Infecciones sistémicas PPT

Infecciones sistémicas Bacteriemia. Sepsis. Endocarditis.

Control Microbiológico de las Enfermedades Enfermedades Infecciosas ULPGC – 2012

Alumno: Fernando Roque Rojas Tutor: Prof. Dr. Carmelo Monzón Moreno

Índice 1. INFEC INFECCIO CIONE NESS SIS SISTÉM TÉMIC ICAS AS - Concep Concepto toss 1. Bacte Bacterie riemia mia,, bact bacteri eriemi emia a sign signifi ifica cativ tiva, a, sep sepsis sis y sepsis grave. 2. Sín Síndr drom ome e de Resp Respue uest sta a Infla Inflama mato toria ria Sis Sistém témic ica a (SIRS) 3. Shock y shock sé séptico

2. INFEC INFECCIO CIONE NESS SIS SISTÉM TÉMIC ICAS AS - Epid Epidem emiol iología ogía 1. Impa Impact cto o epi epide demi miol ológ ógic ico o y ec econ onóm ómic ico o 2. Microbiología 2012 - Fernando Roque Rojas

Índice 3. INFE INFECC CCIO IONE NESS SIST SISTÉM ÉMIC ICAS AS - Man Manej ejo o 1. Diag Diagnó nóssti ticco: el el hem hemoc ocul ulti tiv vo. 2. Trat atam amie ien nto y pr prev even enci ción ón

4. ENDO ENDOCA CARD RDIT ITIS IS INFE INFECC CCIO IOSSA 1. 2. 3. 4. 5.

Concep Conc eptto y fac acto torres de ri ries esg go Microbiología Clín Cl ínic ica a y co compli liccac acio ion nes Diagnóstico Trat atam amie ien nto y pr prev even enci ción ón 2012 - Fernando Roque Rojas

INFECCIONES SISTÉMICAS 2012 - Fernando Roque Rojas

SUSCEPTIBILIDAD

PATOGENICIDAD 2012 - Fernando Roque Rojas

CONCEPTO BACTERIEMIA SIGNIFICATIVA Presencia de bacterias en sangre , demostrada por hemocultivo

y a sabiendas de que no ha puede deberse a una contaminación.

2012 - Fernando Roque Rojas

BACTERIEMIA •

•

Bacteriemia ≠ Enfermedad sistémica. sistémica.

Todos los días: pequeñas bacteriemias de poca importancia, no llegan a nada. –

Lavado bucodental.

–

Lesiones por mordedura o rascado.

–

Microtraumas anales por defecación.

–

Relaciones sexuales (especialmente anales).


CONCEPTO •

Bacteriemia.

•

Viremia.

•

Fungemia.

•

Parasitemia. 2012 - Fernando Roque Rojas

CONCEPTO SEPSIS GRAVE Daño al hospedador . Respuesta sistémica. + Disfunción orgánica por falta falta de perfusión.


Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

SRIS •

•

Reacción inespecífica y estereotipada del organismo ante cualquier agresión suficientemente intensa.

Se ponen en marcha los mecanismos de la inmunidad innata, que provocan una inflamación sistémica. 2012 - Fernando Roque Rojas


SRIS Coagulación y compromiso

circulatorio FIEBRE CONDUCTAS TNFα

IL-6 IL-1

RFA RF A



SRIS



SRIS Trauma

Cirugía

Quemaduras Otras 2012 - Fernando Roque Rojas

VOLVIENDO AL CONCEPTO… SEPSIS GRAVE Situación en la que los microorganismos o sus productos están causando daño al huésped, y hay evidencia clínica de infección y respuesta sistémica. El estado inflamatorio afecta a la perfusión perfusión de los órganos, y comienzan a fallar .


CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA •

•

•

•

•

Disfunción cardiovascular: cardiovascular: TA, datos de perfusión periférica (diuresis, relleno capilar, lactato…). Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2, necesidad de O2. Disfunción neurológica: Glasgow Coma Scale. Disfunción hematológica: hematológica: Recuento plaquetas, INR. Disfunción hepática: Bilirr Bilirrubina ubina,, AST AST.. 2012 - Fernando Roque Rojas

MÁS CONCEPTOS SHOCK – “A “A rude unhinging of the machinery of life” , S. Gross 1852 –

Se define como el fracaso del sistema circulatorio para perfundir al organismo conforme a sus necesidades metabólicas. Conduce al fallo multiorgánico (FMO) .

Dr. Ed Snyder, Dr. Melanie Walker – Shock


MÁS CONCEPTOS SHOCK SÉPTICO SEPSIS asociada a: Hipotensión •

TAS < 90 mmHg ó 40 mmHg menor que la basal

Duración de 1 hora tras adecuada fluidoterapia

•

•

Necesidad de vasopresores para mantener TA Dopamina, NA, adrenalina

•

Manifestaciones de defecto de perfusión periférica Acidosis láctica, láctica, oliguria, oliguria, alteraciones del estado estado mental mental


MÁS CONCEPTOS SI NO RESPONDE A FLUIDOS NI VASOPRESORES DURANTE MÁS DE 1 HORA:

SHOCK SÉPTICO SEPSIS asociada a: Hipotensión •

TAS < 90 mmHg ó 40 mmHg menor que la basal

Duración de 1 hora tras adecuada fluidoterapia

•

•

Necesidad de vasopresores para mantener TA Dopamina, NA, adrenalina

•

Manifestaciones de defecto de perfusión periférica Acidosis láctica, láctica, oliguria, oliguria, alteraciones del estado estado mental mental


Impacto epidemiológico •

•

Primera causa de muerte en enfermos críticos. 5-10% de pacientes que ingresan en un hospital (SUH) con infección cumplen criterios de sepsis – 50.000 - 100.000 casos/año. El 30% de estos evoluciona a sepsis grave o shock séptico. –

–

Otros datos (AEC): 367 casos / 100.000 hab. / año ≈ 170.000 casos anuales. anuales.

C. León Gil et al – – Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). (SEMES-SEMICYUC). Recomendaci Recomendaciones… ones… (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas


Incidencia en aumento (7-9% anual) por: –

–

–

Aumento de esperanza de vida (más pacientes crónicos). Aumento del uso de técnicas invasivas. Aumento de inmunodepresión farmacológica.

–

Aumento de pacientes en quimioterapia.

–

Etc., etc., etc.…



•

•

•

Enfermedad más prevalente en UCI. 29 % sepsis  ¡Sepsis grave! 9% sepsis  ¡SHOCK SÉPTICO! Mortalidad global por sepsis grave: 28% –

–

•

45.000 casos anuales de sepsis grave. 13.000 muertes.

Mortalidad en UCI por sepsis grave: 35-54%



Estudio EDU-SEPSIS (oct-dic ‘05): † 47% /

84% •

•

Mortalidad superior a ACV e IAM. Comparativamente, mayor mortalidad en sepsis que Ca. Mama, CCR o complicaciones complicac iones IAM. ¡INACEPTABLE!


Impacto económico Un episodio de sepsis cuesta aproximadamente: aproximadamente:

€ 10.000 Muy superior al coste de un IAM. 2012 - Fernando Roque Rojas

Factores de riesgo •

En la comunidad: Drogadicción Drogadicción endovenosa: Staphyloc Staphylococcus occus aureus, aureus , –

Candida sp. –

Infección por VIH: micobacterias, hongos y parásitos.

–

–

Inmunodepresión en general. Antecedente Antecedente de patología urinaria o biliar: enterobacterias.

–

Áreas endémicas. 2012 - Fernando Roque Rojas

Factores de riesgo •

En el nosocomio: Catéteres endovenosos: estafilococos coagulasa –

negativos, enterobacterias. Nutrición parenteral: hongos. •

–

–

–

Sondaje vesical prolongado: prolongado: evitarlo. Cirugía, especialmente sucia. Inmunodepresión: neutropenia, fármacos inmunosupresores, infección VIH, inmunodeficiencias… 2012 - Fernando Roque Rojas

Microbiología


Microbiología 1. Frecuentes: enterobacterias (E. coli , K. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

2. Men Menos frecue ecuen ntes: es: otros BGN, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp, Enterococcus spp, esta estafilococos filococos coagulasa-negativos, Clostridium spp. 3. Raros: otras bacterias, hongos, virus y protozoos. Mensa J – Guía de terapéutica antimicrobiana 2011, 21ª edición; 2011 Antares. 2012 - Fernando Roque Rojas

Microbiología Lugar de origen

Microorganismos

Eventos precipitantes

Piel

Staphylococcus aureus ECN Corynebacterium jeikeium Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Clostridium septicum

Catéteres Catéteres endovenosos

Tracto respiratorio

Comunidad:

Heridas infectadas

Aspiración

S. pneumoniae, S. pyogenes

Hospital:

IOT

Pseudomonas aeruginosa Serratia spp Enterobacter Acinetobacter

Trato Trato genitourinario

Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas aeruginosa

Garvey G – Sepsis and septic shock – shock – www.columbia.edu

Sondaje prolongado Obstrucción al flujo urinario Cistoscopia


Microbiología Lugar de origen

Microorganismos

Eventos precipitantes

Tracto Tracto gastrointestinal y vías biliares

Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Clostridium difficile

Colangitis

Abscesos intraabdominales

Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Serratia spp Salmonella spp Bacteroides spp

Perforación

Sistema reproductor (femenino)

Streptococcus spp (S. agalactiae) Escherichia coli Bacteroides spp

Postparto

Sepsis por catéter*

Flora de piel Candida spp

Garvey G – Sepsis and septic shock – shock – www.columbia.edu

Procedimientos invasivos abd.

Parto instrumentalizado Nutrición parenteral


Enterobacterias Enter obacterias y otros BGN •

•

Su pared contiene lipopolisacárido, una potente endotoxina. Epidemiología: –

–

–

–

Considerarlass en todas las infecciones nosocomiales. Considerarla

Patología gastrointestinal: cirugías, perforaciones… Asociación anaerobios . ITU: principales agentes causales (E. coli ) Higiene deficiente: habitan el intestino, nosocomial.


Enterobacterias Enter obacterias y otros BGN •

Enterobacterias: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Serratia. Origen urinario: ITU, sondaje… Origen gastrointestinal: asociadas a enterobacterias. –

–

•

BGN no fermentadores: fermentadores: –

–

P. aerugino ae ruginosa: sa: resistencia a antimicrobianos, pocas exigencias nutricionales (ambiente nosocomial), ectima gangrenoso. Acinetobacter spp: infecci infecciones ones nosocomiales. 2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos grampositivos •

Staphylococcus Staphylococcus aureus: 30-50% adultos colonizados (DM1, ADVP, HD, Qx, SIDA). Clínica infecciosa y tóxica (SSSS, STSS). SUPERANTÍGENOS. MRSA (¡comunidad!), VISA. Estafilococos Estafilococos coagulasa negativos negativos (S. epidermidis): Catéteres endovenosos. Material protésico: válvulas, ortopedia… –

–

–

•

–

–

–

ADVP 2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos grampositivos •

Streptococcus: –

•

S. pyogenes: faringitis pultácea, absceso retrofaríngeo, fascitis fascitis necrotizante. – ¡SuperAg!

–

S. agalactiae: puerperio, neonatos - ¡Exudados!

–

S. pneumoniae: NAC.

–

Grupo viridans: endocarditis.

Enterococcus: importantes resistencias a antimicrobianos. VRE. 2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos gramneg gramnegativos ativos - Neisseria •

Neisseria meningitidis – – Meningococo Meningococo  Meningococcemia. Coagulación intr i ntrava avascular scular diseminada: púrpura –

fulminante. –

Síndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave.

•

Neisseria gonorrhoeae – gonorrhoeae – Gonococo  Gonococcemia. Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis séptica + exantema pustuloso). –

–


Cocos gramneg gramnegativos ativos - Neisseria •

Neisseria meningitidis – – Meningococo Meningococo  Meningococcemia. Coagulación intr i ntrava avascular scular diseminada: púrpura –

fulminante. –

Síndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave.

•

Neisseria gonorrhoeae – gonorrhoeae – Gonococo  Gonococcemia. Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis séptica + exantema pustuloso). –

–


Bacilos grampositivos y anaerobios •

•

Listeria monocytogenes: embarazadas, sepsis y meningitis neonatal. neonatal. Clostridium: Anaerobios . –

–

–

•

C. septicum, C. perfringens: gangrena gaseosa, aborto séptico  hemólisis. C. difficile: colitis pseudomembranosa (tratamiento antimicrobiano previo)  perforación.

Otros anaerobios: Bacteroides (boca, vagina, TGI), Capnocytophaga canimorsus (perros). 2012 - Fernando Roque Rojas

Otros microorg microorganismos anismos •

Otras bacterias: Vibrio vulnificus, Mycoplasma spp, Chlamydiaceae, ricket rickettsias, tsias, micobacterias.

•

•

Hongos: Candida spp, Aspergillus spp… Virus: fiebres hemorrágicas, gripe española (1918).

•

¿Protozoos?: Congenital Plasmodium vivax malaria mimicking neonatal sepsis: a case report.


Diagnóstico •

infección ección documentada + SIRS. Sepsis: inf 1. Clínica •

•

•

•

Signos y síntomas de infección SIRS (Criterios) Datos característicos Signos de gravedad

2. Datos an analíticos: RFA, PCT, hemograma, láctico, coagulación, gasometría…

3. Hemocultivos 4. Cultivos de focos de origen 2012 - Fernando Roque Rojas

Hemocultivo •

Técnica: Venopunción (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma . Maximizar rentabilidad: Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90’)*. –

–

–

•

–

–

–

Más hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente. 2012 - Fernando Roque Rojas

Hemocultivo •

Técnica: Venopunción (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma . Maximizar rentabilidad: Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90’)*. –

–

–

•

–

–

–

Más hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente. 2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento •

Antibioterapia precoz (1ª hora) y efectiva: Inadecuada o diferida = mayor morbimortalidad. Tratar fiebre. Mantener estado nutricional (hipercatabolismo). Insulina. Tratar inestabilidad hemodinámica (shock): –

•

•

•

•

–

–

•

Fluidoterapia. Vasopresores (adrenalina, noradrenalina, dopamina).

Según necesidad: IOT IOT,, VM, VM , sedación seda ción (BIS)… 2012 - Fernando Roque Rojas

Tra ratamiento tamiento antimi antimicrobian crobiano o •

Tras hemocultivos, hemocu ltivos, tratamiento empírico. Basarse en clínica previa (neumonía, meningitis…) Pensar en microorganismos probables (flora local) y – –

cubrirlos. •

Adaptarse a resultados de laboratorio. – –

•

Datos rápidos orientativos. ¡Identificación de especie y antibiograma !

Ajustar elección y dosis a fármaco y paciente. – –

¡Resistencias a antimicrobianos! Interacciones y sinergia, reacciones adversas, funciones hepática y renal. 2012 - Fernando Roque Rojas

Tra ratamiento tamiento antimi antimicrobian crobiano o


PREVENCIÓN •

Limitar factores de riesgo: Ingresos prolongados . Sondajes y cateterizaciones prolongadas. Maniobras invasivas y cirugía. Profilaxis antimicrobiana en situaciones especiales: – – –

–

aplasiados, transplantados, VIH… –

–

Uso racional de antimicrobianos: antimicrobianos: oportunistas y RESISTENCIAS . ASEPSIA Y ANTISEPSIA. • •

LAVADO DE MANOS “AGRESIVO”. Aislamiento de pacientes con bacterias multirresistentes.


ENDOCARDITIS INFECCIOS INFECCIOSA A 2012 - Fernando Roque Rojas

Concepto y factores factores de riesgo •

•

Infección del revestimiento de las cámaras cardiacas y las válvulas (generalmente izquierda). Factores de riesgo: –

–

–

–

–

Prótesis endovasculares o valvulares. Cirugía valvular. Catéteres endovenosos. Uso de drogas por vía parenteral. Valvulopatías y cardiopatías congénitas . Cirugía dental reciente (S. mutans).


Microbiología •

Válvula nativa: –

–

•

Comunidad: S. aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), enterococos, ECN, otros (HACEK, BGN, neumococo, Candida…). Nosocomial: S. aureus, enterococos, ECN, estreptococos, otros (BGN, Candida…).

Válvula protésica: < 2 meses: ECN, S. aureus, BGN, otros (enterococos, –

–

difteroides, Candida Candida…). …). > 12 meses: Estreptococos , S. aureus, ECN, enterococos, otros (HACEK, BGN, difteroides, Candida). 2012 - Fernando Roque Rojas

Microbiología •

•

ADVP: –

S. aureus sensible a meticilina.

–

Infección por VIH no afecta a espectro.

5-15% hemocultivos negativos: –

Toma de antibióticos previamente.

–

Microorganismos exigentes: Abiotrophia spp, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella burnetii .


Clínica y complicaciones •

Endocarditis aguda: Fiebre alta, sepsis. Destrucción valvular precoz sin tratamiento. Fenómenos embólicos: manchas de Roth, nódulos –

–

–

de Osler, hemorragias ungueales en astilla. •

Endocarditis subaguda: –

–

Febrícula, astenia, hiporexia, pérdida de peso. Activación del s. inmune: EM, hipocomplementemia, glomerulonefritis. 2012 - Fernando Roque Rojas


Endocarditis en ADVP: –

–

•

Asienta frecuentemente en tricúspide (derecha). Émbolos sépticos a pulmón.

Endocarditis en válvula protésica: Infección perivalvular frecuente. Dehiscencia. Soplo de regurgitación. Insuficiencia cardiaca congestiva. Alt. conducción: bloqueos, arritmias. –

–

–

–

–



Fenómenos embólicos sépticos: –

–

–

–

•

Aneurismas micóticos: –

–

•

Isquemia distal. Isquemia cerebral. Tromboembolismo pulmonar. Isquemia miocárdica. Trombosis y embolia. Ruptura y hemorragia.

Insuficiencia y/o estenosis valvular. 2012 - Fernando Roque Rojas

Diagnóstico •

•

•

Clínica. Hemocultivo. Ecocardiografía: –

–

Transtorácica: poco sensible, muy específica. Transesofágica: más sensible, prótesis, infección perivalvular.

–

•

Vegetaciones: grandes en Cándida.

Criterios de Duke. 2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento •

Tratamiento antimicrobiano: Periodo prolongado (> 4 semanas). Intravenoso. En SAMS: cloxacilina + gentamicina durante 2 –

–

semanas. –

•

No tratamiento empírico en e. subaguda y HED.

Tratamiento quirúrgico: –

Necesario.

–

Recomendado. 2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento Etiología

Situación

Antibióticos

Estafilococos Estafilococos

Meti-S + válvula nativa

Cloxacilina Cloxacilina (+ gentamicina) Cefazolina Cefazolina (+ gentamicina) Vancomicina (alérgicos)

Meti-S + válvula protésica protésica

Cloxacilina Cloxacilina + gentamicina + rifampicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Meti-R + válvula nativa

Vancomicina

Meti-R + válvula protésica

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Penicilina-S, S. bovis

Penicilina G (+ gentamicina) Ceftriaxona Vancomicina (alérgicos)

Penicilina-I

Penicilina G + gentamicina

Estreptococos


Tratamiento Etiología

Antibióticos

Enterococos

Penicilina G + gentamicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina (alérgicos)

HACEK

Ceftriaxona Ampicilina + gentamicina


Profilaxis •

Alto riesgo: –

–

–

•

Endocarditis previa. Prótesis valvulares. Algunas cardiopatías congénitas.

Riesgo moderado: –

–

–

–

Malformaciones congénitas. Valvulopatía adquirida mitral y/o aórtica. Cardiomiopatía hipertrófica. Prolapso mitral. 2012 - Fernando Roque Rojas

Profilaxis •

Procesos odontológicos: –

–

–

–

Perfora mucosa oral. Manipula región gingival. Manipula región periapical del diente. ¡Higiene bucal!


Bibliografía 1.

Kasper D et al , Harrison: Manual de Medicina, 16ª edición; 2005 McGraw-Hill – Interamericana de España S.A.U.

2.

De la Ro Rosa M, M, Pr Priet ieto J, J, Na Navarro Ma Marí JM JM, Microbiología en ciencias de la salud , 3ª edición; 2011 Elsevier España

3.

Sepsis, en Libros Virtuales IntraMed – www.intramed.net

4.

Indira Briceño MD, Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos Fisiopatológicos – Medicrit 2005; 2(8):164-178.

5.

Indira Briceño MD, Sepsis: Etiología, Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico – Diagnóstico – Medicrit 2005; 2(9):203-213.

6.

León Gil C et al , Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. – Emergencias 2007; 19:260-272.

7.

Fern Fernán ánde dezz Ruiz Ruiz M, Lópe Lópezz Med Medrrano ano F, F, Río Ríoss Bla Blanc nco o JJ, JJ, Manual CTO de Medicina y Cirugía – Enfermedades – Enfermedades Infecciosas, 8ª edición; 2011 CTO Editorial.

8.

Buzón Martín L et al , Manual AMIR – Infecciosas – Infecciosas y Microbiología, 4ª Edición; 2010 Academia de estudios AMIR S.L.

9.

Dellinger RP et al , Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: www.survivingsepsis.org/about_the_c .survivingsepsis.org/about_the_campaign/docume ampaign/documents/final%2008%20ssc nts/final%2008%20ssc%20guidelines.pdf %20guidelines.pdf 2008 – 2008 – Disponible en www

10.

Snyder E, Walker M, Shock [en línea]; Physician Education Program – Disponible online en www.physicianeduc www .physicianeducation.org/download_page.h ation.org/download_page.htm tm

11.

Mensa Pueyo J, Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2011, 21ª edición; 2011 Antares.

12.

Murray PR et al , Microbiología Médica, 6ª edición; 2009 Elsevier.

13.

Mandell

14.

Del Punta V et al , Congenital Plasmodium vivax malaria mimicking neonatal sepsis: a case report .

15 .

Hemocultivo [en línea]. Wikipedia, La enciclopedia libre, 2012 [fecha de consulta: 8 de mayo del 2 012]. Disponible en http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Hemocultivo&old http://es.wikipedia.org/w/index.php ?title=Hemocultivo&oldid=52913978 id=52913978

16.

Lopez GH, Manejo Terapéutico de la Sepsis: Nuevos Conceptos [en línea]. Disponible en: www.reeme.arizona.edu



Infecciones sistémicas PPT

Recommend Documents