KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO BAGIAN ILMU PENYAKIT PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD BAHTERAMAS Jln. Kapten Kapten Pierre Ten Tendean dean No. 50 Telp Telp (0401) 31961 319611 1
REFERAT
INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DEMAM BERDARAH DENGUE
Gustavita Maria Bandn! Hart"n Aris#a$ Hadr"
P%&'i&'in!( dr) Ha%ri* As+ar, As+ar, S-)PD INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DEMAM BERDARAH
1
DENGUE
Gustavita Maria Bandong, Hartyn Ariskah Hadry
I) P%nd P%nda$u a$u*ua *uan n Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi sendi disert disertai ai leukope leukopenia nia,, ruam, ruam, limfade limfadenop nopati ati,, trombo trombosit sitopen openia, ia, dan diates diatesis is hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1 Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. !arget "emerintah untuk menekan kasus DBD men#adi $% per 1%%.%%% penduduk di daerah endemis bahkan belum pernah tercapai. ¨ah ke#adian D' di ndonesia sepan#ang bulan &anuari *ovember $%%+ mencapai 1$+.+ kasus, dengan #umlah kasus meninggal 1$ kasu kasus. s.
ead eadaa aan n
ini ini
masi masih h
menu menun# n#uk ukka kan n
peni pening ngka kata tan n
dari dari
tahu tahun nta tahu hun n
sebelumnya.$ 0epan#a 0epan#ang ng tahun tahun $%% di ndone ndonesia sia dilapor dilaporkan kan sebany sebanyak ak 1. 1. kasus kasus dengan #umlah kematian 1.1+% orang (23 4 %,5, dan 3 4 %,% per 1%%.%%% penduduk). 6ngka insidens/incidence insidens/incidence rate (3) tertinggi terdapat di "rovinsi D &a- karta (1+,% (1+,% per 1%%.%%% 1%%.%%% penduduk) penduduk) dan terend terendah ah di "rovin "rovinsi si 7aluku 7aluku,, sedangkan sedangkan angka kematian/ kematian/case case fatality rate (23) tertinggi terdapat di "rovinsi &ambi (,+5).1,
2
DENGUE
Gustavita Maria Bandong, Hartyn Ariskah Hadry
I) P%nd P%nda$u a$u*ua *uan n Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi sendi disert disertai ai leukope leukopenia nia,, ruam, ruam, limfade limfadenop nopati ati,, trombo trombosit sitopen openia, ia, dan diates diatesis is hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1 Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. !arget "emerintah untuk menekan kasus DBD men#adi $% per 1%%.%%% penduduk di daerah endemis bahkan belum pernah tercapai. ¨ah ke#adian D' di ndonesia sepan#ang bulan &anuari *ovember $%%+ mencapai 1$+.+ kasus, dengan #umlah kasus meninggal 1$ kasu kasus. s.
ead eadaa aan n
ini ini
masi masih h
menu menun# n#uk ukka kan n
peni pening ngka kata tan n
dari dari
tahu tahun nta tahu hun n
sebelumnya.$ 0epan#a 0epan#ang ng tahun tahun $%% di ndone ndonesia sia dilapor dilaporkan kan sebany sebanyak ak 1. 1. kasus kasus dengan #umlah kematian 1.1+% orang (23 4 %,5, dan 3 4 %,% per 1%%.%%% penduduk). 6ngka insidens/incidence insidens/incidence rate (3) tertinggi terdapat di "rovinsi D &a- karta (1+,% (1+,% per 1%%.%%% 1%%.%%% penduduk) penduduk) dan terend terendah ah di "rovin "rovinsi si 7aluku 7aluku,, sedangkan sedangkan angka kematian/ kematian/case case fatality rate (23) tertinggi terdapat di "rovinsi &ambi (,+5).1,
2
Demam Demam berdar berdarah ah dengue dengue (DBD) (DBD) merupa merupakan kan penyaki penyakitt demam demam akut yang yang disebabkan oleh empat serotipe virus dengue yaitu D8* 1, $, , dan 9 dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi di banyak daerah di dunia. :irus dengue dapat menyebabkan manifestasi klinis yang bermacam-macam dari asimtomatik sampai fatal.9 !romb !rombosi ositop topeni eni merupa merupakan kan salah salah satu satu kriter kriteria ia yang dikemu dikemukaka kakan n ;'< ;'< sebagai diagnosis klinis D' atau DBD. !rombositopeni tampak pada beberapa hari setelah demam dan mancapai titik terendah pada fase syok, sedangkan pada a=al a=al demam demam sampai sampai hari hari ketiga ketiga umumnya umumnya #umlah #umlah trombo trombosit sit masih masih normal normal,, trombositopeni ter#adi setelah hari ketiga sampai hari ketu#uh sakit.$ !rombositopenia berat sering ter#adi pada fase akut DBD dan merupakan dilema dalam menangani pasien DBD karena kekha=atiran ter#adi perdarahan. "erdarahan dan koagulopati merupakan komplikasi yang dapat ter#adi pada dengue dengan tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi penyebabnya multifaktorial dan bukan semata-mata akibat trombositopenia.1 !ran !ransf sfus usii trom trombo bosi sitt prof profil ilak aksi siss meru merupa paka kan n
sala salah h
satu satu
pena penang ngan anan an
trombositopenia. 6kan tetapi, hingga saat ini masih belum ada kesepakatan batas nilai minimum trombosit trombosit untuk melakukan melakukan transfusi transfusi trombosit profilaksis. profilaksis. Di samping itu, risiko alloimunisasi, reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus, dan parasit), hingga transfusion related acute lung injury (!36>) pada transfusi trombosit dapat merugikan pasien.1 "ada dasarnya tata laksana DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat
3
perdarahan. 7anifestasi perdarahan adalah salah satu komplikasi yang ditakuti dan berhubungan dengan mortalitas yang tinggi pada DBD. 0e#ak diperkenalkannya transfusi trombosit dalam tata laksana DBD, indikasi pasti dan pada situasi apa transfusi trombosit ini diberikan masih bervariasi. Belum ada panduan yang #elas tentang pemberian transfusi trombosit. eputusan pemberian transfusi trombosit selama ini masih tergantung dari pengalaman para klinisi dan ketersediaan komponen trombosit. ekha=atiran yang berlebihan terhadap ter#adinya syok dan perdarahan pada pasien DBD, menyebabkan praktek pemberian transfusi komponen darah sering dilakukan secara berlebihan. Banyak dokter memberikan transfusi demi menghindari kepanikan bukan berdasarkan standar pelayanan medis. umar dkk melaporkan bah=a ?5 pasien dengue mendapatkan profilaksis transfusi trombosit yang tidak perlu dan 5 dari pasien tersebut mendapat dosis transfusi yang tidak tepat.$,9 II) E-id%&i*!i Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis. Data dari seluruh dunia menun#ukkan 6sia menempati urutan pertama dalam #umlah penderita DBD setiap tahunnya. 0ementara itu, terhitung se#ak tahun 1 hingga tahun $%%, World Health Organization (WHO) mencatat negara ndonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di 6sia !enggara.? "enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia.¨ah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk. Di ndonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan
4
di kota 0urabaya pada tahun 1, dimana sebanyak ? orang terinfeksi dan $9 orang diantaranya meninggal dunia (6ngka ematian (6) @ 91, 5). Dan se#ak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh ndonesia. ? "enyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus lavivirus, famili laviviridae. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi virus Dengue. :irus Dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD) dan !engue "hock "yndro#e (D00) termasuk dalam kelompok B Arthro$od :irus (Ar%ovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus lavivirus, famili laviviride, dan mempunyai 9 #enis serotipe, yaitu@ Den-1, Den$, Den-, Den-9. ? Di ndonesia DBD telah men#adi masalah kesehatan masyarakat selama 91 tahun terakhir. 0e#ak tahun 1 telah ter#adi peningkatan persebaran #umlah provinsi dan kabupaten/kota yang endemis DBD, dari $ provinsi dan $ kota, men#adi $ (+5) dan $ (++5) kabupaten/kota pada tahun $%%. "rovinsi 7aluku, dari tahun $%%$ sampai tahun $%% tidak ada laporan kasus DBD. 0elain itu ter#adi #uga peningkatan #umlah kasus DBD, pada tahun 1 hanya ? kasus men#adi 1?.1$ kasus pada tahun $%%. "eningkatan dan penyebaran kasus DBD tersebut kemungkinan disebabkan oleh mobilitas penduduk yang tinggi, perkembangan =ilayah perkotaan, perubahan iklim, perubahan kepadatan dan distribusi penduduk serta faktor epidemiologi lainnya yang masih memerlukan penelitian lebih lan#ut. ? III) Eti*!i Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
5
kelompok B Arthro$od Borne &irus ( Ar%oviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus lavivirus, famili laviviridae, dan mempunyai 9 #enis serotipe,yaituD8*1,D8*-$,D8*-,danD8*- 9. 0erotipe D8*- merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menun#ukkan manifestasi klinik berat.1 0emua serotipe virus Dengue ini ditemukan bersirkulasi di ndonesia. nfeksi virus Dengue pada manusia sudah lama ditemukan dan menyebar terutama di daerah tropik pada abad 1 dan 1 seiring dengan pesatnya perkembangan perdagangan antar benua. :ektor penyebar virus Dengue yaitu Aedes aegy$ti pun ikut menyebar bersama dengan kapal niaga tersebut9. "ada saat ter#adi ke#adian luar biasa (>B) beberapa vektor lain seperti Aedes al%o$ictus, Ae'$olynesisensis, Ae' scutellaris compleA ikut berperan. IV) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u% "atogenesis ter#adinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. !eori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder ( seconday heterologous infection
theory)
'ipotesis infeksi
atau
teori
anti%ody
de$endent enhance#ent (6D8).
sekunder menyatakan bah=a seseorang
yang terinfeksi
kedua kalinya dengan virus dengue yang berbeda, maka akan ter#adi reaksi anamnestik dari antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya. katan virusantibodi non netralisir
ini mengaktivasi makrofag dan akan bereplikasi di
dalam makrofag. 0edangkan teori 6D8 menyatakan bah=a adanya antibodi yang timbul #ustru bersifat mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. 6
0iklus intraseluler virus dengue hampir serupa dengan siklus virus lain yang #uga tergolong dalam genus flavivirus. nfeksi virus Dengue dimulai saat vektor mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya. :irus Dengue berikatan dan masuk ke dalam sel host melalui proses endositosis yang dimediasi oleh reseptor a nitas rendah seperti !"ign (dendritic cells). 0elama ter#adi internalisasi dan asidifikasi
endosom,
virus
berfusi
dengan
membran vesikuler mengakibatkan masuknya nukleokapsid menu#u sitoplasma dengan genome tanpa amplop (uncoating geno#e). 0elan#utnya proses translasi ter#adi di membran retikulum endoplasma, suatu protein
intermediate rantai negatif
terbentuk dan men#adi dasar dicetaknya
beberapa rantai 3*6 virus (v3*6). 0ehingga terbentuklah protein virus dalam #umlah yang banyak. Bersama dengan struktur protein lainnya seperti inti (core), premembran (pr7), dan amplop (8), v3*6 akan men#adi cikal bakal virus dengue yang baru. "ematangan virus ter#adi di kompartemen golgi dan akhirnya akan disekresikan keluar sel menu#u sirkulasi. Sisti& vas#u*%r "atofisiologi primer DBD dan D00 adalah peningkatan akut permeabilitas
vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. :olume
7
plasma menurun lebih dari $%5 pada kasus-kasus berat, hal ini didukung penemuan
post
mortem
meliputi
efusi
pleura,
hemokonsentrasi
dan
hipoproteinemi.+ !idak ter#adinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menun#ukkan bah=a perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator ker#a singkat. &ika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. "erubahan hemostasis pada DBD dan D00 melibatkan faktor@ perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan koagulasi. 'ampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menun#ukkan koagulogram yang abnormal. + Sisti& r%s-n i&un 0etelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selan#utnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung ?-+ hari. 6kibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti n%tra*isasi, anti$%&a!*utinin , anti #&-*%&%n . 6ntibodi yang muncul pada umumnya adalah gC dan g7, pada infeksi dengue primer antibodi &u*ai t%r'%ntu# , dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). +
8
Ga&'ar .) R%s-n I&un In/%#si Virus D%n!u% + 6ntibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar
demam hari #%01, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang s%t%*a$ 23043 $ari . inetik kadar gC berbeda dengan kinetik kadar antibodi g7, oleh karena itu kinetik antibodi gC harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. "ada infeksi primer antibodi gC meningkat sekitar demam hari #%0.5 sedang pada infeksi sekunder antibodi gC meningkat pada $ari #%dua.
9
akibatnya ter#adi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebut melalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. 6khirnya banyak virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan, selan#utnya ter#adilah kekebalan seumur hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila ter#adi antibodi yang non netralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan penderita men#adi parah hal ini ter#adi apabila epitop virus yang masuk tidak sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. + "ada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda ter#adilah proses berikut @ :irus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. 7akrofag ini menampilkan 6ntigen "resenting 2ell (6"2). 6ntigen ini memba=a muatan polipeptida spesifik yang berasal dari 7ayor 'istocompatibility 2ompleA (7'2 ). Anti!%n "an! '%r&uatan -%-tida MH6 II akan berikatan dengan 2D9E (!'-1 dan !'-$)
dengan perantaraan !23 ( ! 2ell 3eceptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit ! akan mengeluarkan substansi dari !'-1 yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu * gama, l-$ dan 20 (2olony 0timulating actor).(,) Dimana * gama akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan >-1 dan !* alpha. >-1 sebagai mayor imunomodulator yang #uga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk didalamnya pembentukan prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (267 -1). +
10
Ga&'ar 7) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u% dan Sindr&a S"# D%n!u% 0edangkan 6SF 86*n" Sti&u*atin! Fa9tr: akan merangsang neutrophil,
oleh pengaruh 267 1 *eutrophil yang telah terangsang oleh 20 akan mudah mengadakan
adhesi
*eutrophil
yang
beradhesi
dengan
endothel
akan
mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan akibatnya endothel terbuka. *eutrophil #uga memba=a superoksid yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan siklus C7"s. 6kibatnya endothel men#adi nekrosis, sehingga ter#adi kerusakan endothel pembuluh darah yang mengakibatkan ter#adi gangguan vaskuler sehingga ter#adi syok. + Anti!%n "an! '%r&uatan MH6 I akan diekspresikan dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfosit ! 2DE, limfosit ! akan teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan #uga mensekresi * gama dan !* alpha. + V) Mani/%stasi K*inis 11
7anifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa ge#ala (asimptomatik), ringan, berat, hingga mengancam #i=a. 0aat ini telah disepakati bah=a infeksi dengue adalah suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan per#alanan penyakit dan outco#e yang tidak dapat diramalkan. "anduan terbaru World Health Organization
(;'<)
tahun
$%%,
merupakan
penyempurnaan
panduan
sebelumnya, yaitu panduan ;'< tahun 1+. 3edefinisi kasus terutama untuk kasus infeksi dengue berat. "anduan ;'< 1+ mengambil ru#ukan kasus infeksi dengue di !hailand yang tidak dapat me=akili semua kasus di belahan dunia lain. 0ering ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke empat kriteria ;'< 1+, namun ter#adi syok.1,
Ga&'ar ;) S-%#tru& #*inis in/%#si virus D%n!u%
!erdapat 9 dera#at spektrum klinis DBD (;'<, 1+), yaitu@ Dera#at 1@ Demam disertai ge#ala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah u#i torniFuet. Dera#at $@ 0eperti dera#at 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. Dera#at @ Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
12
tekanan nadi menurun ($% mm'g atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Dera#at 9@ 0yok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. eempat dera#at tersebut ditun#ukkan pada gambar 9.
Ga&'ar 5) Pat!%n%sis dan S-%#tru& K*inis DBD WHO .44<
nfeksi virus dengue memiliki spektrum klinis yang bervariasi mulai dari yang asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik, demam dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue. "atofisiologi yang mendasari perbedaan demam dengue dan demam berdarah dengue adalah adanya kebocoran plasma pada demam berdarah dengue yang sering berakibat pada gangguan hemodinamik dan ter#adi syok hipovolemik. 6bnormalitas hematologi sering muncul pada demam berdarah dengue termasuk leukopenia, trombositopenia, gangguan koagulasi #uga penekanan sumsum tulang. nfeksi virus dengue dapat 13
menyebabkan ter#adinya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai mekanisme
homeostasis dalam tubuh penderita. ompleks virus antibodi yang
terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem kaskade koagulasi hingga terbentuknya suatu fibrin. Di samping itu selain terhadap sistem koagulasi, #uga mengaktifkan sistem fibrinolisis, sistem kinin dan sistem komplemen yang kesemuanya memberikan akibat yang kompleks yang ditimbulkan oleh infeksi virus dengue tersebut., 7ekanisme ge#ala klinis berupa perdarahan didasari faktor yang multipel, yaitu trombositopenia, trombopati, vaskulopati, dan koagulasi intravaskuler diseminata (D), masa perdarahan dan masa protrombin yang beberapa
kadar
faktor
meman#ang,
penurunan
koagulasi, hipo brinogenemia dan peningkatan produk
pemecahan fibrin ( fi%rinogen degradation $roduct ). Disamping itu ter#adi pula aktivasi sistem kinin, serta terbentuknya bradikinin. Berbagai kelainan hematologis telah terbukti menyertai per#alanan penyakit demam berdarah dengue (DBD), keadaan ini dipakai sebagai alat penun#ang diagnosis dan untuk penatalaksanaan yang tepat serta untuk penelitian lebih #auh mengenai patofisiologi DBD. , Cambaran klinis penderita dengue terdiri atas fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan. Fas% /%'ris
Biasanya demam mendadak tinggi $ + hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. "ada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, in#eksi farings dan kon#ungtiva, anoreksia, mual dan 14
muntah. "ada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, =alaupun #arang dapat pula ter#adi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal., Fas% #ritis
!er#adi pada hari + sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama $9 9 #am. ebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. "ada fase ini dapat ter#adi syok., Fas% -%&u*i$an
Bila fase kritis terle=ati maka ter#adi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 9 +$ #am setelahnya. eadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik. ,
Ga&'ar 1) P%r=a*anan P%n"a#it D%&a& B%rdara$ D%n!u% B%rat Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan @ , 1. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara
15
progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok (takhikardi, ekstremitas yang dingin, =aktu pengisian kapiler (ca$illary refill ti#e) G detik, nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lan#ut tidak terukurnya tekanan darah) $. 6danya perdarahan yang signifikan . Cangguan kesadaran 9. Cangguan gastrointestinal berat (muntah berkelan#utan, nyeri abdomen yang hebat atau bertambah, ikterik) ?. Cangguan organ berat (gagal
hati
akut,
gagal
gin#al
akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak laHim lainn ya, VI) Dia!nsis >angkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penun#ang tetap berlaku pada penderita infeksi dengue. 3i=ayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe demam, #umlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, output urin, #uga adanya orang lain di lingkungan ker#a, rumah yang sakit serupa. "emeriksaan fisik selain tanda vital, #uga pastikan kesadaran penderita, status hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok dapat dikenal lebih dini, adalah
takipnea/pernafasan
usmaul/efusi
pleura,
apakah
ada
hepatomegali/asites/kelainan abdomen lainnya, cari adanya ruam atau ptekie atau tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak ditemukan maka lakukan u#i torniket. 0ensitivitas u#i torniket ini sebesar % 5 sedangkan spesifisitasnya mencapai $ 5. "emeriksaan laboratorium yang
perlu
dilakukan adalah pemeriksaan
hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar ?% 5 atau lebih) menun#ukkan 16
adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung memberikan hasil yang rendah. Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau 3*6 virus. munoglobulin 7 (g 7) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-? onset demam, meningkat sampai minggu ke- kemudian kadarnya menurun. g 7 masih dapat terdeteksi hingga hari ke-% sampai hari ke-%. "ada infeksi primer, konsentrasi g 7 lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. "ada infeksi primer, munoglobulin C (g C) dapat terdeteksi pada hari ke-19 dengan titer yang rendah (I1@9%), sementara pada infeksi sekunder g C sudah dapat terdeteksi pada hari ke-$ dengan titer yang tinggi (G 1 @$?%) dan dapat bertahan seumur hidup. 6khir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan 6ntigen protein *0-1 Dengue (6g *0-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi dalam darah pada hari pertama onset demam. 0elain itu penger#aannya cukup mudah, praktis dan tidak memerlukan =aktu lama. Dengan adanya pemeriksaan 6g *0-l yang spesifik terdapat pada virus dengue ini diharapkan diagnosis infeksi dengue sudah dapat ditegakkan lebih dini. "enelitian Dussart dkk ($%%$) pada sampel darah penderita infeksi dengue di Cuyana menun#ukkan 6g *0-l dapat terdeteksi mulai hari ke-% (onset demam) hingga hari ke- dalarn #umlah yang cukup tinggi. "ada penelitian ini didapatkan sensitivitas deteksi 6g *0-l sebesar ,+5 dan 1 5 sedangkan spesifisitas mencapai 1%%5, dibandingkan terhadap pemeriksaan isolasi virus dan 3!-"23
17
dengan kontrol sampel darah infeksi non-dengue$%. "enelitian lainnya di 0ingapura pemeriksaan *01- antigen secara 8lisa memberikan sensitivitas sampai , 5. VII) P%nata*a#sanaan "ada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. "enatalaksanaan ditu#ukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. "roses kebocoran plasma dan ter#adinya trombositopenia pada umumnya ter#adi antara hari ke 9 hingga se#ak demam berlangsung. "ada hari ke-+ proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. !erapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. 0elain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan ter#adinya kelebihan cairan serta ter#adinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu di=aspadai. !erapi nonfarmakologis yang diberikan
meliputi tirah
baring (pada
trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandung-an giHi yang cukup, lunak dan tidak mengandung Hat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. 0ebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. "emberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko ter#adinya perdarahan pada saluran
cerna
bagaian
atas
18
(lambung/duodenu#). "rotokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD de=asa mengikuti ? protokol, mengacu pada protokol ;'<. "rotokol ini terbagi dalam ? kategori, sebagai berikut@ .) "enanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar ). 7) "emberian cairan pada tersangka DBD de=asa diruang ra=at (gambar +). ;) "enatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit G$%5 (gambar ). 5) "enatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD de=asa 1) !atalaksana sindroma syok dengue pada de=asa (gambar ).
Ga&'ar 2) P%nan!anan T%rsan!#a DBD Tan-a S"#
Ga&'ar <) P%&'%rian 6airan -ada T%rsan!#a DBD D%+asa di Ruan! Ra+at
19
Ga&'ar >) P%nata*a#sanaan DBD d%n!an P%nin!#atan H%&at#rit ?73@
20
Ga&'ar 4) P%nata*a#sanaan Sindr&a S"# D%n!u% -ada D%+asa 6da dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya
pada penatalaksanaan demam berdarah dengue@ pertama adalah #enis cairan dan kedua adalah #umlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. arena tu#uan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular,
21
pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. ;'< mengan#urkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. &enis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal. 0ecara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid
adalah
edema,
asidosis
laktat,
instabilitas
hemodinamik
dan
hemokonsentrasi. ristaloid memiliki =aktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah. "emberian larutan 3> secara bolus ($% ml/kgBB) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam =aktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1@, sehingga dari $% ml bolus tersebut dalam =aktu satu #am hanya ? ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 1? ml masuk ke dalam ruang interstisial. *amun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga ter#angkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu@ pada #umlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma
22
(intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk =aktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi #aringan lebih baik dan hemodinamik ter#aga lebih stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan hemodinamik tidak stabil (dera#at dan 9) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara -1% mg/kg berat badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar dan +). "ada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan ter#adinya perdarahan internal. VIII) Pat/isi*!i P%rdara$an dan Tr&'sit-%nia -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u% "enyebab perdarahan pada pasien DBD adalah vaskulopati, trombositopenia, dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler diseminata (D/D2) (Cambar 1). ompleks virus-antibodi mengakibatkan trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit. 0elain itu, kompleks virus-antibodi ini mengaktifkan faktor 'ageman (faktor Ja), sehingga ter#adi gangguan sistem koagulasi dan fibrinolisis yang memperberat perdarahan, serta mengaktifkan sistem kinin dan komplemen yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran plasma, serta meningkatkan risiko D yang #uga mem- perberat perdarahan yang ter#adi.1 *a *akorn, dkk. melakukan penelitian terhadap sumsum tulang pasien DBD
23
selama tahap demam akut dan menemukan hiposeluleritas dengan penurunan megakariosit, eritroblast, dan prekursor mieloid. !emuan ini kemudian di#elaskan dengan adanya infeksi D8*: secara langsung ke sel progenitor hematopoietik dan sel
stroma. *immannitya,
dkk.
mengemukakan
bah=a
penyebab
utama
trombositopenia adalah destruksi trombosit di perifer oleh aktivasi komplemen seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen dan antigen D8*: atau secara langsung oleh D8*:. Destruksi trombosit ini ter#adi di hati pada fase akut, dan di limpa pada fase penyembuhan.1 0elain mengalami defisit kuantitatif, #uga terdapat gangguan fungsi trombosit. 8ndotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi D8*: memberi peluang kepada trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan kolagen dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan bermuara pada trombositopenia. "ara peneliti telah membuktikan bah=a pada penderita aterosklerosis dan trombosis, peningkatan produksi protrombosis von Wille%rand actor (v;) dan penurunan produksi anti- trombosis $rostaglandin *+ ("C$) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit. Diduga agregasi trombosit pada pasien DBD #uga dipicu oleh perubahan kadar v; dan "C$ akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit yang mengandung D8*: dan hel$er- (!h-1) yang berfungsi sebagai stress cells. "eningkatan ekspresi v; dihubung- kan dengan defisiensi enHim protease pembelah v; yang disebut a disintegrin like and #etallo$rotease .ith thro#%os $ondin ty$e - do#ain -/ (6D67!01). Defisiensi 6D67!01 dapat 24
ter#adi akibat faktor genetik, sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat pembentukan antibodi penetralisir anti-6D67!01. 0uplementasi 6D67!01 dapat dilakukan dengan cara transfusi fresh frozen $las#a (") atau cryosu$ernatant .1 Beberapa penelitian menemukan tidak terdapat hubungan signifikan antara tingkat keparahan penyakit dengan #umlah trombosit. 7eskipun trombositopenia dan hipofibrinogenemia merupakan kelainan hemostatik paling me- non#ol yang bertanggung #a=ab pada ke#adian perdarahan pada infeksi D8*:, trombositopenia dan koagulopati bukan merupakan prediktor ter#adinya perdarahan pada infeksi D8*:. >ye, dkk. mendapatkan insidens perdarahan ter#adi pada 5 pasien dengan trombosit G1?%.%%%/ mm, 1$5 pada trombosit 1%%-19.%%%/ mm, 115 pada trombosit %-.%%%/ mm, 1%5 pada trombosit ?%-+.%%%/mm, 115 pada trombosit $%-9.%%%/mm, 15 pada trombosit 1%-1.%%%/mm, dan %5 pada trombosit I1%.%%%/mm (p4%,$$). "enelitian tersebut menyimpulkan bah=a ke#adian perdarahan saat masuk rumah sakit tidak tergantung nilai trombosit. 0elain itu, pada pasien sindrom syok dengue anak, >um, dkk. mendapatkan bah=a trombositopenia tidak dapat memprediksi ke#adian perdarahan hebat pada analisis univariat, yang men#adi prediktor hanyalah syok dan hematokrit rendah. "enelitian prospektif lain #uga mendapatkan bah=a tidak ada hubungan antara skor perdarahan dengan nilai trombosit.1 25
Berbeda dengan penelitian sebelumnya, 7alavige, dkk. tahun $%% melaporkan pada pasien DBD de=asa #umlah trombosit I?.%%%/mm secara signifikan berhubungan dengan manifestasi perdarahan.1+ 7akroo, dkk. pada penelitiannya terhadap $$? pasien dengue melaporkan ke#adian perdarahan lebih sering ter#adi pada trombosit I$%.%%%/ mm.1 aktor risiko ter#adinya perdarahan antara lain durasi syok, pemakaian aspirin atau <6*0, pemberian $las#a e0$ander seperti de0tran 9% dan Hae#accel dalam #umlah besar, dan mana#emen pada fase febril dan fase toksik yang tidak tepat. "emberian cairan intravena untuk menaikkan tekanan darah secara cepat dapat memperburuk perdarahan akibat peningkatan aliran darah sirkulasi secaratiba-tiba ke daerah yang mengalami kerusakan vaskuler seperti mukosa lambung.1 I) Trans/usi Tr&'sit Pr/i*a#sis -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u% "rinsip terapi baik dengue tanpa bahaya maupun dengue dengan tanda bahaya bahkan dengue berat adalah pemberian cairan untuk mempertahankan sirkulasi darah. Over atau under treat#ent akan menghasilkan outco#e tidak memuaskan, sehingga diperlukan pertimbangan klinis tepat termasuk keputusan untuk melakukan koreksi trombositopenia berat. 1 !ransfusi trombosit profilaksis didefinisikan sebagai pemberian transfusi trombosit tanpa adanya manifestasi perdarahan. "emberian transfusi trombosit ini masih kontroversial, tetapi banyak digunakan oleh sebagian klinisi meskipun secara tidak tepat. 0urvei ;hitehorn, dkk. terhadap % klinisi dari $% negara di
26
seluruh dunia yang sering mera=at pasien dengue melaporkan bah=a 11$ (+,5) klinisi melakukan transfusi trombosit profilaksis dengan berbagai dera#at trombositopenia. 0ellahe=a berpendapat bah=a transfusi profilaksis pada pasien dengue tidak mempunyai landasan dan merupakan intervensi irasional dan tidak tepat. 7akroo, dkk. mencatat bah=a kebanyakan pemberian transfusi trombosit tidak berdasarkan alasan medis, tetapi lebih pada respons terhadap tekanan sosial oleh pasien dan keluarganya. Demikian pula umar, dkk. #uga mengamati bah=a kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan akibat reaksi panik klinisi pada epidemi demam dengue. "erhimpunan Dokter 6hli "enyakit Dalam ndonesia ("6"D) bersama Divisi "enyakit !ropis dan nfeksi dan Divisi 'ematologi dan /kgBB/ #am dengan #umlah trombosit I1%%.%%%/mm disertai atau tanpa D.1 "anduan transfusi trombosit oleh British o##ittee for "tandardization in He#atology merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis pada 27
pasien trombositopenia stabil tanpa faktor risiko perdarahan dengan nilai trombosit I1%.%%%/ mm. !irectorate of 1ational &ector Borne !iseases ontrol 2rogra#, ndia, mengeluarkan panduan serupa, menekankan bah=a transfusi trombosit profilaksis tidak dibutuhkan pada pasien stabil meskipun trombosit I$%.%%%/mm. "anduan praktik klinik 0ingapura #uga merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis hanya dilakukan pada trombosit I1%.%%%/ mm pada pasien dengan kegagalan fungsi sumsum tulang tanpa adanya faktor risiko perdarahan tambahan, dan I$%.%%%/mm pada pasien dengan faktor risiko perdarahan tambahan atau ter#adi penurunan trombosit yang cepat.1 8apen, dkk. memberikan tiga langkah untuk menangani pasien dengue berat@ 1. 'indari transfusi trombosit pada pasien infeksi dengue, karena lebih banyak trombosit akan menyebabkan pemben- tukan sumbat trombosit oleh v;, sehingga memperberat kegagalan organ. $. &ika transfusi trombosit sangat di perlukan pada pasien dengan perdarahan serius, sebaiknya dilakukan transfusi "/ cryosu$ernatant untuk menangani defisiensi 6D67!01 sebelum transfusi trombosit. . 2las#a e0change untuk mengeluarkan kelebihan v; #uga perlu dipertimbangkan pada pasien dengue berat. he rial of 2latelet 2ro$hyla0is "tudy of 3nited 4ingdo# mengevaluasi keamanan strategi terapi transfusi trombosit sa#a dengan tanpa transfusi trombosit pada trombositopenia. "ada pasien sindrom syok dengue yang mendapat transfusi trombosit profilaksis didapatkan peningkatan trombosit hanya sementara dan akan
28
kembali ke nilai trombosit sebelum transfusi dalam ? #am setelah transfusi.1 "enelitian >ye, dkk. dan 6ssir, dkk. #uga menyimpulkan hal yang sama, yakni transfusi trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi perdarahan yang ter#adi dan #ustru berkaitan dengan efek samping transfusi. "enelitian terbaru menyimpulkan bah=a pada pasien infeksi D8*: yang stabil dengan trombosit G1%.%%%/mm tidak direkomendasikan untuk pemberian transfusi trombosit profilaksis. 1 !ransfusi trombosit meskipun berasal dari donor tunggal, tetap dapat menimbulkan risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi alergi, fe%rile nonhe#olytic reactions, sepsis, dan !36> serta infeksi parasit dan virus. 0elain risiko reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi profilaksis #uga akan meningkatkan biaya pengobatan.1 ) Dsis dan 6ara P%&'%rian Trans/usi Tr&'sit -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u% !ransfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan masif (perdarahan dengan #umlah darah 9-? ml/kgBB/#am) dengan #umlah trombosit I 1%%.%%%/ul, dengan atau tanpa koagulasi intravaskuler. 7acam sediaan komponen transfusi terbagi sesuai komponen darah yaitu seluler dan nonseluler. "3" merupakan salah satu komponen transfusi darah yang diperoleh dari hasil .hole %lood /darah lengkap dengan metode pemutaran (sentrifuge) dalam kecepatan dan durasi =aktu tertentu. 0edangkan !2 adalah komponen seluler yang merupakan hasil tahap lan#utan dari proses pemisahan "3". !2 ini dapat diperoleh dengan cara pemutaran ( sentrifuge) darah lengkap segar atau dengan cara
29
tromboferesis. eduanya digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada kasus D' sesuai dengan indikasi masingmasing.$ Dosis yang biasanya digunakan pada trombositopenia adalah 1 unit/1% kg BB, biasanya diperlukan ?-+ unit pada orang de=asa. 0atu kantong trombosit pekat yang berasal dari 9?% ml darah lengkap diperkirakan dapat menaikkan #umlah trombosit sebanyak %%%-11.%%%/ul/ m$ luas permukaan tubuh pada de=asa dengan berat badan +% kg diperkirakan dapat menaikkan ?%%%-1%.%%%/ul.$ Bila keadaan penderita mendesak dan memerlukan plasma kaya trombosit, maka bisa diberikan "3". adang-kadang dari $ kantong yang berisi masingmasing $?% cc darah dapat dibuat dua unit plasma kaya trombosit ("3") dan selan#utnya dibuat ro#%ocyte oncentrate (!2). "3" bisa digunakan untuk mengatasi
kebocoran
plasma.
"3"
ini
#uga
diindikasikan
pada
pasien
trombositopenia pada kasus ke#adian luar biasa D' ketika #umlah trombosit diba=ah ?.%%%-1%.%%%/mm.$ J. K%si&-u*an Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi D8*: yang masih men#adi masalah kesehatan di ndonesia dengan insidens dan angka kematian cukup tinggi. !rombositopenia yang ter#adi, terutama pada akhir fase akut febris, sering dikait- kan dengan ke#adian perdarahan pada DBD sehingga menimbulkan dilema untuk mengatasinya. 0ampai saat ini transfusi trombosit profilaksis pada DBD masih kontroversial dan belum ada kesepakatan indikasi nilai minimum trombosit. Dengan menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya transfusi trombosit, transfusi trombosit profilaksis terutama pada kasus DBD stabil dan tanpa komplikasi perdarahan perlu dipikirkan dengan baik. 30
DAFTAR PUSTAKA
1. 7ulyo, 0ostro. !ransfusi trombosit profilaksis pada demam berdarah dengue@ bermanfaat atau merugikanL. 07 "enyakit Dalam, 30KD 0i=a, abupaten ;a#o, 0ula=esi 0elatan. 2D-$?/ vol. 9$ no. 1$, th. $%1? $. 0umantri !, 0uryanto. Difference *umber of !hrombocytes in D' "atients 6fter Civing the "3" ("latelet 3ich "lasma) !ransfusion =ith !2 (!hrombocyte 2oncentrate). Mutiara Medika' :ol. 11 *o. @ 11-1, 0eptember $%11 . 0ud#ana, "rimal. $%1%. Diagnosis dini penderita DBD de=asa. Buletin 5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%. 9. ;ibo=o , &uffrie 7, >aksana=ati 0, 7ulatsih 0. "engaruh transfusi trombosit terhadap ter#adinya perdarahan masif pada demam berdarah dengue. "ari 2ediatri, :ol. 1$, *o. , 6pril $%11. Mogyakarta. ?. "angribo=o 0, !ryadi 6. $%1%. Demam berdarah dengue di ndonesia tahun 1-$%%. Buletin 5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%.
31