INFEKSI JAMUR SUPERFISIAL: SUPERFISIAL: Dermatofitosis, Onikomikosis, Tinea Nigra, Piera
MIKOLO!I
Infeksi Infeksi jamur jamur dapat dapat superfi superfisial sial,, subkut subkutane aneus us atau sistem sistemik ik tergan tergantun tung g karakt karakteris eristik tik organi organisme sme dan host -nya. -nya. Bab ini khusus membahas mengenai infeksi jamur superfisial yang terbatas pada stratum korneum, rambut dan kuku. Infeksi ini dapat dibagi lagi menjadi menjadi infeksi yang menginduk menginduksi si suatu respon inflamasi, seperti yang disebabkan disebabkan oleh dermatofita dan infeksi yang secara minimal sampai tidak menginduksi terjadinya respon inflamasi, seperti yang disebabkan oleh piedra.
DERMATOFITA
Derm Dermato atofit fitaa adal adalah ah suat suatu u kelo kelomp mpok ok takso taksono nomi mi yang yang dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an jamur jamur.. Kem Kemamp ampuan uannya nya
untu ntuk
memb embentu entuk k
ikat ikatan an
molek oleku uler ler
terh terhad adap ap
kera kerati tin n
dan
menggunakannya sebagai sumber makanan menyebabkan mereka mampu berkolonisasi pada jaringan keratin, termasuk stratum korneum epidermis, rambut, kuku dan jaringan keratin keratin hewan. hewan. Infeks Infeksii superfi superfisial sial yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh suatu suatu dermat dermatofi ofita ta disebu disebutt dermatofitosis, sedangkan dermatomikosis mengacu pada infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur apapun.
As"ek #istori E"iemio$ogi
Terdapa Terdapatt sejumlah sejumlah jalur klasifikasi jamur superfisial, superfisial, termasuk habitat habitat dan gambaran infeksi. infeksi. rganisme rganisme geofilik geofilik (earthloving) (earthloving) berasal dari tanah dan menginfeksi manusia secara sporadis biasanya biasanya melalui melalui kontak kontak langsung langsung dengan tanah. Infeksi Infeksi ini biasanya menyebar melalui spora yang dapat hidup bertahun-tahun di selimut dan peralatan kuda. Infeksi yang disebabkan oleh organisme organisme ini biasanya biasanya menimbulka menimbulkan n inflamasi. inflamasi. !train Microsporum gypseum, gypseum, patoge patogen n geofil geofilik ik terserin tersering g yang yang dapat dapat dikult dikultur ur dari dari manusi manusia, a, bersifat lebih "irulen dari patogen lainnya yang berasal dari tanah, menjelaskan penyebaran epidemi berkala pada kondisi yang sesuai. !pesie !pesiess #oofili #oofilik k (animal-loving) biasanya biasanya ditemukan pada binatang tetapi juga dapat ditransmisikan ke manusia. Binatang dan hewan peliharaan biasanya merupakan sumber sumber infeksi ini pada daerah perkotaan perkotaan $misalnya $misalnya M.canis M.canis pada kucing dan anjing%.
&
Transmisi dapat terjadi melalui kontak langsung dengan satu spesies binatang tertentu atau secara tidak langsung langsung pada saat rambut binatang binatang yang terinfeksi terbawa di pakaian pakaian atau bangunan yang terkontaminasi atau makanan. Daerah terpapar seperti kulit kepala, jenggot, wajah dan kedua lengan merupakan tempat infeksi yang disukai. 'eskipun infeksi pada manusia karena #oofil sering supuratif, infeksi pada binatang dapat tanpa gejala klinis menunjukkan adaptasi jamur yang unik terhadap binatang sebagai host -nya. -nya. Dermatofitosis dengan peradangan paling sering disebabkan oleh dermatofita #oofilik. !pesies antropofilik (man-loving) beradaptasi (man-loving) beradaptasi dengan manusia sebagai host. Tidak seperti infeksi geofilik dan #oofilik yang sporadis, infeksi antropofilik sering epidemik di alam. !pesies ini ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung atau perantara. Infek Infeksi si oleh oleh spesi spesies es ini ini dapa dapatt ber" ber"ari ariasi asi dari dari asimt asimtom omati atiss samp sampai ai dita ditand ndai ai deng dengan an peradangan karena "ariabilitas "irulensi sesuai dengan kepekaan host . Terbentuknya Terbentuknya kerion, supurasi atau manifestasi lain peradangan tinea membantu dalam menentukan diagnosis awal. !ebaliknya, infeksi tanpa peradangan menyebabkan suatu kondisi karier tanpa tanpa adan adanya ya gamb gambar aran an klin klinis is yang yang meny menyeb ebabk abkan an kete keterl rlam amba batan tan diag diagno nosi siss dan dan penyebaran infeksi. (ariabilitas
host
juga
mempengaruhi
manifestasi
klinis.
Indi"idu
imunokom imunokomproma promais is lebih peka untuk mengalami mengalami dermatofito dermatofitosis sis yang berat atau sukar disem disembu buhk hkan an dan dan kema kemaju juan an dala dalam m kemo kemote tera rapi pi serta serta tran transp spla lant ntasi asi meni mening ngkat katka kan n terjadi terjadiny nyaa infeks infeksii oportu oportunis nistik tik oleh oleh dermat dermatofit ofitaa yang yang sebelu sebelumny mnyaa tidak tidak patoge patogenik nik.. 'enariknya, 'enariknya, hanya hanya tingkat tingkat keparahan keparahan dermatofito dermatofitosis sis yang yang ditingkatk ditingkatkan an oleh penyakit penyakit human immunodeficiency virus, virus , bukan pre"alensinya. )mur, jenis kelamin dan ras adalah faktor epidemiologi penyerta yang penting, seperti halnya infeksi dermatofita yang lima kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. *kan tetapi, tinea kapitis karena Trich Trichoph ophyto yton n tonsura tonsurans ns lebih lebih sering sering pada pada peremp perempuan uan dewasa dewasa diband dibanding ingkan kan laki-la laki-laki ki dewasa dan paling sering pada anak-anak *merika *frika. Tidak ada bukti sampai saat ini yang mendukung hubungan kepekaan terhadap dermatofita dengan beberapa kelompok *B, begitu juga bukti bahwa penderita diabetes sangat peka terhadap infeksi ini, tetapi bagaimanapun diabetes dapat mempengaruhi perjalanan infeksi yang telah terjadi. +ambaran +ambaran mengenai mengenai perjalanan manusia yang dapat mempengaru mempengaruhi hi secara cepat distribusi jamur endemis, diilustrasikan oleh T.tonsurans. T.tonsurans . !eperempat abad yang terakhir, T.tonsurans telah T.tonsurans telah digantikan oleh M.audounii oleh M.audounii sebagai sebagai penyebab terbanyak tinea kapitis di *merika !erikat, mempunyai hubungan yang jelas dengan imigrasi populasi 'eico dan
Transmisi dapat terjadi melalui kontak langsung dengan satu spesies binatang tertentu atau secara tidak langsung langsung pada saat rambut binatang binatang yang terinfeksi terbawa di pakaian pakaian atau bangunan yang terkontaminasi atau makanan. Daerah terpapar seperti kulit kepala, jenggot, wajah dan kedua lengan merupakan tempat infeksi yang disukai. 'eskipun infeksi pada manusia karena #oofil sering supuratif, infeksi pada binatang dapat tanpa gejala klinis menunjukkan adaptasi jamur yang unik terhadap binatang sebagai host -nya. -nya. Dermatofitosis dengan peradangan paling sering disebabkan oleh dermatofita #oofilik. !pesies antropofilik (man-loving) beradaptasi (man-loving) beradaptasi dengan manusia sebagai host. Tidak seperti infeksi geofilik dan #oofilik yang sporadis, infeksi antropofilik sering epidemik di alam. !pesies ini ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung atau perantara. Infek Infeksi si oleh oleh spesi spesies es ini ini dapa dapatt ber" ber"ari ariasi asi dari dari asimt asimtom omati atiss samp sampai ai dita ditand ndai ai deng dengan an peradangan karena "ariabilitas "irulensi sesuai dengan kepekaan host . Terbentuknya Terbentuknya kerion, supurasi atau manifestasi lain peradangan tinea membantu dalam menentukan diagnosis awal. !ebaliknya, infeksi tanpa peradangan menyebabkan suatu kondisi karier tanpa tanpa adan adanya ya gamb gambar aran an klin klinis is yang yang meny menyeb ebabk abkan an kete keterl rlam amba batan tan diag diagno nosi siss dan dan penyebaran infeksi. (ariabilitas
host
juga
mempengaruhi
manifestasi
klinis.
Indi"idu
imunokom imunokomproma promais is lebih peka untuk mengalami mengalami dermatofito dermatofitosis sis yang berat atau sukar disem disembu buhk hkan an dan dan kema kemaju juan an dala dalam m kemo kemote tera rapi pi serta serta tran transp spla lant ntasi asi meni mening ngkat katka kan n terjadi terjadiny nyaa infeks infeksii oportu oportunis nistik tik oleh oleh dermat dermatofit ofitaa yang yang sebelu sebelumny mnyaa tidak tidak patoge patogenik nik.. 'enariknya, 'enariknya, hanya hanya tingkat tingkat keparahan keparahan dermatofito dermatofitosis sis yang yang ditingkatk ditingkatkan an oleh penyakit penyakit human immunodeficiency virus, virus , bukan pre"alensinya. )mur, jenis kelamin dan ras adalah faktor epidemiologi penyerta yang penting, seperti halnya infeksi dermatofita yang lima kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. *kan tetapi, tinea kapitis karena Trich Trichoph ophyto yton n tonsura tonsurans ns lebih lebih sering sering pada pada peremp perempuan uan dewasa dewasa diband dibanding ingkan kan laki-la laki-laki ki dewasa dan paling sering pada anak-anak *merika *frika. Tidak ada bukti sampai saat ini yang mendukung hubungan kepekaan terhadap dermatofita dengan beberapa kelompok *B, begitu juga bukti bahwa penderita diabetes sangat peka terhadap infeksi ini, tetapi bagaimanapun diabetes dapat mempengaruhi perjalanan infeksi yang telah terjadi. +ambaran +ambaran mengenai mengenai perjalanan manusia yang dapat mempengaru mempengaruhi hi secara cepat distribusi jamur endemis, diilustrasikan oleh T.tonsurans. T.tonsurans . !eperempat abad yang terakhir, T.tonsurans telah T.tonsurans telah digantikan oleh M.audounii oleh M.audounii sebagai sebagai penyebab terbanyak tinea kapitis di *merika !erikat, mempunyai hubungan yang jelas dengan imigrasi populasi 'eico dan
Karibia. esistensi relatif T.tonsurans terhadap terhadap griseoful"in juga berkontribusi terhadap hal ini. *khi *khirn rny ya. Kebi Kebias asaa aan n maup maupun un buda buday ya
loka lokall juga juga mem mempeng pengar aruh uhii juml jumlah ah
dermatofitosis. !ebagai contoh, penggunaan alas kaki yang tertutup menyebabkan tinea pedis dan onikomikosis yang yang lebih banyak terjadi di negara-negara industri.
Prose%r Diagnostik
!uatu !uatu diag diagno nosis sis klin klinis is infek infeksi si derm dermat atofi ofita ta dapa dapatt dipa dipasti stika kan n deng dengan an peme pemeri riks ksaan aan mikroskopis atau kultur. 'eskipun pemeriksaan mikroskopis dapat membuktikan infeksi jamur dalam beberapa menit, sering tidak menunjukkan spesies atau untuk identifikasi profil kepekaan agen infeksius. /emeriksaan mikroskop juga dapat memberikan hasil negatif negatif palsu palsu dan sebaik sebaikny nyaa dilaku dilakukan kan kultur kultur jamur jamur bila bila terdapa terdapatt kecuri kecurigaa gaan n infeks infeksii dermatofita secara klinis.
•
•
•
•
•
•
•
Dermatofita 1 2amur yang mampu berkolonisasi pada jaringan keratin Dermatofita dapat dibagi menjadi organisme geofilik, #oofilik dan antropofilik Dermatofita berasal dari genus Epidermophyton, Microsporum, Microsporum, dan dan Trichophyton Tinea Tinea kapiti kapitis, s, tinea tinea barbae barbae,, tinea tinea korpor korporis, is, tinea manuum, tinea pedis, tinea cruris dan onikomikosis, semuanya disebabkan oleh dermatofita *ntijamur oral termasuk griseoful"in, itrakona#ol, flukona#ol dan terbinafine Tinea nea nigr nigraa adal adalah ah infe infeks ksii derm dermat atof ofit itaa supe superf rfisi isial al yang yang meny menyeru erupa paii melan melanom omaa lentiginous akral /iedra yang terdiri dari bentuk putih dan hitam adalah suatu infeksi jamur asimtomatis pada batang rambut
0
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS& Ram'%t
/emeriksaan lesi yang melibatkan kulit kepala atau jenggot dengan lampu wood dapat menampakkan fluoresen pteridine dari patogen yang sebenarnya $Tabel &33-&%. ambut yang berpendar sebaiknya dipilih untuk pemeriksaan selanjutnya. *kan tetapi, penting untu untuk k dicat dicatat at bahw bahwaa mesk meskip ipun un orga organi nism smee ekto ektotr trik ikss M.canis M.canis da dan M.audouinii M.audouinii akan berpendar pada pemeriksaan lampu wood, organisme endotriks T.tonsurans T.tonsurans tidak akan berpendar. Trichophyton tonsurans tonsurans yang saat ini diketahui sebagai penyebab tersering tinea tinea kapiti kapitiss di *meri *merika ka !erika !erikatt memberi memberikan kan hasil hasil terbat terbatas as pada pada pemerik pemeriksaan saan lampu lampu wood. ambut mesti dicabut, tidak dipotong, diletakkan di atas sebuah kaca mikroskop dengan potasium hidroksida $K4% &5 sampai 56, ditutup dengan penutup kecil dan sedikit dihangatkan. 'ikroskop kekuatan rendah akan menunjukkan dua kemungkinan gambaran infeksi $+b.&33-&%1 &. 7kto 7ktotri triks ks8a 8art rtro roko koni nidia dia keci kecill atau atau besar besar memb memben entu tuk k suat suatu u lapi lapisan san di sekit sekitar ar pembungkus batang rambut9 rambut9 atau . endotr endotriks iks : artrok artrokoni onidia dia dalam dalam batan batang g rambut rambut
Ta'e$ Ta'e$ ())*(
Karakteristik ;aboratorium Dermatofita yang 'enyebabkan Tinea Kapitis
<
!am'ar ())*(. 7ktotriks $kiri% dan endotriks pada rambut yang terkena
K%$it an K%k% !pesimen kulit sebaiknya diambil dengan cara pengerokan bagian luar
tepi lesi menggunakan bagian tumpul pisau bedah. !pesimen kuku harus didapat dengan menggunting seluruh ketebalan kuku yang distrofik, seproksimal mungkin dari tepi distal kuku. /ada sediaan K4 &5 sampai 5 persen, dermatofita tampak hifa bersepta dan bercabang tanpa penyempitan $+b.&33-%9 akan tetapi kultur perlu dilakukan untuk menentukan spesiesnya karena semua spesies dermatofita tampak identik.
!am'ar ())*+& /emeriksaan mikroskopis kerokan kulit $skuama% memperlihatkan hifa
bersepta dan bercabang Ta'e$ ())*+& Karakteristik Dermatofita yang /aling !ering
=
>
?
PROSEDUR KULTUR /enentuan spesies jamur superfisial berdasarkan karakteristik
makroskopis, mikroskopis dan metabolik organisme. Sabouraud’s detrose agar $!D*% merupakan medium isolasi yang paling sering digunakan dan menjadi dasar bagi kebanyakan deskripsi morfologi, akan tetapi saprobes $organisme yang hidup dari bahan bahan yang busuk atau sudah mati% kontaminan tumbuh cepat pada medium ini, menutupi organisme patogen sesungguhnya sehingga memerlukan penambahan sikloheksamid $5,= g@;% dan kloramfenikol $5,5= g@;% untuk membuat medium menjadi sangat selektif untuk isolasi dermatofita. (ersi komersil agar ini telah tersedia. 'edia pemeriksaan dermatofita mengandung indikator p! phenol red 9 yang warnanya tetap kekuningan pada pertumbuhan kebanyakan saprofit, tetapi berubah menjadi merah bila akti"itas proteolitik dermatofita meningkatkan p4 menjadi 3 atau lebih. 2amur nondermatofita memberikan warna kuning pada media karena keasaman yang disebabkan oleh produk-produknya. Identifikasi jamur yang diisolasi dipermudah dengan penggunaan potato detrose agar yang merangsang produksi konidia dan pigmen. *khirnya, spesies Trichophyton sering dibedakan berdasarkan kebutuhan nutrisinya, ditunjukkan pada jumlah agar Trichophyton satu sampai tujuh. !angat penting bagi masing-masing laboratorium untuk menggunakan media standar dimana tersedia beberapa "arian komersial. Kultur diinkubasi pada suhu kamar $>5A $?3,35%% selama < minggu sebelum dibuang oleh karena tidak ada pertumbuhan. Dengan mengetahui adanya dermatofita sebanyak lebih dari <5, identifikasi yang baik membutuhkan sumber acuan yang sesuai. Tabel &33- memuat karakteristik patogen yang paling sering didapatkan.
Patogenesis
Dermatofita dapat bertahan hidup semata-mata dari stratum korneum manusia yang menyediakan sumber makanan untuk dermatofita dan pertumbuhan miselia jamur. Infeksi dermatofita melibatkan tiga langkah utama1 perlekatan pada keratinosit, penetrasi melalui dan di antara sel-sel serta terbentuknya suatu respon host .
PERLEKATAN 2amur superfisial harus mengatasi beberapa hambatan dengan
membentuk artrokonidia, suatu elemen infeksius, untuk melekat dengan jaringan keratin. 2amur harus tahan terhadap efek sinar ultra"iolet, suhu dan kelembaban yang ber"ariasi, kompetisi dengan flora normal dan sphingosine yang diproduksi oleh keratinosit. *sam
3
lemak diproduksi oleh kelenjar sebasea dan bersifat fungistatik, khususnya asam lemak dengan panjang rantai ?,C,&& dan &0. *danya asam lemak ini pada anak-anak pascapubertas bermakna dalam menurunkan secara dramatis infeksi tinea kapitis setelah pubertas.
PENETRASI
!etelah perlekatan, spora jamur berbiak dan berpenetrasi ke dalam
stratum korneum melebihi kecepatan deskuamasi. /enetrasi dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan en#im musinolitik yang juga menyediakan makanan untuk jamur. Trauma dan maserasi juga mempermudah penetrasi dan merupakan faktor penting dalam patogenesis tinea pedis. 'annan jamur pada dinding sel dermatofita juga menurunkan kecepatan proliferasi keratinosit. /ertahanan baru muncul apabila lapisan epidermis yang lebih dalam tercapai, termasuk kompetisi dengan besi oleh transferrin tak jenuh dan kemungkinan hambatan pertumbuhan jamur oleh progesteron.
TERENTUKN-A SUATU RESPON HOST Derajat inflamasi dipengaruhi baik oleh
status imun penderita maupun organisme yang terlibat. Deteksi imun dan kemotaksis selsel radang dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Beberapa jamur menghasilkan faktor kemotaktik molekul berat rendah seperti yang diproduksi bakteri, sedangkan yang lainnya mengakti"asi komplemen melalui jalur alternatif, membentuk faktor kemotaktik deri"at komplemen. /embentukan antibodi tampaknya tidak memberikan perlindungan pada infeksi jamur, seperti pada penderita dengan infeksi yang luas memiliki titer antibodi yang tinggi. eaksi hipersensiti"itas tipe I( atau delayed-type hypersensitivity $DT4% memainkan peranan sangat penting pada perlawanan terhadap dermatofitosis. Bagian imunitas seluler ini dipertahankan oleh sekresi interferon- ƴ dari limfosit T helper tipe &. /ada penderita tanpa paparan dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan peradangan minimal dan tes kulit trichophytin negatif. Infeksi menyebabkan eritema ringan dan skuama sebagai hasil peningkatan turnover keratinosit. 4al ini menimbulkan dugaan bahwa antigen dermatofita diproses oleh sel ;angerhans epidermal dan dipresentasikan kepada limfosit T di kelenjar limfe lokal. Kemudian limfosit T mengalami proliferasi klonal dan bermigrasi ke tempat infeksi untuk menyerang jamur. /ada saat ini, lesi meradang dan barier epidermal menjadi permiabel terhadap transferrin dan sel-sel bermigrasi. 2amur
C
segera dimusnahkan dan lesi menghilang secara spontan. Tes kulit trichophytin menjadi positif dan menghilangnya suatu infeksi sekunder akan lebih cepat. eaks dermatofitid yang terjadi pada < sampai =6 penderita merupakan suatu reaksi alergi kulit berupa peradangan eksematous pada tempat yang jauh dari infeksi jamur primer. Tidak seperti lesi primer, pemeriksaan K4 dan kultur memberikan hasil negatif. eaksi ini dapat berbentuk papul folikuler, eritema nodosum, id "esikuler pada telapak tangan dan kaki, seperti erisipelas, erythema annular centrifugum, atau urtikaria $lihat bab &?%. 'eskipun mekanismenya yang jelas tidak diketahui, reaksi ini berhubungan dengan respon DT4 terhadap tes trichophytin dan melibatkan suatu respon DT4 lokal terhadap antigen jamur yang diabsorbsi secara sistemik.
!enetik
Kesakitan dalam rumah tangga pada kasus-kasus yang disebabkan oleh T.concentricum dan T.rubrum, anggota keluarga relatif lebih sering terinfeksi dibandingkan pasangan suami istri pada paparan jamur yang sama. aktor-faktor spesifik yang mempermudah infeksi tidak diketahui.
DERMATOFITOSIS Tinea ka"itis
Tinea kapitis adalah suatu dermatofitosis pada kulit kepala serta rambut, disebabkan oleh beberapa dermatofita patogenik dari genus Trichophyton and Microsporum kecuali T.concentricum. /enyebab tersering di seluruh dunia adalah M.canis, sedangkan di *merika !erikat penyebab terbanyak adalah T.tonsurans diikuti oleh M.canis.
EPIDEMIOLO!I Insiden tinea kapitis tidak diketahui, tetapi paling sering ditemukan
pada anak-anak berumur 0 sampai &< tahun dan jarang ditemukan pada dewasa. Tinea kapitis lebih sering pada anak-anak keturunan *frika dengan alasan yang tidak jelas. Transmisi meningkat pada higiene perorangan yang rendah, padat penghuni dan status ekonomi yang rendah. rganisme penyebab tinea kapitis dikultur dari bahan-bahan perantara seperti sisir, topi, sarung bantal, mainan dan tempat duduk bioskop. !etelah terjadi penyebaran lengkap, rambut dapat menyembunyikan organisme yang infeksius lebih dari satu tahun. !ering terdapat karier asimtomatik sehingga eradikasi sulit dilakukan.
&5
PATO!ENESIS Dermatofita ektotriks $lihat Table &33-&% khasnya menyebabkan infeksi
pada stratum korneum perifolikuler, menyebar ke sekitarnya dan memasuki batang rambut pada fase pertengahan sampai lanjut anagen sebelum turun ke folikel kemudian menembus korteks rambut. *rtrokonodia
kemudian mencapai korteks rambut dan
disebarkan ke permukaan rambut. !ecara mikroskopis, hanya artrokonidia ektotriks yang dapat dilihat pada rambut yang dicabut meskipun hifa intrapilari juga dapat ditemukan. /atogenesis infeksi endotriks adalah sama kecuali bahwa artrokonidia tetap berada di dalam batang rambut, menggantikan keratin intrapilari dan meninggalkan korteks yang utuh. *kibatnya rambut sangat rapuh dan patah pada permukaan kulit kepala dimana tidak terdapat sokongan dinding folikuler sehingga meninggalkan sebuah titik hitam kecil (blac" dot). Demikian, ditemukan tinea kapitis tipe blac" dot .
TEMUAN KLINIS
+ambaran klinis tinea kapitis tergantung pada penyebabnya $Tabel &33-0%. Ta'e$ ())*.. rganisme yang Berkaitan dengan Tipe Klinis Tinea Kapitis
!atu organisme dapat memberikan presentasi lebih dari satu
Tipe Noninflamasi, Manusia atau Epidemi +ambaran tinea kapitis noninflamasi paling
sering tampak dengan organisme antropofilik ektotriks seperti M.audouinii atau M.canis. Bentuk tinea kapitis ini juga dikenal sebagai bentuk seboroik karena skuamanya yang mencolok. /eradangan yang terjadi minimal. ambut di area yang terkena menjadi abuabu dan kurang berkilau karena adanya artrokonidia pada selubung rambut dan terputus tepat pada kulit kepala $+b.&33-0%. !eringkali tidak ditemukan adanya rambut rontok
&&
secara nyata. *kan tetapi, seringnya lesi ini tampak berbatas tegas, hiperkeratotik bulat, daerah alopesia berskuama oleh karena patahnya rambut $tipe gray patch9 +b.&33-<%. +ambarannya adalah seperti Elapangan gandumE. ambut dan skuama yang tersisa menunjukkan fluoresensi hijau di bawah lampu wood $lihat Tabel &33-&%. ;esi biasanya terjadi pada daerah occiput .
!am'ar ())*.& Tinea kapitis yang disebabkan oleh Microsporum audouinii
!am'ar ())*/& Tinea kapitis tipe #gray patch#. !uatu plak hiperkeratotik bulat, besar
dari alopesia karena batang rambut yang terputus menutupi permukaan memberikan gambaran lapangan gandum yang dipotong oleh mesin pemotong rumput pada kulit kepala seorang anak. ambut yang tersisa dan skuama memberikan fluoresen hijau bila diperiksa dengan lampu wood. Microsporum canis dapat diisolasi pada kultur.
&
Tipe Inflamasi
Tinea kapitis tipe inflamasi biasanya tampak dengan patogen #oofilik
atau geofilik, contoh yang sering adalah M.canis dan M.gypseum. /eradangan pada tinea kapitis merupakan hasil reaksi hipersensiti"itas terhadap infeksi. !pektrum inflamasi mulai dari folikulitis pustular sampai kerion $+b.&33-=% dengan tumpukan massa bercampur dengan rambut patah dan orifisium folikuler yang berdarah dengan pus. /eradangan seperti ini biasanya meninggalkan alopesia sikatrisial. ;esi yang meradang biasanya gatal dan dapat disertai nyeri, limfadenopati ser"ikal posterior, demam dan lesi tambahan pada kulit tidak berambut.
!am'ar ())*0. Kerion pada kulit kepala
Tinea Kapitis ”Black Dot”
Tinea kapitis tipe black dot disebabkan oleh organisme antropofilik endotriks T.tonsurans dan T.violaceum merupakan bentuk tinea kapitis dengan peradangan minimal. Kerontokan rambut dapat terjadi atau tidak. Bila ini terjadi rambut patah setinggi kulit kepala menimbulkan kelompok bintik-bintik hitam (blac" dot) pada daerah alopesia $+b.&33->%. Biasanya terdapat skuama difus yang khas, tetapi peradangan ber"ariasi dari minimal sampai folikulitis pustular atau lesi menyerupai furunkel sampai kerion. Daerah yang terkena biasanya multipel atau poligonal dengan batas tidak tegas, tepi menyerupai jari tangan. ambut normal biasanya tetap ada dalam bercak alopesia.
&0
!am'ar ())*1 Tinea kapitis tipe #$lac" dot# disebabkan oleh Trichophyton tonsurans
DIA!NOSIS ANDIN! 2Kotak ())*(3 Kotak ())*( Diagnosis aning Tinea Ka"itis Sangat mirip Dermatitis seboroik, dermatitis atopik, impetigo dan psoriasis plak atau pustular, pioderma bakteri, folliculitis decalvans dan perifolikulitis kapitis yang bernanah dan lunak Dipertimangkan *lopesia areata, trikotilomania, pseudopelade Disingkirkan !ifilis, lupus eritematosus
#ISTOPATOLO!I
/ada tinea kapitis, pengecatan methenamin silver dan periodic
acid-Schiff $/*!% menunjukkan hifa di sekitar dan di dalam batang rambut. Dermis menunjukkan suatu infiltrat perifolikuler yang terdiri dari campuran limfosit, histiosit, sel plasma dan eosinofil. +angguan folikuler memudahkan terjadinya suatu reaksi foreignbody giant cell .
&<
;esi dengan peradangan seperti kerion ditandai dengan infiltrat yang lebih padat dari abses lekosit polimorfonuklear di dalam dermis dan folikel. rganisme sulit dilihat tetapi antigen jamur dapat dideteksi dengan teknik imunofluoresen.
Tinea Fa4osa
Tinea fa"osa atau fa"us (%atin, #honey comb#) adalah suatu infeksi dermatofita kronis pada kulit kepala, kulit tidak berambut dan atau kuku yang ditandai oleh krusta tebal berwarna kuning $skutula% dalam folikel rambut yang menyebabkan alopesia sikatrisial.
EPIDEMIOLO!I a"us biasanya didapat sebelum remaja dan dibawa sampai dewasa,
berhubungan dengan malnutrisi dan higiene yang buruk, terbatas secara geografik pada abad sebelumnya, seperti yang terlihat eksklusif di *frika, Timur Tengah dan beberapa bagian *merika !elatan. Di daerah ini pula, insiden fa"us menurun secara dramatis.
ETIOLO!I T.Schoenleinii adalah penyebab terbanyak fa"us pada manusia, sedangkan
T.violaceum dan M.gypseum merupakan isolat terjarang. 'eskipun fa"us terdapat pada unggas, tikus dan kuda, terdapat sedikit sekali laporan pada literatur bahwa fa"us pada manusia disebabkan oleh organisme penyebab fa"us pada binatang.
TEMUAN KLINIS
a"us dini $biasanya 0 minggu pertama infeksi% ditandai dengan
adanya bercak eritema folikuler dengan skuama perifolikuler ringan dan rambut yang sedikit menggumpal. In"asi hifa yang progresif menyebabkan folikel membesar, pertamatama menimbulkan papul merah kekuningan kemudian krusta kekuningan yang cekung, di tengahnya sering terdapat sehelai rambut kering dan kusam $+b.&33-?% yang kurang rapuh dibandingkan pada infeksi endotriks. !kutula dapat mencapai diameter & cm, meliputi rambut di sekelilingnya dan bergabung dengan skutula lain membentuk lempeng besar yang melekat dengan bau seperti tikus atau keju yang tidak mengenakkan. !etelah beberapa tahun, lesi meluas ke perifer meninggalkan bagian tengah berupa alopesia yang bersih dan atrofi.
&=
!am'ar ())*5& a"us disebabkan oleh Trichophyton schoenleinii. Tampak sejumlah
skutula berwarna kuning
PEMERIKSAAN LAORATORIUM
T.schoenleinii menunjukkan fluoresensi hijau
keabu-abuan sepanjang keseluruhan rambut pada pemeriksaan lampu wood. 'ikroskopis dengan sediaan K4 menunjukkan hifa tersusun sepanjang rambut, di sekitar dan di dalam batang rambut, sedikit artrokonidia dan ruang hampa udara.
Tinea ar'ae EPIDEMIOLO!I
Berdasarkan definisi, tinea barbae hanya terjadi pada laki-laki.
!ebelumnya sebagian besar transmisi terjadi melalui pisau cukur yang terkontaminasi, tetapi meningkatnya sanitasi telah menurunkan insidennya. /ada saat ini tinea barbae lebih sering terjangkit melalui paparan langsung terhadap sapi, kuda atau anjing dan lebih banyak terdapat di daerah pedesaan di antara petani dan peternak.
ETIOLO!I
Tinea barbae paling sering disebabkan oleh organisme #oofilik
T.mentagrophytes dan T.verrucosum dan jarang disebabkan oleh M.canis. Di antara organisme antropofilik, T.megninii, T.schoenleinii dan T.violaceum dapat menyebabkan tinea barbae di daerah endemis, sedangkan T.rubrum merupakan penyebab yang jarang.
TEMUAN KLINIS
Tinea barbae khasnya unilateral dan lebih sering mengenai daerah
janggut dibandingkan kumis atau bibir atas. Tinea barbae terdapat dalam tiga bentuk.
&>
Ti"e Inf$amasi Biasanya disebabkan oleh T.mentagrophytes dan T.verrucosum, tinea
barbae tipe inflamasi $+b.&33-3% analog dengan terjadinya kerion pda tinea kapitis. ;esi noduler dan ditutupi oleh krusta yang berasal dari cairan seropurulen. ambut pada daerah ini suram, rapuh dan mudah dilepaskan untuk menunjukkan massa purulen pada akarnya. /ustulasi perifolikuler dapat bergabung membentuk sinus dan kumpulan pus yang menyerupai abses berakhir menjadi alopesia sikatrisial.
Ti"e S%"erfisia$
Disebabkan oleh antropofil yang kurang menyebabkan peradangan.
Bentuk tinea barbae ini sangat mirip dengan folikulitis bakterial dengan eritema ringan yang difus dan papul perifolikuler serta pustula $+b.&33-3B%. ambut yang pudar dan rapuh mengesankan infeksi endotriks dengan T.violaceum lebih condong sebagai penyebab dibandingkan T.rubrum.
Ti"e Sirsinata
!eperti kebanyakan tinea sirsinata pada kulit yang tak berambut, tinea
barbae menunjukkan tepi "esikulopustuler yang meluas, aktif dengan central scaling dan rambut yang relatif jarang $+b.&33-C%
+ambar &33-3*. Tinea barbae, kerion. Fodul merah berbatas tegas dengan pustul multipel kekuningan. /ermukaannya edematosa dan basah. ambut tampak menghilang dari nodul ini. B. Tinea barbae superfisial. /apul dan pustul folikuler yang tersebar dan mudah dikelirukan dengan folikulitis Staphylococcus aureus
&?
+ambar &33-C. Tinea barbae sirsinata memiliki batas yang melebar dengan papul kecil, "esikel dan skuama.
DIA!NOSIS ANDIN! 2Kotak ())*+3 Kotak ())*+ Diagnosis aning Tinea ar'ae Sangat mirip olikulitis bakterial $ sycosis vulgaris%, dermatitis perioral, folikulitis kandida, pseudofolikulitis barbae, akne "ulgaris@rosasea, dermatitis kontak Disingkirkan 4alogenoderma, herpes simpleks Tinea Kor"oris 2Tinea Sirsinata3
Tinea korporis menggambarkan seluruh dermatofitosis pada kulit tak berambut kecuali telapak tangan, telapak kaki dan pelipatan paha.
EPIDEMIOLO!I
Tinea korporis dapat ditularkan secara langsung dari manusia
terinfeksi atau binatang, melalui perantara atau autoinokulasi dari reser"oir seperti kolonisasi T.rubrum pada kaki. *nak-anak tampaknya lebih mudah terkena patogen #oofilik, terutama M.canis dari anjing atau kucing. /akaian tertutup dan iklim yang hangat serta berkelembaban tinggi dikaitkan dengan erupsi yang lebih sering dan berat. /akaian tertutup, seringnya kontak kulit dengan kulit dan trauma minor $luka bakar% yang mengganggu kompetisi alami, menciptakan lingkungan yang baik untuk perkembangan dermatofita. Beberapa kali terjadi wabah #tinea corporis gladiatorum#, paling sering disebabkan oleh T.tonsurans.
&3
Tinea imbrikata yang disebabkan oleh T.consentricum secara klinis tampak sebagai plak yang terdiri dari cincin-cincin eritematosa konsentris. Tinea ini terbatas dengan luas pada daerah Timur 2auh, /asifik !elatan serta *merika !elatan dan Tengah.
ETIOLO!I 'eskipun semua dermatofita dapat menyebabkan tinea korporis, penyebab
tersering adalah T.rubrum, T.mentagrophytes, M.&anis dan T.tonsurans juga sering sebagai patogen. T.rubrum dan T.verrucosum merupakan kandidat yang paling mungkin pada
kasus
dengan
keterlibatan
folikuler.
Tinea
imbrikata
disebabkan
oleh
T.concentricum.
TEMUAN KLINIS
Tabel &33-< menunjukkan berbagai macam "arian tinea korporis.
+ambaran klasiknya berupa lesi anular dengan skuama yang dikelilingi tepi eritematosa. Tepinya seringkali berbentuk "esikuler $+b.&33-&5% dan berkembang secara sentrifugal. Bagian tengah lesi biasanya berskuama, namun dapat juga bersih. ;esi dapat serpiginous dan
anular
$Ering-worm-likeE9
+b.&33-&&%.
Aincin
"esikuler
yang
konsentrik
menunjukkan tinea inkognito yang disebabkan oleh T.rubrum, dimana cincin konsentrik dari tinea imbrikata menunjukkan sedikit atau tidak ada "esikulasi. Infeksi T.rubrum juga dapat dalam bentuk yang luas dengan plak polikistik atau psoriasiformik yang berkonfluen $+b.&33-&%. Ta'e$ ())*/& (ariasi Tinea Korporis
&C
+ranuloma 'ajocchi adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh T.rubrum, terjadi bila hifa jamur mengin"asi rambut dan folikel rambut. !ecara klinis tampak pada perempuan yang mencukur rambut tungkainya dan tampak sebagai papul-papul folikulosentris yang meradang.
!am'ar ())*(6& Tinea corporis anular pada paha. Tampak lesi anular konfluen, multipel
dengan skuama dan sebagian tepi "esikuler. Tipe lesi ini biasanya tampak pada infeksi dermatofitik #oofilik.
!am'ar ())*((. Tinea korporis dengan konfigurasi khas ’ring'orm-li"e#
!am'ar ())*(+& /ola polisiklik dari tinea korporis yang menyerupai psoriasis
5
DIA!NOSIS ANDIN! 2Kotak())*.3 Kotak ())*. Diagnosis aning Tinea Kor"oris Sangat mirip Erythema annulare centrifugum, dermatitis numularis, granuloma annulare Dipertimangkan /soriasis, liken planus, dermatitis seboroik, pitiriasis rosea, pitiriasis rubra pilaris, polymorphous light eruption, dermatitis kontak, akne rosasea Disingkirkan 'ikosis fungoides, sifilis sekunder, lupus erythematosus, dermatomiositis, infeksi jamur kandida
Tinea Kr%ris
Tinea kruris merupakan dermatofitosis yang sering ditemukan pada kulit lipat paha, genitalia, daerah pubis, perineum, dan perianal. /enamaan penyakit ini merupakan istilah yang tidak cocok, karena dalam bahasa ;atin GkrurisE berarti kaki. /enyakit ini merupakan dermatofitosis terbanyak kedua yang sering ditemukan.
EPIDEMIOLO!I !eperti halnya tinea korporis, tinea kruris menyebar melalui kontak
langsung ataupun kontak dengan peralatan yang terkontaminasi, dan dapat mengalami eksaserbasi karena adanya oklusi dan lingkungan yang hangat, serta iklim yang lembab. Kelainan ini terjadi tiga kali lebih sering pada pria bila dibandingkan dengan wanita, dan orang dewasa lebih sering menderita penyakit ini bila dibandingkan dengan anak-anak. !ekali lagi, autoinfeksi dari sumber penularan yang jauh letaknya seperti halnya tinea pedis yang disebabkan oleh T. rubrum atau T. mentagrophytes sering kali terjadi.
ETIOLO!I
Kebanyakan tinea kruris disebabkan oleh T. rubrum dan Epidermophyton
floccosum, dimana E. floccosum merupakan spesies yang paling sering menyebabkan terjadinya epidemi. T. mentagrophytes dan T. verrucosum jarang menyebabkan tinea kruris.
&
TEMUAN KLINIS Tinea kruris biasanya tampak sebagai papulo"esikel eritematosa
yang multipel dengan batas tegas dan tepi meninggi. /ruritus sering ditemukan, seperti halnya nyeri yang disebabkan oleh maserasi ataupun infeksi sekunder. Tinea kruris yang disebabkan oleh E. floccosum paling sering menunjukkan gambaran central clearing , dan paling sering terbatas pada lipatan genitokrural dan bagian pertengahan paha atas. !ebaliknya, infeksi oleh T. rubrum sering memberikan gambaran lesi yang bergabung dan meluas sampai ke pubis, perianal, pantat, dan bagian abdomen bawah $+br. &33-&0%. !ecara khas tidak terdapat keterlibatan pada daerah genitalia.
!am'ar ())*(.. Tinea kruris. /lak eritematosa berskuama dengan batas tegas pada
daerah lipat paha dan pubis.
DIA!NOSIS ANDIN! 2Kotak ())*/3 Kotak ())*/ Diagnosis aning Tinea Kr%ris Sangat mirip /soriasis, dermatitis seboroik, kandidiasis, eritrasma, liken simpleks kronikus Dipertimangkan amilial benign pemphigus, arier-*hite disease
Tinea Peis an Tinea Man%s
Tinea pedis merupakan dermatofitosis pada kaki, sedangkan tinea manus mengenai daerah telapak tangan dan interdigitalis tangan.
EPIDEMIOLO!I /enyakit ini tersebar luas, tinea pedis dan tinea manus merupakan
dermatofitosis yang paling sering ditemukan. /re"alensi tinea pedis adalah sekitar &5 persen, secara primer diakibatkan oleh penggunaan sepatu modern yang tertutup rapat, walaupun peningkatan perjalanan ke seluruh dunia telah diperkirakan menjadi faktor yang mempengaruhi. Insiden tinea pedis lebih tinggi pada orang-orang yang menggunakan tempat mandi umum, pancuran umum ataupun kolam renang. Tinea manus dapat ditularkan melalui kontak langsung dengan orang yang terinfeksi ataupun binatang yang terinfeksi, kontak dengan tanah, ataupun autoinokulasi. Bagaimanapun, tinea manus hampir selalu dihubungkan dengan adanya tinea pedis dan kejadiannya paling sering terjadi pada tangan yang digunakan untuk menggaruk kaki.
ETIOLO!I Tinea pedis dan tinea manus terutama disebabkan oleh T. rubrum $paling
sering%, T. mentagrophytes, dan E. floccosum.
TEMUAN KLINIS Tinea pedis dapat memberikan empat gambaran klinis, ataupun
dapat berupa kombinasi dari keempat gambaran klinis tersebut.
Tipe Intertriginosa Kronis !Tipe Interdigitalis" merupakan gambaran tinea pedis yang
paling sering ditemukan, kelainan ini dimulai sebagai skuama, erosi, dan eritema pada kulit interdigitalis dan subdigitalis kaki, terutama diantara tiga jari kaki yang paling lateral. /ada keadaan yang sesuai, infeksi ini akan menyebar ke telapak kaki yang berdekatan, tetapi jarang meluas sampai ke punggung kaki. *danya oklusi dan koinfeksi dengan bakteri dapat dengan segera menyebabkan terjadinya maserasi pada daerah interdigitalis, pruritus dan bau yang tidak enak yang disebut dengan dermatofitosis kompleks atau athlete’s foot $+br. &33-&<%.
0
!am'ar ())*(/. Tinea pedis, interdigital. *rea yang terkena megalami maserasi dan
memiliki skuama putih yang buram dan beberapa erosi.
Tipe Hiperkeratotik Kronis Biasanya terdapat secara bilateral yang ditandai oleh adanya
bercak ataupun skuama yang difus, terbatas pada kulit yang tebal, telapak kaki, dan bagian lateral dan medial kaki. Kelainan ini juga dikenal sebagai tinea pedis Etipe moccasinE $+br. &33-&=%. T. rubrum, merupakan penyebab utama kelainan ini, menyebabkan terbentuknya "esikel dalam beberapa menit, yang kemudian meninggalkan collarettes dengan skuama yang berdiameter kurang dari mm. 7ritema dapat ditemukan.
!am'ar ()*(0. Tinea pedis. Distribusi skuama putih superfisial pada tipe 'occasin.
Tampak skuama dengan pola arsiner yang khas Tinea manuum unilateral sering terjadi pada tinea pedis tipe hiperkeratotik, yang menyebabkan timbulnya suatu keadaan yang disebut dengan E sindroma dua "a"i satu tanganE $+br. &33-&>%. Ketika tinea manus meluas sampai punggung tangan, keadaan ini sering dianggap sebagai pola klinis dari tinea korporis $lihat +br. &&3-&>.& pada edisi on
<
line%. *ntijamur oral sering dibutuhkan sebagai pengobatan karena tingginya terdapatnya onikomikosis yang menyertai kelainan ini dan tingginya kekambuhan.
+ambar &3-&>. +ambaran Edua kaki-satu tanganE dari Trichophyton rubrum
Tipe #esikulo$Bulosa Tinea pedis tipe "esikulo-bulosa, secara khas disebabkan oleh T.
mentagrophytes, memberikan gambaran berupa "esikel berukuran lebih besar dari 0 mm yang berdinding tegang, "esikulopustul, ataupun bula pada kulit telapak kaki yang tipis dan pada daerah sekitar telapak kaki $+br. &33-&?%. Kelainan ini jarang dilaporkan terjadi pada masa anak, tetapi spesies jamur yang paling sering menjadi penyebab pada anak adalah T. rubrum.
!am'ar ())*(5. Tinea pedis1 tipe bullous. (esikel-"esikel yang pecah, bula, eritema dan erosi pada bagian plantar ibu jari kaki. 4ifa dapat ditemukan dengan pemeriksaan potasium hidroksida yang diambil dari dari atap bula bagian dalam. /ada beberapa kasus, onikomikosis superfisial yang berwarna putih juga dapat terlihat pada infeksi Trichophyton mentagrophytes.
=
Tipe %lserasi &kut Koinfeksi dengan bakteri, paling sering dengan bakteri gram negatif
berkombinasi
dengan
T.mentagrophytes,
menyebabkan
terbentuknya
gambaran
"esikulopustul dan ulserasi purulen yang luas pada permukaan plantar pedis. !elulitis, limfangitis, limfadenopati, dan demam sering terjadi pada penyakit ini. Tipe "esikulo-bulosa dan ulserasi akut sering menyebabkan terbentuknya reaksi id tipe "esikular, dimana distribusinya dapat ditemukan sebagai lesi yang menyerupai dishidrosis pada tangan atau pada bagian lateral kaki atau jari kaki.
DIA!NOSIS ANDIN! 2Kotak ())*03 Kotak ())*0 Diagnosis aning Tinea Man%s an Peis Sangat mirip Interdigital1 /soriasis, soft corns, koinfeksi bakteri, kandidiasis, eritrasma 4iperkeratotik1 /soriasis, keratoderma telapak tangan dan kaki yang didapat atau herediter (esiculo-bullous1 psoriasis pustular, pustulosis palmoplantar, pioderma bakteri Dipertimangkan /itiriasis rubra pilaris, dermatitis kontak, dermatitis peridigital, dermatitis atopik Disingkirkan !indrom eiter
PEMERIKSAAN LAORATORIUM
/ada lesi tipe "esikulo-bulosa, pemeriksaan
pada atap "esikel dan bula dapat memberikan tingkat kepositifan yang tinggi pada pemeriksaan K4.
PATOLO!I !ecara histopatologi, tinea pedis tipe hiperkeratotik ataupun tinea manuum
ditandai oleh akantosis, hiperkeratosis, dan terdapat infiltrat peri"askuler pada dermis superfisial yang jarang, kronis. Tipe "esikulo-bulosa membentuk gambaran spongiosis, parakeratosis, dan "esikulasi intraepitelial spongiotik serta "esikulasi sub-korneal. /ada kedua tipe, kadangkala dapat terlihat fokus neutrofil pada stratum korneum. /ada
>
pemeriksaan dengan menggunakan pengecatan /*! atau methenamine silver dapat menunjukkan adanya gambaran jamur penyebab.
ONIKOMIKOSIS
nikomikosis merupakan setiap infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita, jamur nondermatofita ataupun yeast . Tinea unguium menunjukkan infeksi dermatofita pada lempeng kuku. nikomikosis merupakan kelainan kuku yang paling sering terjadi dan terjadi sekitar =5 persen dari seluruh kelainan kuku. Terdapat empat gambaran klinis onikomikosis yaitu 1 $&% distal subungual onychomycosis, $% proimal subungual onychomycosis $/!%, $0% 'hite superficial onychomycosis $H!%, dan $<% candidal onychomycosis.
E"iemio$ogi
nikomikosis merupakan suatu infeksi yang sering terjadi, dengan perkiraan pre"alensi di populasi berdasarkan suatu penelitian adalah sekitar persen sampai 3 persen, yang mungkin masih merupakan suatu perkiraan yang terlalu rendah. /royek +chilles memperkirakan pre"alensi onikomikosis di 7ropa adalah sekitar ? persen dan penelitian di *merika )tara menunjukkan bahwa insidennya sebesar &0,3 persen. /eningkatan pre"alensi penyakit ini mungkin merupakan kelainan sekunder yang disebabkan oleh pemakaian sepatu ketat, peningkatan jumlah indi"idu yang mengalami imunosupresi dan peningkatan penggunaan tempat penyimpanan barang secara bersamaan. Kejadian onikomikosis juga meningkat pada anak, diperkirakan sekitar 5 persen dari mikosis superfisial yang didiagnosis pada anak dalam suatu penelitian. Dermatofitosis pada umumnya dimulai sebagai tinea pedis sebelum meluas ke dasar kuku, sehingga membuat eradikasinya menjadi lebih sulit. *rea ini akan berperan menjadi sumber infeksi kulit ulangan, terutama pada keadaan lingkungan hangat dan lembab yang disebabkan oleh oklusi ataupun iklim tropis.
Etio$ogi
Dermatofita merupakan penyebab terbanyak terjadinya onikomikosis. T. rubrum menyebabkan sekitar ?& persen dari seluruh kasus tinea unguium, dan T. mentagrophytes menjadi penyebab sekitar 5 persen kasus lainnya. T. tonsurans dan E. floccosum juga
?
diketahui sebagai agen penyebab. Tabel &33-= mengkategorikan dermatofita sebagai penyebab terbanyak berdasarkan pola terjadinya infeksi yang bersamaan pada area lain.
Ta'e$ ())*0. rganisme /enyebab yang berhubungan dengan /ola *natomi
agi merupakan sumber dari sekitar = persen onikomikosis $lihat bab &3C%, yang sebagian besar disebabkan oleh &andida albicans dan kejadiannya dihubungkan dengan terjadinya kandidiasis mukokutaneus kronis. Kapang nondermatofita seperti +cremonium, +spergillus, usarium,
nychocola
canadensis,
Scopulariopsis
brevicaulis,
dan
Scytalidium dimidiatum terjadi pada sekitar < persen onikomikosis, dengan S. brevicaulis sebagai penyebab yang paling sering diidentifikasi sebagai kapang patogen. Kapang nondermatofita tampaknya memiliki predileksi sebagai penyakit yang mendahului atau pada kuku yang telah tua.
Tem%an K$inis
Bentuk onikomikosis yang paling sering terjadi dapat disebabkan oleh organisme yang terdapat pada daftar di bawah ini. Kelainan ini dapat dimulai oleh adanya in"asi pada stratum korneum hiponikium dan distal dasar kuku yang menyebabkan terbentuknya warna keputihan sampai kuning kecoklatan pada bagian distal ujung kuku $+br. &33-&3%.
3
Infeksi kemudian menyebar kebagian proksimal dasar kuku menuju bagian "entral lempeng kuku. Terjadi hiperproliferasi dasar kuku sebagai respon terhadap adanya infeksi yang menyebabkan terbentuknya hiperkeratosis subungual, dan in"asi yang progresif pada lempeng kuku menyebabkan terjadinya peningkatan distrofi kuku.
!am'ar ())*(). nikomikosis subungual distal
/! $+br. &33-&C% secara primer disebabkan oleh infeksi T. rubrum dan T. megnii pada lipatan kuku proksimal dan dibuktikan dengan terdapatnya warna putih sampai abuabu pada bagian proksimal lempeng kuku. Harna ini kemudian secara bertahap akan melebar sehingga mengenai seluruh kuku dan selain itu dapat juga terlihat adanya hiperkeratosis subungual, leukonikia, onikolisis proksimal dan destruksi seluruh unit kuku. T. rubrum merupakan penyebab terbanyak /! pada orang-orang yang terinfeksi 4I(. H! $+br. &33-5% merupakan in"asi langsung pada lempeng kuku dorsal yang menyebabkan terbentuknya bercak dengan batas tegas berwarna putih sampai kuning dan tidak mengkilap yang bisa terdapat pada bagian manapun dari permukaan kuku kaki. Kelainan
ini
biasanya
disebabkan
oleh
T. mentagrophytes,
walaupun kapang
nondermatofita seperti +spergillus, Scopulariopsis, dan usarium merupakan penyebab yang juga telah diketahui. !pesies &andida mengin"asi melalui epitel hiponikial yang kemudian mengenai seluruh ketebalan dari lempeng kuku.
C
!am'ar ())*(7& nikomikosis subungual proksimal pada penderita dengan sindrom
imunodefisiensi yang didapat9 !arkoma Kaposi juga tampak pada jari kaki kempat.
!am'ar ())*+6. nikomikosis berwarna putih yang superfisial
Diagnosis aning 2Kotak ())*13 Kotak ())*1 Diagnosis aning Onikomikosis Sangat mirip /soriasis, hand ecema Dipertimangkan achyonychia congenital, arier disease, liken planus, leukonikia kongenital dan didapat, onychogryphosis Disingkirkan Dermatitis eksfoliati"a, skabies norwegia, sindrom eiter
05
Pemeriksaan La'oratori%m
Karena onikomikosis merupakan penyebab sekitar =5 persen kejadian distrofi kuku, maka konfirmasi diagnostik laboratorium dapat membantu sebelum dilakukannya pengobatan dengan menggunakan obat anti jamur. /emeriksaan K4, biopsi kuku, dan kultur jamur pada !D* $dengan dan tanpa antimikroba% merupakan pemeriksaan yang sangat berguna. Bagaimanapun, pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop sering memberikan hasil negatif bahkan ketika kecurigaan secara klinis yang besar terhadap adanya onikomikosis dan pemeriksaan kuku dengan mikroskop yang memberikan hasil positif seringkali memberikan hasil pemeriksaan kultur negatif. Fegatif palsu paling sering disebabkan oleh kesalahan di dalam pengambilan sampel. ;angkah sederhana yang dapat dilakukan untuk memaksimalkan hasil adalah dengan cara memaksimalkan ukuran sampel dan pengumpulan sampel yang berulang. /ada akhirnya, karena terdapatnya kesulitan di dalam membedakan patogen dengan kontaminan, maka panduan dibawah ini harus diikuti 1 $&% jika dermatofita dapat diisolasi pada kultur, maka hal ini merupakan patogen9 $% jika suatu kapang nondermatofita ataupun ragi dapat dikultur, maka hal ini dapat dipertimbangkan sebagai suatu hal yang signifikan hanya jika terlihat hifa, spora, atau sel ragi pada pemeriksaan mikroskopik, dan $0% konfirmasi adanya suatu infeksi oleh nondermatofita membutuhkan isolasi berulang yang secara klasik dapat ditegaskan paling tidak pada = dari 5 inokula tanpa terdapatnya isolasi dermatofita secara bersamaan. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa pemeriksaan /*! dari potongan kuku merupakan tes diagnostik yang paling sensitif untuk onikomikosis, sementara kultur merupakan tes diagnostik yang paling spesifik.
#isto"ato$ogi
4ifa terlihat berada di antara lamina kuku dan terletak paralel dengan permukaan kuku, dengan predileksi terdapat di bagian "entral kuku dan stratum korneum dasar kuku. Tampak spongiosis dan parakeratosis fokal pada epidermis dan terdapat respon inflamasi yang minimal pada dermis. /ada H!, organisme terdapat pada bagian superfisial dorsum kuku dan memperlihatkan gambaran E perforating organE dan Eeroding frondsE yang unik. /ada onikomikosis kandida menunjukkan adanya in"asi pseudohifa disepanjang keseluruhan lempeng kuku, berdekatan dengan kutikula, stratum granulosum, stratum spinosum dasar kuku dan stratum korneum hiponikium.
0&
PEN!OATAN DERMATOFITOSIS 2Kotak ())*53 Kotak ())*5 Pengo'atan Dermatofitosis
0
Tinea Ka"itis8Fa4%s
Terdapat beragam antijamur sistemik dan topikal yang efektif dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh dermatofita. Infeksi yang mengenai kulit berambut mengharuskan penggunaan antijamur oral karena dermatofita masuk ke dalam folikel rambut. +riseoful"in telah digunakan sebagai standar pengobatan tinea kapitis di *merika !erikat. +olongan tria#ol
oral $itrakona#ol,
flukona#ol%
dan alilamin $terbinafin% juga
menunjukkan kemanan, keefektifan dan juga menunjukkan keuntungan sebagai pengobatan jangka pendek.
!RISEOFUL9IN $;ihat Bab 00%. +riseoful"in masih merupakan satu-satunya
pengobatan oral yang disetujui oleh D* *merika !erikat untuk pengobatan tinea kapitis. Dosis anak-anak yang direkomendasikan adalah sekitar &5 sampai 5 mg@kg@hari selama > sampai 3 minggu yang dimakan bersamaan dengan makanan berlemak untuk memudahkan penyerapan. Famun telah terdapat adanya laporan mengenai tingkat kegagalan yang tinggi dengan pengobatan ini sehinga menyebabkan sekarang banyak ahli merekomendasikan dosis sebanyak 5 sampai = mg@kg@hari dengan menggunakan griseoful"in bentuk mi"rosie dan dosis sebanyak &= mg@kg@hari dengan menggunakan griseoful"in bentuk ultramicrosie selama 3 minggu, walaupun rekomendasi ini tidak didasarkan atas uji klinis. Kerugian dari griseoful"in adalah rendahnya tingkat kepatuhan minum obat yang disebabkan oleh harga dan panjangnya waktu pengobatan, rasanya yang pahit jika diberikan dalam bentuk cairan, menimbulkan fotosensitifitas, sakit kepala, dan terdapatnya efek samping pada gastrointestinal. bat ini juga berpotensi menginduksi en#im sitokrom /<=5. Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan selama pengobatan tinea kapitis.
FLUKONAOL $;ihat Bab 00%. bat ini tersedia dalam bentuk tablet dan cairan yang
tidak terasa pahit, dan dosis flukona#ol > mg@kg@hari yang diberikan selama 5 hari menunjukkan keefektifan sebesar 3C persen dalam pengobatan tinea kapitis yang disebabkan oleh T. tonsurans. Dosis lain yang juga menunjukkan keefektifan adalah pemberian dosis 3 mg@kg sekali seminggu selama 3 sampai &> minggu dan > mg@kg selama minggu yang kemudian diikuti oleh satu minggu tambahan terapi < minggu kemudian, jika secara klinis mengindikasikan pemberiannya.
00
*bsorbsi flukona#ol tidak dipengaruhi oleh makanan dan terdapat efek samping pada gastrointestinal tetapi hal ini tidak sering terjadi. Telah dilaporkan terjadinya hepatitis tetapi tidak sering terjadi bila dibandingkan dengan penggunaan ketokona#ol.
ITRAKONAOL $;ihat Bab 00%. Dengan dosis 0 sampai = mg@kg@hari, itrakona#ol
efektif didalam mengeradikasi tinea kapitis yang disebabkan oleh spesies Microsporum ataupun Trichophyton dalam < sampai > minggu. Terapi denyut dengan dosis = mg@kg@hari selama & minggu@bulan sebanyak satu sampai tiga denyut juga bersifat efektif. 7fek samping yang mungkin timbul dari penggunaan itrakona#ol adalah gangguan pada gastrointestinal, timbulnya diare pada penggunaan itrakona#ol bentuk cairan, dan edema perifer, terutama jika digunakan bersamaan dengan calcium channel bloc"ers. !eperti halnya flukona#ol, obat ini juga bersifat hepatotoksik tetapi dalam tingkat yang lebih rendah bila dibandingkan dengan ketokona#ol. Bagaimanapun, terdapat laporan mengenai terjadinya kegagalan ginjal pada pasien yang telah diobati dengan menggunakan itrakona#ol. Itrakona#ol juga jarang dihubungkan dengan terjadinya gagal jantung kongestif.
TERINAFIN $;ihat Bab 00%. Dengan dosis 0 sampai > mg@kg@hari terbinafin dapat
mengobati tinea kapitis yang disebabkan oleh Trichophyton yang digunakan selama sampai < minggu, tetapi dibutuhkan waktu pengobatan selama < sampai 3 minggu untuk mengeradikasi Microsporum. !uatu penelitian perbandingan acak antara penggunaan terbinafin selama < minggu dengan penggunaan griseoful"in selama 3 minggu menunjukkan tidak terdapatnya perbedaan signifikan secara statistik diantara kedua obat. Infeksi yang disebabkan oleh subkelompok Trichophyton memberikan respon yang lebih baik terhadap terbinafin, sedangkan infeksi yang disebabkan oleh M. audouinii memberikan respon yang lebih baik dengan penggunaan griseoful"in. Terbinafin juga menyebabkan terjadinya efek samping pada gastrointestinal dan meski jarang dapat menimbulkan terjadinya hepatitis. Halaupun obat ini lebih sedikit menimbulkan efek yang disebabkan oleh sitokrom / <=5 bila dibandingkan dengan obat antijamur lainnya, efek toksik antidepresan trisiklik dapat terjadi bila digunakan bersamaan dengan terbinafin yang disebabkan oleh penghambatan sistem A/D>. !eperti halnya itrakona#ol, terdapat juga laporan adanya gangguan fungsi hati pada pasien yang menggunakan obat ini.
0<
TERAPI TAMA#AN $;ihat Bab &C%. !ejumlah shampoo telah menunjukkan
memberikan bantuan untuk mengeradikasi dermatofita dari kulit kepala berambut pada anak-anak dan penggunaan regimen ini telah disetujui oleh para ahli. Selenium sulfide $& persen dan ,= persen%, inc pyrithione $& persen dan persen%, povidone iodine $,= persen%, dan ketokona#ol $ persen% juga sering digunakan. ekomendasi yang biasa diberikan pada penggunaan shampoo ini adalah diberikan sampai < kali seminggu selama sampai < minggu. /ada tinea kapitis tipe inflamasi, pemberian glukokortikoid oral dapat mengurangi insiden terbentuknya jaringan parut. Halaupun tidak terdapat bukti yang sesuai terhadap tingkat penyembuhan yang berbeda, penggunaan glukokortikoid oral memberikan keuntungan dalam mengurangi nyeri dan pembengkakan yang terjadi. Dosis prednison yang biasa digunakan adalah & sampai mg@kg setiap pagi dalam minggu pertama pengobatan. /enularan serumah dapat dicegah melalui pengobatan anggota keluarga ataupun binatang yang terinfeksi dan juga melalui desinfeksi lingkungan rumah. /enggunaan shampoo ketokona#ol persen ataupun selenium sulfide ,= persen oleh seluruh anggota keluarga sebanyak tiga kali seminggu juga mengurangi proses transmisi dengan cara mengurangi pelepasan spora.
Tinea ar'ae
!eperti halnya tinea kapitis, antijamur oral juga merupakan hal penting dalam pengobatan tinea barbae. +riseoful"in dengan dosis & gram sehari, itrakona#ol dengan dosis 55 mg sehari selama sampai < minggu, terbinafin dengan dosis =5 mg sehari selama sampai < minggu, atau flukona#ol dengan dosis 55 mg sehari selama < sampai > minggu merupakan rencana pengobatan yang efektif pada tinea barbae. Infeksi yang bersifat inflamasi yang disebabkan oleh T. verrucosum, T. mentagrophytes, M. canis biasanya sembuh tanpa menggunakan pengobatan selama sampai < minggu. +lukokortikoid sistemik digunakan pada lesi inflamasi yang berat.
Tinea Kor"oris8Tinea Kr%ris
)ntuk lesi yang terisolasi pada kulit tak berambut, agen topikal seperti alilamin, imida#ol, tolnaftat, butenafin, ataupun siklopiroks merupakan obat yang efektif. Kebanyakan obat tersebut diberikan dua kali sehari selama sampai < minggu. *ntijamur oral diberikan pada infeksi yang luas ataupun lesi yang lebih inflamasi. /enelitian perbandingan pada
0=
orang dewasa menunjukkan bahwa pemberian flukona#ol dengan dosis &=5 mg setiap minggu selama < sampai > minggu, itrakona#ol dengan dosis &55 mg setiap hari selama &= hari, dan terbinafin dengan dosis =5 mg setiap hari selama minggu, merupakan pengobatan yang memiliki keefektifan serupa dengan griseoful"in dosis =55 mg setiap hari selama sampai > minggu, dengan efek samping yang tidak berbeda secara signifikan. egimen pengobatan yang aman dan efektif
pada anak-anak adalah
griseoful"in dengan dosis &5 sampai 5 mg@kg@hari selama > minggu, itrakona#ol dengan dosis =mg@kg@hari selama & minggu, dan terbinafin dengan dosis 0 sampai > mg@kg@hari selama minggu.
Tinea Peis
Tinea pedis interdigitalis yang ringan tanpa terdapatnya keterlibatan bakteri dapat diobati secara topikal dengan menggunakan golongan alilamin, a#ol, siklopiroks, ben#ylmin, tolnaftat, ataupun undecenoic acid . Terbinafin topikal selama & minggu juga memberikan keefektifan sebesar >> persen. *ntijamur oral terbaru juga telah menggantikan griseoful"in sebagai pilihan pengobatan pada tinea pedis yang berat dan sukar disembuhkan ketika terjadi bersamaan dengan onikomikosis. 2adwal pemberian terbinafin adalah dengan dosis =5 mg setiap hari selama minggu. egimen itrakona#ol yang efektif pada orang dewasa adalah 55 mg dua kali sehari selama & minggu, 55 mg setiap hari selama 0 minggu, ataupun &55 mg setiap hari selama < minggu, sementara itu pada anak-anak harus diberikan dengan dosis = mg@kg@hari selama minggu. lukona#ol dengan dosis &=5 mg setiap minggu selama 0 sampai < minggu atau =5 mg setiap hari selama 05 hari juga merupakan terapi yang efektif. nikomikosis yang sering terjadi, jika ada, harus diobati untuk mencegah terjadinya kekambuhan tinea pedis. 'aserasi, denudasi, pruritus dan bau yang tidak enak merupakan tanda yang mewajibkan kita untuk mencari adanya koinfeksi bakteri melalui pemeriksaan pengecatan gram dan kultur. *ntibiotika harus segera diberikan bila kita menemukan adanya infeksi bakteri dan pemilihannya harus didasarkan atas uji sensiti"itas. *khirnya, tinea pedis tipe "esikulo-bulosa yang disebabkan oleh reaksi imun yang dimediasi oleh sel T, penggunaan kortikosteroid topikal ataupun sistemik dapat diberikan pada awal pengobatan antijamur untuk mengurangi gejala yang ada.
0>
Onikomikosis
/engobatan onikomikosis tergantung pada derajat beratnya keterlibatan kuku dan jamur penyebabnya. nikomikosis dapat dibagi menjadi kasus dengan dan tanpa adanya keterlibatan matriks kuku. /ada kasus tanpa adanya keterlibatan matriks kuku, pemberian pengobatan topikal saja sudah cukup, sementara pengobatan oral dan kombinasi direkomendasikan pada kasus yang mengalami keterlibatan matriks. !iklopiroks kadang dapat dipakai sebagai pengobatan topikal yang efektif didalam pengobatan tinea unguium $3 persen dalam bentuk cat kuku% yang diberikan setiap hari selama <3 minggu. Ketika digunakan untuk penyakit yang ringan sampai sedang, siklopiroks ? persen efektif didalam mencapai kesembuhan secara mikologis dan klinis. egimen ini juga dapat digunakan didalam pengobatan terhadap &andida sp. dan beberapa kapang. Halaupun regimen ini kurang manjur bila dibandingkan dengan antijamur oral terbaru, penggunaan siklopiroks topikal dapat menghindari resiko terjadinya interaksi obat, yang merupakan suatu pertimbangan penting di dalam pengobatan kronis terutama pada kebanyakan pasien yang berusia lebih tua. *morolfin merupakan regimen spesifik lainnya yang dipersiapkan dalam bentuk cat kuku. egimen ini merupakan anggota pertama dari kelas obat antijamur yang lebih baru, yaitu deri"at morfolin. egimen ini memiliki aktifitas melawan ragi, dermatofita dan kapang yang dapat menyebabkan onikomikosis dan telah menunjukkan kemanjuran ketika digunakan sekali seminggu. *ntijamur oral dapat digunakan pada onikomikosis yang sulit diobati, berat ataupun onikomikosis yang disebabkan oleh nondermatofita, atau ketika dibutuhkan regimen pengobatan jangka pendek atau adanya kesempatan yang besar untuk terjadinya kesembuhan. /emilihan suatu antijamur secara utama harus didasarkan pada organisme penyebab, potensi terjadinya efek samping obat, dan adanya resiko terjadi interaksi obat. Terbinafin bersifat fungisidal dalam melawan dermatofita, +spergillus, dan Scopulariopsis, tetapi menunjukkan akti"itas yang beragam didalam melawan &andida sp. Terbinafin dengan dosis =5 mg setiap hari selama > minggu efektif digunakan pada kebanyakan infeksi kuku jari tangan, sementara itu pemberian minimum selama & minggu dibutuhkan untuk pengobatan infeksi pada kuku jari kaki. 7fek samping yang paling banyak terjadi adalah gangguan gastrointestinal, dan adanya interaksi dengan sitokrom /<=5 tidak signifikan. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa pemberian berkelanjutan regimen ini secara oral selama 0 bulan bersifat sangat efektif untuk pengobatan infeksi kuku kaki jari oleh jamur pada saat ini.
0?
Itrakona#ol
bersifat
fungistatik
didalam
melawan
dermatofita,
kapang
nondermatofita, dan ragi. 2adwal pemberian obat yang aman dan efektif meliputi dosis denyut sebanyak <55 mg setiap hari selama seminggu per bulan atau dosis berkelanjutan dari dosis 55 mg setiap hari, dimana dibutuhkan waktu selama bulan untuk pengobatan kuku jari tangan dan waktu selama paling tidak 0 bulan untuk pengobatan kuku jari kaki. Dosis anak-anak adalah = mg@kg@hari. /eningkatan en#im li"er terjadi pada 5,0 persen sampai =,5 persen pasien dan kembali menjadi normal dalam & minggu setelah penghentian obat. Halaupun itrakona#ol bersifat spektrum luas bila dibandingkan dengan terbinafin, banyak penelitian telah menunjukkan tingkat kesembuhan lebih rendah secara signifikan dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan penggunaan terbinafin. lukona#ol bersifat fungistatik didalam melawan dermatofita, beberapa kapang nondermatofita, dan &andida. Dosis yang biasa diberikan adalah &=5 sampai 055 mg per minggu selama 0 sampai & bulan, walaupun dosis <=5 mg setiap minggu dapat digunakan pada onikomikosis yang sukar diobati. +riseoful"in tidak lagi dipertimbangkan sebagai standar pengobatan untuk onikomikosis karena efek samping yang ditimbulkan, interaksi obat, penggunaan obat yang lama, dan tingkat kesembuhan yang rendah. /ilihan terakhir untuk kasus yang sukar diobati adalah pengangkatan kuku secara bedah ataupun kimia dengan menggunakan senyawa urea <5 persen yang dikombinasikan dengan regimen antijamur topikal maupun oral. Terapi kombinasi telah menunjukkan kesembuhan yang lebih efektif bila dibandingkan dengan penggunaan regimen oral ataupun topikal saja. Terbinafin oral yang dikombinasikan dengan cat kuku siklopiroks dalam suatu penelitian telah menunjukkan adanya peningkatan kesembuhan secara mikologis yaitu sebanyak >=6 bila menggunakan terbinafin saja menjadi 33 persen terhadap kombinasi. !uatu penelitian serupa mengenai penggunaan terbinafin dan cat kuku amorolfin telah menunjukkan adanya perbaikan tingkat kesembuhan dari 0? persen pada penggunaan terbinafin saja menjadi ? persen pada terapi kombinasi.
03
TINEA NI!RA
Tinea nigra merupakan dermatomikosis superfisialis, yang biasanya terdapat pada stratum korneum telapak tangan, disebabkan oleh !ortaea 'ernec"ii $sebelumnya diberi nama haeoannellomyces 'ernec"ii dan Eophiala 'ernec"ii%.
E"iemio$ogi
Tinea nigra biasanya terjadi pada daerah yang tropis ataupun subtropis, termasuk *merika Tengah dan !elatan, *frika dan *sia. /enyakit ini jarang terjadi *merika !erikat dan 7ropa. Kira-kira &=5 kasus telah dilaporkan terjadi di *merika )tara sejak tahun &C=5, sebagian besar dihubungkan dengan perjalanan ke daerah tropis. okus endemis terdapat pada daerah pantai di bagian tenggara *merika !erikat dan Teas. 2arang terjadi penularan antar manusia. /erbandingan kejadian tinea nigra pada wanita dan pria adalah 01&.
Etio$ogi
/enyakit ini hampir selalu disebabkan oleh !. 'ernec"ii, selain itu jamur dematiaceous lainnya seperti Stenella ara/uata dapat menghasilkan gambaran klinis yang sama. 2amur dematiaceous seperti itu sering ditemukan pada tanah, saluran air, dan tumbuh-tumbuhan yang membusuk. Tinea nigra tumbuh setelah terjadinya inokulasi lebih lanjut pada trauma dan memiliki periode inkubasi yang khas yaitu selama sampai ? minggu.
Tem%an K$inis
Tinea nigra sebaliknya ditemukan pada orang yang sehat dan terdapat sebagai suatu makula yang tidak bergejala, dengan bintik-bintik yang berwarna coklat sampai hitam kehijauan dengan skuama yang sedikit atau tidak terdapat sama sekali $+br. &33-&%. /enyakit ini sering salah didiagnosis sebagai lentiginosa melanoma akral. 'akula ini tidak terasa sakit dan menyebar dan tepinya sering berwarna lebih hitam.
0C
!am'ar ())*+(. Tinea nigra palmaris. !uatu makula hitam kecoklatan, tidak teratur pada
telapak tangan, disebabkan oleh !ortae 'ernec"ii $atas ijin !tuart !alasche,'D%
Diagnosis aning 2Kotak ())*)3 Kotak ())*) Diagnosis aning Tinea Nigra Sangat mirip 0unctional nevus, melanoma Dipertimangkan /aparan bahan kimia Disingkirkan +ddison disease, sifilis, pinta, melanoma
Pemeriksaan La'oratori%m
/emeriksaan K4 dari kerokan lesi menunjukkan hifa bercabang yang tebal dan berwarna seperti minyak #aitun dan sel ragi yang berbentuk o"al sampai kumparan tunggal ataupun berpasangan dengan terdapatnya septum trans"ersal pada bagian pertengahannya. Dapat dilakukan kultur dengan !D* yang ditambahkan dengan sikloheksamid dan kloramfenikol dan tumbuh dalam waktu & minggu. /ertumbuhan
<5
diawali oleh pertumbuhan yang menyerupai ragi dan berwarna coklat sampai hitam berkilat, tampak sebagai dua sel ragi yang khas di bawah pemeriksaan mikroskop. Dengan berjalannya waktu, maka pertumbuhan miselia menjadi lebih dominan, sebagaimana hifa aerial membentuk koloni berbulu halus berwarna hitam sampai abuabu.
Pengo'atan
Tinea nigra berespon baik dengan penggunaan terapi topikal yang mengandung keratolitik $salep Hhitfield, asam salisilat persen%, yodium tingtur, ataupun antijamur golongan a#ol. /engobatan harus dilanjutkan selama sampai < minggu setelah terjadinya perbaikan secara klinis untuk mencegah terjadinya kekambuhan. /enggunaan ketokona#ol dua kali setiap hari dapat memberikan kesembuhan, namun terapi sistemik jarang diindikasikan.
/I7D* /iedra merupakan infeksi jamur asimptomatis pada batang rambut yang juga dikenal sebagai trichomycosis nodularis. /iedra hitam disebabkan oleh iedraia hortae, sementara piedra putih disebabkan oleh spesies patogen genus Trichosporon, yaitu Trichosporon asahii, T. asteroids, dan T. cutaneum.
E"iemio$ogi
/iedra hitam sering terlihat pada manusia dan primata yang terdapat di daerah tropis seperti *merika !elatan, Kepulauan /asifik, dan Timur 2auh, dan jarang terjadi di *frika dan *sia. ambut pada kulit kepala merupakan rambut yang sering terkena. /ada beberapa kebudayaan infestasi jamur ini dianjurkan untuk alasan keagamaan dan estetika. . hortae terdapat di tanah dan pada air yang menggenang dan hasil panen. /iedra putih paling sering ditemukan pada daerah yang beriklim sedang dan semi tropis seperti di *merika !elatan dan *sia, Timur Tengah, India *frika, dan 2epang serta jarang terjadi di *merika !erikat dan 7ropa. /enyakit ini paling sering mengenai rambut wajah, ketiak, dan genitalia bila dibandingkan dengan rambut kulit kepala. 2arang terjadi penularan antar manusia, dan infeksi tidak dihubungkan dengan adanya perjalanan ke daerah yang endemis. T. in"in lebih sering ditemukan pada rambut pubis dan T. ovoides
<&
sering ditemukan pada rambut kepala. T. asahii dapat berada di tanah, udara, air, tanaman, sputum dan pada permukaan tubuh.
Tem%an K$inis
/iedra hitam ditandai oleh nodul berwarna coklat-hitam pada batang rambut yang memiliki ukuran ber"ariasi dari yang hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop sampai beberapa milimeter, dengan perlekatan yang kuat, keras, dan pada perabaan memberikan sensasi seperti pasir. /iedra hitam dapat melemahkan batang rambut, sering menyebabkan rambut menjadi patah. ambut pada kulit kepala sering terlibat dan nodul merupakan gambaran klinis yang paling sering terlihat pada kulit kepala bagian depan. /iedra putih berbentuk nodul, terdiri dari bagian yang lebih lunak dan kurang melekat serta berwarna keputih-putihan dan abu-abu, dapat tersebar ataupun bergabung membentuk suatu struktur menyerupai sarung. Kadangkala terdapat rambut yang patah tetapi jarang terjadi bila dibandingkan dengan piedra hitam. /iedra putih dapat dengan mudah dilepaskan dari batang rambut karena jamur ini melekat pada lapisan lipid terluar batang rambut.
Diagnosis
/emeriksaan dengan menggunakan mikroskop dapat dengan segera membedakan piedra dengan telur kutu, hair cast , defek pertumbuhan batang rambut, dan trikomikosis aksilaris. !ebagai tambahan, nodul trikimikosis aksilaris biasanya berukuran lebih kecil dan dapat berpendar ketika diperiksa dengan menggunakan lampu Hood.
Pemeriksaan La'oratori%m
Fodul piedra hitam yang diperiksa dengan menggunakan K4 menunjukkan gambaran hifa tersusun lurus pada bagian perifer dan hifa yang terangkai bersama pada bagian pertengahan dan kadangkala disebut dengan pseudoparen"im. Fodul ini kebanyakan terdapat pada bagian luar batang rambut. . hortae dapat tumbuh dengan baik, walaupun pertumbuhannya berjalan lambat, pada kebanyakan media pertumbuhan dan pertumbuhan jamur ini tidak dihambat oleh sikloheksamid. Fodul piedra putih kurang terorganisir dan terdapat lebih intrapilar bila dibandingkan dengan nodul piedra hitam, dengan hifa yang tersusun tegak lurus terhadap
<
