Infectiile in Chirurgie

INFECŢIILE CHIRURGICALE  Ansamblul tulburărilor locale şi generale, anatomoclinice şi umorale determinate de reacţia de răspuns a organismului la acţiunea agresivă a microbilor şi virusurilor.

INTENSITATEA PROCESULUI INFECŢIOS

VIRULENŢA MICROBIANĂ Tulpina microbiană Cantitatea de germeni Asocierea microbiană Calea de inoculare

REACTIVITATEA ORGANISMULUI Vârstă Stare fiziologică Tare organice preexistente

ABCESUL CALD

Colecţie purulentă acută, localizată în diferite ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată, constituită dintr-o membrană piogenă neoformată şi un conţinut purulent

Strat exterior scleros  zona de apărare – “barieră biologică” de separaţie de ţesutul sănătos Stratul median  ţesut conjunctiv tânăr bine vascularizat Strat intern  reţea de fibrină + leucocite, microbi Cavitatea abcesului  puroi: Stafilococ  cremos, vâscos, inodor Streptococ  fluid, sero-purulent, inodor Pneumococ  gros, verzui, fibrină Anaerobi  seros, cenuşiu murdar, fetid

GERMENI CAUZALI: Stafilococ Streptococ b. Tific b. Coli Pneumococ anaerobi

Diagnostic diferenţial

CLINIC: Local  semnele celsiene General sindromul infecţios Paraclinic  hiperleucocitoză

EVOLUŢIE  complicaţii Generale: septicemie, septicopioemie Locale:  fistulizare  limfangită, adenită

Tumori Anevrisme Abces rece

TRATAMENT Antibioterapie Comprese reci Radioterapie ultrascurte

CHIRURGICAL

FLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ) Inflamaţia acută difuză a ţesutului conjunctiv, cu tendinţă la invadarea şi necroza ţesuturilor profunde produsă de germeni cu virulenţă excesivă/imunitate deprimată fără tendinţă la limitare, se dezvoltă preponderent în ţesutul subcutanat şi spaţiile bogate în ţesut conjunctiv lax (retroperitoneal, retromamar, submandibular)

ETIOLOGIE

Streptococ ± stafilococ/anaerobi Poarta de intrare: Plăgi contuzie cu atriţii tisulare întinse Plăgi înţepate Injecţii i.m în condiţii de asepsie incorectă

ANATOMIE PATOLOGICĂ preponderent la membrele inferioare Superficial (supraaponevrotic) Profund (subaponevrotic EVOLUŢIE FAZICĂ Perioada de invazie (primele 2 zile)  infiltraţie, edem, aspect de carne fiartă, ţesuturile musculo-aponevrotice verzui  “difterizare interstiţială” Perioada de inflamţie acută (ziua 2-4) începe distracţia tisulară, necroză cu spaţii pline de puroi: resturi sfacelate, striuri sanghinolente Perioada de necroză (ziua 6)  puroi verzui-cenuşiu, cu resturi de ţesut conjunctiv necrozat, sfaceluri de muşchi şi tendoane. În “flegmonul total” puroiul disecă musculatura, difuzează, distruge tendoanele şi trombozează vasele

TABLOUL CLINIC SEMNE GENERALE Frison puternic  febră Stare generală alterată: agitaţie Tahicardie, delir, insomnii Şoc toxico-septic SEMNE LOCALE: Edem extensiv, dureros Tegumente lucioase, livide Căldură locală Fluctuenţă (ziua 3-8) Sfacelare şi fistulizare spontană DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: Erizipelul flegmonos Gangrena gazoasă Osteomielita acută Actinomicoza Schirul în cuirasă Sarcoame cu evoluţie rapidă

FLEGMONUL LEMNOS RECLUS Localizare cervicală Infiltraţie lemnoasă a tumefacţiei Focare supurative multiple Celulită scleroasă propagată în profunzime  compresiune FLEGMOANE DIFUZE CERVICO-TORACICE

Complicaţii mediastinale (mediastinite, pleurezii, endocardită) Flebite Septicemii

TRATAMENT Profilactic  tratament + urmărire corectă a plăgilor General Reechilibrare hidroelectrolitică Transfuzii Antibiotice cu spectru larg Chirurgical

STAFILOCOCIILE CUTANATE FURUNCULUL

Furunculul Carbunculul Hidrosadenita Limfangita

Infecţie cutanată stafilococică foliculului pilos + glanda sebacee adiacentă  proces distructiv, necrozant al ţesuturilor  burbionului ETIOPATOGENIE Germenul cauzal Stafilococul Toxina stafilococică  Necroză + decolări tisulare întinse Coagulaza  tromboflebită extensivă Teren predispozant; diabet, uremie, hipercorticism, carenţe nutritive ANATOMIE PATOLOGICĂ  Necroză a aparatului pilo-sebaceu+dermul adiacent Hiperemie locală 2-3 zile  conglomerat necrotico-purulent (burbionul)  fistulizare (5-6 zile) Vindecare după eliminarea burbionului

TRATAMENT

Pansamente alcoolizate Smulgerea firului de păr Incizie + drenaj

CLINIC zonă de eritem pruriginoasă şi dureroasă tumefacţie centrată de un fir de păr  pustulă (burbion)  eliminare (7-10 zile)  vindecare EVOLUŢIE  propagare Prin contiguitate  abces Limfatică  limfangită/adenită Tromboflebita sinusului cavernos Sanghină  septicemie

Antibiotice (furunculul feţei) Terenul favorizant Vaccinare

CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID) Aglomerare de furuncule, infecţia incluzând şi hipodermul  flegmon în profunzime Localizare preponderentă  ceafa şi spatele Apare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vârstnici CLINIC: Tumoare roşie, violacee, dur, dureroasă  placard delimitat cu multiple pustule, fiecare centrată de un folicul pilos. Aspect general de fagure. În profunzime  fascie Semne generale  sindrom septic TRATAMENTUL  chirurgical Excizie în bloc Incizie în cruce

HIDROSADENITA Infecţia glandelor sudoripare  abces local voluminos, foarte dureros Tendinţă la recidivă locală  leziuni în faze diferite de evoluţie la acelaşi bolnav Simptomatologia  idem furuncul + dureri şi impotenţă funcţională a membrului superior Tratamentul  chirurgical Incizie + drenaj Excizie în bloc

LIMFANGITA ŞI ADENITA ACUTĂ

Propagarea infecţiei la vasele şi ganglionii limfatici

Soluţie de continuitate cutanată – poarta de intrare - obligatorie Agentul cauzal  stafilococ sau streptococ/orice germen RETICULARĂ LIMFANGITA

 TRONCULARĂ

Perilimfangită Celulită Microabcese ADENITA

zonă eritematoasă în jurul plăgii

Trenee limfatice plagă  rădăcina membrului Semne generale  sindrom septic

LIMFANGITĂ TRONCULARĂ SUPURATĂ  GANGRENOASĂ

Adenită congestivă  Masă tumorală la nivelul grupelor ganglionare sensibilă spontan şi la palpare Se poate remite sub tratament Adenoflegmon  ganglioni ficşi + extensia infecţiei la ţesutul periganglionar Semnele celsiene + fistulizare spontană

TRATAMENT

 Conservator limfangita reticulară şi tronculară congestivă  Chirurgical Incizie – drenaj Excizie în bloc

PANARIŢIILE

infecţiile degetelor

GERMENI Stafilococ Streptococ Gram negativi Asociaţii microbiene CUTANATE

FALANGA DISTALĂ

SUPEFICIALE Pulpare SUBCUTANATE Falanga medie Falanga proximală

FALANGA MEDIE PROFUNDE FALANGA PROXIMALĂ

Eritematos Flictenular Periunghial/subunghial antracoid

OSOASE ARTICULARE TENOSINOVIALE

PANARIŢIILE SUPERFICIALE PANARIŢIU ERITEMATOS  în grosimea dermului pată eritematoasă la locul de inoculare Pansament local PANARIŢIU FLICTENULAR  flictenă cu puroi Panariţiu “în buton de cămaşă” PANARIŢIU UNGHIAL  2 variante Panariţiu periunghial Panariţiu subunghial  osteită

PANARIŢIU ANTRACOID  furuncul al degetelor PANARIŢIU PULPAR  foarte dureros Pulpa în tensiune  aspect de flegmonizare Fistulizare spontană sau osteită PANARIŢIILE SUBCUTANATE ALE FALANGELOR II ŞI III Rare Grave  difuzează spre spaţiile interdigitale

PANARIŢIILE PROFUNDE PANARIŢIU OSOS  infecţie neglijată a părţilor moi propagată secundar la os  osteită/sechestru Clinic  inflamaţie cronică + traiect fistulos Diagnosticul  radiologic PANARIŢIU ARTICULAR  artrită septică articulaţiile interfalangiene/metacarpofalangiene  compromitere gravă a funcţiei articulare

PANARIŢIU TENOSINOVIAL  cele mai grave Degetele 2, 3, 4  tenosinovite acute limitate Degetele 1 şi 5  flegmon al tecilor sinoviale ale mâinii  extensie 1/3 distală a antebraţului Inoculare directă/secundar unui panariţiu netratat Poziţie antalgică “în cârlig”

TRATAMENTUL  funcţie de forma anatomoclinică conservator

chirurgical

Excizia flictenei Extirparea unghiei Sechestrectomie Rezecţia capetelor osoase

INFECŢIILE ACUTE ALE MÂINII INFECŢIILE SUPERFICIALE FORMA ERITEMATOASĂ  la locul de inoculare Fenomene celsiene Mişcările mâinii  dureroase Tratament: imobilizare + antibiotice FORMA FLICTENULARĂ faţa palmară la baza degetelor Flictenă purulentă în dreptul unui clavus infectat Flegmon profund “în buton de cămaşă” Difuzează în spaţiile intermetacarpiene  flegmon profund Tratament: Incizie + excizia marginilor plăgii Drenajul spaţiului interdigital FURUNCULUL MÂINII  inflamaţia foliculului pilos de pe faţa dorsală a mâinii Clinic şi terapeutic  idem furuncul

FLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINII Infecţii subaponevrotice Tenosinovitele Flegmoanele spaţiilor celuloase ale mâinii

TENOSINOVITELE ACUTE  tecile sinoviale 1 şi 5: Lungul flexor al policelui + radial Teaca cubitală  flexorii degetelor după panariţiile profunde ale policelui şi degetului V Clinic: Panariţiu neincizat/incizat insuficient Dureri Semne celsiene importante Fistulizare spontană Impotenţă funcţională importantă  sechele Tratament: Antibioterapie Chirurgie Imobilizare în poziţie fiziologică

FLEGMOANELE SPAŢIILOR CELULOASE ALE MÂINII FLEGMOANELE LOJII TENARE  primitive sau secundare După panariţiu profund sau tenosinovită a policelui Nu depăşesc plica de opoziţie a policelui Semne generale  sindrom septic Semne locale  durere pulsatilă  Căldură, roşeaţă, fluctuenţă, tumefacţie Tratamentul  chirurgical FLEGMOANELE MEDIOPALMARE Superficiale (pretendinoase)  propagare: suprafaţă, loja tenară, canalul carpian Clinic  tumefacţie mediană + semne celsiene Profunde (retrotendinoase)  complicaţie a unei tenosinovite Tumefacţie mediană + semne celsiene Flexie + mobilizare dureroasă a degetelor Vindecare cu sechele FLEGMOANELE SPAŢIILOR COMISURALE  placă turnantă Secundare: clavus suprainfectat, panariţiu falanga distală, flegmon tenarian Clinic: semne celsiene + sindrom septic FLEGMOANELE DORSALE  spaţiu celular subcutanat al mâinii Celulită difuză propagată la spaţiul celular subcutanat, comisuri, faţa dorsală a degetelor, uneori subaponevrotic Respectă regiunea palmară

MASTITELE ACUTE ETIOPATOGENIE Streptococ Stafilococ Colibacil Gonococ

 Mastite acute adevărate  Paramastite

Perioada genitală activă  mastita de lactaţie o Angorjarea sânului o Traumatisme repetate o Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului

Nou-născut Pubertate Menopauză Metastaze septice

ANATOMIE PATOLOGICĂ FAZA PRESUPURATIVĂ

Limfangită periareolară ŢESUTUL PERIMAMAR Erizipel (PARAMASTITĂ) Abces tuberos PARENCHIMUL GLANDULAR

FAZA SUPURATIVĂ

 Galactoforită acută

ABCES PREMAMAR  SUPRAMASTITĂ ABCES RETROMAMAR  INFRAMASTITĂ ABCES INTRAGLANDULAR

TABLOUL CLINIC

MASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE 2-3 săptămâni postpartum

GALACTOFORITA ACUTĂ Dureri spontane la nivelul sânului Febră 38-38,50 C Sânul  uşor mărit de volum, ferm, sensibil Scurgere mamelonară (BUDIN)  lapte grunjos + puroi

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

LIMFANGITA ACUTĂ Debut brusc  ziua 5-10 postpartum Febră, frison Dureri pulsatile Placard limfangitic central/supero-extern Trenee limfangitice spre axilă Adenopatie axilară ABCESUL MAMAR Sindrom infecţios Dureri + senzaţia de tensiune la nivelul sânului  împiedică alăptarea Sânul:  mărit de volum Tegumente roşii, circulaţie colaterală, Trenee limfangitice Îndepărtat de torace  imframastită Fluctuenţă Semnul Budin Puroi  mastită Lapte  paramastită Adenopatie axilară ±

Staza lactată (angorjarea sânilor) Erizipelul mamar Mastita acută carcinomatoasă  febră, dureri, roşeţă, edem difuz, senul cojii de portocală;adenopatie axilară confluentă, fixă

FORME ANATOMO-CLINICE ABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA) Punct de plecare: Limfangită superficială Glande sudoripare Semne de inflamaţie superficială ABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA) Abces “în buton de cămaşă” Sindrom septic Durere spontană de intensitate  Asimetrie mamară Sânul tumefiat, proiectat anterior Circulaţie colaterală Propagare spre axilă, gât şi torace FLEGMONUL DIFUZ  rar Foarte grav Persoane cu imunitate deficitară Tendinţă la necroză şi difuziune Stare generală alterată profund, precoce ABCESUL TUBEROS  glandele sebacee Tumoare mică, bine delimitată Deschidere spontană la piele FLEGMONUL LEMNOS  formă subacută Sânul  de volum, foarte dur Supuraţia apare tardiv

TRATAMENTUL TRATAMENT PROFILACTIC Igienă locală Tratamentul ragadelor şi eroziunilor mmelonare (acid boric 3%) Aspiraţia laptelui

TRATAMENTUL CURATIV STADIUL PRESUPURATIV:

Întreruperea alăptării/golirea sânului Tratament antiinflamator local: Prischnitz Pungă cu gheaţă Radioterapie antiinflamatorie Antibioterapie Suspendarea compresivă a sânului Ablactare: Antipirină 2g/zi Testosteron 10 mg/zi Sintofolin 1-2 mg/zi

STADIUL SUPURATIV  chirurgie

GANGRENA GAZOASĂ Clostridium perfringens Vibrionul septic Clostridium edematiens Bacilul histolitic

Flegmon necrozant al ţesutului muscular Termen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroză LECITINAZĂ Distruge membrana celulară  Permeabilitate capilară pentru proteine

FACTORI FAVORIZANŢI: şoc, denutriţie, diabet

Necroza Edemul muşchilor infectaţi

TABLOUL CLINIC  Incubaţie 5 ore – 6 zile EXOGENĂ  plăgi de război, accidente de LOCAL: muncă  plăgi neregulate, anfractuoase, Senzaţie de constricţie la nivelul plăgii cu atriţii tisulare şi hematoame Edem voluminos constrictiv  ischemie ENDOGENĂ  contaminarea peretelui La distanţă abdominal cu clostridii (biliare,digestive, Producere de gaz  crepitaţii ginecologice) Pielea palidă  brună IATROGENE  ischemie tranzitorie după Secreţie brună, fetidă la nivelul plăgii injecţii cu adrenalină, săruri de calciu În absenţa supuraţiei GENERAL  şoc toxico-septic TRATAMENT Febră, frison Chirurgical  excizie largă/amputaţie Tahicardie, hipotensiune General  deşocare Tulburări de comportament Antibioterapie Insuficienţă renală  60-100 ml ser antigangrenos subicter

Oxigenoterapie hiperbară

TETANOSUL Clostridium tetani  anaerob gram pozitiv  Forma sporulată  foarte rezistentă (ani) :straturile superficiale ale solului, gunoaie, Intestinul animalelor, umorile umane  Împreună cu germeni aerobi poate creşte şi în medii aerobe  Exotoxina  neurotropism marcat

CONTAMINAREA Traumatismele învelişului cutanat (70%) Plăgi mici, neglijate, anfractuoase, murdare cu pământ, etc. Leziuni cutanate cronice: ulcer varicos, arsuri, gangrena arteriticilor, etc. Avorturile provocate  instrumentar contaminat Tetanosul puerperal  plaga uterină, rupturile perineale Tetanosul postoperator mai frecvent în chirurgia ortopedică (diseminarea sporilor cantonaţi în pliurile cutanate) După intervenţii pe tubul digestiv  spori în tubul digestiv (rar – 6%) Catgutul chirurgical insuficient sterilizat Injecţii intramusculare  asepsie şi antisepsie deficitară Tetanosul nou-născutului

TABLOUL CLINIC Debutul  incubaţie 24 ore – 60 zile Semne prodromale: Cefalee, oboseală, insomnie Durere la nivelul plăgii Contractură la nivelul plăgii Întârzierea cicatrizării Contractura  semnul major în stadiul de boală manifestă  crize paroxistice tonicoclonice dureroase (convulsii), declanşate de efort, stimuli luminoşi, acustici, etc. Risus sardonicus Trismusul Opistotonus Emprostotonus Pleurostotonus Ortotonus Tulburări respiratorii  IRA Contractura m. laringiene sau diafragmului Intoxicaţia  a centrilor respiratori bulbari Alte semne  pulul, temperatura: Puls > 100/min şi T> 400  pronostic defavorabil

EVOLUŢIA  fazică Incubaţia: 24 ore-60 zile Perioada de invazie Local: dureri, contracţii musculare, trismus, plagă atonă General: dureri nevralgice, ROT exagerate, crize convulsive, febră

Perioada de stare: Contracturi musculare Disfagie Asfixie Fotofobie Hipertermie Deshidratare Tulburări circulatorii

Faza terminală

PRONOSTIC  sever MORTALITATE 80%  incubaţia < 15 zile 40-60%  gravitate medie < 25%  incubaţia > 15 zile

NU EXISTĂ NICI O MODIFICARE UMORALĂ SPECIFICĂ !!!

TRATAMENTUL

PROFILAXIA ANTITETANICĂ

PERSOANE VACCINATE ŞI REVACCINATE: 1. Asanarea chirurgicală a plăgii: debridare, extragerea corpilor străini + spălarea plăgii cu bromocet, apă oxigenată, permanganat K 2. Antibioterapie 10 zile 3. Specific 2 ml Anatoxină tetanică nativă sau 0,5 ml anatoxină tetanică purificată (ATPA) PERSOANE NEVACCINATE: 1-2  idem 3. Ser AT 3000-20000 u.i după desensibilizare 4. Vaccinare AT. Anatoxină nativă  1 ml s. c prima zi + 0,5 ml 9 zile ATPA  0,5 ml i.m + 2 x 0,5 ml la 14 zile interval

TRATAMENTUL CURATIV Sedarea bolnavului Izolare linişte, fără lumină Cloralhidrat 6-8 g/24 ore clismă Luminal 0,20-0,40 g/24 ore Curarizare Neutralizarea toxinei SAT 500.000 u.i

Asanarea focarului tetanigen Antibioterapie Terapie volemică Traheostomie Alimentaţia  2200-2500 cal/zi