RVU
Galen si Leonardo da Vinci.
Definitia RVU - flux retrograd al urinei dinspre vezica urinara inspre rinichi - se datoreaza unor anomalii anatomice sau functionale ale jonctiunii vezico-ureterale
Clasificare •
•
The International Reflux Study Grading System clasifica RVU pe baza cistografiei mictionale (VCUG) in 5 grade (I- V), cu umplerea progresiva a tractului urinar superior si dilatare dincolo de gradul III. Aceasta implica o severitate diferita si un mod de abordare diferita a RVU de grad mic (I- III) comparativ cu RVU de grad mare (IV- V= RVU dilatant).
International Reflux Study Grading System
RVU •
problema frecventa
“
”
RVU una din cele mai frecvente afectiuni intalnite in practica de catre nefrologii si urologii pediatri:
*Incidenta globala este estimata la ~ 10% (Sargent, 2000) *RVU este descoperit la pana la 70% din sugarii cu infectie de tract urinar (ITU).
RVU- Epidemiologie ▫
•
•
85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite, dar baietii care se prezinta cu ITU au o probabilitate mai mare de a avea o anomalie subiacenta ( inclusiv RVU)
Cu cat este mai mic copilul, cu atat este mai mare incidenta RVU 70% din sugarii cu ITU- 5% la adulti- ( Baker, 1966)- probabil datorita rezolutiei spontane, cresterea rol important
Genetica •
RVU este cea mai frecventa anomalie mostenita a tractului urinar- pana la 45 % din frati (Noe, 1992; Buonomo, 1993), cei mai multi fiind asimptomatici. Transmiterea se face dominant, cu penetranta variabila.
Corelatii clinice (A. Atala, M. Keating in Campbell’s Urology, 2002): Cistografia de screening este recomandata la: - frati simptomatici - frati asimptomatici mai mici de 5 ani - frati asimptomatici mai mari de 5 ani cu anomalii renourinare pe ecografie. •
Patogeneza •
RVU primar este o anomalie congenitala a jonctiunii vezicoureterale.
•
RVU secundar este o consecinta a obstructiei vezicale (anatomice/ functionale) si presiunilor ridicate care insotesc aceste obstructii. Identificarea si tratamentul obstructiei conduc si la rezolutia RVU.
•
Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii de tipul:
- obstructie de jonctiune uretero-pelvica, duplicatii ureterale, diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc. - acestea trebuie identificate si tratate
Consecintele RVU •
•
•
RVU de grad mic prezinta deseori rezolutie spontana (~80% gradul I- ~50% gradul III- Arant, 1992), cu cat este mai mic copilul, cu atat mai mare procentajul , dar: RVU (presiunea crescuta) + ITU pot determina leziuni renale (nefropatie de reflux) si in unele cazuri la insuficienta renala cronica- pana la stadiul terminal (ESRD). Exista o relatie directa intre gradul RVU si incidenta nefropatiei de reflux: 5% pentru gradul I, 6% pentru gradul II, 17% pentru gradul III.
Cum se pune diagnosticul de RVU? •
•
•
Incercarile de a gasi o tehnica neinvaziva de detectare a RVU au ramas fara succes. Desi ecografia reno-urinara poate detecta in unele cazuri RVU, o ecografie normala nu exclude RVU. Cistografia mictionala este cea mai importanta si probabil singura explorare necesara pentru a detecta RVU la copiii mai mici de 24 luni la prima ITU febrila.
Aspecte cistografice- sugar cu RVU bilateral, grad II/III
Scintigrafie renala cu Tc 99m DTPA la un copil cu RVU: obstructie functionala (curbe lente de excretie pana la fortarea diurezei cu Furosemid)
RVU/Nefropatie de reflux scintigrafie renala cu Tc 99m DMSA (arii fotopenice= cicatrice renale)
RVU si nefropatie de reflux- RVU grad III dreapta, cu rinichi drept mic, cu curba plata de excretie si functie diminuata
RVU pe rinichi in potcoava: scintigrafie cu Tc 99m DTPA
Abordare/Management medical -Regimuri antibiotice profilactice dupa episodul de ITU: tratament continuu, doza mica, la culcare, cu amoxicilina/ cephalexin/ TMP-SMZ/ acid nalidixic. -Recidivele ITU : prompt si agresiv tratate -Copiii mai mari de 5 ani cu disfunctie de eliminare : Oxibutinina. -Masuri de reeducare a pattern-ului de eliminare: aport lichidian adecvat, imbunatatirea igienei toaletei, mictiunile cu orar, mictiunile duble, tratarea constipatiei
•
Urmarirea/ Follow-up
-Screening pentru ITU, in mod curent o data pe luna -Urmarirea evolutiei RVU prin cistografie o data pe an( peste grad III) - Index ridicat de suspiciune pentru ITU in cazul unui sindrom febril - Tratament prompt, agresiv pentru recidivele ITU
Rezolutie spontana sub antibioprofilaxie
Trat.chir/RVU pe duplicatie pieloureterala- cistografie mictionala si UIV
Trat. chir/ RVU deschis in diverticul vezicalcistografie mictionala
•
•
Sub regimurile profilactice (continui, in doze mici, la culcare), majoritatea RVU au o rezolutie spontana in 1-3 ani de urmarire dupa diagnostic, dovedit prin cistografii seriate. Educarea pattern-ului de eliminare, ca si tratarea disfunctiilor vezicale si a constipatiei contribuie la remiterea RVU.
