Cap. 6 SUTURA CHIRURGICALĂ 1.
Definiţie
Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor. Formaţiunile sau straturile anatomice respective au fost secţionate anterior de către un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator. Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-a perfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea ce priveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant, vasculară, digestivă, etc. Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpului uman. 2.
Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel
2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii vom avea: - sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte, ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie. - sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ. Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub subţire. - sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură primară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se formează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc. 2.2 După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă şi se secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor. - suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei la ţesuturile profunde.
2.3 După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se împart în: - suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-un singur strat de fire; - suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin două sau mai multe straturi de fire suprapuse. 2.4 După natura materialului folosit suturile pot fi: - resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva săptămâni sau luni - neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară reacţie din partea organismului 3.
Principiile unei suturi
Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă şi funcţională, la sutura lor se impune respectarea următoarelor principii: - asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a materialelor de sutură; - hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permită formarea de colecţii sanguine sau seroase; - marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se va realiza mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate şi anfractuoase; - respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri; - reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună ţesuturi cu structură asemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi de calitate; - în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri; - sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare; - în cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ; - strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi nu prea tare, pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia; - între mişcările operatorului şi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită pentru a realiza o sutura elegantă şi solidă. 4. Instrumentar şi materiale de sutură 4.1. Instrumentarul este format din ace, portace şi pense. 4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se împart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală. a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se încarcă prin apăsare perpendiculară; - ace semicurbe; - ace curbe, de tip Hagedorn.
Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele se utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la sutura bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare. Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le depăşeşte şi pătrunde în despicătură. Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează a fi suturate. b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere se continuă cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o mică incizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul unei pedale. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defectează uşor şi este destul de scump.
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului, la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.
4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se susţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul. 4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile. 4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in : - suturi profunde - suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni deosebite; - suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia.
Suturi absorbabile Nume Catgut simplu Catgut Cromat Poliglecaprone 25 Polyglactin 910 Acid Polyglycolic Polydioxanone
Denumire comecială ----Monocryl Vicryl Dexon PDS II
Reactivitate tisulară severă moderată minimă minimă minimă minimă
Securitatea nodului slabă bună bună satisfăcătoare satisfăcătoare bună
Manevrabilitate satisfăcătoare bună bună bună bună bună
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc. În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală, catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros, până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind sârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni. Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce umflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind cicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă, generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca urmare a sensibilizării organismului. Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală. - Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele, ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor. - Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul poliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de 40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.
Suturi neabsorbabile slabă Nume Mătase Poliester Fir de oţel Polipropilenă Polietilenă
Denumire comecială --Ethibond, Tevdek --Prolene, Fluorofil ---
Reactivitate tisulară severă
Securitatea nodului bună
moderată
slabă
bună
practic nulă
excelentă
slabă
minimă
bună
satisfăcătoare
minimă
slabă
satisfăcătoare
Manevrabilitate excelentă
4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic (in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale. Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:
-
suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze, tendoane, oase, piele); - sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală; - în chirurgia vasculară (cele monofil); - sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie. Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt: - nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin supuraţia; - în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu se vindecă decât prin scoaterea acestora. Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular, de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde întreţine procesul supurativ. Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent, este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da fenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului. Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de organism uneori. Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o foarte bună toleranţă tisulară. Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează. Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi ine tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi calibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.
Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii, precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că, ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu. Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii, fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale oricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor corectă necesită un antrenament susţinut şi de durată. Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse: - primul nod este de strângere; - al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea acestuia; - al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două. Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fie maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi rezistent la tracţiune. Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat de fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu se respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un nod fals. Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze în timp ce îl executăm pe al doilea. Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu degetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje: împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să se piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele. Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditatea firului pe care îl putem strige fără a-l rupe. Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.
5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)
5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)
5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)
5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se execută trecând de două ori capătul firului prin prima ansă (două noduri „pe faţă”) şi se termină cu un nod de sprijin inversat („pe dos”). Acest nod are avantajul de a nu se desface în timpul executării celui de-al doilea nod. Are inconvenientul că nu poate strânge suficient ţesutul pe care îl leagă, pentru că ansa dublă ocupă un loc mai mare. Este considerat un nod mai puţin sigur, folosindu-se pentru ţesuturi ce trebuie doar apropiate şi nu strânse puternic(de exemplu sutura musculară).
5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, unde degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.
6. Tehnica executării unei suturi Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii: 6.1. Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă şi cicatrizarea bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor, fără a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uşura sutura cele două margini sunt prinse cu o pensă şi apropiate. Pentru a obţine afrontarea dorită portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimea subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectă necesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu tehnic îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzele plăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poate realizaşi prin deplasarea nodului pe o parte a plăgii. 6.2. Trecerea firului – Acul cu firul prinse în portac se înfige în marginea opusă a plăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte. Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singur urechile acului. 6.3. Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii pe ac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate pe el. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii trebuie potrivite şi coaptate înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către ajutorul aflat în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri: primul de strângere, al doilea de sprijin, al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului la primul nod, dar nu este permisă la următoarele două. 6.4. Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii ( de exemplu la gât ), favorizează cicatrizarea şi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia întârzie procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor şi se taie unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.
7. Tipuri particulare de suturi 7.1. SUTURA PIELII Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate anterior. Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor depinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe piele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere al acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate, chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect. Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii: 7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.
7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la mică distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şi index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă, cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga; - pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în sutura secundară a plăgilor; - pentru a asigura o afrontare mai bună; - în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege singur nodurile.
7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o hemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens invers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.
7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe de o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această tehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.
7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată lungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de către direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra firului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi: - sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă, lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă, împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se înnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.
- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.
- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi o bună hemostază.
- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate Blair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează numai după punerea în tensiune a suturii.
- sutura cu fir continuu intradermic – dă o cicatrice estetică, liniară. Constă în executarea unui surjet în care materialul de sutură nu traversează pielea ci doar dermul. Foloseşte fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie îndepărtat ulterior. 7.1.6. Sutura de descărcare – este indicată în caz de tensiune abdominală importantă. Se utilizează un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal. 7.1.7. Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcător plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate cu o pensă. Îndepărtarea acestor agrafe necesita o pensă specială. Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptare convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.
Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva mai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două margini se vor afronta corect. Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu ajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se poate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără dificultate.
7.2. SUTURA MUSCULARĂ Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau rupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun tehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu vor fi abordate în acest capitol. Obiectivele suturii musculare sunt: - refacerea continuităţii musculare; - asigurarea hemostazei; - împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase. Indicaţii: - rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii bruşte - secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii - dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea. Tehnică: - identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât să nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună. - Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi anfractuozităţi;
- Se aşează segmentul în poziţie de maximă relaxare care să permită apropierea capetelor musculare; - Sutura muşchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir în „U” sau „X”, care să prindă fascia pe înveliş şi cât mai mult din grosimea muşchiului. Secţiunea în lungul fibrelor musculare necesită numai o adaptare a marginilor cu fire separate de catgut. Secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare necesită o afrontare mult mai dificilă, obţinută prin fire puse în „U”, care nu trebuie să fie prea strânse pentru a evita necroza locală. O altă metodă constă în întărirea fascicolelor musculare printr-o primă serie de fire puse in „U” pe fiecare tranşă musculară, la o distanţă de 0.5 cm unul de altul; urmează al doilea rând de fire simple care unesc cele două tranşe musculare, sprijinindu-se pe firele in „U”.
7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA) Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizării tendinoase, de unele particularităţi legate de localizare, de instrumentarul folosit şi mai ales de calitatea firului de sutură. Se preferă utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip PDS. Esenţialul este sutura fără tracţiune şi o perfectă coaptare ce trebuie menţinută pe toată durata cicatrizării. Aceste condiţii se realizează prin tehnica lui Bunnell, care foloseşte un fir ce va fi extras după cicatrizare , permiţând în acelaşi timp şi o bună afrontare. Obiective : - refacerea continuităţii tendonului - asigurarea funcţiei segmentului respectiv - împiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muşchiului Indicaţii: - sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea segmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poate produce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asupra funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon; - sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu există condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare. Tehnica: - descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul proximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului. - Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi) - Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi regularizarea marginilor. - Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de grosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai multe tehnici, dintre care vom descrie câteva: Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel de 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Este preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de secţiunea tendonului;
Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul tendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune. Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în sens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;
Tehnica Pulvertaft – permite fixarea a două tendoane de calibru diferit şi constă în trecerea unui tendon mai subţire printr-un tendon mai gros cu ajutorul unui instrument special.
Tehnica Lengemann – constă în trecerea unui fir de oţel după tehnica obişnuită. Firul este prevăzut cu un cârlig, care orientează extracţia ulterioară.
7.4. SUTURA VASCULARĂ Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei; - refacerea continuităţii vasului secţionat; - asigurarea irigaţiei corecte a segmentului distal de leziune. În afara instrumentarului obişnuit oricăror intervenţii oricăror intervenţii mici, sunt necesare ace atraumatice, fire subţiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky. De Bakey, Mosquitto), depărtătoare Volkmann, portace fine şi pense anatomice fine. Indicaţiile suturii vasculare: - leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate; - lezarea vaselor terminale a căror ligatură ar produce tulburări de irigaţie a segmentului respectiv, ajungând la necroze; - transplantul de organe; - tratamentul anevrismelor; - în circulaţia extracorporeală.
Nu se suturează vasele de calibru mic a căror contribuţie în circulaţia segmentului respectiv este mică şi poate fi preluată de colaterale. Tehnica suturilor vasculare; 1. Descoperirea vasului în amonte şi sub leziune şi clamparea lui cu o pensă bulldog sau De Bakey. În lipsă de pense corespunzătoare, clamparea vasului se poate face cu o lamă de cauciuc fixată cu o pensă orientată cu braţele paralel cu axul vasului, până ce sângerarea încetează. Vena se clampează cu pensa Satinsky. În cazul plăgilor laterale ale venelor mari , se clampează numai o parte din lumen, iar în plăgi transversale se clampează între două pense. 2. Eliberarea vasului de o parte şi de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2 cm, cu respectarea fiecărei colaterale. Dacă există vreo colaterală în imediata apropiere a plăgii, ea se va descoperi, se va ligatura şi secţiona. 3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, în cazul plăgilor contuze, cu sacrificiu cât mai redus de perete, dar până în ţesut sănătos. Se va exciza surplusul de adventice pentru a nu fi prinse în plagă. 4. Sutura vasului se face în funcţie de natura plăgii: - sutura longitudinală se face cu fire izolate sau cu surjet, încărcând ambele buze ale plăgii, la distanţă de 1-1,5 mm de marginile lor şi trecând firele la distanţă nu mai mare de 2 mm. Ea se utilizează numai pentru vase de calibru mare(aortă, cavă, iliace, femurale, humerale), deoarece la cele de calibru mic strâmtorează lumenul. În plăgile laterale, cu pierdere de substanţă, se aplică un „patch”;
- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale lumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu, trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi; - sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversale ale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se execută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau trei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot atâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de circumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca buclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a
produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătul iniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.
Complicaţiile posibile sunt reprezentate de: - hemoragia secundară imediată datorată unui defect de sutură, se rezolvă prin aplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei; - hemoragia secundară precoce este consecinţa unui defect de hemostază, de sutură sau de heparinoterapie intempestivă. Atitudinea este promptă în raport cu cauza; - ischemia acută precoce este urmarea trombozării la nivelul suturii sau distal de ea. Se reintervine în urgenţă, se controlează integritatea suturii şi se încearcă dezobstrucţia, după care se reface sutura; - ischemia tardivă apare după un timp variabil şi este cauzată tot de tromboza instalată mai lent. Necesită reintervenţie şi dezobstrucţie a vasului; - infecţia plăgilor este o complicaţie redutabilă deoarece, în majoritatea cazurilor compromite sutura vasculară prin dehiscenţă sau tromboză.
