caiet-practica-chirurgie

Secţia: Chirurgie Spitalul General Cai Ferate Brasov Voiculescu Elena-Mihaela An IV Grupa8 AMG

Ο

Date e ienti!icare a pacientului:

 "u#e $i prenu#ele pacientului: %&C& cu# pre!er' s' i se spun': v(rsta )*+ se,: F ata intern'rii 8&.&/.0+ ata pri#ului contact pe care l-aţi avut cu pacientul /.&.&/.0 secţia une e internat Chirurgie asistenta #eical' care v' e #entor Co1oc Cristina 2n'lţi#e3+). +). # greuta greutate34 te340 0 5g te#perat te#peratur' ur'3 3 *)+8 *)+8 grae puls3 puls3 .6 7atai# 7atai#inu inutt

respira respiraţie3 ţie3 /6

resp#inut 9A3 *.4. ##g

Ο

Date generale espre pacient:



#otivele spitali;'rii: -he#oragie la nivelul interventiei chirurgicale a7o#inale+urere+verti1+an,ietate&  7oli recente: operaţii recente: 7<-pass aorto7i!e#ural alte pro7le#e e s'n'tate =7oli+ #al!or#aţii>: !u#at: a nu#'r e ţig'ri ;i: . e c(ţi ani !u#ea;': 6. e ani alergii: ali#entare: iaurt+lactate+7ran;eturi #eica#entoase: anti7iotice=pacienta nu a stiut sa preci;e;e e,act clasa e anti7iotice la care este alergica> alte alergii =l(n'+ sintetice+ etc&> -

Ο

?epere ale st'rii e s'n'tate:

Greutatea: supraponeral apetit: i#inuat inapetenţ' selectiv' pentru: #a1oritatea ali#entelor  greaţ':

v'rs'turi ali#entare

entiţie: carii:

prote;' total'

tegu#ente: te#peratura nor#ala nor#ala culoare @ ee#e: a7sente+ e tip - cu ur#'toarele caractere  7alonare: scaun: nu#'r:

;go#ote intestinale: consistenţ': I

!olose$te acas' la,ative: 

antiiareice

 Se co#pletea;' la pri#ul contact cu pacientul  se co#pletea;' inclusiv !olosin cuvintele pacientului   ulti#ele ) luni   ulti#ele ) luni 

iet' special': hiposoata

#icţiuni ;i: * #icţiuni noapte:  isurie

nicturie

enure;is

+ alte #oi!ic'ri

urin' nor#ocro#' respiraţie: !recvenţ' 8 resp#in tip regulat transpiraţii iurne so#n: nu#'r e ore ;i 6h inso#nii capacitatea e a co#unica: nor#al' tul7ur'ri e vor7ire

au;

#oi!icare

veere

preci;aţi care sunt acienta preci;ea;a ca nu aue ni#ic cu

urechea reaptaacienta poarta ochelari per#anent eoarece nu vee la istanta si nici e aproape

Ο

Graul e inepenenţ':

total inepenent + se 2#7rac' sigur+ se poate eplasa singur  2$i poate !olosi #e#7rele: superior st(ng

superior rept

in!erior st(ng

in!erior rept

2$i e!ectuea;' igiena personal': singur 

Ο

ersonalitatea:

orientat te#poro-spaţial a tipul e personalitate: sanguinic autopercepere: ne#oi!icat' e spitali;are surse e stres: spitali;area

vi;itele !a#iliei

perceperea viitorului

relaţia cu: ceilalţi #e#7rii ai !a#iliei este 7una cu ceilalţi pacienţi este !oarte 7una cu personalul sanitar este !oarte 7una nivel e eucaţie: 8 clase graul e igien' personal': !oarte 7un

Ο

Diagnostic:

Meical: S?A9IE %AGA S9E?A9?IE ro7e e la7orator: E,plorarea Valori eter#inate %eucocite 7 t 9ro#7ocite

/&* .*ul .&gl *+0 *) .*ul

VS

6.

9&C 9&

8 #in si *. sec )4+s

Data c(n valoarea Valori s-a nor#ali;at nor#ale 6-.*ul &0-0gl *)-6) 0.6...*ul Fe#ei:=varsta in aniH.>/ )-8 #in Val&nu s-a -0s

A

+

I"?

0&.

Creatinina Serica Aci uric Glice#ie

+*4#gl 4+/#gl #gl

nor#ali;at+iar can anali;ele au !ost repetate val&a crescut /.&.&/.0 4.-/. /.-6.-in trat&cu tro#7ostop -&/ /&.-6&0-in trat&cu tro#7ostop .+0-+/#gl /+0-) #gl 4.-.0#gl

a& e,plor'ri raiologice: A7o#en pe gol:Fara nivele hiroaerice+Fara pneu#operitoneu&  7& investigaţii co#ple#entare Consult cariologic:Diagnostic CIC-cariopatie ische#ica cronica neureroasa cu #oi!icari EJG&?eco#anare : reuctal /.#g -.- H trata#entul prescris c& #eicaţie I&#eicatia a#inistrata inaintea internarii: restariu# 0#g+a#inistrare -.- Concor 0#g+a#inistrare -.- Digo,in .+/0#g .--.+pau;a 1oi si u#inica Corarone /..#g+a#inistrare:  i#ineata Aspenter 40#g+a#inistrare .--. 9ro#7ostop /#g+a#inistrare: .-/-. Sortis /. #g+a#inistrare: .-.- ento,i retar 6.. #g+a#inistrare -- Furose#i 6. #g+a#inistrare:  la / ;ile Aspacarin * #g -- II&Meicatia in spital: 8-&.&/.0 &Ser gluco;at 0+... #l /&Ce!ta#il g+!iole IV *&Algocal#in g/#l+!iole VI 6&Feno7ar7ital .. #g+t7 II /.-/&.&/.0 &Ce!ta#il g+!iole IV /&Algocal#in g/#l+!iole VI *&Feno7ar7ital .. #g+t7 II 6&Metronia;ol+a#inistrare: g la / h //-/*-/6&.&/.0 &Ce!ta#il g+! VI /&Algocal#in g/#l+! IV *&Feno7ar7ital .. #g+t7 II 6&Metronia;ol+! VI 0&Metoclopra#i ! VI )&reuctal /t7;i 4&Glicerina 7ora,ata -.-;i 8&Sta#icin *. #l /0-/)&&/.0 &"itroglicerina la nevoie /&Ce!ta#il g+! IV *&Algocal#in g/#l ! VI

6&Feno7ar7ital .. #g+ t7II 0&Metronia;ol cp IV )&Metoclopra#i ! IV 4&reuctal t7 II 8&Sta#icin .+) #l & regi# ali#entar hiposoat D2 K iagnostic e 2ngri1ire+  K o7iective+ I K intervenţii & D2

Alterarea echilibrului hemodinamic datorita hemoragiei manifestata prin sangerare abdominala



Refacerea echilibrului hemodinamic

I:

proprii

-monitorizarea

tensiunii

arteriale,pulsului,rspiratiei,temperaturii; -asezarea

pacientei

intr-o

pozitie

comoda,intr-un

salon

luminos,aerisit. -schimbarea

si

monitorizarea

pansamentului

de

la

nivelul

plagii -monitorizarea sangerarilor de la nivelul plagii

elegate

-administrarea medicamentelor la indicatia medicului -administrarea

medicamentelor

vasoactive

la

indicatia

medicului. -recoltarea probelor de laborator;hemoleucograma,biochimie,

/& D2

Durere la nivelul abdomenului datorita inflamatiei plagii manifestata prin anxietate.



?eucerea urerii&

I:

proprii

-asezarea pacientei intr-o pozitie antalgica -asigurarea repaosului la pat si evitatea efortului -insotirea pacientei la baie sau asigurarea de urinar si pleosca -psihoterapie -indepartarea factorilor stresori -scurtarea vizitelor familiei -aprecierea intensitatii durerii pe o scala de la 1-10

elegate

-administrarea

medicamentelor

analgezice

mediculu i

*& D2

Alterarea echili7rului nutritional prin aport e,agerat e ali#ente



?e!acerea echili7rului nutritional

la

indicatia

I:

proprii

-epistarea cau;elor care au us la o7e;itate -evaluarea calitativa si cantitativa a ali#entelor ingerate -#onitori;area greutatii -calcularea inicelui e #asa corporala -incura1area pacientei sa !aca #iscaare

elegate

-eucarea paciente sa ur#e;e ieta prescrisa e #eic

6& D2

unostinte insuficiente despre boala



Aducerea la cunostinta a informatiilor adecvate despre boala

I:

proprii

-educarea pacientei -explicarea proceduriilor care vor urma sa i se faca -explicarea cauzelor care au condus la internare -initierea

familiei

si

educarea

acestora

privind

nevoile

pacientei

elegate 0& D2

!tare de disconfort datorita spitalizarii



Reducerea starii de disconfort

I:

proprii

-asigurarea conditiilor de spitalizare -asezarea pacientei intr-un salon linistit, luminos,aerisit,cu temperatura si umiditate adecvate -repartizarea pacientei in salon in conformitate cu afectiunea -alimentatie in conformitatea cu afectiunea, -interzicerea fumatului si explicarea efectului nociv pe care il are asupra organismului

elegate )& D2  I:

proprii elegate

4& D2  I:

proprii elegate

8& D2  I:

proprii elegate

& D2

 I:

proprii elegate

.& D2  I:

proprii elegate

Evaluare: acienta in varsta e )* e ani se pre;inta a#7ulator in nenu#arate ranuri cu pansa#ente in!iltrate he#oragic&De7utul a!ectiunii in ur#a cu /. e ;ile upa operatia e 7<-passe aorto7i!e#ural cu seceretie he#atica a7unenta&Se internea;a pentru trata#ent e specialitate+pansa#ente trata#ent cu anti7iotic+ur#arire clinica&%a inspectie:plaga a7o#inala #eiana ,i!o pu7iana ehiscenta polul superior cu secretie a7unenta-sange&Cicatrici in trunghiul Scapa 7ilateral&9egu#ente nor#al colorate si #ai reci la nivelul #e#7rului in!erior stang&uls pre;ent la arterele peioase+!e#urale 7ilaterale si a7sent ti7iale  posterioare 7ilaterale& In ur#a trata#entului+repausului la pat+ingri1irilor e specialitate starea pacientei s-a a#eliorat ar #ai ra#ane cateva ;ile su7 supraveghere in spital&