INFORME DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL I.
DATOS BIOGRÁFICOS Apellidos y Nombres Edad Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Ocupación Religión Dirección Fecha de Evaluación Evaluadores
II.
: ……………….. : 58 : Masculino : ………………… : Casado : Trabajo Independiente : Católico : …………………….. : ………………….. : …………………….. ………………….
IMPRESIÓN El paciente sí aparenta su edad, es de contextura mediana, de un peso de 65 Kg. y de 1.60m aproximadamente. Es de raza mestiza, cabello negro lacio. Durante la entrevista y evaluación mostró orden ya seo personal, y de aparente buen estado nutricional.
III.
EXPRESIÓN FACIAL Al principio fue algo tensa, pero con forme se fue avanzando la evaluación se mostró tranquila y de confianza. Por ratos suspiraba.
IV.
POSTURA De postura erguida, con los brazos cruzados sobre la mesa. Sus movimientos son espontáneos y organizados.
V.
RELACIÓN CON EL EXAMINADOR Su actitud y conducta en general fue asequible, de respeto, confianza y amable.
VI.
AFECTIVIDAD Su estado de ánimo parece alegre y relajado. El paciente refiere que no se siente más cansado por su edad como podrían decir algunos, que sus actividades las realiza con el mismo ánimo, que tiene las mismas o incluso más energías para seguir luchando.
VII.
LENGUAJE Es claro, de tono moderado, comprensible, fluido y locuaz.
VIII. PENSAMIENTO La ilación de sus ideas se presenta de forma ordenada, coherente y lógica. Sin embargo, muestra cierta dificultad con las tareas de abstracción y de semejanzas/diferencias.
IX.
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN El paciente durante el examen atiende y presta atención realizando actividades que involucren orden inverso, y la resta de dígitos en orden inverso.
X.
MEMORIA Demuestra un nivel promedio en cuanto a Atención (retención de dígitos en el mismo orden), sin embargo un nivel marginal en cuanto a Concentración (retención de dígitos en orden inverso). Demuestra un nivel promedio en memoria reciente, recuerdo y reproducción inmediata y de la memoria remota.
XI.
PERCEPCIÓN Tiene sensaciones normales y habituales, no existen alucinaciones de ningún tipo, desrrealización o despersonalización.
XII.
ORIENTACIÓN Se encuentra orientado en tiempo y espacio: de su persona y de su entorno.
XIII. ESTADO DE CONCIENCIA Lucidez
XIV. SOCIABILIDAD Refiere ser muy sociable y extrovertido.
XV.
FUNCIONES VITALES Refiere alimentarse bien, tener un buen apetito y no tener problemas de sueño.
XVI. IMPRESIÓN INTELECTUAL Impresión Intelectual Normal Promedio.
XVII. MINIMENTAL TEST Para complementar con la información, al adulto mayor se le evaluó los cinco aspectos básicos (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través del Mini- Mental, cuyos resultados fueron los siguientes:
A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos)
Puntuación
Orientación en el tiempo: ¿Qué fecha es hoy?
1
¿En qué mes estamos?
1
¿En qué año estamos?
1
¿En qué estación del año estamos?
1
¿En qué estación del año estamos?
1
Orientación de lugar: ¿En qué país estamos?
1
¿En qué ciudad estamos?
1
¿En qué provincia o región estamos?
1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
1
¿En qué piso estamos?
1
B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lápiz
1
Auto
1
Reloj
1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 – - 7 = 93
1
93 – -7 = 86
1
86 – - 7 = 79
1
79 – - 7 = 72
1
72 – - 7 = 65
1
Deletrear la palabra MUNDO al revés: O
1
D
1
N
1
U
1
M
1
Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz
1
Auto
1
Reloj
1
Comprensión del lenguaje: Puntuación: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lápiz
1
Reloj
1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto): “Ni sí, ni no, ni pero” Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto) El paciente cierra los ojos
1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha
1
Doble el papel por la mitad
1
Coloque el papel sobre el escritorio
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable
1
Puntaje máximo:
Orientación
10 puntos
Fijación
3
Concentración y cálculo
5
Memoria
3
Comprensión de lenguaje
9
Total
I.
30 putos
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El paciente se encuentra en un nivel promedio en todas las áreas, sin embargo, se le recomienda potenciar la concentración y el cálculo en orden inverso para mantener una buena memoria, a través de juegos de mesa o de los periódicos.
Huánuco, 12 de Noviembre del 2012
