#os "osi&les "asos dia%n$sticos se#+an la eco%#a'+a con Do""le# de la ci#culaci$n san%u+nea ?no la eco%#a'+a endosc$"icaLas si%uientes o"ciones de t#atamiento est(n dis"oni&les "a#a el maneCo de las v(#ices ) la emo##a%ia eso'(%ic- Si &ien son e:caces "a#a detene# el san%#ado, nin%una de estas medidas, a ece"ci$n de la te#a"ia endosc$"ica, a demost#ado a'ecta# la mo#talidad Te#a"ia 'a#macol$%ica0 *asoconst#icto#es es"l(cnicos *aso"#esina ?an(lo%os Somatostatina ?an(lo%os Q&lo>ueantes no ca#dioselectivos *enodilatado#es Nit#atos *asoconst#icto#es ) vasodilatado#es La te#a"ia de com&inaci$n lleva a un e'ecto sinK#%ico en #educi# la "#esi$n "o#ta Se a demost#ado >ue la com&inaci$n de mononit#ato de isoso#&ide con Q&lo>ueantes no selectivos tiene e'ectos aditivos al #educi# la "#esi$n "o#ta ) es "a#ticula#mente e:ca= en "acientes >ue no #es"onden a la te#a"ia inicial con Q&lo>ueante solo- Sin em&a#%o, estos e'ectos &ene:ciosos "ueden ve#se cont#a##estados "o# los "osi&les e'ectos deletK#eos so&#e la 'unci$n #enal ) la mo#talidad a la#%o "la=o, es"ecialmente en los "acientes ma)o#es de 8 años- Po# lo tanto no se #ecomienda el uso de #utina del t#atamiento com&inado-
