RECOMENDAŢIE METODICĂ A LUCRĂRII PRACTICE
«INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ» PENTRU STUDENŢII ANULUI V, FACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂ
A îndeplinit – d.ş.m., cercetător ştiinţific O. Crudu
Programul Conform programului analitic, în cadrul cursului practic se va studia eşanţionat şi detalizat infecţia chirurgicală anaerobă, ce include: Infecţia anaerobă specifică (Tetanusul) Infecţia anaerobă clostridiană Infecţia anaerobă neclostridiană
Scopul cursului practic Însuşirea de către student a diagnosticului, tratamentului şi profilaxiei infecţiei chirurgicale anaerobe.
Sarcinile, înaintate către lector: Acordarea de suport didacticostiinţific şi stimularea pedagogică în soluţionarea scopului şi a sarcinilor înaintate către student.
Sarcinile, înaintate către student: În procesul de pregătire către lecţia practică, cît şi pe parcursul ei, studenţii trebuie: .Să cunoască: 1) Etio-patogeneza infecţiei anaerobe. 2) Clinica şi diagnosticul patologiei discutate. 3) Metodele contemporane de profilaxie şi tratament ale infecţiei chirurgicale anaerobe.
Să posede
Să aibă idei generale 1) Despre metodologia colectărei şi transportărei
1) Examinarea clinică a pacientului. 2) Efectuarea diagnosticului diferenţial în cadrul diverselor infecţii chirurgicale. 3) Interpretarea rezultatelor examenului de laborator, instrumental şi, în particular bacteriologic, 4) Stabilirea şi argumentarea diagnosticului clinic. 5) Întocmirea schemei de tratament conservativ (antebioterapia emoirică) şi stabilirea indicaţiilor şi volumului tratamentul chirurgical. biomaterialului pentru examenul bacteriologic (inclusiv cu cerinţe pentru anaerobi), metodele expres diagnostic: microscopia nativă, examenului histologic, hromatografia bifazală (gaz-lichid), sistemului GASPAC. 2) Despre tipurile şi etapele principale ale operaţiilor efectuate în infecţia chirurgicală anaerobă (necrectomii, sanări, drenări, plastii.)
I etapă - 8.00-8.30 în sala de studii Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului la tema dată.
Sondarea şi precizarea cunoştinţelor studenţilor, acumulate anterior în cadrul disciplinelor fundamentale: Microbiologie: - noţiune de aerobioză şi anaerobioză. Particularităţile biocinozei anaerobe, principiile de clasificare a florei anaerobe, metodele microbiologice de diagnostic a florei anaerobe. HIstologie:- particularităţile ţesuturilor biologice în funcţie de saturţie cu oxigen, Anatomia patomorfologicăi: -Aspectul macro şi microscopic a proceselor necrobiotice în organism. Anatomia topografică şi chirurgia operatorie:1) Căile de răspîndire a infecţiei endogene din locurile tipice de vegetaţie:cavitatea bucală, TGI, TUG, tegumente. 2) Tipurile de incizii în funcţie de arhitectonica ţesuturilor biologice.3) Metode de plastii a defectelor postnecrectomice. Farmacologie - preparetele farmaceutice antemicrobiane şi în particular antebioticele cu efect anteanaerob.
Evaluarea cunoştinţelor iniţiale ale studenţilor în problema pusă în discuţie DEFiNIŢIE de infecţe anaerobă Clasificarea principalelor agenţi cauzali în infecţia anaerobă. Clasificarea etiopatogenetică şi clinicomorfologică a infecţiei anaerobe (clostridiene şi neclostridiene) Frecvenţa diverselor forme de infecţie anaerobă în lotul pacienţelor cu infecţie anaerobă. Generalităţi şi particularităţi în infecţia chirurgicală anaerobă. (clinica infecţiei anaerobe)
Iconografia, utilizată la I etapă.
Clasificaţia anaerobilor clostridieni
Gram -
Gram +
Bastonaşe
anaerobi
neclostridieni
Coci
Bastonaşe
Coci
Clasificaţia infecţiei anaerobe în funcţie de caracterul microflorei •Monoinfecţie – provocată de un singur anaerob •Poliinfecţie – provocată de 2 şi mai mulţi anaerobi. •Infecţia mixtă – provocată de asociaţii aerobo/anaerobe
Clasificaţia infecţiei anaerobe în funcţie de sursa de infecţie
•Exogenă (ca regulă clostridiană) Tetanus Gangrena gazoasă
•Endogenă
(ca regulă neclostridiană)
Celulita crepitantă Fasceita necrotizantă Peritonita secundară Flegmonul retroperitonial Supuraţia postoperatorie Etc.
Concentraîia anaeroblor în diferite segmente ale macroorganismului localizarea
Cavitatea bucală Lavaj nazal Saliva Supr. Dentală Supr. gingivală
Total bac. (ml;cm2)
Raportul Anaerobi/aerobi
Peptostreptococcus, PP., 103-105 105-106 1010-1011 1011-1012
Actinomzces, BL., AMV., Fusobacterium nucleatum.
5:1 1:1 1:1 1000:1
TGI Stomac Intestin subţire Intestinul gros
102-103 103-104 1011-1012
Bacteroides fragilis, Clostridium, BL, PP, Peptostreptococcus, Actinomzces, F.nucleatum, Eubacterium
1:1 1:1 1000:1
TUG Uretră vagin Pielea
Principalii reprezentanţi
Peptostreptococcus, PP., 106-108 108-109 103-105
Actinomzces, BL., AMV., F. Nucleatum, mobiluncus
1:1 1:1 -
Propionbacterium
PP-prevotela porfiromonas;BL-biphidobacterium/lactobacillus;AMV-acidobac.megasfera.veillonela
Cota anaerobilor în infecţia cirurgicală în funcţie de localizaţie (%)
Local.infecţiei Bacterimia Sict.nervos central Abces cranian Epidurită purulentă Meningită Cap;Gît Infecţia ochilor Sinusite purulente Otite purulente Abces periodontal Cutia toracică Abcesul pulmonar Gangrena pulmonară Empiemul pleural Mediastinita purrulentă Tractul urinar
% 60
Local.infecţiei
Cavitatea abdominală Peritonita 80 Abcesul hepatic 10 Pancreonecroza 5 Tractul genetal Pelivioperitonit 35 Abcesul tuboovarian 50 Avortul septic 60 100 Ţesuturile moi Gangrena gazoasă 85-90 Celulita crepitantă 100 Fasciita necrotizantă 65 Oase; Articulaţii 70 Osteomielita <1 Artrita purulentă
% 80-90 >50 60-80
90 60 100 100 100 100 20-40 30
Criteriile clinico-morfologice în infecţia anaerobă 1. Identificarea bacteriologică a anaerobilor în focar 2. Caracterul putrid al procesului 3. Formarea de gaze (enfizem cutanat, crepitaţie, globule de gaz în exudat) 4. Mirosul fetid al exudatului 5. Caracterul fluid al exudadului. 6. Culoarea exudatului – sur - verzue, cafenie. 7. Tendinţa de răspândire epifascială a procesului.
Flegmon neclostridian al feţei
Gangrena gazoasă al bontului femural
Gangrena gazoasă al bontului femural (aspect radiografic)
Celulita crepitantă a femurului
Radiograma fracturei deschise a gambei complicate cu infecţia clostridiană
Gangrena Furnie
Flegmon epifascial al peretelui abdominal cu răspîndire pe femur
A II-a etapă 8.30-9.00 în salonul bolnavilor. Examenul clinic al pacienţilor la tema dată conform schemei unificate.(anexă) (2-3 bolnavi)
A III-a etapă - 9.00-10.00 – în salonul bolnavilor la temă (ca regulă, 2-3 bolnavi), în sala de pansament. Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate. 1. Efectuarea examenului clinic a pacientului, conform schemei unificate (anexă) 2. Interpretarea detalizată: rezultatelor examenului de laborator (în particular bacteriologic, histologic), antibiograma, imaginea radiologică. 3. Participarea la revizia plăgilor postnecrectomice, colectarea materialului biologic pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi. 4. Crearea ipotezei de prezenţa a infecţiei anaerobe în baza criteriilor clinico-morfologice. 5. Confirmarea ipotezei in baza exploarării paraclinice. 6. Formularea diagnosticului prezumtiv.
IV-a etapă - 10.00-10.45 în sala de studii. A - Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului.
-Argumentarea diagnosticului clinic - Diagnosticul diferencial
Iconografia, utilizată la a IV-a etapă.
Indicaţii pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi •Sepsis de etiologie necunoscută •Gangrena; Abces; Flegmona. •Peritonit •Empiem pleural; Abces pulmonar; Gangrena pulmonară •Artrita purulentă •Supurarea plăgii postoperatorii(după intervenţii la organe cavitare)
Materialul biologic care se colectează pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi
•Sînge, licuor. •Puroi din abces ori alte cavităţi închise •Fluid ori ţesut din segmentele profundeale fistulei •Fragmente osoase şi ţesut muscular (1cm/1cm) Materialul biologic care NU se colectează pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi
•Eliminări de pe suprafaţa plăgilor •Frotiu din faringe, cav.nazală, cav. bucală. •Frotiu din vagin. • Sputa (spontană) •Urina (cu excepţia urinei colectate prin epicististomă) •Fecalii. (cuexcepţia exam. la disbacterioză)
Hromatografia bifazală (gaz/lichid)
Propionbacterium
Hromatografia bifazală (gaz/lichid)
Bacteroides fragilis
spectrul acizilor graşi la diverşi anaerobi Вид
Основные летучие кислоты
Основные нелетучие кислоты
Вacteroides fragilis 323,
A,P,IV
S,L,PY
Bacteroides intermedius,25611
P,A,IV
S,L,PY
Bacteroides ovatus,8483
A,P,IV
S,PhA,L
Bacteroides asaccharolyticus,9337
B,IV,P
S,L
Bacteroides melaningenicus,1011
P,A,IV
S,L,M
Bacteroides bivius,6318
P,A,IV
S,L
Bactreroides vulgatus,8482
P,A,IV
S,PY,QA
Bacteroides tretaiotaomicron,10582
A,P,IV
S,L,PA
Clostridium perfringens,28 A
B,A
S,L
Clostridium histoliticum139
A
S
Clostridium novyi,66 A
B,HCA,P
S,HCA
Clostridium septicum
IV,B,PA
S,L,PA
Propionbacterium acnes,70
P,A
S,M,Q
Fusobacterium nucleatum,143
A,B
S,QA,L
A - acetic Fusobacterium
A,B,P
necrophorumP-propiohic 22
IV - izovalerianic
V -valerianic
Q - щавелевая
B- butiric
Peptostreptococcus spp.172/174,
IC,HCA,IV
Bifidobacterium PhA -fenilacetic
A
adcfescentiS - янтарная
Lactobacillus auid
A
QA -щавелевоуксусная IC - izocapronic PY - пировиноградная M - butiric
S,QA HCA,S,L
L L
ÎÎntrerupere 10.45-11.00 a V-a Etapă în sala de studii.
Tratamentul bolii analizate
- A crea planul tratamentului conservativ. - Scopurile tratamentului - Indicaţiile preoperatorii - Pregătirea preoperatorie - Anestezie - Cale de abord - Tehnici operatorii (necrectomii, drenări, plastii) - Conduita postoperatorie - Complicaţiile postoperatorii şi rezolvarea lor. - Crearea planului de dispensarizare.
Iconografia utilizată la a V-a etapă.
Perirectită anaerobă
Celulita crepitantă a femurului (inciyii de lampas)
Remedii farmaceuticae cu aplicaţie locală în plăgile postnecrectomice Soluţii antiseptice: 1. Sol. diluată 0,5% de permanganat de Kaliu, 2. Sol. 3% de H2O2, 3. Sol. 0,02% (1:5000) Furacilină, 4. Sol. 10% Na Cl, Sol. 10% 5. Dimexid, 6. Sol. 1% Dioxidină. Unguente policomponente hidrofile lichefiate: 1. Levomecoli (Levomicetină-0,75%; Metiluracil- 4,0%; Polietilenoxid 1500- 19,5%; Polietilenoxid 400- 76,2%), 2. Dioxicoli (Dioxidin-1,0%; Trimecain- 4,0 %; Metiluracil 4,0%; Polietilenoxid 1500- 18,2%; Polietilenoxid 400- 72,8%), 3. Levazini (Levomicetină-1,0%; sulfadimitoxin-4,0; metiluracil4,0%; Polietilenoxid 1500- 17,6,5%; Polietilenoxid 400- 70,4%)
Factorii ce determină strategia ChTA în infecţia anaerobă •Forma clinică a infecţiei anaerobe.
•Probabilitatea AM cauzale •Sensibilitatea AM la ChTA •Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului •Starea funcţională a sistemelor de epurare (rinichi, ficat, pulmoni etc.)
•Farmacocinetica preparatelor utilizate în ChTA •Pronosticul schimbării schemei ChTA, la necesitate •Raţionalitatea raportului cost/efect
Gangrena traumatică a penisului (caz clinic)
Blebs solitar
Emfizem bulos
Gangrena traumatică a penisului (necrectomia)caz clinic
Gangrena traumatică a penisului(secvenţă după amputaţie)caz clinic
Gangrena traumatică a penisului(secvenţă după amputaţie) (caz clinic)
modelarea organului din ţesuturile antebraţului(caz clinic)
plastia organului pe flagel (caz clinic)
Întrebările de control. A VI-a Etapă – 11.30-11.50
generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:
Analiza problemelor de situaţie (anexa)
Testare în scris (anexa)
Testare la computer
•
Sarcinile pentru pregătirea către următoarea lucrare practică.
