Imunologia do Leite Materno.pdf

ISSN 0100-2929

 REVI  REVIST STA A  PERSPE  PERSPECTI CTIV VAS  MÉDICA  MÉDICASS Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade anual.

.................................................................................................................... ...................................................................................... .......................................................................... ............................1 Índice: ............................................................................

P. R. ......................... ......................... 2 Editorial -Encontro Editorial -Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundiaí - junho de 1998 - Cunha, P.  - Elementos essenciais à publicação e fluxograma da Revista ........................................................ 4  Normas de publicação publicação  Artigos Originais: Originais: * Estresse profissional no exercício da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqüências e soluções Lourenço, E. A. ................................................................................................................................................................................. 7 *Aplicação da versão abreviada para professores da Escala de Conners em escolares da região de Jundiaí e cidades vizinhas - Gemignani, S. e cols. ..................................................................................................................................................... 9 * Projeto Catarata - Faculdade de Medicina de Jundiaí realizado em Diadema - Estado de São Paulo, Brasil Queiroz, R. F. F. B. e cols. ..................................................................................... ....................................... ............................................................................................................... .............................................................................. ............. 13 * Erro médico, falha médica e iatrogenia - Lourenço, E. A. ....................................................................................................... 16  Artigos de Revisão: Revisão: * Imunologia do leite materno - Ferreira, T. R. B. e cols. ........................................................................................................... 22 * Noções de crioterapia - Vasconcellos, L. P. W. C. .................................................................................................................... 29 * Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face - Lourenço, E. A. e col. .......................................................... ............................................................................. ................... 32  Relatos de Caso: Caso: * Ruptura traumática de esôfago - Araujo, R. F. e cols. ............................................ ............................................................. ............................................... ............................................... ................. 40 * Leiomiossarcoma de retroperitônio - Gonçalves, L. C. R. e cols. ........................................................................................... 42 * Acrocórdon gigante de bolsa testicular - Andrade, M. A. e cols. .............................................. .................................................................................. ........................................... ....... 45 Como eu trato: trato: * Crise labiríntica - Lourenço, E. A. e cols. ........................................... ..................... ........................................... .......................................... .......................................... .......................................... ......................... 47  Normas e Rotinas: Rotinas: * A Ética na Educação e a queda do prestígio da profissão de Hipócrates no Brasil - Lourenço, E. A. ........................................... ............. ........................................... ............. 48  Atualização  Atualiza ção:: * Indicações rinológicas para o uso do laser de CO 2 - Lourenço, E. A. ................................................................................... ................................................................................... 50

Volume 9

jan/dez 1998.

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PERSPECTIVAS MÉDICAS Editor-Chefe Edmir Américo Lourenço Co-Editor Sérgio Gemignani Conselho Editorial Edmir Américo Lourenço Paulo Rowilson Cunha Sérgio Gemignani Conselho Científico Álvaro da Cunha Bastos Álvaro Pacheco e Silva Anuar Ibraim Mitre Armando Antico Filho Ary Domingos do Amaral Augusto Dutra Júnior Ayrton Cássio Fratezi Célia Martins Campanaro Clemente I. R. de Almeida Dagoberto Telles Coimbra Denise Steiner Edmir Américo Lourenço Emílio Telesi Júnior Ericson Bagatin Evaldo Marchi Hélio Caetano de Melo Homero Oliveira de Arruda Ikurou Fujimura Itibagi Rocha Machado Jalma Jurado Joacyr Salles Barros  José Carlos Figueiredo Brito José Carlos Pereira Júnior José Eduardo Martinelli José Hugo de Lins Pessoa Lenir Mathias Lia Mara Rossi Ferragut Lúcia Helena Arruda Luciano Gonçalves Nina Luiz P. W. C. Vasconcellos Marco Antonio Herculano Marta B. C. de F. Sartori Nelson Lourenço Maia Filho Orlando J. G. da Conceição Paulo Rowilson Cunha Roberto Anania de Paula Roberto Foccacia Saulo Duarte Passos Sérgio Gemignani Wong Chiu Ping Conselho Revisor Ary Domingos do Amaral - revisor de inglês Edmir Américo Lourenço - revisor final Viviane Oliveira Lourenço - revisora de inglês Comissão de Patrocínio Edmir Américo Lourenço Correspondência e envio de Artigos para publicação Rua Francisco Telles, 250 Bairro Vila Arens - Jundiaí - SP CEP 13202-550, dirigida ao Conselho Editorial da Revista Perspectivas Médicas. Seguir rigorosamente as normas de publicação impressas nas páginas seguintes.

EDITORIAL

 Encontro dos ex-alunos da  Faculdade  Faculdad e de Medicina de Jundiaí   Na qualidade de ex-aluno, Diretor da FMJ e cultor apaixonado das nossas tradições, partícipe de todo passado e presente da nossa Faculdade, entendi justo e adequado promover esse encontro, para reviver o dedicado  papel dos seus fundadores e o desempenho admirável admirável dos sucessivos professores e alunos. Como anfitrião e feliz intérprete dos vários segmentos desta instituição, cabe-me pois a honra de dar-1hes as boas vindas augurando desde já que  para o futuro este evento se repita com maior freqüência para a maior confraternização e grandeza de nossa Escola.  Neste ano memorável memorável de 1998, 1998, em que se comemora comemora o trigésimo trigésimo aniversário desta Escola Médica, não podemos furtar-nos ao dever de render nossas  justas homenagens homenagens ao grande homem que foi Jayme Jayme Rodrigues, seu idealizador  idealizador  e criador. Sua história tem irradiado influência disciplinadora e benéfica a todas as direções da escola.  Dr.  Dr. Jayme Rodrigues nasceu em Jundiaí em 24.08.1908, concluiu o curso médico na Faculdade de Medicina de São Paulo (hoje FMUSP) no ano de 1934. Especializou-se em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, especialidade na qual se notabilizou, trabalhando nos Hospitais Sorocabana e  Beneficiência Portuguesa durante toda sua carreira, chegando a ser o VicePresidente deste último conjuntamente ao engenheiro Antonio Ermírio de  Moraes. Em 1968, para nossa felicidade e justo orgulho, foi criada a Faculdade de Medicina de Jundiaí. Hoje, estamos escrevendo uma página gloriosa da história desta escola, ao reunirmos, nesta manhã festiva, professores e ex-alunos das 24 turmas formadas por esta instituição, assim como seus familiares e  jundiaienses que amam esta cidade. Entre os mestres, muito nos honra com a sua presença o Professor Álvaro da Cunha Bastos, decano e baluarte de nossa escola. De sua lavra dependeu em momentos cruciais o rumo da instituição e nunca, na escola, alguém subiu tão alto no conceito de seus colegas e dos estudantes.  Meus senhores, senhores, a medicina medicina é tão antiga quanto quanto a história história do homem na terra, tem raízes profundas e extensas, entretanto foi somente nos últimos tem pos, graças às conquistas conquistas e progressos progressos que se registraram registraram no mundo científico, científico, que o médico tornou-se a figura fundamental no bem estar físico e psíquico do ser humano e na preservação da humanidade.  A Faculdade de Medicina Medicina nasceu e cresceu cresceu neste momento momento de extraorextraordinário desenvolvimento da ciência médica em que ocorriam os maiores progressos nos terrenos das pesquisas biológicas para o desvendamento dos mistérios etiológicos das doenças, das técnicas de diagnóstico e meios de tratamento, assegurando atualmente efetivas conquistas em áreas onde as doenças sem pre haviam desafiado a argúcia e o conhecimento dos médicos. Nessa época realizava-se o primeiro transplante de coração. Foi assim, na década de 70, por exemplo, erradicou-se a Varíola, doença que foi um flagelo para a humanidade. humanidade.  Na década de 80, surgiram surgiram os primeiros primeiros casos de AIDS, problema problema que até hoje se mantém sem solução, porém os avanços nas pesquisas são marcantes e promissores.  A nova medicina fundamenta-se fundamenta-se na biologia molecular, molecular, tende a desenvolver novos agentes terapêuticos mais específicos e mais eficazes porque ela vai à base molecular do defeito e tem chances de identificar com extrema precisão a causa de uma determinada doença.

3  Nesses idos, idos, sem dúvida, dúvida, verificaram-se verificaram-se grandes progressos progressos medicamentosos medicamentosos e tecnológicos tecnológicos que, tudo somado, resultou em maior extensão, profundidade e complexidade ao ensino médico propriamente dito. Quase um quarto de século ocorreu desde a primeira colação de grau. Tudo isso vimos passar com a celeridade de um filme, quase sem nos apercebermos.  Dos quadros de recordações recordações surgem nítidos e vivos em minha memória nesta hora de festa, o tempo e a circunstância vividos pela minha turma de 1.976. Eu bem me lembro, o cenário era modesto e com menores pompas, porém o entusiasmo e a felicidade eram contagiantes. Fato marcante desta época estudantil estudantil foi a pandemia de meningite que assolou o Estado de São Paulo nos idos de 1.974. Enfermarias improvisadas no Hospital São Vicente ficavam abarrotadas; o Hospital Emílio Ribas não comportava atender o grande número de doentes da grave moléstia e nós trabalhamos e aprendemos muito nesta ocasião, proporcionando um grande benefício à população, que estava a exigir o serviço de todos, sagrando-nos médicos de fato, antes de o sermos de direito. Por aqui passaram os anseios de professores e alunos que trabalharam para incluir nossa Faculdade entre as primeiras do Estado. Foram anos, décadas de muito trabalho, muita canseira, muita vigília. Nem sempre navegamos em mar de rosas, mas valeu o esforço conjunto de mestres, alunos, funcionários e recentemente vimos a sua  frutificação, que há de perdurar na glorificação de sua saga.  Nossa escola escola engrandeceu-se engrandeceu-se com o sucesso dos médicos médicos aqui formados, que triunfaram triunfaram nos seus respectivos respectivos setores de atuação. Os vencedores redobraram a fama do teto que os abrigou por seis anos. Nestes trinta anos, por  seus portões entraram gerações de jovens e saíram gerações de médicos competentes que se espalharam por este  Brasil afora.  Durante a década de 70 e metade da década de 80 nossa Faculdade foi considerada padrão A; passou por  alguns percalços mas está novamente reconquistando sua posição de destaque. Construindo o presente baseado no  passado e pensando no futuro, pretendemos colocar nossa escola nos primórdios do próximo século como modelo. Este sonho é possível porque o número de vagas da nossa escola é de apenas 60 por ano totalizando 360 alunos nas seis turmas. Aliado a isso, temos a grande eficiência dos nossos professores e uma privilegiada situação geográfica. Sabemos que para atingir esta excelência devemos aumentar e realizar novos investimentos.  Já fizeram e fazem parte do seu corpo docente luminares da medicina brasileira como: Anibal Silveira,  Aloysio de Mattos Mattos Pimenta, Pimenta, Álvaro da Cunha Bastos, Bastos, Metry Bacila, Carlos Carlos da Silva Lacaz, Lacaz, Ricardo Ricardo Verones Veronesi,i, Antonio  Monteiro Cardoso de Almeida, Eugenio Bueno Ferreira e outros tantos.  Nós por mais terra que percorramos percorramos aqui queremos voltar, voltar, pois nosso espírito, nossa alma e nosso diploma estão ligados a esta faculdade que nos viu nascer para a medicina.  Assim como aves, aqui neste ninho nos criamos, adquirimos nossas plumagens e em revoada partimos levando uma esteira de saudades. Muitos voltaram ao ninho e quando um grande número de seus ex-alunos voltarem  para ensinar a alunos sentados nos bancos, onde o professor aprendeu, esta escola atingirá sua plenitude. Por todas estas razões, nós ex-alunos e alunos precisamos despertar o orgulho e termos a consciência de que esta Faculdade haverá, através do nosso trabalho, entrar na bibliografia das melhores escolas médicas do país.  Muito Obrigado

 Prof. Dr. Dr. Paulo Rowilson Rowilson Cunha  Diretor da Faculdade de Medicina de Jundiaí 

Revista  PERSPECTIVAS MÉDICAS A Revista Perspectivas Médicas é órgão de publicação anual da Faculdade de Medicina de Jundiaí, S.P., S.P., com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundiaí, S.P. - CEP 13202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397-1986. A Revista não aceita, em hipótese alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicação, cedendo espaços para anúncios relacionados à Saúde.

EXPEDIENTE  Impressão: Gráfica Jundiá Ltda. - Fone: (011) 7397-1155 / Fax: (011) 7397-2182  Internet: www www.grafica-jundia.com.br .grafica-jundia.com.br E-mail: E-mail: [email protected]  [email protected]   Diagramação: Gráfica Jundiá Ltda. Tiragem: 1.250 exemplares

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO  Revist staa Pers Perspe pect ctiv ivas as Méd Médic icas as , , órgã  A Revi órgãoo ofic oficia iall de divulgação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo – Brasil, é de publicação anual e aceita artigos originais de qualquer área médica ou da Saúde.  PRINCÍP  PRINCÍPIO IO BÁSICO: BÁSICO: As normas devem ser obedecidas com rigor para que o trabalho seja apreciado. O trabalho a ser publicado na Revista Pers pectivas Médicas deve: 1 – Ser inédito – anexar declaração assinada  pelo Autor, Autor, que pode até ser de próprio punho, afirmando que o trabalho a ser analisado para eventual  publicação, ainda não o foi em outro veículo qualquer  de divulgação científica. Observação: Observação: o trabalho já pode ter sido apresentado anteriormente como tema livre ou conferência. 2 - Enquadrar-se em uma de suas diferentes seções, contudo publicado de acordo com critérios seletivos de qualidade, a saber: * Nota prévia – para assuntos relevantes. * Editorial – comentário objetivo baseado em assuntos limitados. * Mensagem - breve e objetiva. * Artigo de Introdução - assuntos variados. * Artigo Original - investigação experimental clínica, laboratorial e/ou terapêutica, obedecendo aos seguintes tópicos: Título e Palavras-chave em português e inglês, Resumo, Summary, Introdução, Material e Método ou Casuística, Resultados, Discussão, Conclusão(ões) e  Referênc  Referências ias bibliográfica bibliográficas. s. * Artigo de Revisão - artigo didático que esclarece e sumariza o conhecimento atual em determinado cam po, constando de Título e Palavras-chave Palavras-chave em port portug uguê uêss e inglês, Resumo, Summary, Introdução, Discussão, Conclusão e Referências bibliográficas. * Relato de Caso - relato de um ou mais casos, com

 justificada  justificada razão para publicação (raridade, (raridade, aspectos inusitados, evolução atípica e novas terapêuticas), obedecendo aos seguintes tópicos: Título e Palavras-chave em português e inglês, Resumo, Summary, Introdução, Casuística, Discussão e Referências bibliográficas. bibliográfica s. * Sessão Anátomo-clínica - artigo relatando caso(s) de interesse científico e/ou de real aprendizado para o leitor, minuciosamente discutido(s) e debatido(s). * Idéias e Inovações - novos métodos em Medicina, progressos em diferentes áreas médicas ou da Saúde. * Terapêutica ou Seção Como eu trato - opiniões pessoais sobre tratamentos. * Estado da Arte - artigo sobre detalhes técnicos ou  formas de ação para aperfeiçoamentos aperfeiçoamentos e melhorias melhorias em qualquer área da Saúde. * Normas e Rotinas - normatizações de procedimentos ou de Ensino, Educação Médica, Ética Médica. * Atualização – breves comentários sobre avanços clínicos, laboratoriais e terapêuticos. * Resumo Comentado - breve comentário sobre assuntos já publicados na própria Revista ou outros veículos de divulgação científica. * Correspondências ou Cartas ao Editor - perguntas e respostas de modo geral, comentários e opiniões a res peito de artigos artigos publicados - não não devem exceder exceder a uma lauda contendo até cinco referências bibliográficas. * Informes – notícias sobre eventos médicos, atividades da Faculdade de Medicina de Jundiaí, pessoas ou  fatos relevantes à Medicina. * Agradecimentos - da Comissão Editorial a colaborações especiais à Revista, ou da Faculdade de Medicina de Jundiaí em assuntos relevantes.

Obs.: Direitos Autorais – a Revista terá todos os direitos, inclusive de tradução em todos os países signatários da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. A reprodução total ou parcial em outros periódicos mencionará a fonte e dependerá de autorização da  Revista. A reprodução parcial ou tota1 dos trabalhos  publicados é proibida para fins comerciais.

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ELEMENTOS ESSENCIAIS À PUBLICAÇÃO 1.Endereçar 1.Endereçar o material à Faculdade de Medicina de Jundiaí, Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila  Arens,  Arens , Jundiaí, Jund iaí, Estado Esta do de São Paulo, Paul o, Brasil, Brasi l, CEP 13202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: (011) 73971986, aos cuidados do Conselho Editorial da Revista Perspectivas Médicas. 2. Todo o material deve ser datilografado em espaço duplo, em papel sulfite branco de 21,5 x 31,5 cm ou mesmo A4, com margens laterais de 3 cm., em 3 vias, uma original e duas cópias, ou até preferencialmente em disquete e neste caso com apenas uma cópia impressa. Preferir editores de texto modernos, do tipo Word 6.0 ou similar, compatíveis com Windows. O texto, t exto, incluindo espaço para ilustrações, tabelas, quadros e bibliografia, não deve exceder 10 (dez) páginas, em tipo 12, embora trabalhos maiores possam ser  apreciados. 3. A primeira página deve incluir: 3a. No cabeçalho, à esquerda, deve ser escrito  Revista Perspectivas Médicas. 3b. Título do artigo, em português e inglês. 3c. Palavras-chave e key words. 3d. Enquadrar o trabalho em uma de suas seções. Exemplos: Artigo Original, Relato de caso, etc. 3e. Nome do autor em primeiro lugar, seguido do(s) nome(s) do(s) eventual(is) colaborador(es), colaborador(es), identificados com asteriscos, de acordo com seus títulos  principais, que deverão ser descritos logo abaixo. 3f. Endereço completo da Instituição onde foi realizado o trabalho. 3g. Contatos com o autor ou co-autor - endereço completo, incluindo CEP, telefone e fax, se houver, evitando referenciar a própria Instituição para tal. 3h. Informação sobre já ter sido ou não apresentado em algum Congresso ou qualquer Evento Científico, seguido das palavras artigo ainda não publi cado. É vedado o envio de artigos já publicados. 3i.  Anexar e asssinar declaração: “Declaro  para fins de publicação publicação na Revista Perspectiv Perspectivas as Médicas, que o artigo “(nome do artigo)” não foi, nem será  publicad  publicadoo em outro outro veículo de divulgaçã divulgaçãoo científica científica até  o parecer final do Conselho Editorial”. Assinar e datar. 3j. Citar eventual fonte de suporte ou financiamento do trabalho. 4. A partir da segunda página, todas devem incluir no cabeçalho à esquerda, o sobrenome do autor principal e as iniciais, separadas por vírgula, seguidas da palavra col. (no caso de haver apenas um colaborador) ou da palavra cols. (no caso de mais de

um colaborador) seguindo-se o nome do artigo. Exem plo: Alves, L.C. e col. (ou cols.) - Perspectivas futuras em implantes cocleares. 5. A partir da segunda página, numerá-las (2, 3, 4, etc.), no canto superior direito em seqüência. No rodapé de cada página, escrever no canto esquerdo:  Revista Perspectivas Perspectivas Médicas. 6. A segunda página deve conter o  Resumo em português e o Summary em inglês, contendo cada um, no máximo, 150 (cento e cinqiienta) palavras, fa zendo  zend o referênc refe rência ia à essênci essê nciaa do assunto assu nto,, inclui inc luindo ndo objetivo(s) do trabalho, método método de estudo, estudo, resultados resultados e conclusões. Não serão aceitos, sob quaisquer pretextos, artigos sem fundamentação ou que nada apresentem de contribuição cient ífica ífica verdadeira. 7. A terceira página e as subseqüentes devem conter o texto, seguindo a ordem: Introdução, Material ou Casuística e Método, Resultados, Discussão, Conclusão(ões), Referências bibliográficas e ao final, em folha(s) separada(s), as tabelas, quadros e figuras legendadas e numeradas na ordem de aparecimento no texto. bibliográficas: Devem ser nu8.  Referências bibliográficas: meradas consecutivamente na ordem de aparecimento no texto, num máximo de 30 (trinta) e todas, sem exceção, deverão estar citadas no transcorrer da dissertação. Usar o Index Medicus para abreviaturas dos Jornais e Revistas. Sobrenomes e iniciais dos autores deverão ser colocadas em letras maiúsculas. Atentar para os grifos. Exemplos. 8a. Periódicos: SOBRENOME DO AUTOR,  INICIAIS; SOBRENOME SOBRENOME DO CO-AUTOR, CO-AUTOR, INICIAIS Título do Artigo. Nome do Periódico, Volume (número do fascículo): página inicial - final, ano. 8b. Teses: SOBRENOME DO AUTOR, INICI AIS - Título da Tese, Tese, Cidade, ano, página (Dissertação (Dissertação de Mestrado ou Tese de Doutoramento - Nome da Faculdade). 8c. Livros: SOBRENOME DO AUTOR, INICI AIS - Nome do Livro. Edição, Cidade, Editora, ano,  página inicial - final. 8d. Capítulos de Livros: SOBRENOME DO  AUTOR DO CAPÍTULO, INICIAIS - Nome do Capítulo.  In: SOBRENOME SOBRENOME DO AUTOR AUTOR DO LIVRO, INICIAIS INICIAIS  Nome do Livro. Edição, Cidade, Editora, ano, página inicial - final. 9. Ilustrações - Fotos em papel brilhante, preto e branco, 9x12 cm, com legenda. Serão aceitos desenhos, legendados.

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REVISÃO E FLUXO DOS TRABALHOS PARA PUBLICAÇÃO Os pareceristas credenciados pelo Conselho Editorial revisam os artigos, quanto à originalidade e conteúdo, podendo sugerir alterações. O Conselho Editorial recebe as observações dos pareceristas, concluindo pela validade ou não da publicação, comunicando este fato ao autor principal, entre 2 e 4 meses do recebimento do trabalho. Nomes de Autores e pareceristas deverão ser mantidos em sigilo. Responsáveis pela elaboração das normas, elementos essenciais à publicação e fluxograma:

Conselho Editorial: Edmir Américo Lourenço - Editor-Chefe Paulo Rowilson Cunha Sergio Gemignani

 FLUXOGRAMA  FLUXOGR AMA ARTIGO RECEBIDO 1º Pareceri st a

Reprovado  

Aprovado CONSELHO EDITORIAL Aprovado PUBLICAÇÃO

2º Pareceri sta

Reprovado

Aprovado

Devolvido ao Autor Reprovado

7 ARTIGO ORIGINAL

 Estresse profissional profissional no exercício exercício da da Medicina Medicina - origem, origem, fatores  mantenedores,  mantenedores, conseqüências conseqüências e soluções. soluções.  Professional  Professional stress in the actuation of Medicine - origin, maintenance factors,  consequences  consequences and solutions. solutions.  Palavras-chave  Palavras-chave: estresse, medicina.  Key words: words: stress, medicine. * Edmir Américo Lourenço

* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí,SP,  Mestr  Mes tree e Dout Do utor oran ando do em Otor Ot orri rino nola lari ring ngol olog ogia ia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina - SP. Contatos com o autor: Edmir Américo Lourenço - Rua do Retiro, 424 - 5º andar, conj. 53 e 54, B. Anhangabaú,  Jundiaí, SP, SP, Brasil. Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) (011) 4341697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181.  Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundiaí, SP,  Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397-1986. Em todo o mundo, pesquisas mostram que o estresse é o mal do século, de acordo com com definição da Organização Mundial de Saúde. Quase toda a população do planeta é submetida a ele em maior ou menor  grau, mesmo em países tão primitivos como o Nepal e o Tibet. As pressões da vida moderna afetam advogados, engenheiros, professores, artistas, executivos, bombeiros, policiais, vestibulandos, donas de casa e por que não os médicos? Estudos recentes evidenciam a gravidade desse problema, tendo em vista que quem cuida dos estressados são esses profissionais.  Durante séculos, os médicos foram considerados como semi-deuses, verdadeiros sacerdotes do cor po, comparáveis comparáveis aos religiosos, religiosos, os sacerdotes sacerdotes da alma.  No início de nosso século, o médico era era bem remunerado por tudo o que realizava profissionalmente e, mais que tudo, respeitado. Tornava-se rico ou pelo menos vivia confortavelmente, tinha propriedades e o domínio do conhecimento. Ninguém contestava suas afirmações, até que veio a globalização, trazendo atrás de si uma avalanche de dados e informações, informações, que se de um lado se constitui num grande progresso, de outro gera ansiedade, uma vez que ninguém, em qualquer área do conhecimento humano, é capaz de reter toda a informação disponível, mesmo que a ela tenha acesso. Além disso, a partir da década de 80, quando empresários descobriram o filão da saúde, houve um crescimento

indiscriminado dos convênios, que passaram a comandar as ações, tendo em vista a péssima qualidade administrativa e o característico individualismo da classe médica.  Além dos fatores estressores mais comuns do cotidiano, os médicos lidam com situações limite, particularmente com o alto grau de responsabilidade pelas ações médicas constantemente constantemente necessárias durante o exercício profissional. É obrigado a conviver com diversos fatores estressores, como a luta num mercado de trabalho cada vez mais competitivo e muitas vezes desleal, a falta de horários, noites mal dormidas, plantões de 24 horas, cirurgias ou atendimentos clínicos de urgência, excesso de trabalho, escassez de recursos para um bom atendimento, ambiente tenso de trabalho, bai xos salários exigindo multiplicidade de empregos, relação com a família de doentes terminais ou com mau  prognóstico, alimentação inadequada, impotência diante da morte e muitos outros. Some-se a isso o progressivo empobrecimento da classe médica, cujas necessidades exigem multiplicidade de empregos, não raramente trabalhando trabalhando 12 ou mais horas por dia, muitas vezes sem contrato de trabalho. Essas são algumas das causas mais freqüentes dos elevados e crescentes índices de estresse na população médica, fator   preocupante entre os que atuam na área da saúde. O estresse é uma reação global do organismo, que envolve sinais psicológicos e físicos frente a determinadas situações que existem, emocionem, confundam ou mesmo façam a pessoa imensamente feliz (1). Sempre que a  pessoa precisa se adaptar a uma nova situação, ela dispende uma energia adaptativa e se desgasta. O estresse pode também ser benéfico, quando moderado, uma vez que a liberação de adrenalina ou dopamina  produz força e vigor, vigor, condições necessárias para se lutar ou fugir de situações mais difíceis. Em excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefícios ao organismo. Que espécie de médico o indivíduo quer encontrar à sua frente quando precisa dele? Um médico lim po, cheiroso, de banho tomado, tranqüilo, descansado, para que possa ouví-lo e examiná-lo, para então raciocinar, investigar se for preciso e finalmente

8  Lourenço, E. A. - Estresse profissional no exercício da medicina - origem, fatores mantenedores, conseqüências e soluções

decidir. Isto tem se tornado cada vez mais inatingível  frente a tudo o que foi mostrado neste artigo. artigo. A população hoje paga com variados graus de prejuízo à sua saúde, em troca de uma pretensa economia pecuniária.  Muitos pacientes pacientes também são responsáveis responsáveis pela trilha do caos para a qual a saúde caminha. Em virtude de estarem pagando um convênio, freqüentemente usam e abusam de seus médicos, esquecendo-se que são repassadas ao profissional migalhas pelo serviço  prestado. Quando o médico alega que não é necessário realizar determinado exame e o paciente quer fazêlo, freqüentemente vai a outros médicos do convênio até consegui-lo. Quando o médico decide que o tratamento não requer uso de antibióticos, corre à farmácia  para buscar outra orientação ou muda de médico. O estresse pode também ser benéfico, quando moderado, uma vez que a liberação de adrenalina ou dopamina produz força e vigor, condições necessárias  para se lutar ou fugir de situações mais difíceis. Em excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefícios ao organismo.  Alguns sintomas do estresse entre profissionais médicos podem ser altamente prejudiciais ao exercício de sua atividade profissional. Que qualidade de atendimento um médico estressado pode dar a seu paciente estressado, se sua própria percepção estiver comprometida pelo estresse excessivo? O estresse ocupacional entre os cirurgiões e anestesiologistas é grande durante um procedimento cirúrgico ou mesmo antes da cirurgia ter início, principalmente quando ela não é eletiva, mesmo quando a equipe já tem anos de prática profissional. Durante a cirurgia há picos de estresse, que podem desorganizar a mente e o comportamento humano. Entre os sinais de estresse profissional estão a hiperssensibilidade emotiva, irritabilidade, ansiedade, depressão, dificuldade de concentração e memória, confusão mental, queda de cabelos, acne, esquecimento do nome de fantasia do medicamento a ser prescrito, excessivos ganhos ou perdas ponderais, dúvidas em relação a si próprio, como questionamento sobre sua capacidade em várias áreas da própria vida, inclusive  profissional,  profission al, ocasionando ocasionan do algumas vezes tomada de decisões inadequadas em momentos cruciais. Há nítida correlação do estresse com maior índice de acidentes, suicídios, alcoolismo, consumo de drogas e outras doenças como gastrites, úlceras gastro-intestinais, problemas de pele, dificuldades sexuais, envelhecimento

 precoce,  precoce , depressão, depress ão, ansiedade, ansied ade, pânico, pânico , hipertensão hipert ensão arterial, doenças vasculares e outras. As doenças cardiovasculares incluem as doenças isquêmicas do coração, como o infarto do miocárdio, as doenças cerebrovasculares e aterotrombóticas da aorta e/ou artérias dos membros inferiores (2) e os principais fatores de risco coronariano são a hipertensão arterial sistêmica, o tabagismo, colesterol alto, diabetes mellitus e história familiar.  As mulheres médicas são as novas vítimas do mal do século. O tabagismo entre elas aumentou em 25%, segundo a Organização Mundial de Saúde atingindo níveis próximos de 40% e estudos revelam altos índices de sedentarismo, alimentação desequilibrada, ganho ponderal, ansiedade, insônia, gastrite e outros. E qual é a saída do profissional em exercício  para este intrincado problema? Embora poucas vezes o médico tenha tempo para pensar na sua própria saúde, ele precisa aprender a lidar com o estresse e o primeiro passo é saber separar as tensões de origem externa daquelas inerentes a ele mesmo. Deve primeiramente mudar seu comportamento, analisando o que pode ser mudado em sua vida para tornar o meio mais equilibrado. A fórmula mágica não existe, ela é individual, contudo sempre passa pelas mudanças no ritmo de vida, na relação de trabalho e no lazer. Profilaticamente, o médico deve monitorizar o coração e controlar suas taxas de colesterol sérico semestralmente, além de medir sua pressão arterial sistêmica a cada dois meses, uma vez que cerca de ¾ dos médicos desconhecem a  presença de hipertensão arterial sistêmica. Em segundo lugar, deve se perguntar: “E eu?” e a partir daí  tentar uma visão mais positiva da situação, lidando melhor com o fracasso e as frustrações, valorizando os sucessos, driblando as situações estressantes. Deve reservar um tempo para si próprio, treinar técnicas de relaxamento, relaxamento, respiração profunda, praticar uma atividade física sistematicamente, ter boa alimentação, valorizar a família, amigos e outras companhias com as quais se sinta bem.

 Referências bibliográficas 1 - NOVAES, L & LIPP, M - O stress. Editora Contexto, 1996. 2 - Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 62(6): jun 1994.

9 ARTIGO ORIGINAL

 Aplicação  Aplicação da versão abreviad abreviadaa para professor professores es da  Escala de Conners Conners em em escolares escolares da da região região de Jundiaí Jundiaí e  cidades  cidades vizinhas. Conners’ teachers rating scale in brazilian children in Jundiaí   and neighbourhood. neighbourhood.  Palavras-chave:  Palavras-chave: escala de Conners para professores, escolares brasileiros, análise fatorial.  Key words: Conners’ teacher rating scale, brazilian children, factor analysis. *Sérgio Gemignani ** Édison José Boccardo ** Waldemar A. P. Carvalho **Aline Gabriel  **Luciana Guizo ** Iramaia Abud Machado ** Godofredo José do Norte **Dirce Naomi Okatani ** Renata Bernardi Politi ** Cristiane Franco Ribeiro **Rúbia Jalva C. Silva ** José Roberto Souza-Júnior

*Professor Auxiliar da Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP. – Psiquiatra do Hospital do Juqueri – Franco da Rocha e do Hospital Infantil “Darcy Vargas” – São Paulo, SP, Brasil. ** Alunos do Curso de Graduação Médica - Grupo de  Iniciação Científica da Disciplina de Farmacologia Farmacologia – Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP, Brasil. Contatos com o autor: autor: Sérgio Gemignani Gemignani - Rua Francisco Telles, Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundiaí - SP - Fone: (011) 7397-1095 - Fax: (011) 7397-1986 .  Instituição: Trabalho Trabalho apresentado apresentado como Tema Tema Livre no  III Congresso Congresso Médico-Acadêmico Médico-Acadêmico da Faculdade de MeMedicina de Jundiaí, em outubro de 1995, Jundiaí – São Paulo.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo  A saúde escolar tem sido objeto de estudos tanto a nível pedagógico, como do ponto de vista clínico, envolvendo uma atuação multidisciplinar, com a  participaçã  parti cipaçãoo de professores, profes sores, psicólogos, psicól ogos, terapeutas terape utas ocupacionais, fonoaudiólogos e médicos de várias es pecialidades. Em 1991 foi realizado um levantamento  para a avaliação da saúde escolar, escolar, no qual foi utilizada a escala de Conners (versão abreviada para professores), composta de 39 itens. A referida escala foi aplicada, por amostragem, em 626 escolares de Jundiaí e

outras sete cidades cidades vizinhas, considerando-se considerando-se a população quanto ao sexo, idade e série (primeira à quarta), e ao número de escolas em cada cidade, todas pertencentes à rede pública. Foram avaliados no estudo quatro fatores (análise (análise fatorial), que permitiram agruagru par os itens relativos a: problemas de conduta (29,9% de variância); hiperatividade/desatenção hiperatividade/desatenção (12,4%); ansiedade/tensão (5,4%) e hiperatividade predominante (4,4%). Este estudo permite uma comparação epidemiológica com diferentes culturas, considerando-se a escala empregada. Além disso, possibilita orientar programas de atenção à saúde escolar, como também aos professores professores que desejam desejam ter uma visão da po pulação escolar do primeiro grau.

Summary The health at school has been object of studies so at   peda  pe dago gogi gicc leve le vell as of the th e clin cl inic ical al poin po intt of view, vi ew, involving the multidisciplinary multidisciplinary performance – teachers,  psychologists,  psycholog ists, physicians, physician s, and speech and language languag e therapists. In 1991 a survey was accomplished for the evaluation of the health at school, in which the Conners’ rating scale was used (abbreviated version for  teachers), composed by 39 items. This scale has been apllied to 626 students of public schools in Jundiaí  and other nearby cities of São Paulo State, Brazil, considering sex, age and grade (primary 1st  to 4th). In this study there were appraised four factors (factorial analysis) that allowed to arrange items related to:

10 Gemignani, S. e cols. - Aplicação da versão abreviada para professores da escala de Conners...

conduct problems (29,9% of fluctuation); hyperactivity/  inattention (12,4%); tension-anxiety (5,4%) and   predominant hyperactivity (4,4%). This study allows an epidemic comparison with different cultures, considering the same scale. Besides, it facilitates to organize programs of attention to the health at school, as well as to guide the teachers that want to have a vision of the primary school population.

Tabela I - Distribuição de escolas e alunos pertencentes a Jundiaí e cidades vizinhas, em novembro de 1991. Delegacias

Jundiaí

I II Total

 Introdução Os distúrbios de aprendizagem, em especial a hiperatividade e a desatenção, carecem, no nosso meio, de um levantamento amplo(1,2). As estatísticas  freqiientemente revelam dados da literatura internacional(3,4,5). Professores, orientadores, terapeutas ocupacionais, psicólogos, médicos e outros profissionais são obrigados a considerar uma amostra restrita  para seus programas programas de orientação orientação escolar ou atividaatividades preventivas. Os procedimentos de avaliação não  podem ser comparados aos de pacientes internados.  Nem sempre sempre o observador observador pode registrar registrar com precisão precisão o comportamento sem que cometa alguma falha, devido ao momento curto de exame. Assim, a figura dos  pais, ou professores, professores, se faz faz importante na avaliação avaliação do ambiente doméstico e escolar, respectivamente. A escala de Conners(6,7) auxilia muito nessa observação, permitindo inclusive sua aplicação em larga escala. Não é incomum se encontrar na literatura comparações re ferentes a culturas culturas diferentes diferentes baseadas nessa escala(8,9).. Seu uso se mostrou eficaz na comprovação de efeitos de terapêuticas medicamentosas medicamentosas utilizadas no controle de distúrbios de aprendizagem(6,7).

 Material  Material e Método Foi realizada uma palestra aos professores da rede pública sobre os 39 itens da versão abreviada da Escala de Conners (1969), que foram orientados quanto ao preenchimento do questionário. Os professores  foram instruídos instruídos a avaliar os os alunos somente somente se eles os conhecessem bem.

População Seiscentos e vinte e seis alunos do 1º grau, da  primeira à quarta série, de escolas da rede pública,  pertencentes  pertencentes às duas Delegacias de Ensino da Região de Jundiaí e cidades vizinhas (Cabreúva, Campo Lim po Paulista, Itatiba, Itupeva, Jarinú, Louveira e Vár zea Paulista), foram selecionados, por amostragem, e mantidas as proporções encontradas na população escolar total, em relação ao sexo, idade e série, inclusive ao número de escolas e alunos/escola de cada cidade.  A tabela I mostra a distribuição das escolas e alunos, em novembro de 1991, pertencentes às duas  Delegacias de Ensino, de Jundiaí e cidades vizinhas.

Cidades Vizinhas

Total

Escolas (n)

34

43

77

Alunos (n)

11577

18771

30348

Escolas (n)

32

35

67

Alunos (n)

14211

9634

23845

Escolas (n)

66

87

144

Alunos (n)

25788

28405

54193

 As análises estatísticas foram obtidas através da distribuição de freqüência(10,11) e análise fatorial(11) (rotação ortogonal, critério varimax) pelo “Software SPSS/PC+ The Statistical Package for IBM PC – versão 4”.

 Resultados Conforme ilustra a Tabela II, a maior freqüência de alunos foi obtida de escolas de Jundiaí, Itatiba e Várzea Paulista. Tal prevalência não foi casual e assim  procurou-se manter as proporções da população original. Tabela II - Freqüência de alunos por cidade. C idade Cabreúva Campo Limpo Paulista Itatiba Itupeva Jundiaí  Jarinú Louveira Várzea Paulista Total

n 51 59 107 65 209 18 17 100 626

% 8,1 9,4 17,1 10,4 33,4 2,9 2,7 16,0 100,0

 A tabela III ilustra a distribuição de alunos segundo a idade em anos e a série. Foi obtida a idade média de 9,39 anos, variando entre 6 e 18 anos, com erro padrão de + 0,07. Tabela III - Distribuição de alunos segundo a idade (anos) e a série. Ciclo Básico IDADE (anos) 6,0

SÉRIE 2ª.

1ª.

3ª.

4ª.

Total (n/%)

3

3 0,5

7,0

4

90

12

8,0

10

30

73

3

9,0

8

5

65

44

6

128 20,4

10,0

4

4

24

42

37

111 17,7

18

19

35

72 11,5

11,0

106 16,9 116 18,5

12,0

1

6

15

24

46 7,3

13,0

2

3

11

16

32 5,1

1

3

5

9 1,4

1

1

2 0,3

1

1 0,2

125 20,0

626 100,0

14,0 15,0 18,0 Total (n/%)

26 4,2

135 21,6

202 32,3

138 22,0

11 Gemignani, S. e cols. - Aplicação da versão abreviada para professores da escala de Conners...

 A tabela IV ilustra a distribuição de alunos segundo o sexo e a série. Assim, procurou-se manter uma  proporção conforme a encontrada na população geral de 1: 1,1 em relação a meninas e meninos, respectivamente. Tabela IV - Distribuição de alunos segundo o sexo e a série. Ciclo Básico

1ª.

2ª.

3ª.

4ª.

Total (n/%)

SEXO Feminino

15

67

90

66

56

294 47,0

Masculino

11

68

112

72

69

332 53,0

Total (n/%)

26 4,2

135 21,6

202 32,3

138 22,0

125 20,0

626 100,0

Quadro I – Itens que compõem o Fator 1 (Problemas de Conduta). Comport Comportamen amento to da criança criança Particip Participação ação no no grupo grupo briguento não concorda com os do mesmo sexo explosivo não concorda com os do sexo oposto destrutivo mal-humorado egoísta mentiroso espertalhão comete furtos mexeriqueiro

Atitude em relação à autoridade provocador teimoso exibicionista não cooperativo

Figura 1 – Freqüência da somatória dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 1  problemas de conduta. 140

120

120 100

Conforme ilustra a tabela V, a análise fatorial seguiu o critério varimax, rotação ortogonal, tendo-se obtido quatro fatores, com porcentagem de variância significativa em relação aos demais, perfazendo 52,1% da variância. Os itens componentes de cada fator estão relacionados nos Quadros I a IV abaixo, bem como as características características em relação ao “comportamento”, “comportamento”, “participação no grupo” e “atitude em relação à autoridade”. As freqüências da somatória dos escores (0 a 3) na amostra e a porcentagem acumulada são ilustradas nas Figuras 1 a 4.

100 80

    a      d     a      l     u 60     m     u     c     a      %

    a 80      i     c     n      ê      ü     q     e     r      F 60

40 40

20 20

0

0

   2

Tabela V - Análise Fatorial, rotação ortogonal, critério varimax, sendo selecionados quatro fatores. FATOR FATOR 1 ITEM 15 21 31 18 12 13 36 28 32 20 27 17 19 16 38 7 8 1 4 14 25 2 11 39

.70061 .69197 .68728 .66012 .64967 .64865 .61407 .60941 .59851 .58905 .58742 .57735 .55878 .47074 .44085

.53108 .46351

FATOR 2

FATOR 4

.47358

.44315 .40616 .81271 .78267 .70470 .64577 .54076 .52419 .47340 .45704

.46729

  1  1

  1  4

   7   1

   0    2

   2  3

   6    2

   9    2

   2   3

   5   3

   8   3

  4  1

  4  4

Somatória dos Escores

Quadro II - Itens que compõem o Fator 2 (hiperatividade /  atenção). Comp Compor orta tame ment ntoo da cria crianç nçaa

Part Partic icip ipaç ação ão no grup grupoo Atitude em relação à autoridade sem noção de retidão problemas de freqüência

Figura 2 – Freqüência da somatória dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 2 – hiperatividade/atenção. 120

120

100

100

80

.72863 .72182 .71762 .69120 .59984 .53868 .49768 .46027

.44944 .47637 .44050

8

desatento dificuldade de concentração ocupa-se com pequenos objetos à toa coordenação pobre perturba outras crianças sussurra ou faz ruídos estranhos devaneios

.42872

33 22 10 34 30 23 26 9 3 37 35 29 6 5 24

FATOR 3

5

80

    a      d     a      l     u 60     m     u     c     a      %

    a      i     c     n      ê 60      ü     q     e     r      F

.70558 .57290 .52588 .51938 .50584

40

40

20

20

0

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1 0 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

Somatória dos Escores

12 Gemignani, S. e cols. - Aplicação da versão abreviada para professores da escala de Conners...

Quadro III - Itens que compõem o Fator 3 (ansiedade/  tensão). Comport Comportamen amento to da crian criança ça

Particip Participação ação no no grupo grupo

Atitude em relação à autoridade

sério ou triste hiperemotivo

isola-se das outras crianças parece não ser aceito pelo grupo falta de liderança

tímido medroso

desmonta-se sob estresse

submisso

Figura 3 – Freqüência da somatória dos escores e porcentagem acumulada dos itens componentes do Fator 3 – ansiedade/tensão. 90

120

80 100 70

60

80

    a      d     a      l     u 60     m     u     c     a      %

    a 50      i     c     n      ê      ü     q     e     r      F 40

30

40

to do escolar, a sua participação no grupo e sua atitude em relação à autoridade. Com tais dados, respeitando-se traduções variadas que são necessárias para sua correta aplicação pelo professor e pelo familiar, é   possível comparar comparar regiões diferentes diferentes quanto aos métodos de ensino, padrões culturais e outros. Além disso,  programas introduzidos introduzidos que venham venham a modificar o método de ensino, ou por outro lado, tratamento medicamentoso medicamentoso em uma amostra considerável de estudantes pode ser comparado antes e posteriormente à administração do agente.  As faixas etárias onde predominam tais distúrbios e o predomínio em um sexo específico orienta inclusive intervenções corretivas e, portanto,  profilát  prof iláticas icas.. É evidente evid ente que um grande gran de número núme ro de repetências escolares muitas vezes poderia ser evitado, desde que se pudesse identificar e corrigir a deficiência. No entanto, devido a uma série de fatores, esta só é identificada tardiamente e torna progressivamenprogressivamente mais difícil qualquer ato isolado isol ado para reverter o abandono escolar.

 Referências  Referências bibliográficas

20 20 10

0

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1 0 11 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

Somatória dos Escores

Quadro IV – Itens que compõem o Fator 4 (hiperatividade). Comporta Comportament mentoo da criança criança excitado

Particip Participação ação no no grupo grupo Atitude em relação à autoridade interfere com a atividade de ansioso por agradar outras crianças solicita a atenção do professor

inquieto e hiperativo

Figura 4 - Freqüência da somatória dos escores dos itens componentes do Fator 4 – hiperatividade. 120

120

100

100

80

80

    a      d     a      l     u 60     m     u     c     a      %

    a      i     c     n      ê 60      ü     q     e     r      F

40

40

20

20

0

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 11

12

13 13

14 14

15 15

Somatória dos Escores

 Discussão Um levantamento da saúde escolar necessita de um instrumento de análise que resista a critérios de aplicabilidade e interpretação de modo objetivo, res peitando a subjetividade do aplicador. aplicador. Desse modo a Escala de Conners(7) se mostra eficiente, pois permite após sua simples ap1icação a interpretação interpretação de inúmeras variáveis, que estão relacionadas ao comportamen-

1. GESELL, A. - A criança dos 5 aos 10 anos. São Paulo, Martins Fontes, 1987, p. 403.  2. GESELL, A.; A. ; ILG, L.; AMES, L.B.; BULLIS, B ULLIS, G.E – Vida escolar e imagen del mundo del niño de 5 a 16 años.  Buenos Aires, Paidós, Paidós, l967, p. 132.  3. GOLDSTEIN, S. – Hiperatividade: Hiperatividade: como desenvolver  a capacidade de atenção da criança. São Paulo, Papirus, 1994, p.36.  4. ACCARDO,  ACCARDO, P.J.; P.J.; BLONDIS, T.A.; T.A.; WHITMAN, WHITMAN, B. Y. Y. –  Attention deficit disorders and hyperactivity hyperactivity in children.  New York, York, Marcel Dekker, Dekker, 1991, p. 318.  5. WENDER, P.H - Minimal Brain Dysfunction in Children, New York, Wiley-Interscience, 1971. 6. TARNOPOL,  TARNOPOL, L. – Crianças com distúrbio distú rbio de aprendi zagem: diagnóstico, medicação e educação. São Paulo, Edart, 1980, p. 131-66. 7. CONNERS, K. – A teacher rating scale for use in drug studies with children. Amer. J. Psychiat., 126(6): 884-8, 1969. 8. LUK, S.L.; LEUNG LEUNG,, P. P. W.L.; W.L.; LEE, P.L.M. P.L.M. – Conners’ Conners’ teacher rating scale in chinese children in Hong Kong.  J. Child Psychol. Psychiat., 29(2): 165-74, 1988.  9. SHEN, Y.; WANG WANG,, Y.; Y.; YANG, YANG, X. – An epidemiol epide miologic ogical al investigation of minimal brain dysfunction in six elementary schools in Beijing. J. Child Psychol. Psychiat., 26(5): 777-87, 1985. 10.  NORUSIS, M.J. – SPSS/PC+ advanced statistics. Chicago, SPSS Inc., l948, p. 202. 11.  LEVIN, J. – Estatística aplicada a ciências humanas. São Paulo, Harbra, 1987, p. 392.

 Agradecimentos  Nossos especiais especiai s agradecimentos agradeci mentos aos Delegados Delegad os de Ensino de Jundiaí, Professores Armando Scavacini e  João Antônio de Vasconcellos Vasconcellos,, da Divisão Regional de Ensino de Campinas, Coordenadoria de Ensino do Interior, Secretaria de Estado da Educação, sem os quais este trabalho não seria possível, bem como aos Diretores das Escolas, a todos os Professores que dedicaram  parte de seu valioso tempo dedicado ao ensino para nos ouvir, nos atender e colaborar conosco.

13 ARTIGO ORIGINAL

 Projeto Catarata Catarata da Faculdade Faculdade de Medicina de Jundiaí  Jundiaí   realizado  realizado em Diadema - Estado de São Paulo, Brasil. Cataract Project of the Jundiaí School of Medicine  realized  realized in Diadema - São Paulo State, Brazil.  Palavras-chave:  Palavras-chave: catarata senil, prevalência, cegueira legal.  Key words: senile cataract, prevalence, legal blindness. * Queiroz, R.F.B. R.F.B. * Bertoni Filho, A . B. * Melo, D. F.B. F.B. ** Manso, P.G. *** Sartori, M.F. * Médico residente do 2º ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP, Brasil. ** Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e professor assistente da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de  Jundiaí, SP, SP, Brasil. *** Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e professora adjunta da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP, Brasil. Contatos com o autor: Rubens Fernando Branco Queiroz - Rua Lestapis, 355 - CEP 13202-320 - Jundiaí - SP Fone: (011) 437-5757.  Instituição:Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundiaí - SP.  Apresentado  Apresentado como tema livre no XXIX Congresso Congresso Brasileiro de Oftalmologia 1997.  Artigo ainda não publicado

 Resumo O Projeto Catarata foi realizado em Diadema, no período de 18 e 19 de maio de 1996, sob a coordenação da disciplina de oftalmologia da Faculdade de  Medicina de Jundiaí e colaboração da equipe médica, que realizou os exames oftalmológicos e as cirurgias. O objetivo do projeto foi a detecção de cegueira por  catarata e seu tratamento cirúrgico, com técnica extracapsular extracapsular e implante de lentes intra-oculares intra-oculares (LIO).  A triagem domiciliar identificou pelo autoteste os pacientes com acuidade visual de 0.2 (Tabela de Snellen) no melhor olho e com mais de 50 anos. Esses pacientes  foram encaminhados ao posto de saúde para exame oftalmológico e, aqueles com catarata, foram submetidos a exames clínicos clínicos e laboratoriais, laboratoriais, com suas cirurgias agendadas. São apresentados os resultados obtidos das triagens, número de consultas realizadas, número de cegos por cataratas com indicação cirúrgica, número de cegos por outras patologias e prevalência de acordo com sexo e idade.

Sumary The cataract project occurred in Diadema, state of São Paulo, during the 18th and 19th of may, 1996. The aim of the project was the detection of severe visual impairment due to lens opacity and its surgical treatment  using the extracapsular cataract extraction technique with intraocular lens (IOL) implantation. The home selection identified through an autotest those patients who had visual acuity of 0,2 (Snellen visual acuity test) in the best eye and were older than 50. They were conducted to primary health unit to have an ophthalmological examination. Those who had a confirmed diagnosis of cataract were submitted to clinical and laboratory examinations, and then their  surgeries were dated. We present the results obtained  during the selection with the number of appointments, the amount of cataract blind patients with surgical indication, the number of blind patients secondary to other pathologies and the prevalence according to sex and age.

 Introdução  A cegueira por catarata, primeira maior causa de cegueira do mundo, incapacita o indivíduo, reduz sua condição social, aumentando sua dependência(1,2).  A catarata tem sido apontada como responsável por cerca de 40 a 70% dos casos de cegueira nos  países em desenvolvimento, desenvolvimento, acometendo 17 milhões de  pessoas. Cerca de 340 mil brasileiros com redução da acuidade visual para 0.2 ou menos têm como causa a catarata senil, sendo que a cegueira por catarata é  curável(3). Calcula-se que sejam realizadas no Brasil 90 mil cirurgias por ano para uma uma demanda de 450 mil(3).  Diadema, cidade de aproximadamente aproximadamente 320.000 habitantes, localiza-se na região sudoeste do país, no Estado de São Paulo, possui 4,08% de idosos com mais de 60 anos e 66% das pessoas recebem recebem até 10 salários mínimos. O município possui 15 unidades básicas de saúde e 2 hospitais, com atenção a níveis primário e secundário de atendimento à saúde. A área de abrangência do projeto catarata é de 7.6 km2 , com uma

14 Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundiaí ....

 população estimada de 100.000 habitantes, localizando-se nesta região 4 postos de saúde. O objetivo é a redução da demanda reprimida de casos tratáveis e recuperáveis de cegueira por catarata e vícios de refração não corrigidos na população idosa em Diadema, através da detecção da cegueira  pela medida da acuidade acuidade visual (Snellen menor ou igual igual a 0.2) no olho de melhor visão, em pacientes com mais de 50 anos, com realização de cirurgia nestes pacientes e seguimento pós operatório.

 Material  Material e Método 1. Divulgação Todas as residências da área de estudo receberam um folheto com a tabela de Snellen (0.2) anexo à conta de água, com orientação para o autoteste. Constava no material de divulgação a área de abrangência do projeto, data e locais de triagem e exame oftalmológico, o caráter gratuito de todas as eta pas, inclusive cirurgia e a enfatização para a partici pação no projeto, intensificado nas semanas que precediam a triagem e os exames médicos.

 2. Triagem da Acuidade Visual  Pacientes que no autoteste não conseguiram en xergar  xergar o 0.2 da Tabela de Snellen no melhor olho, foram aos postos de reteste da visão, para medida da acuidade visual, realizada por profissionais, internos acadêmicos, voluntários da comunidade, autoridades de saúde e leigos previamente treinados.  No exame de reteste da visão, os pacientes res pondiam a várias questões, questões, tais como idade, se empregados ou aposentados, se alfabetizados, data da última consulta e outras questões que eram assinaladas na ficha de controle, junto à acuidade visual obtida. Os casos positivos (pacientes com AV igual ou inferior a 0.2 na escala de Snellen, Snellen, no olho de melhor  melhor  visão) foram enviados para o posto central, para rechecagem por médicos residentes e oftalmologistas.

 A avaliação clínica foi realizada realizada no mesmo dia, incluindo um exame clínico dando ênfase às condições cardiorrespiratórias, medida de pressão arterial, eletrocardiograma e avaliação laboratorial, além do cálculo da lente intraocular e biometria, selecionando assim os pacientes com condições favoráveis.

 4. Cirurgia de Catarata  Após avaliação das condições clínicas dos pacientes, foi proposto tratamento cirúrgico gratuitamente para os casos favoráveis. Estes foram transportados do posto de saúde até o hospital, em dias previamente agendados, para realização da cirurgia. Foram realizadas: cirurgia ambulatorial,  facectomia extracapsular extracapsular e implante de LIO de câmara câmara  posterior,  posterior, sob anestesia local, no Hospital das Clínicas de Franco da Rocha -SP, em finais de semana.

 5. Seguimento Pós-Operatório Pós-Operatório Os pacientes foram reavaliados no 1o. pós operatório, 7 o. , 14o. e 30o.dias, 2o. mês e 6 o. mês após a cirurgia. Foram feitas as correções do erro refrativo resultante.

 Resultados Foram feitas 620 triagens, representando 0,62% da população de 100.000 pessoas da área alvo.  A porcen por centag tagem em encami enc aminha nhada da para par a o exame exa me oftalmológico foi de 21% (n=131). A figura 1 mostra a distribuição por idade destes pacientes. Mais da metade dos pacientes eram do sexo feminino, correspondendo a 61,8% dos casos e 38,1% eram do sexo masculino. % 60 50

 3. Exames Oftalmológico e Clínico

40

Os exames foram realizados por oftalmologistas, incluindo avaliação na lâmpada de fenda, oftalmoscopia direta e indireta e exame refracional. Foram prescritos e doados óculos para os casos de ametropias. Os casos de baixa acuidade visual por catarata com visão 0.2 no melhor olho, sem patologias associadas, foram encaminhados para avaliação clínica préoperatória. Outras patologias oculares que não catarata, foram encaminhadas para atendimento no serviço de referência.

30 20 10 0 50 - 60

61 - 70

>71

idade (anos)

Figura 1.Exame oftalmológico, porcentagem x idade dos pacientes atendidos.

15 Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundiaí ....

Foram diagnosticados cegos por catarata cerca de 63,35% (n=83) dos casos examinados pelos oftalmologistas do projeto e 36,64% (n=48) sem catarata mas com outra patologia ocular.  Das patologias patol ogias encontradas encon tradas,, 13,74% 13,74 % (n=18) (n=18 ) dos pacientes apresentavam retinopatia hipertensiva e diabética. Outras patologias são apresentadas na  figura 2. Vício Refração 3%

12%

Conj/Palp

9% 2%

6% 7%

Córnea Uveíte Estrabismo

3%

Glaucoma 58%

Retina Outras

Figura 2. Distribuição das patologias patologias oculares encontradas nos pacientes triados no projeto catarata (AV menor ou igual a 0,2 no melhor olho).  Dos 41 pacientes com indicação cirúrgica da catarata, 48,7% (n=20) foram operados, 7,31% (n=3) recusaram a operação e 43,9% (n=18) foram encaminhados para tratamento clínico da patologia sistêmica, antes da cirurgia. Os demais pacientes apresentavam, além da catarata, outra patologia ocular, e portanto não puderam ser operados.  Dos 131 pac pacien ientes tes encami enc aminha nhados dos ao exame exam e oftalmológico, 55,7% (n=73) eram aposentados, 44,2% (n=58) analfabetos, 24,4% (n=32) tiveram sua última consulta há mais de 5 anos e 40,45% (n=53) apresentaram AV de 0,2 no melhor olho com correção.

 Discussão O benefício à comunidade pela realização do  proj  pr oj et o ca ta rata ra ta , deve de veuu- se à co labo la bo ra ção çã o e envolvimento da Secretaria de Saúde, Prefeitura, oftalmologistas, voluntários e Faculdade de Medicina.  Apesar da ênfase, no material de divulgação divulgaç ão  para a participação partici pação no projeto, projeto , o número de casos triados e suas respectivas causas de cegueira na população foi menor do que as estimativas de demanda numa área de 100.000 habitantes. Esse resultado decorreu, eventualmente, de vários fatores : - Diadema possui 15 postos de saúde; - 27% do orçamento total do município são destinados à saúde; - boa integração da infra-estrutura local; - a população carente não tem conhecimento e/ou esclarecimento sobre a prevenção da cegueira em níveis  primários de atenção à saúde.

 As patologias oculares encontradas, obedeceram o percentual estimado, de acordo com as estatísticas de outros trabalhos, com maior índice para vicio refracional, glaucoma e alterações retinianas. Com a realização do projeto houve o conhecimento das condições de cegueira da população e condições sociais, visto que quase a metade dos pacientes examinados eram analfabetos.  Dos pacientes com indicações cirúrgicas encaminhados para avaliação clínica, muitos não sabiam que eram portadores de doenças sistêmicas, tais como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) e puderam ser tratados adequadamente.  As cirurgias cirurgias foram foram realizadas realizadas com baixo baixo custo e com ótimo benefício aos pacientes, ratificando que a cegueira por catarata pode ser curada através de cirurgia segura e eficaz, pela sua detecção em níveis primários de atenção à saúde.

 Referências bibliográficas 1. MAITCHOUK,  MAITCHOUK, I.F. I.F. - Data on Blindness vision, 1: 1: 99113, 1982.  2. KARA JOSÉ, N.; CONTRERAS, F.; F.; CAMPOS, M. A ;  DELGADO, A M.; M.; MOWERY, MOWERY, R. L.; ELLWEIN, L. B. Estudo populacional de triagem visual e intervenção cirúrgica para reduzir a cegueira por catarata cata rata em Cam pinas - Brasil e Chimbote - Peru . Rev. Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 52 (4) : 91 , 1989.  3. KARA JOSÉ, N.; DELGADO, DEL GADO, A M. N.; ARIETA, C. E.  L.; RODRIGUES, RODRIGUES, M. L. V.; ALVES, ALVES, M. R. - Prevenção Prevenção da Cegueira por Catarata . Brochura, 1996.  4. KARA JOSÉ, N.; HADAD,C.P.; DELGADO, A;  ARIETA,C.  ARIETA,C. - Projetos Projetos Zona livre livre de catarata - sightfirst  sightfirst  no Brasil. Rev. Rev. Arq. Bras. Oftalmol,  55(4), 1992.  Resumo.  5. CORAL-GHANEM,C. - Projeto Catarata - Joinville.  Rev.  Rev. Arq. Arq. Bras. Oftalmol Oftalmol,, 55 (4) , 1992. Resumo. 6. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A.M.; ZATTAR, ZATTAR, V.B. - Projeto Catarata II - Joinville. Joinvill e. Rev Arq. Arq. Bras. Oftalmol,  57  (4)  (4) , 1994. Resumo. 7. CORAL-GHANEM,C.; ZATT Z ATTAR AR NETO, A M.; ZATTA, ZATTA, V.B. - Projeto Catarata III - Joinville . Rev . Rev . Arq. Arq. Bras. Oftalmol,  57  (4),  (4), 1994. Resumo. 8. LIMA,A.; CASTRO, R.S.; JOSÉ, JOSÉ, N.K. N.K. - Projeto Projeto CataCatarata de Limeira - l994. Rev Bras. Oftalmol,  58 (4),  (4), l995.  Resumo.

 Agradecimentos  Agra  Ag rade de cemo ce mo s à Pref Pr efei ei tu ra Muni Mu ni ci pal pa l de  Diadema, aos profissionais oftalmologistas, internos acadêmicos e voluntários da comunidade, pela participação na realização do projeto catarata.

16 ARTIGO ORIGINAL

 Erro médico, médico, falha médica e iatrogenia iatrogenia..  Medical error, error, medical failure and iatrogenia. iatrogenia.  Palavras-chave:  Palavras-chave: falha médica, iatrogenia, erro médico, culpa médica, responsabilidade médica, mau resultado, má-prática na medicina.  Key words: medical failure, iatrogenesis, medical error, medical culpability, medical responsability, bad result, malpractice in medicine. * Edmir Américo Lourenço.

* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de  Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil; Brasil; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia Otorrinolaringologia e  Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, SP. Contatos com o autor: Edmir Américo Lourenço - Rua do Retiro, 424 - 5º andar, conj. 53 e 54, B. Anhangabaú,  Jundiaí, SP, SP, Brasil. CEP 13.209-000. 13.209-000. Fones: Fones: (011) (011) 4341697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181.  Instituição : Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundiaí, SP,  Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397-1986.

 Resumo Falha ou erro médico é o mau resultado ou resultado adverso decorrente de ação inadequada ou omissão do profissional médico. Pode ocorrer de três maneiras principais: uma delas se constitui na imprudência, que é caracterizada por algo que se faz, por  ação ou omissão, consistindo no fato de o indivíduo atuar sem a cautela necessária, realizando procedimentos de risco para o paciente, sem respaldo científico ou sem esclarecimentos e anuência prévia do paciente; a segunda é a imperícia, decorrente da falta de cuidados específicos no exercício profissional, devido à inobservância de normas técnicas, inabilidade por   falta de aptidão ou conhecimentos conhecimentos técnicos teóricos e  práticos insuficientes insuficientes sobre o assunto envolvido; envolvido; a terceira, denominada negligência é a passividade, a inércia, a falta de ação devida à indolência ou inatividade material ou pessoal, por descaso ou desinteresse com o  paciente ou até mesmo com a instituição. Iatrogenia significa aquilo que advém da ação benéfica do médico, contudo na prática essa palavra traduz as alterações orgânicas não-benéficas decorrentes dos atos

médicos ou da ação prejudicial do médico. São citadas várias iatrogenias mais comuns. Este artigo aborda de  forma transparente o temido e polêmico tema do erro médico, em seus vários aspectos e desdobramentos, não somente no sentido da culpa, da punição, de sua gravidade social, mas também também e principalmente principalmente na enorme  possibilidade de prevení-lo.

Summary  Medical failure or medical error is a bad result  or an adverse result arised from an inadequate medical action or medical omission. It can occur from three prinprin cipal manners: the first is the imprudence, which is characterized by something that the professional do, by action or omission, acting without the necessary caution, realizing risk procedures to the patient, without  cientifical comprovation or without explanations and  concordance of the patient; the second is the unskilfulness, resulting from the lack of specifical cares during the professional exercise, due to the inobservance of technical rules, inability by lack of aptness or  insufficient teorical and practical knowledges about  the involved matter; the third is the negligence, which is the passivity, the laziness, the inerce, the lack of action due to indolence, personal or material inativity, indifference with the patient or the institution.  Iatrogenesi  Iatro genesiss means something somet hing due to the physician physic ian benefic action, therefore in the practice, this word  indicates the non-benefic organic alterations due to the physician action. The authors in this paper relate several more common iatrogenesis and honourably want to approach the feared and controversial theme medical error in its several aspects and extensions, not  only directed to the fault but principally about the enormous chance of its prevention.

 Introdução  Nos primórdios da Medicina há registros registros escritos de leis, códigos e regulamentos, muitas vezes em livros sagrados, que regiam os procedimentos médicos

17  Lourenço,  Lourenço, E. A. - Erro médico, falha médica e iatrogenia iatrogenia

de então, impondo sanções ao erro médico, denotando  já naquela época a preocupação com o assunto. Um exemplo é o Código de Hamurabi, datado de 2400 anos antes de Cristo, que diz: “o médico que matar alguém livre, no tratamento, ou que cegá-lo, terá suas mãos cortadas; se morrer um escravo, pagará seu preço, se  ficar cego, a metade do preço”. Pela Lei de Talião (Corão) se dizia: “olho por olho, dente por dente”. Na  Medicina arcaica, na Mesopotâmia, Mesopotâmia, os honorários honorários eram regidos por lei, assim como as penalidades caso algum tratamento ocasionasse a morte ou danos ao paciente.  Desta forma, caso uma cirurgia cirurgia causasse a perda perda de um olho, o médico teria suas mãos cortadas e em caso de morte de paciente da nobreza, perderia a vida. Na  Medicina grega, o médico das campanhas militares  pagava com a vida o insucesso no tratamento de um general ou mesmo de um auxiliar favorito. Na Medicina árabe muçulmana, quando um médico fracassava ou caía em desgraça, a penalidade prevista era a prisão, açoite ou morte (1).  A Medicina Medicina é uma ciência, ciência, uma arte e ao mesmo tempo uma profissão, representada por seu exercício efetivo. A palavra medicina provém do grego “medomai” que significa “prestar “prestar ajuda”, enquanto enquanto a  palavra médico provém do latim “medeor”, que signi fica “sarar, “sarar, curar”, através daquele daquele que assumiu o encargo de cuidar, de servir, maior princípio ético da  profissão. O médico exerce uma profissão de alto risco, na qual o destino coloca perigos e dificuldades em seu caminho, nem sempre transponíveis com competência e dedicação ao trabalho. O êxito do trabalho não de pende exclusivamente exclusivamente do médico, mas também de múltiplos fatores que independem de sua vontade. O insucesso dos resultados que algumas vezes lhe atribuem decorre de o doente ou seus familiares projetarem nele seu inconformismo com a crueldade do destino e com as limitações da Medicina (2). Por esse motivo, o erro médico se constitui em assunto preocupante dentro da classe médica, porque quem exerce tem a possibilidade de falhar, fato que desperta grande interesse ou mesmo curiosidade, não somente pela faceta jurídica e pelo temor que a Lei desperta, mas principalmente  pelos aspectos que envolvem a conscientização conscientização da enorenorme responsabilidade responsabilidade e até do pesado fardo que o médico precisa carregar. Juridicamente, o erro médico está embasado na culpa. Na realidade, o erro médico não acarreta vantagens a ninguém, nem ao paciente, nem à sociedade e muito menos ao médico. Muitas são as causas que induzem o profissional ao erro, devendo-se ressaltar entre elas as decorrentes da falibilidade humana, como a imprudência, a negligência e a imperícia, bem como as motivadas pela carência de recursos materiais e estruturais mínimos para um bom desempenho da Medicina, talvez melhor denominadas “falhas institucionais” (3). Estima-se a existência de cerca de 80.000 mor-

tes anuais nos Estados Unidos decorrentes de erros médicos e apenas uma ínfima parcela de suas famílias recorre à Justiça, ao contrário do que se imagina vendo casos de destaque na mídia.

 Imprudência  Imprudência  A imprudência tem forma ativa, sendo caracterizada por algo que o indivíduo faz, uma ação, atuando sem a cautela necessária, realizando procedimentos de risco para o paciente, sem respaldo científico ou sem esclarecimentos e anuência prévia do paciente ou seu representante legal, exceto em iminente risco de vida - artigos 46 e 56 do Código de Ética Médica 1988 (4). A adequada atenção e cautela podem prever e até mesmo evitar o evento lesivo. Como exemplo pode ser citada uma cirurgia realizada sem aprovação científica, apresentando complicações pós-operatórias ou mesmo uma indicação cirúrgica desnecessária.

 Negligência  Negligê ncia  A negligência é a passividade, a inércia, a falta de ação e decorre de indolência ou preguiça mental  por inatividade material ou pessoal, fruto do descaso, displicência, desleixo ou desinteresse com o paciente ou mesmo com a instituição. É caracterizada por algo que se deixa de fazer, um ato omissivo. Uma seqüela cirúrgica evitável através de determinado procedimento conhecido pelo cirurgião e não realizado pode ser  citada como exemplo, bem como o esquecimento de instrumento, compressa ou gaze dentro da cavidade cirúrgica.

 Imperícia  A imperícia é uma forma especial especial de imprudência ou de negligência, é não saber realizar adequadamente o ato médico. Decorre da falta de cuidados específicos no exercício profissional, devido à inobservância inobservância de normas técnicas, incompetência, inabilidade por   falta de aptidão técnica teórica, prática ou ainda por  insuficiência de conhecimentos técnicos sobre o assunto envolvido (5).  Deve ser diferenciado o erro médico culposo, que é conseqüente à fraqueza humana, da má prática dolosa, a qual é fruto da maldade, problema de índole e moral (4).

 Iatrogenia  Iatrogenia provém do grego “iatros”, que significa médico ou local onde os médicos guardavam seus instrumentos e medicamentos e “genia”, que se traduz  por origem ori gem.. Iatrog Iat rogeni eniaa signif sig nifica ica então ent ão aqu aquilo ilo que advém da ação do médico e portanto algo benéfico,

18  Lourenço,  Lourenço, E. A. - Erro médico, falha médica e iatrogenia

 pois a medicina tem por por finalidade praticar praticar o bem, aliviar a dor, curar as doenças ou procurar fazê-lo. Na  prática, todavia, essa palavra traduz o contrário, isto é, as alterações orgânicas não-benéficas decorrentes dos atos médicos ou da ação prejudicial do médico. É   portanto mais apropriado dizer doenças iatrogênicas ou manifestações orgânicas iatrogênicas em lugar de iatrogenia, palavra já consagrada pelo uso. Estas lesões podem ser previsíveis e esperadas, previsíveis e inesperadas ou resultantes de falhas humanas, passíveis de suscitar responsabilidade legal (6,7).  Algumas doenças doenças iatrogênicas mais comuns comuns em medicina são: 1. hiperssensibilidade ou intolerância medicamentosa. medicamentosa. Exemplo: farmacodermias pelo piroxicam. 2. alteração da flora bacteriana intestinal por doses excessivas de antibióticos, originando superinfecções ou mesmo infecções oportunistas. oportunist as. 3. doses insuficientes de antibióticos cronificando in fecções por resistência resistência bacteriana. 4. rinite medicamentosa hipertrófica por uso excessivo de vasoconstritores tópicos nasais. 5. anestésicos tópicos como a neotutocaína ou mesmo manipulações ambulatoriais das vias aéreas superiores podem provocar bradicardia por descarga vagal, enquanto altas doses de lidocaína podem levar a convulsões e até mesmo parada cardíaca ou respiratória. 6. ototoxicidade: depende da dose e da susceptibilidade individual. Ex: estreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina, amicacina, tobramicina, metilmicina, quinino, mostarda nitrogenada, salicilatos, alguns diuréticos e outros (8) . 7. uso de corticosteróides em pacientes portadores de úlcera gástrica ou duodenal, tuberculose, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, neuroses, psicoses, todas elas agravadas ou reativadas pelo seu uso. 8. diagnósticos não realizados, principalmente de lesões cancerosas, cujo diagnóstico precoce melhora o  prognóstico da doença. 9. seqüelas cirúrgicas não evitáveis.

 Profissão  Profissão mágica O ato médico é um trabalho t rabalho de amor amo r, porém falível, segundo Roger Geraud. A saúde não pode ser encarada como um comércio ou favor, mas sim como um direito do cidadão e um dever do Estado. Aos olhos do leigo, a profissão médica sempre foi sinônimo de poder  de cura, o profissional da medicina medicina deve ter o dom da  perfeição, ser carismático carismático e dotado de excelentes qualidades morais, técnicas e éticas, próximas às de um sacerdote, um verdadeiro semideus. Ao lidar com o bem mais precioso da espécie humana, que é a vida, não se admitem falhas, pois lhe é imputada toda a confiança, em troca de grande expectativa, como se à Medicina tudo fosse possível, e a qualquer tempo.

Por sinonímia, erro é engano, equívoco, incorreção, falha, deficiência, malogro, mas provavelmente o médico não erre mais que outros profissionais de nível superior em saúde ou fora dela, apesar da cruel e inconveniente expectativa de resultados que recai sobre a profissão médica, cujo resultado adverso pode significar a morte, bem diferente das conseqüências de erros de outros profissionais. O médico trabalha com a matéria-prima matéria-prima Homem, como figura central do Universo, cuja complexa complexa estrutura e funcionamento nem nem sequer são bem conhecidos, quando muito alcançando 60% do total, numa visão otimista da cultura humana.  Apes  Ap esar ar diss di sso, o, o prof pr ofis issi sion onal al sequ se quer er pode po de deix de ixar  ar  transparecer sua limitação científica ou de competência, sempre aquém das expectativas do paciente  (1).  Imagine-se quanto não se errou errou no exercício exercício da  Medicina desde desde a Era Hipocrática, Hipocrática, sempre se se tentando acertar. O médico operante é um corajoso e só não erra quem não faz.

Classificação de erro médico  Há três tipos de erro médico(9): - Erro de diagnóstico. - Erro de tratamento. - Erro na dosagem de medicamentos. O erro de diagnóstico pode ser evitável, de res ponsabilid  ponsab ilidade ade direta do médico, médic o, ou inevitável inevi tável,, este independendo da competência do médico, como por  exemplo a insuficiência de meios ou mesmo limitações da própria medicina, tendendo a diminuir com o progresso. O erro de tratamento tem como agente principal a imperícia, com erros de ação por inabilidade na execução de tarefas técnicas ou falta de treinamento cirúrgico  (10). O erro na dosagem de medicamentos ocorre por  desconhecimento técnico, de terapêutica, configurando a imprudência. Atualmente voltam a assumir importância as formulações magistrais, cuja margem de erros e enganos nas dosagens prescritas é mais provável de ocorrer que nos produtos farmacêuticos industriali zados (9).

 A Lei O assunto deve ser analisado por três vertentes: do paciente, do médico e do juiz. Quanto à primeira - visão do paciente - a sim ples frustração de seus anseios pode fazer-lhe supor  que o médico tenha errado. O suposto erro médico funciona então como uma válvula de compensação para a aceitação do inevitável. O médico, por sua vez, lutando permanentemente contra a morte, sente a limitação da medicina e muitas vezes tem dificuldade na escolha da melhor  conduta para casos difíceis.

19  Lourenço,  Lourenço, E. A. - Erro médico, falha médica e iatrogenia iatrogenia

O juiz enxerga o fato em si, analisa relatos e evidências, correlacionando o nexo causa-efeito.  A caracterização caracterização do erro médico médico fundamenta-se fundamenta-se na culpa e sua reparação, na responsabilidade do médico pelos seus atos. Nesse contexto a Justiça é extremamente técnica e julga com três premissas que são: 1- Existência de dano - óbito, mutilação e outros. 2- Participação do médico. 3- Comprovação de nexo de causa e efeito, ou seja,  prova de que o dano foi produzido pelo procedimento do referido médico. Uma vez estabelecidos esses prérequisitos há de se comprovar uma ou mais das três condições seguintes: imprudência, negligência e im perícia. Como é atribuição da justiça dirimir as dúvidas sobre o comportamento do indivíduo dentro da sociedade, em caso de insatisfação do paciente ele tem o direito de procurar os Tribunais de Ética da classe, que são os Conselhos Federal ou Regional de Medicina ou mesmo a Justiça comum, para tentar conseguir  reparar o dano (2).

 Discussão São dois os aspectos importantes a serem discutidos quanto ao erro médico - a fisiopatologia e a  profilaxia: Quanto à fisiopatologia, os hospitais públicos brasileiros, de alta demanda, consomem grandes recursos humanos e equipamentos, esgotando-se os es paços, criando dificuldades de atenção médica, o que  promove perigosa perigosa tensão tensão para os profissionais profissionais de frente para o drama. Isto gera ainda uma perigosa e cruel necessidade de seleção de prioridades, muitas vezes tendo que optar pelos pacientes com maiores chances de sobrevivência. A “medicina de massa” visando a absorção de filas de espera, compromete a qualidade, gera desconfiança, abala a relação médico-paciente e  facilita o erro. erro. Some-se Some-se ainda a criminosa dispersão de verbas e recursos no sistema nacional de saúde (1).  A divulgação ampla, feita pela mídia, de casos indiscriminados, de insatisfação de resultados, pertinentes ou não, tem gerado confusão na população quanto ao que realmente seja erro médico. Ainda piores são os malefícios decorrentes do abalo da confiança do  paciente no médico, fato este que é fundamental fundamenta l no  processo da cura. Não bastasse esse malefício individual, a generalização expande-o para toda a classe e não poupa nenhum profissional. profissional. Assim, todos passam a duvidar da classe médica e, mais grave ainda, abala-se a imagem da própria medicina brasileira como um todo(2) . O erro médico é estrutural, sistêmico, político e o erro do médico, que decorre dele, é episódico, conjuntural, casuístico. A solução que se impõe portanto não deve visar apenas o nível final de execução da medicina que é o ato médico, mas sim global, com a

 participação das das entidades médicas, médicas, do magistério magistério médico, dos políticos e da sociedade. Com vistas à profilaxia do erro, há necessidade de se mudar o conceito da medicina, hoje ligada ao combate à doença e relegando a um plano inferior sua  finalidade mais nobre, nobre, que é a de preservar preservar o mecanismecanismo da saúde, priorizando a medicina preventiva. Deverá ser valorizada a medicina social, desde o nascimento, com melhor saneamento básico, combate comba te à fome,  prevenção de epidemias e tantos outros fatores infraestruturais. O erro médico pode nascer na Escola Médica de má qualidade, com ensino deficiente e no excesso de Escolas Médicas existentes no Brasil, com um mercado de trabalho saturado, altamente competitivo, agravado pelo fato de o formando muitas vezes não conseguir  vaga em Residências Médicas de boa qualidade. Além disso, tem dificuldades para reciclagem, cujo custo financeiro é alto, a ponto de existir um lucrativo mecanismo de realização de cursos e jornadas médicas.  Muitos médicos médicos têm lutado mais por sua própria sobresobrevivência do que pela sobrevivência de seus pacientes, aceitando resignadamente exercer uma medicina imediatista e precária, com vários empregos mal remunerados. Conhecendo os múltiplos fatores que concorrem para a ocorrência do erro médico, podem ser  envidados constantes esforços para tentar reduzí-los a um mínimo em número e gravidade. Alguns mandamentos anti-erro médico ligados diretamente ao profissional e seu meio devem ser seguidos, salientando-se entre eles: 1. Jamais negligenciar valores como Responsabilidade, Verdade, Bem, Justiça, Igualdade, Segredo. 2. Conhecer, seguir e reler periodicamente o Código de Ética Médica. 3. Combater condições adversas para o exercício da medicina, tais como a escassez de recursos materiais, sobrecargas de trabalho com excessivo número de pacientes, limitação de recursos diagnósticos e/ou de tratamento. Quanto à necessária existência do atendimento massificado, os profissionais de saúde deverão ser  treinados para um posicionamento mais adequado nesse tipo de atendimento, para que a consulta de alguns minutos seja objetiva porém com qualidade, constando de entrevista, exame físico, prescrição quando necessária e breve orientação ao paciente. 4. Evitar a prestação de serviços de contextos sociais complexos, em pequenos centros médicos improvisados em comunidades muito pobres. 5. Lutar contra a criação descontrolada de novas escolas médicas, devido à graduação deficiente e à inexistência de educação continuada na pós-graduação, com alta porcentagem de formandos que nem sequer conseguem vaga em Residência Médica. 6. Decidir o ato médico de forma refletida e racional, não por impulso ou de forma emocional.

20  Lourenço,  Lourenço, E. A. - Erro médico, falha médica e iatrogenia

7. Pressa e superficialidade no atendimento geram equívocos e devem ser evitadas. 8. Diminuir a tendência crescente de utilização de procedimentos de alta complexidade tecnológica e/ou de alto risco. 9. Tentar evitar o mercantilismo desvairado e selvagem, das empresas médicas comprometidas quase que exclusivamente exclusivamente com o lucro e também com alguns pro fissionais que deixam predominar em seu trabalho a quantidade, em detrimento da qualidade. 10. Valorizar o treinamento em cadáveres e animais antes de desenvolver atividades cirúrgicas. 11. Evitar a realização eventual ou ocasional de determinadas cirurgias, a favor da cirurgia habitual, pois isto comprovadamente influi nos resultados. Nos casos menos freqüentes, uma solução mais adequada seria a aglutinação de casos cirúrgicos semelhantes para serem operados numa mesma época do ano, num curto intervalo de tempo. 12. Combater e evitar a inércia, o desânimo e o fatalismo ou falta de controle sobre determinados acontecimentos. 13. Estimular em si e nos colegas de profissão a liberdade de ação, com responsabilidade moral e ética, num comportamento verdadeiramente humano. 14. Satisfazer a necessidade de aprimoramentos e reciclagens para acompanhar o progresso científico constante, uma vez que habilidades e conhecimentos são dinâmicos. 15. Conhecer a farmacologia das drogas antigas e novas, posologia, efeitos colaterais e contra-indicações. 16. Prescrições manipuladas devem ser cuidadosas quanto às dosagens. 17. Evitar discórdias com auxiliares e profissionais de saúde. 18. Nunca esquecer que diplomar-se não significa obrigatoriamente qualificar-se (11). Se errar é humano, como se diz popularmente,  por que o erro médico causa revolta? Porque Porque compromete a vida, que é o bem maior dos seres humanos. Erros são admissíveis, desde que involuntários, devendo o profissional médico procurar a melhor eficácia  possível em seu trabalho, através dos recursos que a sociedade lhe coloca à disposição. Negar o erro leva o  paciente lesado lesado ao inconformismo inconformismo e ao desespero, desespero, bem como a arrogância e a falta de humildade do profissional para reconhecer ou pelo menos ter solidariedade com o dano irreparável. A condenação pelos Conselhos de Medicina não anula o erro em si e nem suas conseqüências, constituindo-se numa espécie de pedido de desculpas à sociedade e o reconhecimento do erro pelo profissional.  A relação médico/paciente médico/paciente é regida regida por um contrato implícito de prestação de serviços. Embora não seja por escrito, o simples fato do paciente procurar o médico e este o atender é suficiente para que tal contrato se firme. A responsabilidade do médico, porém,

que é intransferível, limita-se aos meios para que sejam obtidos os resultados, e não dos resultados em si, entretanto reveste-se de certas peculiaridades. Trata-se do assim chamado “contrato de meio”, através do qual o médico se obriga a cuidar e não necessariamente curar o paciente. O médico deve, por esse contrato,  propiciar ao doente o melhor que a medicina pode oferecer considerando ocasião, local e circunstâncias. Este fato seguramente assume relevância por atenuar  o pesado fardo que o profissional médico carrega, que é a pretensa obrigatoriedade de obter sempre bons resultados, mesmo nos casos ruins e difíceis por sua pró pria natureza. Impõe-se a espontaneidade espontaneidade da ação, a autonomia médica em seus atos, para que ele possa efetivamente responder por seus próprios atos. Mesmo quando na ação existem vários autores, a responsabilidade ética não poderá ser dividida, sendo todos solidariamente responsáveis. A deterioração progressiva da relação médico-paciente deve-se em parte ao menor  tempo dispensado ao paciente, num aparente descaso à anamnese e mesmo ao exame clínico detalhado,  prioriza  prio rizando ndo-se -se a semiolog semi ologia ia armada, arma da, o tecnici tecn icismo smo avassalador, seguindo os passos do capitalismo do primeiro mundo. De lá também vem o exemplo de se comunicar ao paciente um prognóstico desfavorável, como o câncer por exemplo, de modo sumário e frio, gerando tensão emocional, angústia e o que é pior, desesperança. O erro médico é sempre socialmente grave, por  tratar-se da frustração da expectativa de cura, quase sempre com dano irreparável, representando maior ou menor perda de órgão ou função, num verdadeiro tudo ou nada para quem o sofre. “Primum non nocere” - antiga assertiva que significa “em primeiro lugar não prejudique, não lese”, data de uma época de poucos conhecimentos e recursos, podendo caracterizar uma omissão na Medicina moderna, que exige ação. Todo ato médico implica em ação, decisão, atitude, postura, conhecimento e conseqüente segurança para um bom desempenho profissional. Por ser o dever maior do médico intervir, isto o leva a ser obrigado a assumir riscos, fato inerente à sua atividade profissional, com dimensões nem sempre  previsíveis.  previsíveis. É o apostar na cura, apesar dos riscos. A  Medicina contemporânea, com o incremento dos recursos disponíveis, aumenta os riscos, advindo a necessidade de cautela na ação, sem extrapolar os limites da prudência, contudo sem recear a intervenção ativa (12). Apesar de tantos riscos, muitas providências  podem ser tomadas no sentido de se tentar prevenir o erro.  Há que ser enfatizada a alta sofisticação atual não somente para o diagnóstico de doenças, mas também na detecção do erro médico, principalmente com o auxílio de tecnologia de ponta, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear, a ecografia e outros métodos.

21  Lourenço,  Lourenço, E. A. - Erro médico, falha médica e iatrogenia

Todos, doentes, familiares, famil iares, médicos, juristas, jornalistas, clérigos, legisladores devem dar sua parcela de contribuição para ajudar a minimizar o problema. Errar é humano, porque acertar sempre é um atributo sobre-humano, contudo não aprender com o próprio erro é estupidez. Seja conclamada a classe médica para que se troque a forma de nos referirmos ao ato médico que não deu certo como um erro, para”falha médica”, com a finalidade de que seja amenizado o ponto de partida! Erro pressupõe culpa e até mesmo dolo, enquanto falha pode ser devida a causas mais amenas como falha de equipamento, más condições de trabalho e outras.

 Referências Bibliográficas 1. GOMES, J.C.M. - Erro médico: reflexões. Bioética, 2(2): 139-46, 1994.  2.  MORAES, I.N. - Erro médico e a Lei. São Paulo, Ed.Revista dos Tribunais, 1997.  3. BRANDÃO, R. - O erro médico na função pública.  Bioética, 2(2): 175-82, 1994.  4. MARTIN, L.M. - O erro médico e a má prática nos Códigos Brasileiros de Ética Médica. Bioética, 2(2): 163-174, 1994.

 5. FRANÇA, G.V. - Direito médico. 6ª ed, São Paulo, Fundação BYK, 1995. 6.   HUNGRIA, H. - Doenças ou manifestações iatrogênicas em otorrinolaringologia. An Acad Nac  Med, 156(4): 224-6, out/dez 1996. 7. SANTOS, O.R. - Erro Erro médico e iatrogenia iatrogenia - a vez da nefrologia. An Acad Nac Med, 156(4): 233-7, out/dez 1996. 8. ALMEIDA, C.I.R. & LOURENÇO, E.A. - Perspectivas na surdez progressiva da infância. Perspectivas Médicas, V.6 (1): 55-8, set/dez 1995.  9. FREIRE, O. - Pareceres. Pareceres. São Paulo, Saraiva, 1935. 10. FÁVERO, F. - Deontologia médica e medicina pro fissional. São Paulo, Livraria Martins, 1945. 11. LOURENÇO, E.A. & VICENTI, A.B. - Erro médico.  Revista Brasileira Brasileira de Medicina Medicina - Otorrinolaringologia, Otorrinolaringologia, 4 (4): 112-5, jul 1997. 12. ALMEIDA, A. & MUÑOZ, D.M. - A responsabilidaresponsabil idade médica. Bioética, 2(2): 147-50, 1994.  “Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar danos ou mal a alguém”.  Hipócrates.

22 ARTIGO DE REVISÃO

 Imunologia  Imunologia do leite materno.  Breastfeeding  Breastfeeding Immunology. Immunology.  Palavras chave: leite materno, imunologia.  Key words: breastfeeding, immunology. * Teresa Raquel Barbosa Ferreira ** Camila Ripamonte ** Lenira Cristina Stella *** Roseli Gimenes C. Albadalejo * Médica ex-aluna da Faculdade de Medicina de  Jundiaí,  Jundi aí, SP, SP, Brasil. Brasi l. ** Alunas do curso de graduação da Faculdade de  Medicina  Medic ina de Jundiaí, Jund iaí, SP, SP, Brasil. Brasi l. *** Professora auxiliar do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP,  Brasil.  Brasi l. Contatos com o autor: Teresa Raquel B. Ferreira  Rua João Batista Faria Paes, 23 - CEP 13207-700  Jundiaí - SP - Fone (011) 4341438.  Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Teles, 250 - Jundiaí, SP - CEP 13202-550 Fax (011) 73971986.1  Artigo ainda não publicado.

 Resumo O aleitamento natural constitui a melhor forma de alimentar o recém-nascido (RN), tendo em vista suas  propriedades nutricionais, imunológicas e seu baixo custo. O leite materno (LM) possui componentes  proteicos, lipídicos, lipídicos, minerais e vitamínicos, vitamínicos, em quantidade e qualidade adequadas para o RN/lactente humano. Dentre as propriedades imunológicas, o LM  transfere anticorpos, células fagocíticas, lisozima, lactoferrina, lactoferrina, lipases ativadas e outros, fazendo com que crianças amamentadas ao seio padeçam menos das doenças infecto-contagiosas que constituem uma das  principais  principai s causas de morbi/mortalidade morbi/mort alidade infantil infanti l nos  países em desenvolvimento. desenvolvimento. Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica das propriedades imunológicas do leite materno.

Summary  Breastfeeding is the best best way of feed care to the infant because of its low cost, nutritiousness and  immunologic properties. The maternal milk has proteic, lipidic, minerals and vitamins components properly in quality and  quantity to new born need.

 Among immunologic properties, properties, the breast milk  can transfer immunoglobulins, phagocytic cells, lysosyme, lactoferrin, complement system proteins, bifidus factor and others, that enable the breastfeeding infants to develop host defense system against infeccious diseases that are the main causes of death in early infancy in developing countries. This paper presents a bibliographic review review of the maternal milk immunologic immunologic  properties.

 Introdução  No Brasil, Brasi l, país com uma imensa imen sa popu populaçã laçãoo empobrecida, encontram-se espalhadas milhares de crianças subnutridas, as quais, muitas vezes, morrem antes de completar um ano de vida. Uma criança entre três e quatro anos já tem 90% das células cerebrais  formadas e seu desenvolvimento desenvolvimento físico se encontra avançado a ponto de podermos considerar considerar o indivíduo com estrutura básica praticamente constituída(1). Uma dieta adequada desde tenra idade constitui papel fundamental para o harmônico desenvolvimento do homem. Por esse motivo, devemos dar especial atenção ao aleitamento materno, pois o leite da mãe é insubstituíve1 por encerrar tudo o que é necessário  para o desenvolvimento do RN/lactente, em especial no que diz respeito ao Sistema Nervoso Central, que se opera principalmente no primeiro trimestre de vida extra-uterina. Um grupo da Escola Paulista de Medicina constatou que crianças, independentemente do nível sócioeconômico familiar, mantêm curvas de crescimento iguais enquanto amamentadas ao peito e, mesmo que a mãe seja desnutrida, o valor calórico-proteico calórico-proteico do leite humano não se altera. Portanto, ao ser desmamada, além das perdas das defesas imunológicas oferecidas  pelo LM, a criança passa a competir com os demais membros da família, até mesmo com a mãe, pelos alimentos. Somando-se a isso, temos as dificuldades relacionadas com o não aleitamento natural, tais como aquisição do leite em pó, contaminação da água e dos utensílios utilizados para a preparação de mamadeiras.

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 Numa situação de baixa condição sócio-econômica, mesmo com desnutrição materna, o papel nutricional e protetor antiinfeccioso do LM tem grande valor na prevenção da morbi/mortalidade e desnutrição infantil(2, 3).  Apesar do LM ser essencial ao RN/lactente, existem algumas condições em que o mesmo é desaconselhado ou a amamentação impossível. É o caso dos erros inatos do metabolismo, onde a falha no metabolismo de algumas substâncias provoca seu acúmulo, com conseqüentes efeitos tóxicos para o organismo, e das síndromes complexas de má absorção. Felizmente tais ocorrências são raras.  Mais do que nutriente, o LM é parte fundamental no desenvolvimento do RN/lactente. É uma verdadeira placenta extra-uterina e portanto deve ser exaustivamente aconselhado pelos profissionais de saúde(4).  Neste trabalho procuramos, através de revisão bibliográfica, dar ênfase às características imunológicas do leite humano.

 Desenvolvimento: Características gerais do leite  A evol ev oluç ução ão da gest ge staç ação ão,, o nasc na scim imen ento to do concepto e a produção de leite para alimentá-lo demonstram uma seqüência natural e bem planejada de acolher um novo ser. Desta maneira, sendo o leite o único alimento recomendado nos primeiros meses de vida, há de se prever que ele é o resultado adaptativo da espécie às suas próprias necessidades. 0 LM humano possui componentes proteicos, lipídicos, minerais e vitamínicos em qualidade e quantidade adequadas às exigências do RN/lactente humano. Os componentes proteicos são representados  pela lactalbumi lacta lbumina, na, caseína, caseín a, 1actoferrina 1actof errina,, seroalbuseroal bumina, lisozima e imunoglobulinas. A lactalbumina é  necessária para a síntese de lactose na glândula mamária. A caseína, embora em menor quantidade no LM  em relação ao leite de vaca, vaca, é espécie-específica espécie-específica e forma coágulos pequenos no estômago, de modo a facilitar o processo digestivo do lactente. A lactoferrina, a lisozima e as imunoglobulinas conferem ao leite capacidade imunológica de grande valia para o lactente neste período de vida no qual ele se apresenta muito susceptível. O leite humano não contém betalactalbumina, proteína existente no leite de vaca e res ponsável por processos alérgicos. O leite humano é rico em alguns aminoácidos, tais como cistina e taurina; o primeiro é considerado aminoácido essencial essencial para o RN e o segundo tem participação na formação do tecido nervoso. Também, dentre as proteínas, o LM possui enzimas, como as lipases que, além da atividade enzimática, enzimática, conferem certo grau de proteção contra a Giardia lamblia.

Os componentes proteicos do leite humano não sofrem influência da dieta materna, ao contrário dos componentes lipídicos. Estes mostram-se mais abundantes em ácidos graxos poliinsaturados quando a dieta materna se faz à base de óleo de milho e algodão. 0 leite humano é rico em ácidos linoleico, palmítico e oleico e colesterol, o qual é utilizado na formação da mielina. A síntese lipídica na glândula mamária sofre a influência da concentração de prolactina, pois observa-se oferta lipídica crescente durante a mamada, em consonância ao aumento sérico da prolactina na mãe(1).  A lactose é o principal hidrato de carbono e coexiste com pequenas quantidades de galactose, glicose, oligossacarídeos e glicoproteínas. A lactose é  hidrolisada, pela lactase, galactose e glicose, facilitando a absorção de cálcio e fósforo na luz intestina1.  Auxilia, assim, na prevenção do raquitismo, sobretudo em RN prematuros. Dentre as glicoproteínas existentes existentes no leite humano, destaca-se o fator bífido, que promove ambiente propício ao crescimento de Lactobaci1lus bifidus, acidificando o pH do lúmen intestinal e tornando-o hostil à proliferação de patógenos bacterianos. Os sais minerais mostram-se adequados, em quantidade e proporção, ao RN de termo, evitando a sobrecarga rena1 de solutos. No leite humano, a concentração de sódio corresponde à terça parte da concentração encontrada no leite de vaca. Ele também  possui potássio, cálcio e fósforo que atendem ao crescimento do RN. Embora o leite de vaca tenha mais ferro em relação ao leite humano, as crianças amamentadas amamentadas ao seio raramente desenvolvem desenvolvem anemia ferropriva, pois a biodisponibilidade do ferro no LM é maior. Para o  RN pré-termo, o leite humano não oferece aporte suficiente de cálcio, fósforo, zinco, cobre e ferro. O LM oferece vitaminas, embora algumas oscilem conforme a dieta da mãe, como a vitamina C. Existe baixo teor de vitamina K, que é compensado pela produção de tal vitamina pela flora intestinal. Apenas a vitamina D mostra-se realmente insuficiente e exige a exposição ao sol ou a administração medicamentosa.

 Imunologia do leite materno  As instituições de saúde do mundo inteiro reconhecem a superioridade do LM sobre o leite de vaca, em relação aos aspectos nutricional, imunológico, sócio-econômico e psicológico. Fórmulas industriali zadas de leite infantil podem suprir as necessidades nutricionais dos RN (pré-termo e de termo), entretanto as propriedades protetoras do LM são únicas e não  podem ser reproduzidas reproduzidas em laboratórios. laboratórios.  Acredita-se que os fatores de defesa provenientes do LM sejam multifuncionais e de ações de dependências recíprocas e devem agir também com grande entrosamento com os fatores do RN, assumindo im portante significado clínico nesta fase da vida(5).

24 Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

 Hanson e cols.(6) relataram que, surpreendentemente, mesmo a alimentação parcial ao peito pode prevenir 70 a 80% das diarréias durante as primeiras semanas de vida em crianças de populações do Paquistão.  Além disso, a amamentação amamentação diminui em 18 vezes o risco risco de septicemia neonatal, comparando-se com não amamentados nas mesmas populações. O colostro é o produto da glândula mamária nos primeiros três a quatro dias pós-parto. Compõe-se  principalmente  principalmente de lactoglobulinas, por isso é denominado colostro hiperimune(7). O volume da produção láctea aumenta, chegando a 800 ml no décimo dia.  Nesta evolução, evolução, até chegar a ser considerado leite leite maduro, diminuem as concentrações de sódio, cloro e proteínas, à medida que aumentam as concentrações de citrato, lipídeos e lactose. Tanto o colostro como o leite maduro proporcionam ao RN importantes fatores de defesa contra agentes infecciosos e macrocélulas exógenas a que eles estão expostos ao nascimento e nos primeiros meses de vida. O leite é importante também do ponto de vista materno, dada a evidência do papel protetor de suas células, na glândula mamária, contra agentes infecciosos e contra proliferação de células neoplásicas. O feto recebe anticorpos da mãe, através de transferência placentária placentári a ativa, em especial os da classe  IgG. Esta é transferida transferida em grande quantidade nos três três  primeiros meses e depois decresce com a evolução da gestação. Anticorpos IgG contra vírus e toxinas bacterianas promovem proteção transitória ao RN.  Anticorpos protetores contra encapsulados piogênicos como Streptococcus como Streptococcus sp, sp, Haemophylus influenzae e Staphylococcus sp, são encontrados no lactente nos  primeiros  prime iros meses de vida. A transferên trans ferência cia transplatrans placentária de IgA ou IgM e mínima ou não existe. Isso coloca o RN em maior risco para a infecção causada  por Gram negativos negativos comoEscherichia como Escherichia coli, Salmonella e (8) Shigella .  Após o nascimento, à medida que sintetiza suas  próprias imunoglobulinas, imunoglobulinas, a criança criança vai catabolizando catabolizando a IgG materna, ocorrendo, entre os três e seis meses de vida, uma hipogamaglobulinemia fisiológica transitória. Depreende-se daí que o LM tem função preventiva durante este hiato imunológico, justamente quando o  RN é alvo de vários antígenos ambientais. Embora o RN seja imunocompetente imunocompetente em relação à imunidade celular, os mecanismos de fagocitose e do complemento não são totalmente operantes.  Dessas considerações pode-se inferir a importância do LM como alimentação preferencialmente preferencialmente exclusiva para o RN. Como existem observações clínicas e epidemiológicas sugerindo que os fatores protetores do LM não são influenciados pela condição nutricional da mãe, este dado tem especial importância em saúde  pública, mormente em nosso país, onde grande parte das mulheres é subnutrida(9). O LM proporciona mecanismos específicos e

inespecíficos de defesa. São fatores de defesa ines pecíficos aqueles que agem efetivamente sem exposição prévia a microrganismos ou seus antígenos. Servem como barreira de primeira linha defensiva: células fagocíticas (macrófagos, polimorfonucleares), lisozima, lactoferrina, lipases ativadas, peroxidases,  IgA agindo diretamente em C3, ativando via alternativa do complemento, que promove opsonização e lise bacteriana. Podem-se incluir aqui alguns fatores fisiológicos, proporcionados pela amamentação natural, que neutralizam ou inibem o desenvolvimento desenvolvimento dos agentes patógenos: estabelecimento de uma flora intestinal Gram-positiva de lactobacilos (fator bífido), fator de crescimento epitelial e pH baixo (entre 4.0 e 5.0), que impedem o crescimento bacteriano intraluminal; com posição, osmolaridade e temperatura adequada, que  permitem um trânsito intestinal mais rápido, estimulando a expulsão precoce do mecônio, a diminuição de absorção de bilirrubina e impedindo o refluxo gastroesofágico irritativo(6, 9). Existiria, além disso, uma permeabilidade maior às lactoglobulinas logo no início da lactação, havendo excreção urinária de imunoglobulinas que, teoricamente, evitariam infecções urinárias. Os fatores de defesa específicos agem após ex posição ao agente infectante ou seu antígeno. antígeno. Assim, a mãe pode fornecer ao lactente, através do seu leite,  proteção contra os patógenos comuns de sua comunidade, contra os quais adquiriu defesa pelas sucessivas exposições.

Componentes defensivos do leite materno: 1.Células  As células encontradas no colostro e no leite maduro são, em sua maioria, neutrófilos e macrófagos. O número de leucócitos totais varia conforme a época da lactação. As concentrações maiores são observadas nos três primeiros dias após o inicio da amamentação. O colostro tem de 1 a 3 X 106  células/ml, concentração que diminui para 1 x 105 células/ml, dois a três meses depois. O número absoluto de células é  mantido devido ao aumento do volume de leite. Do total de células, 30 a 85% são macrófagos, 1 a 80% são  polimor-fonucleares  polimor-fonucleares e 1 a 15 % são linfócitos, havendo havendo (10) também monócitos e células epiteliais . Os fagócitos compreendem os monócitosmacrófagos e os polimorfonucleares neutrófilos. Os monócitos circulantes podem diferenciar-se em macró fagos no epitélio glandular mamário e estudos mostram aumento de hidrolases ácidas quando ocorre esta diferenciação. Os macrófagos têm atividade antitumoral,  fagocítica,  fagocít ica, microbicida microbi cida e quimiotática; quimiot ática; sintetizam sintet izam e secretam vários fatores humorais como lactoferrina, lisozima, C2, C3, C4, IL-1, properdina-fator B, fator de

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crescimento epitelial, fatores supressores de leucotrienos e prostaglandinas (PGE2). Como o colostro tem leucócitos viáveis em número equivalente ao do sangue periférico, as primeiras mamadas devem funcionar como pequenas transfusões sangüíneas para o neonato. Como a função digestiva deste é imatura, de início as células do colostro não são destruídas no estômago e provavelmente continuam a ser viáveis nas porções superiores do intestino,  fato que permite especular se estas células possam ter  um papel protetor neste local, liberando IgA, lisozima, lactoferrina, etc. e realizando fagocitose. Os linfócitos existem em menor quantidade no colostro e leite maduro, sendo que 50 a 70% deles são representados pelos linfócitos T, cuja função primordial parece ser a transferência de imunidade celular  sistêmica da mãe para o RN. Embora tenham respostas adequadas de produção de fatores humorais quando estimulados (como fator de inibição da migração dos macrófagos - MIF, interferon, etc.) ou se transformem quando na presença de mitógenos, parece haver certa hiporresponsividade dessas células, quando comparadas às do sangue periférico. Os linfócitos B encontram-se próximos ao epitélio ductal e no estroma da glândula mamária e, quando estimulados, diferenciam-se em plasmócitos  produtores de anticorpos, principalmente principalment e IgA, cujas características dependem da natureza do antígeno e da comunicação entre as mucosas do organismo materno e a glândula mamária através da circulação sistêmica. Alguns estudos propõem que as células B sofram expansão clonal na própria glândula mamária,  po is o núme nú me ro de cé lula lu la s B prod pr od ut oras or as de Ig A transferidas para ela é muito pequeno. Outros tipos de células participam de várias forvitro como as “natumas de reações imunológicas in vitro como ral-killer” (NK), as quais têm atividade citotóxica para células tumorais e células infectadas por vírus. Existem ainda no LM dois tipos de células epiteliais: mioepiteliais e luminais. Estas têm características morfológicas de células secretórias e parecem ser produtoras de micelas de caseína no estroma da glândula mamária.  A maioria das propriedades propriedades das células encontradas no LM foi estudada in vitro , dadas as dificuldades de ordem ética e metodológica que um estudo in vivo poderia vivo poderia envolver. Mas há grande importância nas  perspe  per specti ctivas vas de estudo est udo nessa nes sa área áre a com relaçã rel açãoo à imunologia geral e para reforço da crença nos benefícios para a mãe e para o RN conseqüentes ao aleitamento materno.

 2.Imunoglobulinas (Ig) (Ig) Os fatores de imunidade do LM dividem entre si as seguintes propriedades: são comuns para sítios de mucosa; são resistentes a enzimas digestivas; destróem

sinergicamente alguns patógenos; sua proteção ocorre sem desencadeamento desencadeamento de reações inflamatórias. O termo Ig secretora descreve aquelas classes de imunoglobulinas que são preferencialmente sinteti zadas e secretadas nas mucosas externas externas e o protótipo é a IgA, cuja concentração no LM corresponde a 80 a 90% do tota1 de imunoglobulinas. A síntese de IgA tem a influência de muitos fatores, tais como: a experiência imunológica da mãe, infecções maternas recentes, grau de desnutrição, controle hormonal dependente da  progesterona  progesterona e da prolactina e os níveis de estresse estresse ou (11) de depressão maternos . Coelho e cols. (12)  realizaram estudo das imunoglobulinas IgA, IgM e IgG em colostro de  puérperas primíparas e multíparas tanto de alto como de baixo nível sócio-econômico, eutróficas e desnutridas, concluindo que o nível sócio-econômico e a paridade não alteram as concentrações de IgA, IgM e IgG, tendo, esta última, concentrações significantemente maiores em colostro de puérperas desnutridas. Portanto os RN de mães desnutridas devem receber o colostro de suas próprias mães, uma vez que este vai representar uma adaptação fisiológica mais adequada às necessidades de proteção deste grupo. Mensurados os níveis de imunoglobulinas nos quatro dias após o parto, encontraram-se as seguintes cifras (em mg/100 ml de colostro): 1º dia: 600 IgA; 80 IgG e 120 IgM. 2º dia: 260 IgA; 45 IgG e 65 IgM. 3º dia: 200 IgA; 30 IgG e 58 IgM. 4º dia: 80 IgA; 16 IgG e 30 IgM.  A atividade ativida de protetora proteto ra da IgA é diferente diferent e das outras imunoglobulinas, uma vez que ela não é capaz de ativar o complemento, nem por via clássica, nem por  via alternativa. Sua ação primordial é bloquear a adesão de microorganismos às células epiteliais. A produção endógena de IgA secretora (SIgA) no lactente se inicia aproximadamente aos dois ou três meses e, até  este momento, o aporte de imunoglobulinas é exógeno e se faz através do leite materno. A SIgA é um dímero  produzido pelas células plasmáticas da glândula mamária. A IgA sérica é um monômero. Duas moléculas de IgA se unem pelo fragmento fragmento Fc, com ligações covalentes entre suas cadeias pesadas e por um  polipeptídio, que também é sintetizado pelas células  plasmáticas e que se denomina fator J ou componente secretor, o que confere à SIgA sua resistência à  proteólise. Este dímero dímero se incorpora incorpora à secreção secreção mamámamária por endocitose desde a submucosa.  Demonstrou-se,  Demonstrou-se, por imunofluorescência, imunofluorescência, que a  IgA2 é a subclasse predominante no leite materno. A especificidade da IgA estende-se contra agentes entéricos, respiratórios e urinários, podendo ser citaShigell a, E. coli, Vibrio dos como exemplos: Salmonella, Shigella, cholerae, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae,

26 Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Streptococcus pneumoniae, etc. Proteção contra vírus  pode ser evidenciada por anticorpos contra Poliovirus 1, 2 e 3, Echovirus, 3, Echovirus, Coxsackie, Influenza, Rotavirus, etc., mas a proteção contra agentes como HIV e citomegalovírus (CMV) não se efetua e estes podem, inclusive, ser transmitidos pela amamentação. Com relação a fungos, a proteção se faz através de linfócitos T. se faça Talvez o mecanismo contra Candida albicans se através de IgG. A menor incidência de infecções respiratórias, otites, diarréias, infecções urinárias, com conseqüente diminuição significativa de morbidade e mortalidade, em crianças alimentadas ao peito pode atestar a favor da capacidade protetora do LM (7).  Davidson e Lonnerdal(13) observaram que, na  primeira semana semana de vida, quase quase um grama de SIgA SIgA era excretado no período de 24 horas, não sendo encontrados fragmentos dessa Ig nas fezes, mostrando que é   protegida contra degradação.  A concentração média de IgM no leite nos primeiros dias de lactação encontra-se entre 100 e 200mg/dl. IgG ainda pode ser encontrada após 15 meses de amamentação. Estudando o colostro de uma mãe portadora de deficiência seletiva de IgA, Barros e cols.(14) não detectaram IgA, mas o nível de IgM do colostro foi cerca de dez vezes mais elevado que a média dos valores de IgM  no colostro de mães normais.  IgM e IgG ligam-se a complemento, portanto, bactérias recobertas por estes anticorpos podem ser  opsonizadas para fagocitose.  Dados não publicados dão conta de maior concentração de IgG anti-sarampo no colostro e soro, quando comparados à IgA específica para este vírus, sugerindo produção de IgG4 específica na glândula mamária(11). Embora IgE tenha sido detectada no colostro  por muitos pesquisadores, sua concentração é muito baixa no LM, dificultando sua determinação na maioria das amostras. Trabalhos falam a favor de que esta  Ig provenha do soro, mas colostro de mães atópicas não apresentam concentrações mais elevadas de IgE  do que o colostro de mães não atópicas. Análises de anticorpos IgE anti-alergenos específicos em 10 de 16   pacien  pac ientes tes detect det ectara aram m a IgE no soro, sor o, mas não no leite(15).  A IgD também já foi identificada no colostro,  parecendo provir de transudação ou de produção local, mas sua função não foi ainda determinada.

 3.Fatores  3.Fatores inespecíficos: inespecíficos:  Lactoferrina  A lactoferrina é uma proteína ligadora de ferro que ocorre no LM de forma predominantemente insaturada, funcionando de maneira bacteriostática ao competir com as bactérias pelo ferro. Ela também

age sobre os microrganismos bloqueando neles o metabolismo dos carboidratos, atacando a parede celular e ligando o cálcio e o magnésio. Microrganismos com alto requerimento de ferro, tais como os coliformes e fungos, são inibidos pela lactoferrina. SIgA e lactoferrina agem sinergicamente para produzir maior  efeito antibacteriano contra E. coli. Os experimentos de Hanson e cols.(6) mostraram que a lactoferrina é ca paz de inibir a secreção de IL-6 de células células epiteliais do cólon e de monócitos-macrófagos humanos em cultura, após adição de endotoxina (lipopolissacáride de Escherichia coli 06K13H1), mas necessita da ação sinérgica da SIgA. A produção indevida de IL (importante fator de resposta inflamatória) pela mucosa intestinal colonizada precocemente por Gram negativos seria a causa de sintomas que poderiam ser considerados sinais de infecção como perda de apetite, febre e mal-estar geral. O apetite afetado seria uma explicação para a “perda de peso fisiológica”, mais importante em crianças não amamentadas pela mãe.  A atividade anti-infecciosa anti-infecciosa da lactoferrina é reduzida quando fórmulas à base de leite de vaca são adicionadas à alimentação da criança. O mesmo não ocorre com a introdução de leite humano fortificado. A concentração concentração de lactoferrina é alta no colostro e cai cai  progressivamente durante as doze semanas seguintes de amamentação. O nível permanece estável após os  primeiros quatro meses(8).

 Lisozima  A lisozima, lisozima, enzima sintetizada sintetizada pelos macró-fagos macró-fagos do LM, parece ser idêntica às outras enzimas encontradas em outras partes do corpo. A concentração aumenta quanto mais dura a lactação. Leite de mães de RN   prematuros contém níveis mais altos de lisozima. Sua ação consiste na quebra da ligação entre o N-acetil-glucosamino e o ácido N-acetilmurâmico, os quais estão presentes na parede celular de bactérias Gram positivas. A lisozima tem, portanto, função bacteriostática bacteriostáti ca no trato gastrointestinal, local onde é estáve1, além de propriedades antiinflamatórias. O efeito sinérgico lisozima – SIgA elimina E. coli resistente.

Complemento  A concentração de todos os componentes do complemento no LM é mais baixa do que no soro. A interação do complemento complemento com imunoglobulinas am plia a atividade atividade dos anticorpos. IgG e IgM ativam a via clássica do complemento. Também Também a ativação pode ocorrer pela via alternativa por bacilos Gram negativos, como a E. a E. coli, sem a participação do anticorpo anticorpo específico. Quando ativado, o componente C3 do com plemento tem propriedades opsonizantes, anafiláticas e quimiotáticas(5, 7).

27 Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

 Fator bifidus O microrganismo predominante nas fezes de crianças alimentadas com LM é o Bifidobacterium bifidum. O LM  contém um fator especifico (fator bifidus) que promove o crescimento deste microrganismo. microrganismo. Por volta do quinto dia de vida eles predominam sobre as enterobactérias. A predominância de lactobacilos Gram positivos  previne a proliferação de coliformes e outros organismos potencialmente patogênicos. 0 ambiente ácido, resultante de fermentação da lactose, inibe o crescimento de microrganismos como E. coli enteropatogênica, gênica, Salmonella e Shigella (8).

 Fatores anti-parasitários lamblia e Entamoeba  Anticorpos contra contra Giardia lamblia e histolytica estão histolytica estão presentes no LM de mães que habitam áreas endêmicas(5).

Outros fatores protetores Um fator anti-estafilocócico presente na fração lipídica do LM provê proteção contra contra infecção pelo Staphylococcus Staphylococcus aureus. aureus. Parece ser um ácido graxo insaturado, semelhante ao ácido linoleico. O LM contém uma “mistura” complexa de glicoconjugados e oligossacárides livres, os quais interferem com com a fixação bacteriana à célula epitelia1. epitelia1.  Alguns têm estrutura similar ao receptor intestina1 para E. coli, V. cholerae e bactérias enterotoxigênicas, inibindo a adesão dessas bactérias ao epitélio intestinal.  Lipase estimulada por sais biliares é o princi pal fator no LM que inativa protozoários. protozoários. Bactérias e vírus também são atacados em seu revestimento lipídico.  Lactoperoxidase:  Lactoperoxidase: juntamente juntamente com o peróxido de hidrogênio e tiocianato, inibe o crescimento bacteriano in vitro.  Interferon: produzido pelas células do leite em quantidades comparáveis às produzidas pelos leucócitos sangüíneos. Acredita-se na existência de macromoléculas que inibem a fixação e penetração penetração de herpes simples, Coxsackie B, Rotavírus e CMV.

 Propriedades  Propriedades antialérgicas antialérgicas do leite materno O intestino do neonato é imaturo e tem permeabilidade aumentada para macromoléculas estranhas.  A SIgA age como uma barreira aos antígenos. Outras hipóteses poderiam explicar proteção coadjuvante dada pelo aleitamento materno: diminuição da exposição a antígenos alimentares (como as macromoléculas do leite de vaca), proteção específica contra doenças virais e fatores imunorreguladores capazes de modular o sistema imune imaturo do RN.

 Há uma diminuição importante da incidência de eczema, chiado no peito e otite média em crianças com história familiar de afecções alérgicas e que são alimentadas ao peito(16).

Transmissão de doenças relacionadas ao leite  Além de todas as qualidades do LM, há de se considerar situações peculiares, a exemplo daquelas em que a mãe está em vigência de alguma doença infecciosa, em que existe a necessidade de se ponderar o benefício da amamentação amamentação ao seio.  No caso de mulheres mulheres infectadas pelo pelo HIV, HIV, existe a evidência da contaminação vertical, sobretudo quando o vírus foi contraído pela mãe após o parto. Nestas condições de infecção aguda, quando ainda não é  eficaz a produção de anticorpos, o risco de contágio  pelo leite encontra-se aumentado.  A Organização Mundial de Saúde (OMS) recorecomenda não adotar o aleitamento natural em locais onde as doenças infecciosas não respondem pela principal causa de mortalidade infantil, enquanto que o risco deve ser assumido em 1ocais onde as propriedades imunológicas do leite são imprescindíveis e a alimentação artificial não é viável(2). Com relação à hepatite B, o antígeno de super fície do vírus tem sido encontrado no leite e alguns cuidados adicionais devem ser tomados na amamentação de filhos de mães HBsAg HBsAg positivas. positivas. Estes cuidados referem-se à vacinação e uso de imunoglobulina no recém-nascido. É fundamental a pesquisa sorológica  para hepatite B como exame exame de rotina rotina no pré-natal das (3) gestantes . Outros vírus também podem ser encontrados no leite. Ao detectar-se citomegalovírus, por exemplo, a amamentação amamentaçã o deverá ser suspensa. O HTLV - 1 possui importância no mundo oriental, sendo pouco expressivo em nosso meio. Por sua vez, o herpes simples e o vírus da rubéola não têm transmissão relacionada ao leite. Em se tratando do parasitismo pelo Trypanosoma cruzi , , toca-se num problema problema de alta relerelevância, sobretudo na América do Sul. Bittencourt e cols.(4)  estudaram o leite e colostro de setenta e oito  puérperas chagásicas chagásic as crônicas, estando cinco delas em parasitemia durante a colheita do material, não evidenciando o parasitismo nas amostras estudadas. Sugere-se que a transmissão da doença de Chagas via aleitamento, ocorra sobremaneira nos casos em que são encontradas fissuras de mamilo, aliando-se ao fato do trato gastrointestinal não constituir via de inoculação ideal. Assim, Assim, as mulheres mulheres chagásicas chagásicas devem ser excluídas dos bancos de leite, mas a amamentação ao filho pode-se pode-se expressar expressar como a possibilidade de evitar a privação alimentar, embora a  Academia Americana de Pediatria contra-indique tal  procedimento  procedi mento (3).

28 Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Conclusão O aleitamento ao seio apresenta-se como a maneira mais completa para a alimentação do neonato/  lactente, dada a congruência dos componentes do leite materno às necessidades do infante.  Muito relevante, sobretudo nos países em desenvolvimento, senvolvimento, é a proteção imunológica oferecida, aliada à simplicidade da técnica da amamentação ao seio, quando comparada comparada à alimentação alimentação artificial e os cuidados que demanda.  Além da sua característica característica como alimento, o LM, LM,  pelo seu modo de administração, favorece a aproximaaproximação entre mãe e filho, trazendo tranqüilidade ao lactente e promovendo seu bom desenvolvimento psicológico.  Assim, por todas as suas suas características, características, o aleitamento natural faz refletir qualidade de vida e, como tal, deve ser incentivado e bem orientado pelo pediatra, pelo obstetra e por toda equipe que ampara este  período peculiar da vida da criança e da mulher. mulher.

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29 ARTIGO DE REVISÃO

 Noções de Crioterapia. Crioterapia. Cryotherapy principles.  Palavras-chave:  Palavras-chave: crioterapia, frio, terapia física.  Key words: cryotherapy, cold, physical therapy. *Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos

*Fisiatra e Ortopedista – Chefe da Disciplina de Orto pedia e Traumatologia Traumatologia da Faculdade de Medicina de  Jundiaí – Doutor em Ortopedia e Traumatologia Traumatologia pela E.P.M.-UNIFESP. Contatos com o autor: Rua Satélite, 80 - Parque do Colégio - Jundiaí, SP - CEP 13209-110 - Fone: (011) 434-1955.  Inst  In stit itui uiçã ção: o:Tra Traba balh lhoo rea liza li zado do na Facu Fa culd ldad adee de  Medicina de Jundiaí, SP, SP, Brasil.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo O uso do frio como método terapêutico é menor  e menos difundido do que o uso do calor, estando hoje sob pesquisas ligadas à neurofisiologia, e não apenas em bases empíricas. São várias as formas ou métodos de aplicação, bem como suas possibilidades de uso em diversas patologias e sintomas. Os usos mais freqüentes são para analgesia local, prevenção de edemas e combate à espasticidade. O conhecimento da fisiopatologia a ser enfrentada levará a melhores indicações para seu uso.

Summary Cold therapy is less used and less known than hot therapy, being nowadays under research related to neurophysiology, not only under empirical basis. There are several application methods and  devices, as well as possibility of use in various  pathologies and symptoms.  Most frequent frequent uses are for local analgesia, analgesia, edema  prevention and spasticity relief. Knowledge of the physiopathology to be treated  will lead to better indications.

 Histórico O uso do frio como agente terapêutico não tem uma história bem definida dentro da evolução da Me-

dicina, sendo raras as referências antes da era industrial. De fato, a obtenção artificial do gelo só pode ser  conseguida através das “máquinas de fazer gelo” do meio do século passado, enquanto que o uso das várias  formas de calor já era difundido desde a remota Préhistória, através de banhos, compressas, vapores e cataplasmas. Anteriormente à descoberta de processos artificiais para obtenção de gelo, somente dispunham do frio aquelas populações onde o inverno proporcionava baixas temperaturas. Mesmo assim, existem referências a banhos em águas muito frias, vindas dos degelos da primavera, como terapias “tonificantes”.  Muitos desses métodos primitivos confundiam, dentro da larga abrangência da hidroterapia, os efeitos da baixa temperatura com aqueles de águas medicinais, salinas, doces, em jatos, banhos e vapores, ou seja, não  fazi  fa ziam am dist di stin inçã çãoo entr en tree tera te rapi pias as hidr hi droc ocin inét étic icas as e hidrotérmicas. Sabe-se que nas montanhas nevadas, cada dez quilômetros de velocidade do vento ocasiona uma diminuição na temperatura da ordem de três a quatro graus centígrados. Também é sabido que náufragos desprotegidos em águas polares sobrevivem menos que cinco minutos, em virtude da intensa e extensa perda do calor corporal.  A cultura popular tem contribuído para a persistência de mitos e resistência ao uso do frio como agente terapêutico. Felizmente, pesquisas clínicas e ex perimentais estão dando subsídios concretos ao uso desse recurso terapêutico.

 Definições  Definições e Nomenclatura Nomenclatura  Hipo  Hipote term rmia ia:: uso uso de vár vário ioss méto método doss físi físico coss e farm farmaacológicos que ocasionem a queda da temperatura corporal, ou seja, técnicas de hibernação, procedimento específico de uso restrito e que não é objeto desta revisão. Crioterapia: Crioterapia: procedimento físico de se causar a baixa de temperatura de uma certa região corporal, com fins terapêuticos. Tem como sinônimo Termoterapia  por subtração(1). Congelamento ou enregelamento: situação acidental, não terapêutica, de esfriamento extremo. Frio terapêutico: abaixo de 18ºC, quando os

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efeitos fisiológicos são evidentes. Criocirurgia: método moderno de ressecção cirúrgica, principalmente de tumores, muitas vezes descrito erradamente como crioterapia.

 Formas de aplicação aplicação do frio  A - Cloreto Cloreto de etila, etilmetano etilmetano e neve carbônica carbônica (gelo seco). São substâncias voláteis ou gasosas que, ao evaporarem, roubam calor do ambiente próximo. São de uso restrito, efeito intenso, localizado, pouco duradouro e são relativamente dispendiosas. Têm maior aplicação em criocirurgia do que em crioterapia. crioterapia.  B - Água fria: fria: com temperatura temperatura abaixo abaixo de 18ºC,  podendo mesmo mesmo ser próxima de zero grau ou abaixo de  zero em soluções salinas crioscópicas. 0 fato de ser  água corrente aumenta muito o efeito de diminuição da temperatura. C - Ar frio: através de máquinas modernas, que direcionam uma corrente de ar frio, com umidade e temperatura variáveis, para dentro de um recipiente  fechado onde caiba, por exemplo, um pé ou uma mão. São dispendiosas e não estão disponíveis ainda no Brasil.  D - Gelo: feito com água normal ou adicionada adicionada com álcool etílico (quatro partes para uma) para melhorar sua plasticidade. Pode ser usado sob várias formas (saco plástico, bolsa de borracha, toalha embebida, gelo moído ou “picolés”). E - Bolsas de gel: lacradas, reutilizáveis, com tamanhos e formas variadas. F - Reagentes químicos congelantes: congelantes: componentes que, ao se misturarem, formam imediatamente um composto muito frio. Não disponível no Brasil, apresentam efeitos irritativos e pouco controle da temperatura obtida(1, 2, 3).

 Métodos de aplicação aplicação  As fontes diretas e de rápida rápida transmissão transmissão de frio vão agir intensamente nas estruturas anatômicas su perficiais (pele e terminações terminações nervosas nervosas sensitivas) com  pouca penetração profunda para músculos e articulações. Esse é o caso da aplicação de gelo estacionário e sprays voláteis. Já os banhos gelados, massagens com gelo ou compressas geladas têm maior penetração nos tecidos, de forma mais homogênea, lenta e duradoura.  Nas regiões com tecido gorduroso subcutâneo superior a dois centímetros, a eficiência do resfriamento com gelo superficial fica muito prejudicada, mesmo após dez minutos de aplicação. Os banhos de contraste (água quente e água  fria) se utilizam dos efeitos terapêuticos do rebote fisiológico entre o calor e o frio. Os períodos de alternâncias dos banhos não necessitam de fórmulas com plicadas de tempo de aplicação, mas apenas de um a dois minutos em cada banho, com temperaturas próxi-

mas de 42ºC e 10ºC, alternadamente. Nesses banhos, os vasilhames devem ser amplos para permitir exercícios ativos leves como coadjuvantes da reabilitação músculo-articular (4, 5). Os métodos de esfriamento rápido, genericamente, devem ser usados por apenas alguns segundos e em áreas de poucos centímetros quadrados. Já os métodos mais lentos e os de contraste podem envolver a maior   parte de um membro ou extremidade por dez a quinze minutos, porém sob supervisão a cada 3 a 4 minutos.  Deve-se tomar especial cuidado com gelo feito de misturas crioscópicas ou neve carbônica, pois a sua temperatura estará bem abaixo de zero grau e seus efeitos serão muito mais intensos. Podem ser usados protetores da pele contra a água, como óleos e pomadas. A aplicação de cremes,  pomadas e géis medicamentosos deve ser feita após o  período de vasoconstrição e início da vasodilatação, quando, então, ocorrerá sua maior absorção. O paciente deve ser alertado para as fases da aplicação do frio, ou seja, a primeira fase, de sensação inicial de frio; a segunda fase, dolorosa ou de descon forto e a terceira fase, de analgesia ou mesmo anestesia.  A quarta fase ocasiona vasodilatação reflexa ou paralítica profunda. Dependendo do método empregado, essas fases duram em média 3 minutos cada e tal cronologia deve ser observada dependendo do propósito terapêutico desejado(1, 6).

 Efeitos terapêuticos terapêuticos do frio Os efeitos terapêuticos estão relacionados: - à duração ou tempo de aplicação; - à área da superfície tratada; - à intensidade do frio; - ao local do corpo e suas estruturas anatômicas; - à sensibilidade e resposta individual do paciente; - à patologia a ser tratada. Todos esse parâmetros estão condicionados às respostas teciduais ao frio, principalmente do tecido nervoso, suas terminações, seus mediadores bioquímicos, seus envoltórios e suas especificidades de fibras. Essa neurofisiologia muito tem se desenvolvido recentemente, apoiada nos estudos dos mecanismos periféricos e centrais da dor, do controle da atividade muscular estriada e sensibilidade proprioceptiva. Fibras intra-fusais do sistema gama presentes na massa muscular, quando submetidas ao frio, tendem a diminuir a espasticidade e o clônus. Ao contrário, quando a aplicação do frio é somente na pele, sem atingir  estruturas mais profundas, ocorre um aumento da espasticidade, espasticidade, do clônus e dos reflexos tendinosos, podendo tal técnica superficial ser usada em reeducações musculares(7, 8, 9). Com o propósito analgésico, usa-se o frio como contrairritante, produzindo endorfinas e aumentando o limiar da dor. Abaico de 10ºC, ocorre bloqueio total

31 Vasconcellos, L. P. W. C. - Noções de crioterapia

das transmissões dos impulsos nervosos(1). Até quarenta e oito horas após traumas leves ou moderados, o frio vai atuar tanto na diminuição da dor como prevenindo edema e sangramentos, por vasoconstrição reflexa sim pática e liberação de histamina(10, 11). Deve-se ter atenção para o período de vasodilatação pós-aplicação, que poderá aumentar o edema e sangramento. Tais efeitos podem também ser usados precocemente nos casos de queimaduras e de artrites agudas(12). Aplicações rá pidas, de menos de oito minutos, minutos, servem servem para estimular  contrações em músculos comprometidos ou fracos. Aplicações acima de quinze minutos induzem ao relaxamento muscular (1, 2, 13). Quanto à amplitude de movimentos, o frio aumenta a rigidez articular (14). Cremos que ainda há muito campo de pesquisa nas interrelações entre o frio e a neurofisiologia.

Contra-indicações da aplicação da crioterapia 1) Por necessitar de contra-referência, ou seja, o paciente expressar seu grau de sensibilidade ao frio, deve-se evitar a terapêutica em regiões anestesiadas, hipoestésicas ou insensíveis, como em áreas denervadas ou neuropáticas. São exemplos as áreas distais às lesões de nervos periféricos, as neuropatias diabéticas, hansenianas e etílicas. Também crianças pequenas,  pacientes comatosos ou com distúrbios psiquiátricos  podem não informar bem bem as sensações do frio. frio. 2) Deve-se evitar contato direto da fonte de frio com certas estruturas nervosas nobres, como os olhos e certos trajetos de nervos periféricos, como o ulnar no cotovelo ou o fibular comum, próximo ao joelho. 3) A crioterapia é contra-indicada em pacientes com insuficiência arterial aguda ou crônica ou naqueles em que as adaptações vasomotoras periféricas estejam alteradas (Raynauld, diabéticos, alcoólatras,  portadores de angeítes). A insuficiência venosa periférica não é contra-indicação. 4) Quadros de intolerância ou alergia ao frio, episódios de crioglobulinemia e hemoglobinúria  paroxística são contra-indicações raras.

 Indicações:  Indicações:  Indicações da crioterapia, deixadas aqui pro positalmente como último item, serão conseqüência conseqüência da compreensão e entendimento de suas várias formas de aplicação, seus efeitos terapêuticos, a fisiologia dos tecidos quando esfriados, suas contra-indicações contra-indi cações e principalmente da fisiopatologia da doença ou do sintoma a ser tratado. Qual o objeto da terapia? A dor? A espasticidade? O derrame articular? O hematoma? A ruptura muscular? O edema? A rigidez articular? A sinovite? A distrofia simpático-reflexa? A febre alta? A intoxicamigrans? O pós-operatóção por anfetaminas? A larva migrans? rio? A taquicardia supraventricular?

O uso do frio nesta variada gama de patologias tem eficácia comprovada na literatura. No caso específico das músculo-esqueléticas, sem dúvida o tratamento poderá seguir, com sucesso, o feliz acróstico em inglês MICES (medication, ice, contention, elevation, support), acrescido do bom senso médico terapêutico.

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32 ARTIGO DE REVISÃO

 Neoplasias  Neoplasias do nariz, nasofaringe nasofaringe e seios da da face. face. Tumors of nose, nasopharynx and paranasal sinuses.  Palavras-chave  Palavras-chave: neoplasia, nariz, nasofaringe, seios da face.  Key words: tumor, nose, nasopharynx, paranasal sinuses. * Edmir Américo Lourenço. ** Armando Antico Filho.

* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo, Brasil. Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de  Medicina, São Paulo, Brasil. ** Professor-responsável pelo Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo, Brasil. Contatos com o autor: Rua do Retiro, 424 - 5º andar, conj. 53/54, Bairro Anhangabaú, Jundiaí, SP CEP 13.209-000. Fone: (011) 434-1697. Fax: (011) 434-3181.  Insti  In sti tuiçã tu ição: o: Trabal Trab alho ho reali rea liza zado do na Facul Fac ulda dade de de  Medicina de Jundiaí, SP, SP, Brasil.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo Os tumores da região nasossinusal e nasofaríngea são pouco comuns, contudo devido a estas localizações, são de elevada morbidade e letalidade,  principalmente os malignos, muitas vezes em virtude de um diagnóstico tardio. A melhor classificação desses tumores é feita por seu tecido de origem, epitelial e mesenquimatoso. São apresentados os muitos tipos de lesão, com maior ênfase para os mais freqüentes e descritas algumas características características imunohistoquímicas. imunohistoquímicas.

Summary  Nasopharyngeal  Nasopharyngeal and paranasal sinusal tumors are uncommon, therefore because their location have high morbidity and letality, mainly the malign tumors, many times in decorrence of a later diagnosis. The best  classification of these tumors is made by the tissue origin, epithelial and mesenquimatous, beeing presented in this report the different kinds of lesions, enfasizing the more frequent and some immunohistochemical immunohistochemical findings.

 Introdução  As neoplasias nasossinusais e da nasofaringe são pouco comuns, tanto os de natureza mesenquimatosa (como os derivados derivados dos vasos sangüíneos, do tecido linfático, do tecido conjuntivo e das terminações nervosas) quanto os de origem epitelial(1). Embora não exista uma divisão anatômica nítida entre as cavidades nasais e as sinusais e apesar de haver uma considerável similaridade nos tipos de tumores originados nessas regiões, a proporção de tumores benignos para malignos nas cavidades nasais é de 6:1 e nas cavidades sinusais é quase o inverso. Além disso, tumores histologicamente semelhantes diferem em seu com portamento, sendo em geral mais agressivos nas cavidades sinusais, embora seja muitas vezes impossível determinarmos a origem exata de um tumor nasossinusal. Todos os tecidos removidos dessas regiões necessitam ser submetidos a exame histopatológico, uma vez que muitas neoplasias simulam simples pólipos e todo o material excisado deve ser examinado à microscopia. A citologia esfoliativa apresenta limitações quando há infecção e exsudatos celulares inflamatórios (2).  A classificação classifica ção dos tumores dessas regiões é   freqüentemente  freqüentemente baseada em seu comportamento comportamento e a estreita relação entre certos tumores benignos e malignos sugere que adotemos uma classificação baseada em seu tecido de origem(2).

1. TUMORES DE ORIGEM EPITELIAL : 1.1. TUMORES ORIGINADOS DA SUPERFÍCIE  EPITELIAL :  BENIGNOS  BENIGNOS : a) PAPILOMAS ESCAMOSOS - são os mais comuns, correspondendo a 40% dos tumores benignos da cavidade nasal, originando-se geralmente na pele do vestíbulo ou na transição muco-cutânea do septo nasal,

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de aparência semelhante à verruga vulgar da pele, em sua maioria exofíticos, microscopicamente com hiperqueratose, papilomatose e acantose. Tem sido demonstrada em muitos casos a presença dos  papilomas-vírus  papilomas-vírus tipos 6 e 11, por meio de técnicas de hibridização in situ(2,3). b) PAPILOMA INVERTIDO ou TIPO TRANSICIONAL CIONAL - de natureza controversa, é o mais importante tumor benigno nasal, respondendo por 25% deles e originando-se do epitélio do tipo respiratório, mas sua estrutura varia de colunar a escamoso completamente queratinizado. O sexo masculino é cinco vezes mais acometido, geralmente sendo unilateral e originado nas paredes laterais, localmente agressivo, podendo invadir órbita ou crânio, acometendo considerável área mucosa, freqüentemente envolvendo os seios da  face e ocasionalmente confinado à nasofaringe. Tem Tem aspecto polipóide, firme, podendo causar obstrução nasal e epistaxes, tende a sangrar à remoção, sendo  freqüentemente recorrente e pré-maligno. A proliferação celular epitelial é acomodada por invaginações que invadem o estroma edematoso, dando a falsa im pressão  pressã o de um crescimento cresci mento invasivo, invasi vo, respeitando respei tando a membrana basal. Há mitoses e às vezes formação de granulomas de colesterol no estroma. Apresenta 100% de expressão de CD44, que é uma molécula de adesão celular. celular. Nos casos associados a um carcinoma invasivo, observa-se ausência de expressão em mais de 80% dos casos, contudo a malignização ocorre apenas em cerca de 1 a 2% dos casos, dificultando o prognóstico(3,4,5,6). c) QUERATOACANTOMA - é pouco comum, originando-se na pele do vestíbulo(2).  MALIGNOS  MALIGNOS : a) CARCINOMAS NASOSSINUSAIS - respondem  por 50% dos tumores malignos das cavidades nasais e 80% das cavidades sinusais, constituindo-se em menos de 1% dos cânceres humanos. Na cavidade nasal, cerca de 75% dos carcinomas são escamosos e se originam anteriormente, com melhor prognóstico que os sinusais. Os carcinomas originados mais posteriormente são quase na mesma proporção transicionais e anaplásicos, ocasionalmente adenocarcinomas. Nos seios da face, ao contrário, os escamosos ocorrem em  propor  pro porção ção menor men or que qu e 50%, 50% , os transi tra nsici ciona onais is e os anaplásicos em 25% cada e os adenocarcinomas originam-se de glândulas seromucosas e são ocasionais.  Há uma tendência ocupacional, com maior risco para trabalhadores com níquel ou pó de madeiras como carvalho, faia e ébano. Quanto ao local de origem, 2/3 dos carcinomas sinusais se originam no seio maxilar, especialmente no ângulo antro-etmoidal e 1/3 é etmoidal, raramente frontal ou esfenoidal, sendo o diagnóstico geralmente tardio, quando já ocorre destruição óssea.  A maioria dos tumores nasais tendem a permanecer 

localizados por tempo considerável. Já os sinusais  freqüentemente envolvem a parede lateral do nariz e cavidade nasal precocemente. A cavidade orbitária é  invadida mais freqüentemente por tumores originados no ângulo antro-etmoidal que pelos estritamente etmoidais. Os tumores de antro maxilar podem se estender ao pálato, região malar e mais raramente aos seios esfenoidal ou frontal. Ocorre disseminação hematogênica em cerca de 14% dos casos, com metástases para pulmões, pleura, fígado e cadeias lin fática  fát icass distan dis tantes, tes, sendo send o o envolvi envo lviment mentoo linfon lin fonoda odall histológico regional muito menos freqüente. a-1)Carcinomas escamosos (epidermóides ou espinocelulares): são os mais freqüentes e em geral moderadamente diferenciados, podendo ser bilaterais em 5% dos casos. Uma de suas variedades é o carcinoma verrucoso. São classificados classif icados em graus I a IV, IV, de acordo com a proporção de células diferenciadas em relação às atípicas. A taxa de sobrevida em cinco anos é de 17%. Tem sido descrito um novo sub-tipo, o carcinoma espinocelular basalóide, raro e agressivo, com áreas de intensa atipia e ainda a presença de carcinoma “in situ” no epitélio adjacente, população celular   pleomórfica com alto alto índice índice mitótico mitótico e áreas de necrose necrose tipo comedo, citoqueratina positivo, marcadores neuroendócrinos negativos, altos índices de recorrência, metástases para ossos e pulmões(6). a-2) Carcinomas anaplásicos ou indiferenciados: podem ser confundidos com o melanoma maligno amelaamelanótico e com mieloma, sendo extremamente agressivos.  A taxa de sobrevida em cinco anos é de 13%. a-3) Carcinomas de tipo transicionais ou intermediários: lembram e podem estar relacionados ao tipo transicional de papiloma, contudo usualmente são malignos desde o início. Quando há abundante infiltração linfocitária do estroma fibroso, são chamados linfoepiteliomas. É notória a tendência da membrana basal estar íntegra, indicando menor invasividade e melhor prognóstico, com taxa de sobrevida em cinco anos de 36 a 38%, o dobro dos anteriores. O tratamento dos carcinomas nasossinusais é  combinado - cirurgia e radioterapia radioterapia (1,2,3,4). b) TUMORES NASOF NAS OFARÍNGEOS ARÍNGEOS - cerca de 90% 90 % dos tumores nasofaríngeos são malignos e os tumores  primários dessa dessa região permanecem permanecem pequenos e pouco ou nada sintomáticos, muitas vezes já com metástases: O carcinoma nasofaríngeo constitui 2/3 dos tumores malignos nasofaríngeos. São zonas de alto risco o sudeste da Ásia e o norte da África, com incidência de 15 a 20:100.000 contra 1:100.000 nos Estados Unidos na faixa etária abaixo de 15 anos, fato que sugere in fluências genética e ambiental(7). Apresenta baixa freqüência em crianças, respondendo por cerca de 1% das neoplasias em Pediatria(8) , havendo have ndo dois picos pico s etários de incidência: dos 15 aos 25 e dos 60 aos 69 anos de idade. O vírus de Epstein-Barr(EBV) é um

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herpes vírus linfotrópico que tem sido associado a diversos processos neoplásicos e pode ser oncogênico,  parecendo  parecendo ter importância na patogênese deste tumor, tumor, uma vez que há a presença de genoma viral nas células tumorais, positividade também para citoqueratina, negatividade para antígenos linfóides e muitos desses  pacientes apresentam apresentam ainda altos títulos de anticorpos contra este vírus, o que o tem associado à mononucleose mono nucleose infecciosa, doença linfoproliferativa benigna e que se associa também a outras diversas doenças linfoproliferativas monoclonais(8,9). Estes tumores são de difícil detecção e biópsias de nasofaringe devem ser realizadas, principalmente na fosseta de Rosenmüller quando há suspeita. Um dos primeiros sintomas é a hipoacusia unilateral devido à otite média secretora. O carcinoma queratinizado de células escamosas, responsável por  cerca de 25% dos carcinomas nasofaríngeos, não mostra associação com o EBV e ocorre no grupo mais idoso. No outro grupo, bem mais numeroso, estão o indiferenciado (com abundante infiltrado linfocítico não-neoplásico e responsável por mais de 50% dos carcinomas nasofaríngeos) e o não queratinizado. A expressão de proteína-cinases dependentes de DNA (DNA-PKcs) (DNA-PKcs) indica pior prognóstico destas neoplasias.  Alta proporção destes destes tumores é acompanhada acompanhada por um infiltrado inflamatório com brotos e cordões sinciciais de células transicionais entremeadas com linfócitos, origem do nome LINFEPITELIOMA, LINFEPITELIOMA, terminologia inadequada porque a população linfocítica não é  neoplásica e podem haver outras células inflamatórias, como plasmócitos, eosinófilos e mais raramente células epitelióides e células gigantes multinucleadas. Esta neoplasia foi descrita em 1921 independentemenindependentemente por Schminke e Regaud & Reverchon (8). Tendem a crescer silenciosamente. Há grande propensão à metastatização para linfonodos cervicais, mais comumente unilaterais, mas podem ocorrer metástases  para o sistema esquelético e fígado. A metástase pode ter infiltração eosinofílica, sugerindo o diagnóstico errôneo de Linfoma de Hodgkin. O tratamento de escolha é a radioterapia, com 50 a 70% de sobrevida em três anos(1,2,4,5,6). Publicação recente no Brasil descreve 3 pacientes portadores de carcinoma rinofaríngeo com 7, 12 e 14 anos de idade, confirmados imunohistoquimicamente, tumores reagentes para ceratina (marcadores para ceratina AE1, AE3 e EMA) e resultados negativos para anticorpos marcadores de células linfóides (CD3, CD15, CD20, CD30, CD45 e CD45RO). Os estudos do anticorpo anti- EBV (anti-VCA IgG) e a  Reação de Paul-Bunnell-Davidsohn Paul-Bunnell-Davidsohn foram positivos. positivos. A  pr es en ça d o EB V fo i co nf ir ma da po r mé to do s imunohistoquímicos, que reconheceram o antígeno viral associado ao LMP-1 ou proteína latente de membrana-1, em 50 a 60% das células tumorais(8) . Os tumores LMP-1 positivos podem crescer mais ra pidamente  pida mente que os negati n egativos, vos, embora embo ra tenha t enham m melhor  me lhor  (10)  prog  pr ognó nóst stic icoo .

 As Figuras 1 a 4 mostram aspectos imunohistoquímicos desses tumores. A Figura 1 mostra neoplasia neoplasi a imatura, caracterizada por proliferação de células arredondadas, com polimorfismo nuclear, dispostas em blocos e cordões irregularmente delimitados por denso infiltrado linfocitário e com limites imprecisos. O aspecto histológico dos linfonodos mostra substituição parcial por metástases constituídas de blocos celulares atípicos entremeados a rico infiltrado linfóide, confirmando assim metástases de neoplasia primitiva da nasofaringe. As Figuras 2 e 3 mostram positividade  para as reações imunohistoquímicas com marcadores epiteliais anti-ceratina nas células neoplásicas e negativas para os marcadores linfóides. Na Figura 4 temos a visualização de antígenos LMP-1 do EBV nos citoplasmas das células tumorais, o que ocorre em 50 a 60% das mesmas. Esta positividade esteve marcada por   fina granulação citoplasmática , às vezes mais densamente localizada em pequeno nódulo paranuclear (8). c) MELANOMA MALIGNO MALIGNO - É o segundo tumor  maligno nasal em incidência, chegando a 30% dos casos, sendo raro nos seios da face(2). A mucosa nasal normal, principalmente septal, contém células dendríticas contendo melanina e os melanócitos estão presentes também no estroma da mucosa respiratória, não havendo contudo relação entre melanoma e névus juncionais, que não têm sido demonstrados no nariz. Pacientes que tiveram melanoma podem desenvolver um segundo tumor   primário. As lesões nasais são geralmente sólidas e  polipóid  polipóides, es, pigmen pigmentada tadass (55 a 70%) 70%) ou não. não. O prognós prognós-tico é mau, com metástases linfonodais regionais precoces e disseminação hematogênica(3,4).

 Figura 1 - Corte histológico de linfonodo, mostrando  processo neoplásico neoplásico de grandes células - HE x 200(8).

 Figura 2 - Reação imunohistoquímica para antígeno leucocitário comum (CD 45), mesmo lifonodo da figura 1, x 200(8).

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 Figura 3 -  Reação imunohistoquímica para ceratina no mesmo linfonodo da figura 1 (AE1/AE3), x 200(8).

b) CARCINOMA ADENÓIDE CÍSTICO ou CILIN DROMA  DROMA - oco ocorre rre em qualquer qualquer idade, idade, mais freqüen freqüentem temente ente nos seios maxilares, tem mau prognóstico, é inicialmente radiossensível, recorrente e dá metástases hematogênicas, geralmente para os pulmões(2). c) TUMOR MISTO MALIGNO. d) CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE. e) CARCINOMA ANAPLÁSICO ou INDIFERENCIADO.

 2. TUMORES MESENQUIMAIS: MESENQUIMAIS: 2.1. TUMORES NEUROGÊNICOS   BENIGNOS  BENIGNOS :

 Figura 4 -  Reação imunohistoquímica para proteína  LMP-1 do EBV, EBV, x 400(8). 1.2. TUMORES ORIGINADOS DAS GLÂNDULAS   MUCOSAS :  Respondem por 5% dos tumores da região (2).  BENIGNOS  BENIGNOS :  ADENOMA - raro, originado de de glândulas salivares menores (denominado adenoma pleomórfico ou tumor misto), ou composto de glândulas secretantes de muco bem diferenciadas. Quando sua estrutura é  microcística e papilar, torna-se difícil diferenciá-lo de um adenocarcinoma, havendo tendência à recorrência recorrência após excisão. A grande maioria se origina da mucosa do septo ósseo ou cartilaginoso e a recorrência é rara.  Há casos descritos de adenoma hipofisário invadindo a cavidade nasal(2,3,4).  MALIGNOS  MALIGNOS : a) ADENOCARCINOMA - O tipo mais freqüente é  o de estrutura tubular, cística e papilar e têm maior tendência a desenvolvê-lo os tabagistas e os trabalhadores com pó de madeira (carvalho, ébano e faia), alguns autores atribuindo a este fator um aumento de incidência da ordem de 500 vezes. Outros fatores ocupacionais apontados na literatura são o níquel, formaldeído, cromo e álcool isopropílico. Estes tumores são localmente agressivos, apesar de bem diferenciados. Usualmente se originam na concha nasal média ou no etmóide, estendendose à órbita e fossa craniana anterior (2,4).

a) NEUROFIBROMA ou SCHWANNOMA - são tumores de nervos periféricos, correspondem a 1% dos tumores nasossinusais, acometem mais comumente o antro maxilar, alguns se estendem para fossa nasal e órbita, podendo haver recorrência anos após a excisão, mas raramente apresentam comportamento maligno. Podem surgir na doença de Von Recklinghausen, sendo geralmente múltiplos. Imunohistoquimicamente, Imunohistoquimicamente, são  positivos para a proteína S-100(2,4,6) . b) GLIOMA NASAL - tumor congênito, também chamado heterotopia glial, é quase exclusivo de crianças jovens, muito raro e surge como uma massa subcutânea arredondada na base do nariz ou como pólipos intranasais. Aparentemente resulta de encefalocele isolada das conexões intracranianas, isto é, sem defeitos de continuidade óssea(2,3,4). c) MENINGEOMA EXTRACRANIANO - muito raramente surge como massa polipóide intranasal, sendo geralmente resultado de extensões ou pseudometástases de agrupamentos celulares aracnoideos intracranianos relacionados com nervos cranianos, especialmente o trigêmeo, óptico e olfatório. Pode invadir secundariamente secundariamente o seio frontal ou esfenoidal(2,3,4).  MALIGNOS  MALIGNOS : a) NEUROBLASTOMA OLFATÓRIO ou ESTESIONEUROBLASTOMA - muito raro, com pico de incidência na segunda década, altamente infiltrativo e agressivo, origina-se das células neuroendócrinas do epitélio olfatório, apresentando-se como uma massa vascularizada macia, superior e lateralmente na cavidade nasal, raramente originada na nasofaringe, seio maxilar ou etmoidal, com evidência de destruição óssea. As células neoplásicas expressam queratina focalmente. Marcadores neuroendócrinos como enolase neurônio específica e proteína S-100 são difusamente  positivos. Invade Invade seios da face, nasofaringe, nasofaringe, pálato, pálato, órbita, base do crânio e cérebro. A taxa de sobrevida em

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cinco anos é de 20 a 60% mesmo combinando-se tratamento cirúrgico com radioterapia e quimioterapia. É comum recorrência recorrência tardia. Ocorrem metástases metástases em 1/5 dos casos,  por  por via via linfá linfáti tica ca para para linf linfon onod odos os cer cervi vica cais is e hema hemato togê gêni nica ca,, (2,3,4,6)  prin  princi cipa palm lmen ente te para para pul pulmõ mões es e fíga fígado do . b) CORDOMA - é raro, de crescimento lento, tem agressividade local, podendo se originar de remanescentes embrionários da notocorda fetal, que geralmente está situada dentro dos corpos vertebrais e discos intervertebrais e raramente nos tecidos moles présacrais. Apresenta maior incidência no osso que no interior do disco. Surge em qualquer local ao longo da linha da notocorda, tendo maior freqüência de aparecimento na região sacrococcígea da coluna vertebral(50%), depois área esfeno-occipital(35%) e ao longo da coluna cérvico-tóraco-lombar(15%). Ocorrem em todas as idades, sendo os sacrococcígeos mais  freqüentes  freqüe ntes na 5ª e 6ª décadas, década s, enquanto enquan to os esfenoesfeno occipitais acometem mais as crianças, em ambos os se xos, crescem lentamente lentamente e a presença de sintomas préprévios ao diagnóstico usualmente usual mente é acima de 5 anos, apresentando baixa taxa de metástases. Os cordomas esfenooccipitais podem se manifestar como uma massa intranasal, paranasal ou nasofaríngea originada da base do crânio, invadindo a cavidade craniana, os seios esfenoidais e as órbitas, levando à compressão do tronco cerebral, ulceração, infecção e hemorragia secundária, com envolvimento de múltiplos nervos cranianos e destruição óssea. Macroscopicamente são tumores lobulados ou globulares, esbranquiçados, translúcidos, translúcidos, de consistência consistência firme ou gelatinosa, com áreas de hemorragia. Microscopicamente há tecido notocordal normal em seus diferentes estágios de desenvolvimento e cresce em cordões celulares e lóbulos separados por variável porém extenso tecido intercelular mucóide. Algumas das células tumorais são muito largas, com citoplasma vacuolizado, núcleo vesicular proeminente e alguns dos vacúolos citoplasmáticos contêm glicogênio. Outras células tumorais são pequenas, com pequenos núcleos sem nucléolos visíveis. Figuras mitóticas são escassas ou ausentes. Podem estar presentes áreas de cartilagem ou osso. Em algumas áreas o tumor pode simular carcinoma, particularmente de origem de células renais e o diagnóstico diferencial inclui condrossarcoma, adenocarcinoma de células em sinete do reto e ependimoma mixopapilar mixopapi lar.. Há uma variante morfológica chamada cordoma cordóide, devido a abundante com ponente cartilaginoso associado a áreas mais típicas de cordoma, sendo mais freqüente na região esfenooccipital, com muito melhor prognóstico que o cordoma comum. O tratamento dos cordomas dá pobres resultados com radioterapia ou quimioterapia, sendo que a cirurgia com margem de segurança é o único tratamento com possibilidade de cura. Uma análise re-

trospectiva do Hospital A.C. Camargo incluiu 24 casos de cordoma em 40 anos de levantamento, com idade de 2 a 86 anos, sendo 20 sacrais, 3 da cabeça e  pescoço e 1 extra-espinal. A taxa de metástases foi de 33,4%, com taxa de sobrevida em 5 anos de 4,2%, enquanto a sobrevida em 5 anos na literatura tem uma taxa variável de 30 a 74%. A história natural do cordoma é caracterizada por episódios repetidos de recorrência local e desfecho fatal. Podem ocorrer  recorrências 10 anos ou mais após o tratamento inicial. A chance de recorrência aumenta quando o tumor é   penetrado durante a cirurgia. Metástases à distância também são tardias, mais comumente para pele e ossos. Ocorreram metástases à distância em 43% de uma série de pacientes do Memorial Hospital em 35 anos de revisão, realizada em 1967 (2,4,11,12,13,14,15). 2.2. TUMORES DE ORIGEM VASCULAR  BENIGNOS  BENIGNOS : a) HEMANGIOMA CAPILAR LOBULAR - é relativamente comum, comum, tendo o pico de incidência na 5ª e 6ª décadas de vida e geralmente com história de até 6  meses. É usualmente séssil ou polipóide, com alguns milímetros, raramente grande e protruso simulando um angiofibroma, 90% deles estando localizados no septo e o restante em concha nasal ou na parede lateral da cavidade nasal. Raramente ulcera e torna-se difícil distinguí-lo do granuloma piogênico. Em alguns casos há figuras mitóticas, pouca atipia ou necrose. É considerado um tumor intermediário entre HEMANGIOPERICITOMA e TUMOR GLÔMICO. A recorrência é rara e não há metástases (2,3,4). b) HEMANGIOMA CAVERNOSO - geralmente na parede lateral nasal, ocasionalmente sinusal. c) LINFANGIOMA (4). d) ANGIOFIBROMA JUVENIL - tumor de jovens  púberes do sexo sexo masculino, dos 10 aos 25 25 anos de idade, geralmente abaixo dos 19, sendo excepcional no sexo feminino (às vezes correspondendo a um  fibrossarcoma),  fibrossarcoma), algumas vezes vezes familiar e responde responde por  45% dos tumores vasculares da região. Aproximadamente 80% das células neoplásicas possuem receptores androgênicos, o que explica seu predomínio em homens. Origina-se no nariz, a partir dos tecidos  fibrocartilaginosos  fibrocartilaginosos que cobrem as vértebras cervicais superiores ou de um estroma fibrovascular semelhante ao tecido erétil, localizado na parede lateral posterior  do teto nasal, onde o processo esfenoidal do osso  palatino encontra a ala horizontal do vômer e o teto do processo pterigóide do osso esfenóide, sendo localmente invasivo. Os principais sintomas são obstrução nasal e epistaxe não severa, mas deve-se evitar a biópsia

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 pela possibili possi bilidade dade de eventual event ual sangrament sangr amentoo inconincon trolável e morte. Com a progressão da doença surgem rinorréia purulenta, deformidade facial e voz hiponasal. São geralmente massas sésseis, polipóides, cinzaavermelhadas ou violáceas e duras, infiltrativas e não capsuladas. Com seu crescimento, o tumor preenche a nasofaringe e principalmente uma ou ambas as as cavidades nasais e, embora não invada os ossos, pode destruí-los por atrofia de pressão. Pode invadir a fossa  ptérigopalatina via forame esfenopalatino e deslocar  a parede posterior do seio maxilar anteriormente, podendo expandir-se lateralmente através da fissura  ptér  pt érig igom omax axil ilar ar em dire di reçã çãoo às foss fo ssas as temp te mpor oral al e infratemporal e menos comumente erosa o seio esfenoidal. Quando ocupa o espaço entre as órbitas, resulta na face de sapo, principalmente entre os chineses, deformidade que é permanente. Pode se estender ainda  para pálato mole, antro maxilar, maxilar, nasofaringe, órbita e cavidade craniana, via fissura orbitária superior. Seus limites são melhor determinados pela tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear. A angiografia mostra múltiplos vasos arteriais tortuosos. O suprimento do tumor é principalmente principalmente derivado das artérias maxilar e faringea ascendente homolaterais em mais de 1/3 dos tumores, havendo suprimento adicional da artéria maxilar contralateral ou do sistema carotídeo interno. Microscopicamente, o tumor é  constituído de muitos canais vasculares envolvidos por  maior ou menor quantidade de tecido fibroso. A parede de muitos vasos não passa de uma camada endotelial, mas os calibres dos vasos variam, estando os maiores na base da lesão. O crescimento da lesão ocorre pela transmissão da pressão arterial para o interior dos capilares, o que resulta em edema e sangramento; segue-se atividade reparativa e nesta seqüência repetitiva há fibrose proliferativa. Raramente estes tumores regridem espontaneamente após a puberdade. Contraindica-se a radioterapia devido à possibilidade de trans formação  formação carcinomato carcinomatosa, sa, sarcomatos sarcomatosaa e necrose necrose maciça, contudo esta poderá ser utilizada em casos inoperáveis e com invasão intracraniana. Taxas de recorrência  pós-oper  pós-operatór atória ia variam variam de 35 a 57%, contudo contudo temos temos obserobservado um índice de cura muito maior com o advento das embolizações pré-operatórias e das ligaduras arteriais  pré ou trans-op trans-opera eratóri tórias, as, o que reduz a vascula vasculariza rização ção do tumor e diminui consideravelmente o sangramento trans-operatório de até 2.400 ml para cerca de 800 ml. Quanto aos achados imunohistoquímicos, as células estromais e endoteliais expressam fator de crescimento β)  e fator de crescimento tumoral  fibroblá  fibroblástic sticoo beta beta (FGF  (FGF β  alfa (TGF α)   , que possuem possuem efeito efeito fibrogên fibrogênico, ico, estimula estimulam ma α)  neovascularização e a atração de mastócitos, cuja persistência aumenta a angiogênese  (2,3,4,6).

 MALIGNOS  MALIGNOS : a) SARCOMA DE KAPOSI - assume importância crescente na AIDS (4). b) ANGIOSSARCOMAS - raros no nariz, incluem os hemangiopericitomas e os ainda mais raros hemangioendoteliomas. O primeiro surge como massa hemorrágica, recorrente após tratamento, de baixo  potencial maligno  (2,4). 2.3. TUMORES DO TECIDO LINFÓIDE :  MALIGNOS  MALIGNOS : a) LINFOMAS - menos de 10% dos tumores malignos da região, são muito mais freqüentes na nasofaringe, local onde há muito maior quantidade de tecido linforreticular que na cavidade nasal e seios. É um dos três tumores malignos mais comuns na nasofaringe de crianças. As várias formas de Hodgkin são incomuns na nasofaringe, sendo os linfomas tipos imunoblástico e histiocítico os mais comuns. Freqüentemente dão adenopatia e leucemia na fase terminal (2,4). b) MIELOMA ou PLASMOCITOMA - o trato res piratório superior superior é o local mais freqüente de aparecimento dos mielomas extraósseos ou extramedulares, que são geralmente solitários e originados na mucosa da cavidade nasal ou nasofaringe, raramente no antro maxilar. São macios, sésseis ou pediculados, tendem a  produzir obstrução nasal, são recobertos por mucosa intacta ou ulcerada e podem sangrar perigosamente. São geralmente radiossensíveis. Em poucos casos é  uma manifestação de mielomatose. Há proteinúria de  Bence-Jones  Bence-Jo nes e hiperglobuline hiperglo bulinemia, mia, com precipitação precipi tação das globulinas anormais nos túbulos renais e nefropatia grave. A maioria dos pacientes com plasmocitoma solitário dessa região desenvolve mieloma múltiplo (disseminado) em 10 anos ou mais. Às vezes ocorre dificuldade diagnóstica porque os plasmócitos podem estar presentes e numerosos em muitos pólipos nasais simples e outras lesões inflamatórias de vias aéreas superiores (2,3,4,5). c) GRANULOMA LETAL DA LINHA MÉDIA - é  uma síndrome clínica de etiologia desconhecida, com  presença de lesão ulcerada discreta inicial, seguida de lesão granulomatosa necrotizante destrutiva por erosão ósteo-cartilaginosa do trato respiratório superior, incluindo nariz, nasofaringe, pálato, língua, laringe, seios da face, linha médio-facial e eventualmente olhos.  Alguns deles são casos particularmente agressivos de Granulomatose de Wegener, outros têm a aparência microscópica microscópica de um linfoma maligno convencional (embora não o seja), geralmente do tipo grandes células e

38  Lourenço,  Lourenço, E. A. e col. - Neoplasias Neoplasias do nariz, nasofaringe nasofaringe e seios da face

outros têm aparência aparência microscópica microscópica polimórfica, o que dificulta o diagnóstico anátomo-patológico. A doença  permanece localizada em alguns pacientes, enquanto em outros há arterite generalizada, glomerulonefrite glomerulonefrite e (4) disseminação pulmonar  . A Granulomatose de Wegener é mais freqüente na 4ª e 5ª décadas de vida, geralmente fatal em 6 a 8 meses, embora haja uma forma pulmonar menos agressiva. Freqüentemente adota  primeiramente  primeiramente uma forma de sinusite rebelde rebelde com obstrução nasal, epistaxes, ulceração gengival, hemoptise, tosse rebelde e pneumonia. São freqüentes as hemorragias e as erupções cutâneas, semelhantes às das  poliarterites.  poliarterites. No diagnóstico laboratorial, assume im portância a pesquisa de anticorpos anti-citoplasma anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). Não há tratamento efetivo, contudo os corticosteróides e a ciclofosfamida podem ser  administrados. 2.4. TUMORES ÓSSEOS E DOS TECIDOS  CONECTIVOS FIBROSOS :  BENIGNOS  BENIGNOS E PSEUDO-TUM PSEUDO-TUMORES ORES : a) OSTEOMA - mais freqüente nos seios frontais, surge como uma massa séssil ou pediculada, de superfície geralmente lobulada tipo corariforme. Osteomas osteóides gigantes (osteoblastomas) são muito raros nesta área, mais comuns no sexo feminino, com variável taxa de recorrência. O tumor marrom do hiperparatireoidismo é muito semelhante, mas ocorre hipercalcemia(2,3). O autor publicou um trabalho de revisão enfatizando a importância da abordagem cirúrgica por via fronto-etmoidal externa no tratamento dos osteomas extensos dessa região, discutindo a prevenção de complicações cirúrgicas em um paciente  portador  porta dor de um volumoso volu moso osteoma osteo ma fronto-et fron to-etmoid moidal al (16) infectado . b) FIBROMA - muito raro na região nasal (2). c) TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO DA NASOFANASOFA(4).  RINGE - análogo ao da pleura d) FIBROMA OSSIFICANTE (3). e) DISPLASIA FIBROSA DO OSSO - pode ocorrer  em qualquer idade, usualmente é do tipo monostótico e acomete principalmente os seios frontal e maxilar (2,3).  f) CISTO CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO (2). g) CONDROMA - ocasional, geralmente septal. Tumores Tumores cartilaginosos sinusais são geralmente sarcomatosos, mesmo que tenham crescimento lento (2). h) MIXOMA(3). i) RABDOMIOMA (3).  j) CISTO CISTO DERMÓI DERMÓIDE DE - defeito defeito de desenvo desenvolvim lvimenen(3,4). to da linha média nasal, sendo um pseudo-tumor k) TERATOMA - acomete seios da face e nasofaringe,

crianças, sendo benigno em sua grande maioria (3,4).  MALIGNOS  MALIGNOS : Os sarcomas de nariz e seios são muito menos  freqüentes que os carcinomas, juntos respondendo respondendo por  menos de 15% de todos os tumores malignos da região nasal. Por ordem decrescente de freqüência temos : a) FIBROSSARCOMA - na nasofaringe é menos raro em adolescentes e adultos jovens, por vezes cresce lentamente por vários anos, mas quando invade o crânio pode levar à morte em um ano após o primeiro sinal do tumor (2,3). b) CONDROSSARCOMA - raramente derivam de condromas, seu prognóstico varia com a extensão do tumor, grau de diferenciação histológica, ressecção adequada inicial e sua localização, sendo piores os da cavidade nasal posterior e seio esfenoidal. São menos comuns na nasofaringe. Crescem lentamente, raramente metastatizam e a sobrevida em cinco anos é de cerca de 60% (2,3). c) SARCOMA DE CÉLULAS CÉLULAS RETICULARES - geralmente permanece localizado nas cavidades sinusais, sem invasão linfonodal e sem disseminação hematogênica, com melhor prognóstico cirúrgico  (1,2). d) OSTEOSSARCOMA ou SARCOMA OSTEOGÊNICO GÊNIC O - raro, mais comum na 3ª década, década, tem melhor   prognósti  progn óstico co que os tumores tumo res localiza loca lizados dos nos ossos (2,3) longos . e) RABDOMIOSSARCOMA EMBRIONÁRIO - é  uma das três lesões malignas nasofaríngeas mais freqüentes na criança, sendo raro no nariz. Tem predisposição  pela pared paredee lateral lateral da nasof nasofarin aringe. ge. É usual usual extens extensão ão rá pida para as cavidade cavidadess nasais, nasais, seios, base do crânio crânio e órbita, com morte rápida por hemorragia, infecção ou disseminação. Não é muito radiossensível(2,3,4).  f) TERATOMA TERATOMA MALIGNO MALIGNO (3). g) DOENÇA DE PAGET DOS OSSOS NASAIS geralmente é manifestação de envolvimento envolvimento esquelético (2) geral .

 3. TUMORES TUMORES METASTÁT METASTÁTICOS: ICOS:  ADEN  AD ENOC OCAR ARCI CI NOMA NO MA RENA RE NAL L e CARC CA RCIN IN OMA OM A  ANAP  AN APLÁ LÁSI SICO CO DE BRÔN BR ÔNQU QUIO IO são sã o os que qu e mais ma is  freqüentemente  freqüentemente metastatizam para a região nasal(2).

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40 RELATO DE CASO

 Ruptura  Ruptura Traumátic Traumáticaa de Esôfago. Esôfago. Traumatic Rupture of Esophagus .  Palavras-chave:  Palavras-chave: trauma, esôfago, perfuração esofágica.  Key words: trauma, esophagus, esophageal perforation. *Roberto Franklin Araujo *Arthur Avelino Vieira de Oliveira **Adriane Cruvinel  **Daniel Guimarães Bittencourt * Médicos do Hospital São Vicente de Paula. ** Alunos do Curso de Graduação Médica da Faculdade de Medicina UNICAMP. Contatos com o autor: Rua autor:  Rua João Wesley, esley, 370, Bairro Bairro Vianelo, Jundiaí-SP, CEP 13207-120.  Instit  Ins tituiç uição: ão:  Hospit  Hos pital al São Vicent e de Paula Pau la - Rua São Vicente de Paula, 233, Jundiaí-SP, Fax: (011) 434-0343.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo  Ruptura do esôfago torácico devido a trauma  fechado de tórax é uma entidade rara e pouco documentada na literatura, com alta taxa de morbidade e mortalidade. Apresentamos relato de um caso no qual uma criança apresentou tal lesão secundária à “Síndrome do Tanque”. São discutidos os procedimentos diagnósticos e tratamento.

Summary  Rupture  Rupt ure of thoraci tho racicc esophagu esop haguss due to blunt  blu nt  trauma is a rare entity and seldom documented in the literature with high rate of morbidity and mortality. The authors show one case of a child who had that  injury secondary of “Tank Syndrome”. Diagnostic  procedures  procedures and treatment treatment are discussed in this paper.

 Introdução Os acidentes são responsáveis responsáveis por aproximadamente metade das mortes de crianças entre 1 e 4 anos nos EUA. A principal causa de acidente é o traumatismo trauma tismo contuso, principalmente relacionado ao trânsito como  passageiros, pedestres ou ciclistas (1).O traumatismo de crânio é o mais comum, ocorrendo em mais de 50% das crianças, seguido pelas lesões de extremidades(38,8%), trauma abdominal(5%) e torácico(4,5%). O traumatismo de coluna vertebral é incomum (1,2%)(2).Um aspecto singular na criança em relação

ao traumatismo torácico é de apresentar um tórax extremamente complacente, juntamente com estruturas ósseas e cartilaginosas cartilaginosas muito flexíveis. Não é incomum no paciente pediátrico apresentar uma grande lesão interna por compressão do tórax sem ocorrer fraturas da caixa torácica (3). O mecanismo de ruptura esofágica no trauma torácico contuso está relacionado a um aumento de pressão pneumática repentina e rápida, acom panhado do fechamento da glote (e do não relaxamento do cárdia), gerando uma maior pressão intraesofágica e ruptura do esôfago (4). A perfuração de esôfago é relativamente incomum, mas está associada à alta taxa de morbi-mortalidade; pacientes  freqüentemente não apresentam queixas específicas e os sinais são sutis, tornando o diagnóstico difícil. A alta mortalidade tem sido atribuída ao retardo no diagnóstico (5). Embora a perfuração esofageana esofageana fosse já (6) descrita em 1724 por Boerhaave  , até 1940 a mortalidade oscilava em torno de 80 a 100%. Com o advento da antibioticoterapia essa incidência baixou em média para 50% e posteriormente, com melhor conhecimento da fisiopatologia dessa situação aliado ao avanço propedêutico e terapêutico, a mortalidade diminuiu consideravelmente, oscilando em torno de 20 a 30% (7,8) . Nas perfurações que ocorrem no segmento torácico do esôfago, o prognóstico é agravado pela facilidade de difusão e rápida absorção de produtos bacterianos no mediastino e cavidade pleural (9) . O diagnóstico é essencialmente essencialmente clínico e radiológico. Os sinais e sintomas mais freqüentes são a dor, hipertermia, enfisema subcutâneo e dispnéia. A dor  constitui o principal sintoma e o mais freqüente  (10,11). Em geral a dor é referida na região retroesternal e dorso, piorando com a respiração. Na região cervical a sintomatologia dolorosa se instala mais precocemenprecocemente que a região torácica e piora com a deglutição. Os  principais achados radiológicos são o enfisema subcutâneo e mediastínico, pneumotórax e derrame pleural (12) . A radiografia com contraste hidrossolúvel confirma a perfuração, bem como o local e a extensão extensão da lesão. Alguns como Foley usam bário caso as radiografias iniciais não confirmem a suspeita diagnóstica (13).

41  Araujo, R. F. e cols. - Ruptura traumática traumática de esôfago

 Relato de caso  Menor B.C.A., B.C.A., 2 anos, anos, sexo feminino, feminino, chegou ao serviço de emergência adulto do Hospital São Vicente - Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil, no dia 9 de abril de 1996, vítima de trauma torácico fechado “síndrome do tanque” (criança se apóia em tanque sem prévia fixação e o mesmo emborca sobre a menor  causando trauma fechado). Raio-X de tórax apresentava pneumotórax à direita, o qual foi drenado no 5º  espaço intercostal, linha axilar média com dreno tubular. Transferido para o Pronto-Socorro infantil, a criança manteve-se com taquicardia leve e referindo dor tóraco-abdominal. No dia seguinte foi submetida a ultrassom de abdome, o qual apresentava-se sem alteração, mas seu quadro clínico piorou com aumento da  freq  fr eqüê üênc ncia ia card ca rdía íaca ca,, dor do r inte in tens nsaa e febr fe bre. e. Sond So ndaa nasogástrica foi introduzida e ao raio-X simples mostrava-se dobrada no tórax. Esofagograma com contraste hidrossolúvel mostrou estravasamento no esôfago torácico (Fig.1). O tratamento tratamento inicial foi a abordagem  por toracotomia direita, que evidenciou uma lesão de esôfago torácico em praticamente toda sua extensão, tendo sido realizada a ligadura da veia ázigos, sutura  primária com prolene 5-0, limpeza da cavidade e drenagem torácica com dreno tubular. No segundo dia  pós-operatório  pós-operatório apresentou drenagem de grande quantidade de saliva pelo dreno torácico; optamos então  por esofagostomia em alça e gastrostomia. A fístula  fechou no 18º dia, confirmado por esofagograma no 24º dia. Permaneceu com nutrição parenteral e antibioticoterapia de largo espectro por 30 dias.  Realimentado por gastrostomia no trigésimo dia, teve alta hospitalar após 7 dias.

 Fig. 1 - Esofagograma: Extravasamento de contrastre no esôfago torácico.

 Discussão  A ruptura traumática traumátic a do esôfago ocorre com  pouca freqüência, mas devido à facilidade no aparecimento de infecção com conseqüente mediastinite, deve sempre ser suspeitado em paciente com trauma fechado que apresente enfisema subcutâneo e dor que não cesse facilmente. A maioria dos autores defendem o tratamento cirúrgico das perfurações traumáticas do esôfago, associado a um suporte clínico, antibioticoterapia de amplo espectro visando também os

germes anaeróbios e nutrição adequada. As perfurações cervicais precoces podem ser tratadas por sutura e drenagem, por outro outro lado as lesões lesões tardias tardias têm têm bom resultado com drenagem cervical ampla; uma  fístula fecha satisfatoriamente se não apresentar obstrução distal. Nas perfurações do esôfago torácico ou abdominal precoce advoga-se a sutura da lesão e re forço com algum tecido adjacente bem vascularizado (14,15)  , gastrostomia ou jejunostomia e drenagem. Nas lesões tardias defende-se a exclusão do esôfago e o desvio das secreções digestivas através de esofagostomia cervical, gastrostomia, ligadura do esôfago na junção esofagogástrica e drenagem ampla das áreas infectadas(16).

 Referências  Referências bibliográficas bibliográficas 1. PECLET, PECLET, M. H.; NEWMAN, K. D.; EICHELBERGER,  M. R., et al - Patterns Patterns of injury in children. J. Pediatric Pediatric Surg, 25:85, 1990.  2. EICHELBERGER, M. R.; MANGUBAT, MANGUBAT, E. A.; SACCO, W. J., et al - Outcome analysis of blunt blu nt injury in children.  J. Trauma, Trauma, 28:1109, 1988.  3. MAYER,  MAYER, T.; T.; MATLAK, MATLAK, M.; JOHNSON, JOHNSON, D., D., et al -The modified injury severity scale in pediatric multiple trauma patients. J. Pediatr. Pediatr. Surg, 15:719,1980. 15:719,198 0.  4. COLE, D. S.;BURCHER, S. K., - Accidental pneumatic rupture of esophagus and estomach. Lancet, 1:24, 1961.  5.  JONES,  JON ES, W. G.;GINS .;G INSBERG, BERG, R. J., - Esopha Eso phagea geall  perforation:a continuing challenge. Ann Thorac Surg, 53:534-43, 1992. 6. TERRACOL, J.; SWEET, R. H. - Diseases of esophagus. Philadelphia, Saunders, 1958. 7. QUINTANA, R.; BARTLEY, T. D.; WHEAT, M. W. Esophageal perforation. Ann Thorac. Surg, 20:45, 1970. 8. YOUNGS, J.; NICOLOFF, D. - Management of  esophageal perforation. Surgery, 65:264, 1969.  9.  BERGDAHL,  BERGDA HL, L.; HENZE, HENZE , A. - The treatmen trea tmentt of  esophageal perforations. perforatio ns. Scand J. Thoracic Cardiovasc. Surg, 12:137-41, 1978. 10. BERRY,  BERRY, B. E.; OCHSNER, OCHSNER, J. L. - Perforation of the esophagus: a review. J. Thoracic Cardiovasc. Surg, 65:1-7, 1973. 11.  BERTELSEN,  BERTEL SEN, S. - Traumatic Traumati c perforatio perfor ationn of the esophagus. Scand. J. Thoracic Cardiovasc. Surg., 5:103-10, 1971. 12. SHULZE, S.; PEDERSEN, V. M.; MADSEN, K. H.  Iatrogenic perforation of esophagus. Acta Chir Scand, 148:678-82, 1982. 13. FOLEY, M. J.; GHAHRERAMI, GHAHRERAMI , G. G. G.; G.; ROGERS, ROG ERS, L. F. - Reappraisal of contrast media used to detect upper  gastrointestinal perforations. Radiol, 144(2):231-7, 1982. 14.  BRYANT  BRYANT,, L. R. - Experimental evaluation of intercostal pedicle grafts in esophageal repair. J Thorac Cardiovasc Surg, 50(5):626-31, 1965. 15. THAL, A. P.; HATAFUKU, T. - Improved operation  for esophageal rupture. JAMA, 188(9):126-8, 1964. 16.  MICHEL  MIC HEL,, L.; GRILLO GRI LLO,, H. C.; MALT, R. A. Esophageal perforation. Ann Thorac Surg, 33(2):20310, 1982.

42 RELATO DE CASO

 Leiomiossar  Leiomiossarcoma coma de retroperitôn retroperitônio. io.  Retroperitoneal  Retroperitoneal Leiomyosarcoma. Leiomyosarcoma.  Palavras-chave:  Palavras-chave:  Leiomiossarcoma  Leiomiossarcoma retroperitoneal, retroperitoneal, tumores retroperitoneais, sarcomas.  Key-words  Key-words: Retroperitoneal leiomyosarcoma, retroperitoneal tumors, sarcomas. *Luiz Cláudio Resende Gonçalves *Sérgio Eduardo Martins **Hélio Begliomini ***Pedro Manzini Filho ****Demerval de Mattos Junior * Residentes do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE-FMO). ** Pós-graduado em Urologia pela Escola Paulista de  Medicina e Assistente do Serviço de Urologia do Hos pital  pita l do Servidor Servi dor Público Públ ico do Estado Estad o de São Paulo (HSPE-FMO). *** Subdiretor do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE-FMO). **** Diretor do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE-FMO). Trabalho realizado no Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo O leiomiossarcoma leiomiossarcoma de retroperitôni retroperitônioo é um tumor raro (4:10.000 tumores malignos na idade adulta). Sua apresentação clínica é variável e o seu diagnóstico é geralmente tardio, quando o tumor já alcançou grandes dimensões. Neste artigo os autores relatam um caso de leiomiossarcoma de retroperitônio e apresentam uma revisão dos achados clínicos, seu diagnóstico e terapêutica.

Summary The retroperitoneal leiomyosarcoma is a rare tumor (4:10.000 malignances in adulthood). Its clinical  presentation  presentation is variable and the diagnosis is generally late, when the tumor has reached large dimensions. In this article the authors report a case of retroperitoneal leiomyosarcoma and present a review of its clinical  features, diagnosis and therapeutic alternatives.

 Introdução O leiomiossarcoma de retroperitônio tem origem mesenquimal e está englobado no grupo de sarcomas de partes moles. Sua incidência é de 4:10.000

casos de tumores malignos no adulto (1,2). Ocorre geralmente entre a 5ª e 6ª décadas. O retroperitônio retroperitônio possipossibilita uma expansão muito grande desses tumores, que apresentam tamanhos consideráveis quando da mani festação de sintomas (3, 4). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso raro de leiomiossarcoma retroperitoneal e rever a literatura afim.

 Relato do caso  M.L.S., feminina, 47 anos, foi internada no Pronto- Socorro do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-FMO) com história de queda da  própria altura sobre a região lombar direita há 30 dias que se seguiu de dor em peso de moderada intensidade, contínua, irradiando para o hemiabdome anterior direito, que melhorava com o uso de antiinflamatórios e piorava com a movimentação. Há uma semana apresentou apresentou piora da dor e febre de de 38 a 39ºC. Ao exame físico, notavam-se fascies letárgica, palidez cutânea acentuada, sem alterações hemodinâmicas ou ventilatórias (FC 76bpm, 76bp m, FR 18ipm, PA PA 130 x 90mmHg), com abdome plano, simétrico, normotenso, timpânico, doloroso à palpação do ponto renoureteral direito, com massa palpável em flanco direito de 10cm de diâmetro e móvel. Laboratorialmente, apresentava leucocitose (17.500/mm3), (17.500/mm3), com desvio à esquerda (13% bastões e 46 % segmentados), além de leucocitúria (56.000 /ml). Foi realizada uma ultra-sonografia (USG) de abdome, que demonstrou efeito de massa adjacente ao rim direito, com 13 x 10cm, de conteúdo aparentemente líquido e dilatação pielocalicial à direita . Realizou urografia excretora (UGE) (fig. 1) onde foram observados borramento da sombra do músculo psoas direito, dilatação pielocalicial homolateral e rechaçamento rechaçamento medial da pelve renal. Na tomografia computadorizada-TC-(fig. dorizada-TC-(fig. 2), encontrou-se encontrou-se massa adjacente ao  pólo inferior do rim direito, de conteúdo homogêneo, encapsulada, não infiltrando estruturas adjacentes, com  perda  perda de definiç definição ão na sua sua extremid extremidade ade inferio inferiorr, medindo medindo

43 Gonçalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitônio

9,2 x 7,5cm. Finalmente foi realizada a ressonância nuclear magnética - RNM- (fig.3), que confirmou a massa abdominal, encapsulada, heterogênea, adjacente ao  pólo inferior do rim direito, sem continuidade com o mesmo, adjacente ao pâncreas e duodeno, sem plano de clivagem nítido com o último.

transversa, encontrando-se uma tumoração retroperitoneal de 10cm de diâmetro, com cápsula bem definida, pardacenta, superfície lisa e sem continuidade ou aderências com estruturas retro ou intraperitoneais. O exame anátomo-patológico diagnosticou es pécie nodular de 350g, 350g, medindo 11 11 x11x7cm, x11x7cm, de supersuper fície lisa e pardacenta, pardac enta, com consistência consist ência elástica elásti ca e necrose central, revestida por cápsula de 0,3cm de es pessura, que a microscopia demonstrou tratar-se de leiomiossarcoma, com extensas áreas de necrose central e grau intermediário de malignidade.  A paciente pacient e recebeu alta hospitalar hospita lar no quinto dia de pós-operatório, pós-operatório, estando há 6 meses em acompanhamento ambulatorial, sem evidências de recidiva tumoral.

Comentários  Fig. 1 - Urografia excretora - observa-se borramento da sombra do músculo psoas direito, dilatação pielocalicial à direita e rechaçamento medial da pelve renal.

 Fig.2 - Tomografia computadorizada - Massa adjacente ao pólo inferior do rim direito, conteúdo homogêneo, encapsulada, não infiltrando estruturas adjacentes.

 Fig.3  Fi g.3 -   Ressonância Nuclear Magnética - Massa encapsulada, heterogênea, adjacente ao pólo inferior  do rim direito. Foi submetida a antibioticoterapia com ceftriaxona, havendo melhora da dor e desaparecimento da febre. Adotou-se conduta cirúrgica por laparotomia

Os leiomiossarcomas são tumores raros e com pree  pr eend ndem em 20 a 60% 60 % dos do s sarc sa rcom omas as de retr re trop oper erii(1) tônio . Devido à grande capacidade de expansão no espaço retroperitoneal, o diagnóstico é por muitas ve zes tardio. A apresentação apresentação clínica se dá por dor lombar e perda de peso em 37,5% dos casos, fadiga (25%), aumento do volume abdominal (12,5%), febre e sudorese noturna (12,5%). Surge como achado incidental em 25% dos casos(1, 2, 5, 6, 7).  Na propedêutica, uma massa palpável é encontrada em 76 a 90 % dos casos (8,9). A TC é o exame de escolha para o diagnóstico, onde se evidencia uma massa retroperitoneal heterogênea, não calcificada, de contorno irregular (10).  A USG USG com doppler doppler,, RNM e angiografia (menos (menos utilizada) são úteis na avaliação da invasão vascular  do tumor. A biópsia por agulha não está indicada, com exceção da biópsia intra-operatória em tumores irressecáveis, principalmente para diferenciação com linfoma(10,11). O estadiamento é assim realizado(12): Estadio Ia - Tumor grau I < 5 cm sem metástases regionais ou distantes. Ib - Tumor grau I > 5 cm sem metástases regionais ou distantes. Estadio IIa - Tumor grau II < 5 cm sem metástases regionais ou distantes. IIb - Tumor grau II > 5 cm sem metástases regionais ou distantes. Estadio IIIa - Tumor grau III < 5 cm sem metástases regionais ou distantes. IIIb - Tumor grau III > 5 cm sem metástases regionais ou distantes. IIIc - Tumor de qualquer grau ou tamanho com metástases linfáticas regionais, mas não distantes. Estadio IVa - Tumor de qualquer grau, que invade osso, vasos ou nervos importantes, com ou sem metástases regionais, sem metástases distantes. IVb - Tumor com metástases distantes.

44 Gonçalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitônio

O achado clínico inicial é variável, encontrando-se estadio I em 25% dos casos, estadio estadio II em 15%, estadio  III em 45% e estadio IV em 15%(13). Em relação à sobrevida em cinco anos temos: Estadio I – em torno de 75%; Estadio II - em torno de 50%; Estadio III - em torno de 30%; Estadio IV – em torno de 5%.  A taxa de recorrência recorrência desses tumores é alta em 30 meses. Após a ressecção completa, situa-se em torno de 44% nos tumores de baixo grau e 54% naqueles de alto grau. A sobrevida após recorrência é de 15 meses (alto grau) a 30 meses (baixo grau)(14,15). O tratamento dos leiomiossarcomas de retro peritônio é essencialmente essencialmente cirúrgico - ressecção com pleta com margem de segurança de 3 cm. É essencial uma avaliação pré-operatória extensa, inclusive com UGE, pois em torno de 50% dos casos, há necessidade de ressecção parcial de algum órgão (intestino, rim, cava, etc.), acometido pelo tumor.  A ressecção parcial (tumor irressecável) irressecável) para efeito descompressivo não apresenta diferença significativa em sobrevida quando comparada com a biópsia isolada.  Não há resultados satisfatórios com o uso de quimio ou radioterapia adjuvantes. Thigpen e cols. relataram respostas inexpressivas em tumores avançados(14). A ifosfamida induz resposta em 17,2% dos pacientes com leiomiossarcomas uterinos(15). Há um caso relatado com resposta de metástases hepáticas à infusão intra-arterial de doxorrubicina(16). Estudos sobre leiomiossarcomas de retroperitônio tornam-se necessários na tentativa de um melhor prognóstico para os pacientes acometidos por este tipo de tumor.

 Referências  Referências bibliográficas 1. ADAM,  ADAM, Y.; OLAND, OLAND, J.; HARVEY HARVEY,, A.; REIF REIF, R. - Primar Primaryy retroperitoneal soft-tissue sarcomas. J.Surg. Oncol., 25:8-11, 1984.  2. CODY, HS.; TURNBALL, AD.; FORTNER, FORT NER, JG.; JG.; HAJDU, SL. - The continuing challenge of retroperitoneal sarcomas. Cancer 47:2147-52, 1981.  3. BEGLIOM  BEGLIOMINI, INI, H.; H.; CARNE CARNEIRO, IRO, K.S.; K.S.; CARRER CARRERETTE ETTE,, FB.; SANTOS, HVB.; FONSECA Filho, LL.; MANZINI  Filho, P.; MATTOS MATTOS Jr, D. - Lipossarcoma de retroperitôni ret roperitônio. o.

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45 RELATO DE CASO

 Acrocórdon  Acrocórdon gigante gigante de bolsa bolsa testicular testicular.. Giant acrochordon of the scrotum.  Palavras-chave:  Palavras-chave: Acrocórdon, tumor escrota1 benigno.  Key words : Acrochordon, benign scrotal tumor. *Marco Antonio Andrade **Hélio Begliomini ***Marcela V. D. Andrade * Ex-Residente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - HSPE FMO - SP, SP, Brasil. ** Pós-graduado em Urologia pela Escola Paulista de  Medicina  Medicina e Assist Assistente ente do Serviç Serviçoo de Urologia Urologia do HSPE HSPE FMO - SP, SP, Brasil. *** Ex-Residente de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal - SP, Brasil. Contatos com o autor: Av. Av. Moema, 84/44 - Moema - SP CEP 04077-020.  Instituição: trabalho realizado em clínica privada.  Artigo ainda não publicado.

 Resumo Os autores apresentam um caso incomum, num homem de 43 anos, branco, de acrocórdon gigante de bolsa testicular com 12 meses de evolução. A queixa  principal se deveu ao desconforto na deambulação e coito. O paciente foi submetido a exérese da lesão e o diagnóstico só foi feito a partir do estudo anatomo patológico, o qual não identificou sinais de malignidade.

O presente relato objetiva mostrar um caso raro de acrocórdon gigante de escroto, cuja apresentação exótica mimetizava tumor maligno.

 Relato do caso Paciente R.C., sexo masculino, 43 anos de idade, branco, apresentava uma grande massa  pedunculada na porção superior da bolsa testicular  esquerda, indolor e de crescimento gradual há doze meses. Não referia febre, perda de peso e sintomas uro1ógicos. Sentia apenas um desconforto local devido ao peso e ao volume do tumor, principalmente durante a locomoção e no coito, que intensificou nos últimos dois meses devido ao aparecimento de uma ulceração em sua superfície.  Ao exame físico, físic o, foi encontrada encont rada uma grande massa pedunculada de aproximadamente 15cm x 10cm  x 7c m de di âm etro et ro , reve re vest st id a po r pele pe le rugo ru go sa, sa ,  pardacenta,  pardac enta, com extensa área ulcerada ulcerad a de 4,3cm x 3,2cm (Figuras 1 e 2).

Summary The authors report an uncommon case in a 43  years old white patient of giant scrotum acrochordon after twelve months of evolution. His main complaints was attributed to deambulation and coitus discomfort. The patient was submitted to exeresis of the tumor and  the diagnosis was confirmed by pathological exam that  did not find malignancy.

 Introdução O acrocórdon é um papiloma pedunculado(1) da cor da pele, que tem como localização predileta as pál pe bras br as,, pesc pe scoç oç o, axil ax il a, regi re gi ão in fram fr am amár am ár ia e (2, 3, 4, 5, 6) virilha . É conhecido também por fibroma mole, papiloma cutâneo, fibroma macio(1) , pólipo fibroepitelial(2, 3, 7, 8) sendo muito comuns. Incide principalmente principalmente nas mulheres e na meia idade(1, 4, 7).

 Figu  Figura rass 1 e 2: Tumoração pedunculada com superfície ulcerada na porção na porção superior testicular à esquerda.

46  Andrade, M. A. e cols. - Acrocórdon gigante de bolsa testicular  testicular 

 Ambos os testículos eram normais à palpação, assim como o pênis e os cordões espermáticos, sem evidência de adenopatia inguinal. Foi realizada exérese da tumoração com incisão em torno de sua inserção na bolsa testicular sem dificuldades (Fig.3). À superfície de corte, apresentava coloração branca com áreas vinhosas, de consistência firme e elástica.

discussão em seu trabalho envolvendo mais onze médicos de diferentes especialidades e centros dos Estados Unidos da América(4). São pequenos (1 a 10mm) e macios, filiformes e, às vezes, pedunculados, da cor da pele ou castanho  preto(1, 3, 7). Não têm significado clínico, exceto pela estética (4, 5, 6, 7, 8). As lesões tendem a aumentar e tornarem-se mais numerosas com o tempo, especialmente durante a gravidez. Os tumores benignos e malignos do escroto são raros e a maioria dos tumores benignos incide na pele originados a partir dos anexos cutâneos, sendo mais comuns os cistos sebáceos(9, 10, 11). O diagnóstico diferencial de fibroma mole deve ser feito com ceratose seborreica pedunculada, nevo melanocítico dérmico ou composto, neurofibroma, molusco contagioso e tumores malignos do mesênquima(1, 5, 6).

 Referências  Referências bibliográficas  Figura 3: 3: Tumoração medindo 15 x 10 x7 cm, revestida  por pele rugosa, rugosa, pardacenta, pardacenta, com área ulcerada ulcerada de 4,3  x 3,2 cm. Os cortes histológicos demonstraram fragmentos de pele, cuja epiderme estava revestida por epitélio  pavimentoso estratificado, com áreas de depósitos de  fibrina, restos celulares, e exudato neutrofílico. Abai xo, havia proliferação do tecido fibroso, grande neo formação vascular e pequena quantidade de anexos.  Não havia sinais de malignidade, sendo feito o diagnóstico de acrocórdon gigante, superficialmente ulcerado.

 Discussão Os acrocórdons ou fibromas moles são lesões  polipóid  poli póides es composta comp ostass por variadas varia das quan quantida tidades des de estroma, coberto por uma epiderme papulomatosa(2). São vistos geralmente como lesões múltiplas na pele, habitualmente assintomáticas, podendo ser desagradável especialmente na área urogenital. OcasionalmenOcasionalmente, podem se tornar dolorosos após trauma ou torção(1). O caso está sendo apresentado, devido às suas características peculiares com relação ao seu tamanho gigante e localização, destacando-se dos descritos na literatura médica, que aliás, é carente. Mesmo em relação aos fibromas moles pequenos, talvez pela sua presença comum e desprezada não chama a devida atenção médica, a não ser pela estética ou quando sintomáticos (1).Em virtude desse fato, poucos casos chegam ao patologista, o que colabora para o baixo número de diagnósticos(8) , fato este que levou Templeton em 1936, a estudar estu dar,, descrever estas lesões le sões e a fazer uma

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47 COMO EU TRATO

Crise labiríntica.  Labyrinthine crisis. * Edmir Américo Lourenço ** Marcondes Teixeira de Araújo **Katia M. Xavier Ribeiro *** Patrícia Maria Sens **** Niro Reis do Amaral Filho ****Fabio Velludo Bernardes * Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí  (FMJ) - Estado de São Paulo, Brasil; Mestre e Doutorando da Disciplina de Otorrinolarin-gologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. ** Residentes de 2º ano da Disciplina de Otorrin olaringologia da FMJ, SP, Brasil. *** Estagiária de 3º ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, SP, Brasil. **** Residentes de 1º ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMJ, SP, Brasil.  A crise labirínti labi ríntica ca agud agudaa típica típi ca do tipo peri férico  féri co é caracteri carac terizada zada por tontura tont ura rotatória rotat ória ou giratória, denominada vertigem, associada a nistagmos - batimentos oculares constituídos por  uma componente lenta e outra rápida e sinais neurovegetativos como náuseas, vômitos, sudorese  fria,  fri a, palidez pal idez cutânea cut ânea,, diarréi dia rréia, a, sensação sens ação de morte mort e iminente. É comum nos Pronto-Socorros e dramática por ser incapacitante, originando-se daí a im portânci  port ânciaa de se saber tratá-la trat á-la.. O uso de drogas potentes precisa ser realizado para o controle sintomático da crise. Nas crises agudas, dispomos de três grupos de medicamentos que podem ser usados, isoladamente ou associados, contudo nessas associações deve-se lançar mão de drogas de diferentes grupos, a saber: 1) anti-eméticos: metoclopramida ou bromoprida (Plasil® ou Plamet®) - 10 mg intramuscular (IM) ou endovenoso (EV) a cada 6-8 horas; sulfato de atropina - 0,25 a 0,50 mg IM ou EV a cada 6-8 h. 2) antivertiginosos: dimenidrato (Dramin B6® ou  Dramin  Drami n B6 DL®) - 50 a 100 10 0 mg IM/EV 4/4 h; quanq uando EV, EV, injetar muito lentam ente, em 10 minutos, para evitar mal estar e sudorese; clorpromazina (Amplictil®) - 25 mg IM 8/8 h; droperidol

(Droperidol®) - deve ser usado em ambiente hospitalar, com controle anestesiológico devido aos riscos de depressão respiratória, na dose de 2,5 a 10 mg (1 a 4 ml) IM ou EV. 3) sedativos: sulpiride (Equilid®) - 100 mg IM 8/  8h; diazepam (Dienpax®, Noan®, Valium®) - 10 mg IM 8/8 h. Em nosso Serviço de Otorrinolaringologia e Otoneurologia da Faculdade de Medicina de  Jundiaí,  Jund iaí, preferimo pref erimoss associar asso ciar o dimenidr dime nidrato ato na forma DL, endovenoso com o diazepam intramuscular  e somente utilizar a clorpromazina e/ou o droperidol em casos rebeldes.  Além do tratament trat amentoo sintomát sint omático ico medicamenmedic amentoso, assume importância a orientação dietética, devendo ser evitadas substâncias irritantes labirínticas, como cafeína, teofilina, teobromina, entre outras, encontrada s no café, chás preto e mate, chocolate e refrigerantes tipo cola, fumo e álcool.  Após melhora melho ra clínic cl ínica, a, o médico m édico deve orientar orie ntar a práprá tica de exercícios físicos, a eliminação de vícios  posturai  post urais, s, modifica modi ficação ção de alguns alg uns hábitos hábi tos e estilos esti los de vida e orientar exercícios de reabilitação vestibular. Para reduzir o tempo de recuperação, a eletroestimulação cervical pode ajudar e consiste no estímulo elétrico aplicado à musculatura páravertebral posterior, contralateral à direção do nistagmo espontâneo. A eletroestimulação incrementa os estímulos proprioceptivos da musculatura cervical, suprimindo a falta de estímulos que o labirinto lesado envia ao sistema nervoso central. O diagnóstico etiológico e a conduta são im pr  p r es c i n d í v ei s a pó s m e l h o r a c l í n i c a . O ex a m e otoneurológico com registro vectoeletronistagmográfico e avaliação audiológica devem ser realizados e de acordo com o diagnóstico topográfico do  problema  prob lema,, que é fornecido forn ecido por esses exames, exam es, podepode se complementar, quando necessário, com adequada investigação laboratorial e radiológica.

48 NORMAS E ROTINAS

 A ética na na educação educação e a queda queda do prestígi prestígioo  da profissão profissão de Hipócrates Hipócrates no Brasil. Brasil. * Edmir Américo Lourenço

* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela UNIFESP - Escola Paulista de  Medicina,  Medicina , SP, SP, Brasil.

 A Ética, no sentido amplo, é uma ciência que objetiva apreciar e disciplinar formas de atuação, com vistas a distinguir bem e mal, numa associação de procedimentos que não firam direitos de terceiros. Segundo Marco Segre, a Ciência é, por si mesma, aética, as pessoas é que, de acordo com os seus juízos de valores, vão estimular ou não a implementação de suas práticas.  A Ética Éti ca origin ori ginou-s ou-see de uma reflexã refl exãoo do  Homem  Hom em sobre sob re sua melhor mel hor forma for ma de vida. vid a. Ela deve ser sentida, experimentada e principalmente vivenciada com base nas necessidades sociais e individuais reais e atuais, advindo daí seu caráter dinâmico e mutável em diferentes civili zações, de acordo com a cultura, cultura , os costumes, costum es, o lugar e a época.  A Ética deve ser entendida como uma investigação filosófica do comportamento e das atribuições de valor - aprovação ou desaprovação, correto ou incorreto e por isso ela é sub jetiva,  jetiv a, etérea, abstrata. abstra ta.  Não há uma receita ideal para o comportamento ético, mas sim ingredientes ou atributos, como índole, comportamento, equilíbrio, dignidade, ordem, disciplina, dedicação, justiça e outros valores individuais ou virtudes que  possibilitam em conjunto um resultado ideal. A Ética em Medicina não pode ser considerada nos aspectos puramente aquisitivo ou normativo,

 por não ser a Medicina uma ciência exata.  A Ética Éti ca é flexív fle xível, el, mutáve mut ávell ao longo lon go do tempo, de acordo com a adição e interpretação de novos ou reavaliação dos antigos conceitos. O Homem, um ser eminentemente social, desde a Antigüidade teve sua própria forma de moralidade, que começou com os Dez Mandamentos e com o Código de leis de Hamurabi, mais no sentido de auto-proteção e buscando a reciprocidade, porém tudo modulado pela religião, que impôs regras de comportamento e convivência. Países pobres, como a Índia, o Nepal, o Egito e outros, têm baixos índices de criminalidade devido à elevada religiosidade de seus povos, fatos que infelizmente não ocorrem no Brasil. Existem ações anti-éticas universalmente repudiadas por serem nitidamente dolosas e até  mesmo criminosas, como por exemplo os assassinatos das esposas do rei Henrique VIII, a seu mando, ou as ações políticas visando desvios de dinheiro público, em decorrência do prejuí zo coletivo coleti vo social que ocasionam. ocasiona m.  A tarefa de abordar abordar o tema Ética na Educação é árdua, especialmente se considerarmos que somente no Estado de São Paulo temos 20  facul  fa culda dade dess de Medi Me dici cina, na, que qu e ofere of erece cem m 1.863 1.8 63 vagas anuais, numa média de 93 vagas por escola e há tentativa de abertura de três novos cursos de Medicina: Unaerp (Ribeirão Preto), Unimes (Universidade Metropolitana de Santos) e Unimar (Marília), todos particulares e com intenções claramente comerciais. A Associação Paulista de Medicina tem lutado pela suspensão da realização de vestibulares, efetivação de matrículas e realização de atividades didáticas, devido à ausência de necessidade social de criação desses novos cursos, uma vez que o Estado de

49  Lourenço,  Lourenço, E. A. - A ética na educação e a queda do prestígio da profissão de Hipócrates no Brasil

São Paulo tem o índice de um médico para 700 habitantes, muito acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde que é de um médico para cada 1000 a 1200 habitantes. Por  esse motivo, com um mercado saturado devido à oferta excessiva de profissionais, temos um triste e pessimista perfil do médico no Brasil, confirmado por recente pesquisa realizada pela Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde e Conselho Federal de Medicina e o que é pior, um futuro ainda mais sombrio para o exercício da profissão. De semideus, o profissional médico foi rebaixado a cidadão comum que cuida da saúde dos outros e raramente da sua pró pria; que vê o futuro com incerteza; que assiste a uma queda progressiva de seu prestígio social e do respeito que outrora inspirava; que necessita de vários empregos para sobreviver, sendo mal remunerado em todos eles. No Estado de São Paulo, a renda mensal média é de um mil e duzentos dólares, 25% exercem mais de quatro atividades e 50% dão plantão para sobreviver, tudo isto aliado a uma exigência crescente da  população que não hesita em recorrer recorrer à Justiça  para  pa ra te nt ar in cr im in ar o prof pr of is si onal on al por  po r  insucessos de tratamento. A massificação do atendimento que é exigida pelos gerenciadores do atendimento médico unido à multiplicidade de empregos e más condições de trabalho originam a multiplicação das possibilidades de  falhas e mesmo erros no atendimento. Embora a evolução social, cultural e tecnológica tenha modificado o comportamento humano, induzindo ao surgimento de novas adaptações ético-morais, em qualquer estrutura social deve-se procurar manter um comportamento de solidariedade, compreensão, consideração e respeito pelos que o cercam. É sim ples proceder de modo ético: não faça ao outro o que não gostaria que fizessem para você! Ensinar em qualquer área, é instruir,

transferir conhecimentos técnicos ou científicos, de forma consciente e intencional, visando à aprendizagem. Quem ensina Medicina, vai de alguma forma servir de modelo de conduta, valores, comportamentos, numa relação professoraluno, médico-paciente, médico-médico e em muitos outros aspectos como o respeito ao cadáver, ao segredo médico, ao consentimento in formado, à ética na experimentação clínica humana ou animal, bem como a todo o Código Internacional de Ética Médica. Neste mister, im põe-se  põe -se enu enunci nciar ar alguns alg uns dos princí pri ncípio pioss fundafun damentais desse Código: 1. Juro solenemente consagrar minha vida a serviço da Humanidade. 2. Devo aos meus professores o respeito e a gratidão que merecem. 3. Praticarei minha profissão com consciência e dignidade. 4. A saúde do doente é minha primeira preocu paçã  pa ção. o. 5. Guardarei os segredos que me forem confiados, mesmo para além da morte do paciente. 6. Manterei por todos os meios ao meu alcance a honra e a nobre tradição da profissão médica. ca . 7. Meus colegas serão os meus irmãos. 8. Não permitirei que considerações de religião, nacionalidade, raça, política ou estrato social se intrometam entre o meu dever e os meus doentes. 9. Manterei o maior respeito pela vida humana desde o seu início, mesmo sob ameaça e não usarei os conhecimentos médicos contra as leis da Humanidade.

“A Lei permite muita coisa que a honra conde na” (SENECA).

50 ATUALIZAÇÃO

 LASER - parte parte 2  Indicações  Indicações rinológi rinológicas cas para para o uso do do laser laser de CO 2.  Rhinological  Rhinological indications for the use of the carbon dioxide laser. laser. * Edmir Américo Lourenço

* Professor assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP; Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina - SP. O laser de dióxido de carbono (CO 2) tem um comprimento de onda que é absorvido pela água e todos os tecidos biológicos, podendo ser  usado para excisões, biópsias e até mesmo va porizações rápidas de lesões, com mínimo efeito danoso aos tecidos circundantes. Pequenos vasos são cauterizados, proporcionando excelente hemostasia. Durante seu uso podemos variar o tamanho do spot, o tempo de exposição e a intensidade de energia. O uso e aplicações do laser de CO 2  tem aumentado em otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço, sendo ideal para excisão ou vaporização de lesões cutâneas e mucosas. O acesso às cavidades nasais permite seu uso com relativa facilidade, utilizando-se acessórios angulados e espelhos de ouro que desviam os raios emitidos em direção às paredes laterais, mediais, inferiores, superiores ou mesmo de forma reta à nasofaringe via trans-coanal.  Além disso, as estruturas estrutu ras nasais são altamente altame nte vascularizadas e o laser adiciona a grande vantagem de coagular vasos de até meio milímetro de diâmetro. Os olhos do paciente e de toda a equipe devem estar protegidos com óculos apropriados  para cada diferente tipo de laser, laser, uma vez que seus comprimentos de onda variam, sendo que o laser de CO 2  é uma luz infravermelha com comprimento de onda de 10,6 micrômetros (µm). Evitar o uso de líquidos inflamáveis voláteis na sala do procedimento - deve ser mantido um  frasco de solução fisiológica próximo do cirurgião para o caso de princípio de incêndio. Evitar o uso de equipamentos com superfície espelhada, devido à possibilidade de reflexão dos raios laser.

Uma das indicações deste tipo de laser é a cirurgia do rinofima, que é formado pela obstrução das glândulas sebáceas da pele nasal, vaporizando-se de forma a esculpir a pirâmide nasal, com excelente hemostasia. A excisão pode ser  controlada por microscopia, com controle de pro fundidade  fundidade para evitar lesões das cartilagens cartilagens alares e preservar remanescentes do epitélio escamoso que permitam sua rápida reepitelização em 3 a 4 semanas. A fumaça deve ser coletada por equi pame  pa ment ntoo espe es peci cial al de aspi as pira raçã ção. o. Siné Si néqu quia ias, s, quelóides e outras lesões benignas cutâneas são outras indicações para o uso do laser de CO 2 , com o cuidado de vaporizarmos o tecido fibrótico em sua totalidade para cicatrização do local por  segunda intenção. Mais de 50% dos quelóides  podem  podem ser removidos removidos sem recidiva. recidiva. Entre as numerosas aplicações intranasais do laser de CO2 a mais freqüente é a hipertrofia das conchas nasais, cuja vaporização promove sua redução volumétrica, através da turbinectomia parcial, com melhora do sintoma obstrução. Deve ser poupado o osso próprio da concha para evitar sua necrose e conseqüente dor prolongada, além de excessiva formação de crostas. O modo pulsátil minimiza o efeito térmico sobre os tecidos, isto é, a emissão contínua de raios laser queima-os em excesso. As  pontas  pont as intrana int ranasai saiss ang angula uladas das com espelho espe lho de ouro para reflexão dos raios permite seu direcionamento num ângulo de 90 graus para qualquer ponto das cavidades nasais. A correção das atresias coanais congênitas tornou-se igualmente mais fácil e hemostática, com indicação precisa para os casos de atresia membranosa. As placas atrésicas ósseas espessas muitas vezes requerem solução convencional pelo acesso transpalatino ou mesmo endonasal com auxílio de endoscópios ou microscópio, para que se inclua a remoção das  porções posteriores do septo nasal ósseo visando a prevenção de recidivas. Outras lesões benignas intranasais são os papilomas epiteliais, sinéquias, granulomas e pólipos.