ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI CATATAN TUTORIAL OPTIMA
HUKUM N AEGELE Contoh
Tgl
Bln
HPHT (Hari
13
06
+7
-3
20
3
+14
-3
Pertama Haid Terakhir)
Siklus 28 hari
Untuk Siklus 35 Hari
Hari Pertama Haid Terakhir 2012 Saat persalinan tergantung pada saat ovulasi. Karena saat ovulasi ditentukan oleh lamanya siklus, hukum Naegele hanya berlaku untuk siklus +28 Hari. +1 Jika siklusnya panjang, ovulasi terjadi lebih jauh 2013 dari hari pertama haid terakhir dan persalinan +1 juga akan jadi lebih lebih jauh dari haid terakhir Thn
O b s t e t r i F i s i o l o g i F K U N P A D , 2 0 1 1
HUKUM N AEGELE Contoh
Tgl
Bln
HPHT (Hari
13
06
+7
-3
20
3
+14
-3
Pertama Haid Terakhir)
Siklus 28 hari
Untuk Siklus 35 Hari
Hari Pertama Haid Terakhir 2012 Saat persalinan tergantung pada saat ovulasi. Karena saat ovulasi ditentukan oleh lamanya siklus, hukum Naegele hanya berlaku untuk siklus +28 Hari. +1 Jika siklusnya panjang, ovulasi terjadi lebih jauh 2013 dari hari pertama haid terakhir dan persalinan +1 juga akan jadi lebih lebih jauh dari haid terakhir Thn
O b s t e t r i F i s i o l o g i F K U N P A D , 2 0 1 1
Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetrikus) Dibagi dalam : 1. Inspeksi (periksa pandang) 2. Palpasi (periksa raba) 3. Auskultasi (periksa dengar) Inspeksi : - Muka : Kloasma gravidarum, edema - Leher : Vena terbendung, kel. Gondok, kel. Limfe - Dada : Buah dada (pigmentasi, ( pigmentasi, putting susu, kolostrum) - Perut : Asites, pigmentasi, gerak anak, kontraksi rahim, striae gravidarum, bekas luka - Vulva : Varises, tanda chadwick - Anggota bawah : Varises, edema
Palpasi : 1. Menentukan besar rahim - tuanya kehamilan 2. Letak anak CARA MELAKUKAN PALPASI : 1. LEOPOLD I - Tinggi fundus uteri - Bagian apa yang terdapat dalam fundus 2. LEOPOLD II Bagian apa yang terdapat di kanan-kiri perut ibu 3. LEOPOLD III Apa yang terdapat di bagian bawah & bagian bawah sudah/belum tergpegang oleh PAP 4. LEOPOLD IV Berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
Auskultasi Stetoskop monoaural, Doptone Bunyi terdengar : a. Dari anak : Bunyi jantung anak Bising tali pusat Gerakan anak b. Dari ibu : Bising rahim Bunyi aorta Bising usus
Yang dapat diketahui dari Bunyi Jantung Anak :
1. Adanya bunyi jantung anak : Tanda pasti kehamilan Anak hidup 2. Tempat bunyi jantung anak : Presentasi, posisi, sikap anak Anak kembar 3. Sifat bunyi jantung anak : Keadaan anak (sehat 120-160 /mnt Reguler)
Pemeriksaan Dalam : Pada hamil muda & usia 8 bulan, terutama primigravida Persangkaan panggul sempit : 1. Primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir 2. Multigravida dengan riwayat obstetrik jelek 3. Kelainan letak pada hamil tua 4. Kelainan badan 5. Ukuran-ukuran luar sempit
Yang diperiksa 1 : . Konjugata diagonalis 2. Linea inominata 3. Sakrum 4. Dinding samping 5. Spina isiadika 6. Arkus pubis Pemeriksaan tambahan : 1. Pemeriksaan Rontgen 2. Pemeriksaan biologis dan imunologis 3. Amnioskop 4. Amniosintesis 5. Pemeriksaan sitologis 6. Pemeriksaan ultrasonografi
I. Hamil atau Tidak Tanda-tanda kehamilan dibagi : a. Tanda-tanda pasti b. Tanda-tanda mungkin Tanda-tanda pasti : Mendengar BJA Melihat, meraba atau mendengar pergerakan anak oleh pemeriksa Melihat rangka janin
Tanda-tanda mungkin :
Pembesaran, perubahan bentuk & konsistensi rahim Perubahan pada serviks Kontraksi Braxton Hicks Balotemen Meraba bagian anak Pemeriksaan biologis Pembesaran perut Keluarnya kolostrum
Hiperpigmentasi Tanda Chadwick Amenore Mual-muntah Ibu merasa pergerakan anak Sering kencing Perasaan dada berisi & agak nyeri
TANDA LAINNYA:
TANDA-TANDA KEHAMILAN Tanda pasti : 1. Terde erdeng ngar arny nya a deny denyut ut jantung janin melalui auskultasi/ Doppler. 2. Gera Gerak k jan janiin ya yang dirasakan ibu mulai usia gestasi 16-20 minggu 3. Gamb Gambar aran an US USG G yang yang mengkonfirmasi adanya kehamilan
Tanda Tidak Pasti 1. Amenorhea 2. Perub erubah ahan an pay payud udar ara a dan puting (tegang, membesar dan sensitif) 3. Hipe Hiperp rpig igme ment ntas asii kulit kulit (kloasma gravidarum, linea nigra, 4. Pem embe besa sara ran n ute uteru russ 5. Mu Mual al mu munt ntah ah// mor morni ning ng sickness 6. Fatique
-
-
-
-
-
Tanda Chadwick : kebiruan pada vulva, vagina dan serviks. Tanda Goodell: perubahan konsistensi serviks Tanda Hegar : pelunakan dan kompresibilitas kompresibilitas ismus serviks Tanda Piskacek : pembesaran uterus yang asimetris Kontraksi Braxton Hicks: terjadi akibat peregangan miometrium karena pembesaran uterus;
ANTENATAL CARE
Dokter/ bidan
Minimal 4 kali: (trim. I 1x, trim. II 1x dan trim III 2x), termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami atau keluarga ke dokter
Identifikasi dan Riwayat Kesehatan Data umum pribadi Keluhan saat datang Riwayat haid Riwayat Riwayat kehamilan dan persalinan Riwayat kehamilan saat ini Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit ibu Riwayat operasi Riwayat KB, imunisasi, menyusui
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum (tanda vital, TB, BB, jantung paru, payudara, dsb) Pemeriksaan abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi) Pemeriksaan Obstetri (Leopold) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (Hb, MCV, MCV, Gol. darah, hitung jenis, GDS, HbsAg, HbsAg, HIV/ VDRL, antibodi
Kehamilan dikatakan normal, bila:
•Ibu sehat •Tidak ada riwayat obstetri buruk (lahir mati, BBLR, distosia persalinan, IUFD, abortus berulang) •Ukuran uterus sesuai kehamilan •Hasil pemeriksaan klinis dan penunjang dalam batas normal.
Rongga panggul
Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh apertura pelvis superior (pintu atas panggul, PAP), dibentuk oleh :
promontorium os sacrum di bagian posterior
linea iliopectinea (linea terminalis dan pecten ossis pubis) di bagian lateral
symphisis os pubis di bagian anterior
Pintu keluar panggul disebut apertura pelvis inferior (pintu bawah panggul, PBP), merupakan dua segitiga yang bersekutu pada alasnya (pada garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica)
Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera)(CV ± 12 cm)
Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis. Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium ossacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri pervaginam.
Diameter transversa pintu atas panggul (± 13,5 cm)
Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh "diameter" karena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul.
PERSALINAN
Diameter obliqua pintu atas panggul
Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul (± 10,5 cm)
Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.
Diameter transversa pintu bawah panggul (± 10,5 cm)
Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.
Diameter anteroposterior pintu bawah panggul (± 7,5 cm)
Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang).
Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.
Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul
Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.
Hodge
Bidang Hodge I: Bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.
Bidang Hodge II: Bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis
Bidang Hodge III: Bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica
Bidang Hodge IV: Bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis
Hubungan fetus dengan jalan lahir Habitus
Fleksi mengikuti jalan lahir
Situs
Letak memanjang
Letak melintang
Letak oblik
Presentasi
Memanjang: kepala, sungsang
Melintang/oblik: bahu, punggung
Posisi
Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu,mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan,belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir
1. Situs/Letak : Sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu 2. Habitus/Sikap : Letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain 3. Positio/Posisi : Letak salah satu bagian anak tertentu terhadap dinding perut 4. Presentatio/Presentasi : yang menjadi bagian terendah
Faktor utama persalinan
Power : His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.
Passage: Keadaan jalan lahir
Passenger : Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor)(++ faktor2 “P” lainnya : psychology, physician, position)
PERSALINAN
Persalinan normal: proses pengeluaran buah kehamilan (bayi, plasenta dan selaput ketuban) usia gestasi aterm (>37 – 42 minggu) persalinan spontan (dari rahim ibu melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri (tidak ada intervensi dari luar). presentasi kepala (posisi belakang kepala) tidak lebih dari 18 jam Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin.
Kala I Dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. Terdiri dari: Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm (8 jam). dimulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik Berlangsung sekitar 8 jam Fase aktif: kontraksi di atas 3 kali/ 10 menit lama kontraksi ≥ 40 detik dan mules pembukaan dari 4 cm sampai lengkap (10cm) terdapat penurunan bagian terbawah janin Berlangsung sekitar 6 jam (Kecepatan rata-rata 1cm/jam pada nulipara dan 1-2cm/jam pada multipara).
Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
His: Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik
Tanda dan gejala persalinan:
Timbulnya his persalinan, yaitu his pembukaan dengan sifat :
Nyeri melingkar dari punggung hingga ke perut depan Teratur Makin lama interval makin pendek dan intensitas makin kuat Jika berjalan bertambah kuat Berpengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks
Keluar lendir bercampur darah
Keluar cairan banyak tiba-tiba dari jalan lahir (bila ketuban pecah)
Pada pemeriksaan dalam: terjadi pendataran dan
Kala II Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam Kala II lama: > 1 jam pada multigravida; > 2 jam pada primigravida
•
His: Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit
•
Kala III Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Berlangsung ± 30 menit.
Kala IV Segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post partum Monitor pada kala IV
His: Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun
Tali pusat memanjang Uterus membulat Keluar semburan darah
Manajemen aktif kala III
Menyuntikan oksitosin dalam 1 menit setelah bayi lahir, 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian lateral Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorsokranial sampai plasenta terlepas Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir
Pemantaun kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam:
Tanda-tanda pelepasan plasenta
Setiap 2-3 kali dalam 15 mrenit pertama pasca salin Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca salin Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca salin
Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kandung kemih ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca salin. Pemeriksaan tanda vital bayi
Memastikan bayi bernapas baik (4060x/ menit) dan suhu stabil (36.537.50C)
Masalah kala II:
Masalah kala I:
Gangguan His/ Power:
Inersia uteri persalinan lama
Kontraksi uterus hipertonik
Inkoordinasi kontraksi uterus
Masalah kala III:
Retensio Plasenta
Gangguan Passage
Distosia Bahu Kala II lama
Disproprosi kepala-panggul
Gangguan Passenger
Malposisi, malpresentasi
Disproporsi kepala-panggul
Masalah kala IV:
Perdarahan Post Partum Atonia uteri (T o n e ) Robekan (T i s s u e ) Jaringan (T i s s u e ) Faktor koagulasi
DISTOSIA
Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Distosia dikarakteristikan progres persalinan yang lambat secara abnormal. Biasanya persalinan abnormal muncul setiap ada disproporsi antara bagian yang terpresentasi dari fetus dengan jalan lahir. Sedangkan persalinan normal (eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam.
Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya karena kelainan dinding perut seperti luka parut baru, diastase muskulus rektus abdominis, atau kelaianan keadaan ibu seperti sesak napas atau kelelahan.
Kelainan presentasi, posisi, atau perkembangan janin.
Misalnya presentasi dahi, presentasi bahu, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar, hidrosefal, dan monstrum.
Kelianan tulang panggul ibu
Kelainan jaringan saluran reproduksi
Kelainan ini secara mekanik disederhanakan menjadi 3 kategori:
lunak
dari
Etiologi
Distosia merupakan konsekuensi dari 4 kelainan berbeda yang bisa muncul sendiri atau kombinasi:
Kelainan power – kontraktilitas uterus dan usaha mendorong ibu.
Kelainan kekuatan mendorong
Kelainan passenger – Janin
Kelainan his merupakan penyebab
Kelainan passage – Pelvis
DISTOSIA B AHU
Suatu keadaan diperlukan tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi.
Diagnosis distosia bahu
Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan
Kepala bayi sudah lahir tetapi tetap menekan vulva dengan kencang
Dagu tertarik dan menekan perineum
Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis
Penanganan : episiotimi luas, posisi McRobert atau posisi dada - lutut
M ANUEVER M AC ROBERTS
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu. Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)
GANGGUAN PERSALINAN COHEN DAN FRIEDMAN (1983)
INDUKSI
Inisiasi aktivitas uterus dan perubahan serviks dengan penurunan janin secara farmakologis atau cara lain pada wanita yang sedang tidak dalam keadaan bersalin PEMATANGAN SERVIKS
INDIKASI Bila resiko melanjutkan persalinan terhadap ibu dan janin lebih besar daripada resiko induksi dan melahirkan
Promotion of cervical change secara farmakologis atau cara lain
Janin: kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan Ibu: menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah2 lain yang dapat membahayakan nyawa ibu
Induksi elektif Induksi, dengan tidak adanya indikasi ibu dan janin, tidak dapat dilakukan
Indikasi - Darurat
Hipertensi gestasional yang berat
Diduga komplikasi janin yang akut
PJT (IUGR) yang berat
Penyakit maternal yang bermakna dan tidak respon dengan pengobatan
APH yang bermakna
Korioamnionitis
Indikasi – Tidak segera ( NonIndikasi – Segera (urgent) Urgent ) –KPD saat aterm atau dekat aterm –Kehamilan „post-term‟ –PJT tanpa bukti adanya komplikasi akut –DM terkontrol baik –DM yang tidak terkontrol –Kematian intrauterin pada –Penyakit isoimun saat aterm atau dekat aterm kehamilan sebelumnya –intrauterine fetal demise –Problem logistik (persalinan cepat, jarak ke rumah sakit)
INDUKSI PERSALINAN
Metode:
Surgikal
Melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus (stripping)
Manual (jari tengah/telunjuk)
Foley cathether
Memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi)
Obat-obatan: Spartein sulfat, prostaglandin (misoprostol), oksitosin
INDUKSI PERSALINAN
Keberhasilan tergantung pada skor pelvis
Skor ≥ 6 oksitosin, bila ≤ 5, serviks dimatangkan dulu (prostaglandin/ kateter Foley)
Manajemen :
Induksi dengan oksitosin drip oksitosin dalam dekstrose atau NaCl dinaikkan perlahan sampai his adekuat
Induksi dengan prostaglandin tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior, dapat diulangi setelah 6 jam. Dosis tidak melebihi 50 mcg/ kali atau lebih dari 4 dosis/ 200 mcg.
Induksi dengan alat: kateter foley tidak dilakukan bila ada riwayat perdarahan, ketuban pecah, pertumbuhan janin terhambat atau infeksi vagina.
BISHOP SCORE (SKOR PELVIC)
Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang memnuhi syarat untuk persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala Faktor
Skor 0
1
2
3
Pembukaan serviks (cm)
0
1-2
3-4
5-6
Pendataran serviks (%)
0-30
40-50
60-70
80
Station
-3
-2
-1 atau 0
+1 atau +2
Konsistensi serviks
Kaku
Medium
lunak
-
Posisi serviks
Posterio r
Ditenga Anterior h
-
Bila skor > 6 maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila kurang dari 6 keberhasilannya rendah
R p S e H d o S m a n d i a g n o s i s d a n t e r a p i O B G Y N
UTEROTONIKA
1.Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Primary postpartum
PERSALINAN DENGAN VAKUM
Indikasi:
persalinan sulit dengan ibu masih bisa mengedan
Syarat:
presentasi belakang kepala/ vertex janin aterm
pembukaan lengkap
kepala di H III-IV
Komplikasi
Janin: edema scalp, (hilang 1-2 hari), sefal hematom (hilang 3-4 minggu), aberasi dan laserasi kulit kepala serta perdarahan intrakranial (sangat jarang).
Ibu: robekan jalan lahir
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Definisi
Perdarahan Antepartum adalah perdarahan yang terjadi sebelum/setelah kehamilan 28 minggu.
Sebelum 28 minggu : abortus, mola hidatidosa, KET
Setelah 28 minggu : plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa
ABORTUS Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan.
Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram
KLASIFIKASI ABORTUS Sarwono (2008) membagi abortus menjadi beberapa klasifikasi yaitu 1. Abortus Spontan 2. Abortus Imminens ( keguguran mengancam) 3. Abortus Incipiene (keguguran berlangsung) 1. Abortus incomplete 2. Abortus complete 3. Abortus infeksiosa dan abortus septik
Ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis 1. Missed abortion (retensi janin mati) 2. Abortus habitualis 3. Abortus provokatus , adalah terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup, dibagi lagi menjadi : a. Abortus therapeutic (abortus medisinalis) b. Abortus kriminalis c. Unsafe Abortion
KLASIFIKASI ABORTUS 1.
Abortus spontan
Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau ,medis untuk mengosongkan uterus. Disebut juga keguguran (misscarriage) 2. Abortus Imminens ( keguguran mengancam) Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelumnya <20 minggu, hasil konsepsi masih dalam uterus dan adanya dilatas iserviks.
KLASIFIKASI ABORTUS 3. Abortus Insipiene (keguguran berlangsung) Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan <20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri. Abortus ini dibagi lagi menjadi
:
a. Abortus Incomplete : pengeluaran sebagian hasil konsepsi dan masih terdapat sisa tertinggal di uterus.
b. Abortus Complete : seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dengan lengkap dari cavum uteri . c. Abortus infeksiosa dan septik : abortus yang disertai infeksi genitalia, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksin nya ke dalam peredaran darah atau peritonium
ABORTUS LAINNYA 1.
Missed abortion (retensi janin mati): Janin mati tertahan didalam kavum uteri tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih
2. Abortus habitualis Keadaan dimana pasen mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih. 3.
Abortus provokatus Terminasi kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup, dibagi lagi menjadi
ABORTUS insipien
kompletus
Inkomplet
menutup
membuka
Ostium uteri
membuka
Hasil konsepsi
Dalam Seluruh kavum uteri nya telah keluar
Besar uterus
Sesuai kehamilan
Tes urin
+
menutup
Sebagian Masih baik telah keluar
Mengecil, sehingga perdarahan sedikit + sampai 7-10 hari
iminens
Sesuai dengan umur kehamilan +
+
missed menutup
mumi
Tidak sesuai umur kehamilan -
PENATALAKSANAAN Abortus Insipiens :
- evakuasi - kuretase bila perdarahan banyak - Pasca tindakan perbaiki keadaan umum, pemberian uterotonika, antibiotik profilaksis
Abortus Complete : tidak memerlukan tindakan khusus atau pengobatan . Biasanya hanya diberi roborantia bila pasien memerlukan.
Abortus Incomplete :
-evakuasi -uterotonika -Antibiotik
PENATALAKSANAAN Abortus Iminens
Pengelolaan penderita ini tergantung informe consent yang diberikan . Bila ibu ini masih menghendaki maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan kehamilan. - Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta
Tirah baring sampai perdarahan berhenti
Spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi progesteron untuk mencegah terjadinya abortus.
Pasien boleh pulang setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus pasen tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai kurang 2 minggu.
MOLA HIDATIDIFORM
DEFINISI Mola hidatidiform/ hidatidosa merupakan suatu kondisi kehamilan di mana ovum dan sperma yang bertemu memiliki materi genetik/ DNA yang abnormal (seharusnya ovum 23 X, dengan sperma 23 X atau 23 Y).
Berdasar karakteristik dan susunan DNA-nya, mola hidatidosa dibagi menjadi: Mola Komplit Mola komplit terjadi apabila 1 ovum yang telah kehilangan DNA-nya (ovum kosong) dibuahi oleh 1 sperma yang kemudian mengalami reduplikasi menjadi 46 XX homozigot (sekitar 90% kejadian mola komplit) atau dibuahi oleh 2 sperma menjadi 46 XX/XY heterozigot (sekitar 10% dari kejadian mola komplit).
Mola Parsial Mola parsial terjadi apabila 1 ovum dibuahi oleh 1 atau 2 sperma yang mengalami reduplikasi DNA hasil sehingga hasil konsepsinya menjadi triploid atau tetraploid. Kondisi mola parsial lebih sering dijumpai dan cenderung kurang beresiko mengakibatkan keganasan tropoblastik.
TANDA DAN GEJALA
Karakteristik
Mola Komplit Mola Parsial
Tanda dan gejala mola hidatidosa, terutama mola hidatidosa komplit cukup khas dan beragam antara lain:
Jaringan Embrionik/ Fetal
Tidak ditemukan
Ukuran uterus yang lebih besar dibanding usia kehamilannya
Kadar beta-hCG yang amat tinggi
Hiperemesis gravidarum
Hipertensi dan proteinuria (menyerupai kondisi preeklamsia, namun pada usia kehamilan muda)
Adanya benjolan karena kista theca lutein ovarium
Tanda-tanda abortus (perdarahan/ spotting)
Mola hidatidosa parsial biasanya hanya mengalami gejala seperti abortus di mana ditemukan perdarahan dan kontraksi uterus, namun sangat jarang menunjukkan tanda dan gejala mola hidatidosa komplit.
Ditemukan, tidak sempurna
Pembengkaka Difus n hidatidiform vili korionik
Fokal
Hiperplasi tropoblas
Fokal
Difus
Scalloping vili Tidak korionik ditemukan
Ditemukan
Inklusi stroma tropoblas
Ditemukan
Tidak ditemukan
ULTRASONOGRAFI
Mola Komplit Ditemukan gambaran sarang lebah/ honeycomb ataupun gambaran menyerupai badai salju/ snowstorm (lihat gambar) yang merupakan karakteristik pembengkakan vili korionik yang difus dan vesikuler. Mola Parsial Ditemukan gambaran kistik pada jaringan plasenta dan pemanjangan diameter transversa dari kantong gestasional.
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
KET ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.
Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada disaluran telur (tuba fallopi).
Pars ampularis 55%, pars ithmus 25%, pars fimbrae 17%,pars interstitial 2%
Kehamilan ektopik lain < 5% antara lain terjadi di serviks uterus , ovarium, atau abdominal
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU:
KE: kehamilan yang hasil konsepsinya implantasi di luar kavum uteri
KET : KE yang berakhir dengan abortus atau rupture tuba
Diagnosis:
Anamnesis:
Terlambat haid, usia kehamilan trimester I, gejala subjektif kehamilan lainnya, nyeri perut yang disertai spotting ,
PF: tanda shock hipovolemik, nyeri abdomen (perut tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas, dapat ditemukan pekak samping dan pekak pindah)
Pemeriksaan ginekologis Inspekulo: fluksus sedikit Pemeriksaan dalam: uterus yang membesar, nyeri goyang serviks +, nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas menonjol Pemeriksaan penunjang Laboratorium: Hb, Leukosit, βHcg dalam serum, uji kehamilan USG: uterus membesar, tidak ada kantung kehamilan, kelainan adneksa (adanya kantung kehamilan, massa kompleks, cairan bebas sampai ke kavum douglas) Kuldosentesis: untuk mengetahui adanya darah dalam kavun douglas Diagnosis laparoskopi
GAMBARAN KLINIS
Pada kehamilan tuba yang belum terganggu gambaran klinisnya tidak khas dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan , sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. Nyeri perut bawah mendadak Perdarahan pervaginam Pingsan Syok
PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Akan tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi.
PLASENTA PREVIA Plasenta yang
letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum
PEMBAGIAN : 1. Plasenta previa totalis : Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta (lebih sering terjadi) 2. Plasenta previa lateralis : Hanya sebagian ostium tertutup oleh plasenta 3. Plasenta previa marginalis : Hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta
PLASENTA PREVIA TOTALIS
perdarahan >>> !!!
Plasenta previa marginalis Plasenta
serviks
DERAJAT PEMBUKAAN PADA PLASENTA PREVIA Marginal
Lateral Pembukaan >
Pembukaan
Perdarahan Amnion
Segmen bawah Serviks Perdarahan
Sebab-sebab : Gejala : Keadaan endometrium kurang Perdarahan berulang baik Biasanya timbul
Misalnya pada : - multipara - mioma uteri - kuretase berulang - usia lanjut
setelah bl ke-7 (perdarahan terjadi karena terlepas plasenta dari dasarnya) Plasenta letak rendah robekan selaput marginal
Kepala anak tinggi Kelainan Letak
Bahaya yang dapat terjadi : Ibu :
Perdarahan hebat (daerah perlekatan luas, plasenta akreta, kontraksi SBR < ) Infeksi sepsis Emboli udara
Anak : Hipoksia Perdarahan dan syok
DIAGNOSIS Anamnesa : - Perdarahan - Nyeri/tanpa - Predisposi
Pemeriksan : Umum
(tanda vital, konjuctiva)
Obstetrik Penunjang
(Hb)
Pemeriksaan : Obstetrik 1. Pemeriksaan luar 2. Inspekulo 3. Perabaan fornises (hanya pd let. kepala) 4. Pemeriksaan dalam (hanya di K. Operasi) 5. USG
PENGELOLAAN Ekspektatif :
- Anak hidup < 37 mg - KU baik - His - Perd. << / berhenti
Aktif :
Pervaginam : pemecahan ketuban, Versi Braxton Hicks Cunam Willett Perabdominal
Pemecahan ketuban :
Pengelolaan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutupi ostium < 0,5 bagian Menghentikan perdarahan karena : uterus retraksi sehingga kepala anak menekan plasenta Tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim
Seksio sesarea : • Mempersingkat lamanya perdarahan • Mencegah terjadinya robekan servik dan
SBR
Dilakukan pada plasenta previa totalis & plasenta lainnya dengan perdarahan hebat
Kadang dilakukan untuk kepentingan ibu (anak sudah mati)
Cara menyelesaikan persalinan : Tergantung faktor : 1. Keadaan ibu dan anak 2. Besarnya pembukaan 3. Jenis plasenta previa 4. Paritas Cara mana pun yang dipilih persediaan darah yang cukup sangat menentukan
SOLUSIO PLASENTA Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya (yang letaknya normal) sebelum janin lahir
Nama lain :
Abruptio placentae
Ablatio placentae
Accidental haemorrhage
Premature separation of the normally implanted placenta
Perdarahan
Perdarahan keluar :
Tersembunyi :
Pelepasan biasanya inkomplit
Sering disertai toxaemia
Hanya 20%
Biasanya komplit
Jarang disertai toxaemia
80% dari solusio plasenta
DERAJAT SOLUSIO PLASENTA 1. Ringan : - Perdarahan keluar kurang dari 100-200 cc - Uterus tidak tegang - Belum ada tanda renjatan - kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg% 2. Sedang - Perdarahan lebih dari 200 cc - Uterus tegang - Teradapat tanda renjatan - Gawat janin atau mati - Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg% 3. Berat - Uterus tegang dan kontaksi tetanik - Terdapat renjatan - Janin biasanya sudah mati
Perdarahan tersembunyi
Perdarahan keluar
Sebab-sebab :
Hipertensi esensial Preeklamsi Tali pusat pendek Trauma Tekanan rahim pada vena cava inferior Uterus yang membesar (hidramnion, gemelli) Predisposisi : usia lanjut, multiparitas, defisiensi, asam folat
Gejala :
Perdarahan disertai nyeri
Anemi dan syok
Rahim keras dan nyeri
Palpasi anak sukar
Fundus uteri makin naik
Ketuban teraba tegang
Proteinuria bila disertai toksemia
Plasenta previa Solusio plasenta
Perd. tanpa nyeri Perd. berulang Perd. Banyak Perut tdk tegang Palpasi anak + BJA (+) TD bervariasi Bag. terendah anak masih tinggi / kel. Letak Teraba plasenta Robekan selaput marginal
Perd. dengan nyeri Perd. disusul partus Perd. Sedikit Perut tegang/nyeri Palpasi anak sulit BJA (-) Syok >> Normal Pd.Ketuban menonjol Impresi pada plasenta
Penyulit solusio plasenta a. Timbul dengan segera :
Perdarahan
Syok
b. Timbul agak lambat :
Kelainan pembekuan darah karena hypofibrinogenaemi
Gangguan faal ginjal
Prognosis
Untuk anak
buruk; kematian 90%
Untuk ibu
penanggulangan
perdarahan Tergantung : besarnya bagian plasenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hypofibrinogenaemi, ada tidaknya toksemi, perdarahan nampak/ tersembunyi, lamanya keadaan solusio berlangsung
Pengelolaan Umum : Pemberian darah cukup
Pemberian O2 Pemberian antibiotika Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi
Pengelolaan Khusus : 1. Terhadap hypofibrinogenaemi •
Human fibrinogen 10 gr / darah segar
•
Menghentikan fibrinolyse dengan trasylol
2. Merangsang diurese
Pengelolaan Obstetris : Sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam Alasan : bagian plasenta terlepasnya meluas perdarahan bertambah hypofibrinogenaemi menjelma atau bertambah
Tujuan ini dicapai dengan : a.
Pemecahan ketuban
b.
Pemberian infus pitocin : 5 U dalam 500 cc glucose 5%
c.
Seksio Sesarea
d.
Histerektomi
PERDARAHAN P ASCASALIN
Batasan : perdarahan yang lebih dari 500 ml yang terjadi setelah janin lahir.
Klasifikasi :
Perdarahan pascasalin dini yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah janin lahir Perdarahan pascasalin lambat yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam setelah janin bayi lahir.
PERDARAHAN PASCASALIN DINI
Etiologi
Atonia uteri Perlukaan jalan lahir Retensio plasenta/ sisa plasenta Gangguan pembekuan darah
Kriteria diagnosis
Atonia uteri (TONUS)
Kontraksi rahim buruk
Perdarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta
Pada umumnya disertai tanda – tanda syok hipovolemik
Perlukaan jalan lahir
Sisa plasenta
Perdarahan banyak Umumnya kontraksi rahim baik, kecuali pada robekan rahim Perdarahan Kontraksi baik Pada pemeriksaan teraba sisa plasenta
Gangguan pembekuan darah
Kontraksi baik, tidak ada perlukaan jalan lahir, tidak ada sisa jaringan Terdapat gangguan faktor pembekuan darah
Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin, hematokrit Faktor pembekuan darah Waktu perdarahan Masa pembekuan Trombosit fibrinogen
Pengelolaan
Segera setelah diketahui perdarahan pascasalin, tentukan ada syok atau tidak, bila ada segera berikan transfusi darah, infus cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen Bila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi
PENGELOLAAN (LANJUTAN)
Atonia uteri (Protab RSHS)
Masase uterus, pemberian oksitosin 20 IU dalam 500 cc Dekstrosa 5% dan ergometrin intravena, atau misoprostol
Jenis dan Cara
Oksotosin
Dosis dan cara pemberian awal
IV : 20 unit dalam 1 IM atau IV L larutan garam (lambat):0,2mg fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 unit
Oral atau rectal 400 mg
Dosis lanjutan
IV: 10 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit
Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit. Bila masih diperlukan beri IM/IV setiap 2 -4 jam
400 mg 2 – 4 jam setelah dosis awal
Dosis maksimal per hari
Tidak lebih dari 3 L larutan dengan oksitosin
Total 1 mg atau 5 dosis
Total 1200 mg atau 3 dosis
Indikasi kontra
Pemberian IV
Preeklamsi, vitium
Nyeri kontraksi
x
Ergometrin
misoprostol
Bila perbaikan +, perdarahan berhenti, oksitosin atau misoprostol diteruskan
Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual
Bila tetap tidak berhasil, lakukan lapartotomi, kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika (khusus pasien belum ada anak), bila tidak mungkin lakukan histerektomi
Langkah-langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pascapersalinan (lihat tabel di bawah)
PONED
No.
Langkah
Keterangan
No.
Langkah
Keterangan
1.
Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan
Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilaku-kan penilaian kontraksi uterus
2.
Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan darah. dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik
3.
Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit
4.
Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna
5.
Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/ intra vena Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya
6.
Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan IU/500 cc aktif kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat.
Sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain
Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya.
7.
Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovagina
Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit
8.
Buat persiapan untuk merujuk segera
Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian tranfusi darah
9.
Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukan
Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi.
10.
Lakukan laparotomi : Pertimbangan antara lain paritas, kondisi ibu, Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan jumlah perdarahan. ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi.
Luka jalan lahir
Retensio Plasenta
Bila plasenta belum lahir, plasenta dilahirkan dengan menarik tali pusat/ secara manual. Bila tidak berhasil dan curiga plasenta akreta dilakukan histerektomi
Bila curiga hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran secara digital atau kuretase
Gangguan pembekuan dara
Segera lakukan penjahitan atau laparotomi pada ruptura uteri
Transfusi darah segar, kontrol D.I.C dengan heparin
Penyulit
Syok ireversibel
D.I.C
Sindroma Sheehan
Bila ada kecurigaan plasenta akreta diperiksakan ke bagian patologi anatomi
PERDARAHAN PADA MASA NIFAS
Etiologi
Kriteria diagnosis
Sisa plasenta Perdarahan berulang Pemeriksaan fisik, kadang – kadang – kadang kadang pasien febris, nadi cepat dan syok Pemeriksaan obstetri, fundus uteri masih tinggi, subinvolusi Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri
Pemeriksaan penunjang
Hb, Ht, Leukosit USG untuk melihat sisa plasenta
Pengelolaan
Antibiotika berspektrum luas
Transfusi darah bila perdarahan banyak
Kuretase, bila tidak berhasil lakukan histerektomi
Penyulit
Uterotonika
Syok ireversible
Lama perawatan`
Bila dapat diatasi selama 5 – 5 – 6 6 hari
Bila dilakukan tindakan operatif 7 – 7 – 10 10 hari
GEJALA DAN TANDA
TANDA DAN GEJALA LAIN
DIAGNOSIS KERJA
GEJALA DAN TANDA
TANDA DAN GEJALA LAIN
DIAGNOSIS KERJA
Uterus tidak berkontraksi dan lembek Syok Atonia uteri Perdarahan segera setelah anak lahir Bekukan darah pada serviks atau posis terlentang akan menghambat aliran darah ke luar Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap
segera Pucat Lemah Menggigil
Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
Robekan jalan lahir
traksi Retensio plasenta
Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus Tertinggalnya sebagian plasenta atau (mengandung pembuluh darah) tidak tidak berkurang ketuban lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Neurogenik syok Lumen vagina terisi masa Pucat dan limbung Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Sub-involusi uterus Anemia Nyeri tekan perut bawah dan pada Demam uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau
Inversio uteri
Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder
PERLUKAAN JALAN LAHIR (TEAR)
Derajat laserasi perineum
I : Laserasi pada epitel vagina atau kulit perineum saja II : Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani III: Kerusakan pada otot sfingter ani
3a : robekan <50% sfingter ani eksterna 3b: robekan >50% sfingter ani eksterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna
IV: Robekan stadium tiga disertai robekan mukosa rektum
Retensio Plasenta (Tissue)
Plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir Karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta disebut plasenta adhesiva. Karena villi korialisnya menembus desidua sampai miometrium disebut plasenta akreta karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim disebut plasenta inkarserata
Tatalaksana
plasenta manual kompresi bimanual ergometrin 0,2mg IM
Sisa Plasenta (Tissue & Thrombin)
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik)atau perdarahan pospartum lambat(perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga Rahim)
Tatalaksana:
Kuretase, plasenta manual Uterotonika Antibiotika
HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
Penebalan endometrium akibat penambahan/pembesaran kelenjar endometrium merupakan prekursor dari keganasan endometrium
Wanita pasca menoupose (50-60 thn) dengan perdarahan uterus yang banyak, lama, dan sering (< 21 hari)
Perdarahan uterus yang tidak teratur pada wanita menopause, atau menjelang menopause.
Setelah disingkirkan adanya keganasan
Myoma uteri
Neoplasma jinak otot polos yang berasal dari myometrium.
Perdarahan per vaginam, menorrhagia, Dismenore, Berhubungan dengan infertilitas
Perdarahan uteri disfungsional (DUB)
penyebab organik dari perdarahan uteri tidak dapat ditemukan, disebut DUB
Penyebab:
DUB anovulasi (~90% kasus). Disfungsi aksis hipothalamusthalamus-ovarium anovulasi progesteron tidak dihasilkan proliferasi endometrium perubahan vaskular endometrium & penurunan prostaglandin perdarahan DUB ovulasi. Akibat dilatasi vaskular endometrium
Endometriosis
Kelainan ginekologi jinak di mana terdapat kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Dapat ditemukan di peritonium pelvis, ovarium, septum rektovaginal, ureter, vesika, perikardium, dan pleura
Endometriosis di myometrium dinamakan adenomyosis
Klinis: nyeri pada pelvis, Dyspareunia
Tatalaksana: bedah, Non-bedahGonadotropinreleasing hormone agonists, Danazol, Norethindrone, Gestrinone
HIPEREMESIS GRAVIDARUM Definisi, keluhan mual,muntah pada awal kehamilan yang berat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Etiologi : ? Diduga berhubungan dengan meningkatnya HCG, estrogen, atau keduanya (Goodwin 1994) Predisposisi ; primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda.
• Akibat mual muntah dehidrasi elektrolit berkurang, hemokonsentrasi, aseton darah meningkat kerusakan liver
GRADE Tingkat
1
Keterangan
lemah,napsu makan↓, BB↓,nyeri epigastrium, nadi↑,turgorI l kulit berkurang,TD sistolik↓, lidah kering, mata um K e cekung. b
i d a n a n S a r w o n o P r a w i r o h a r d j o
2
apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam hawa pernafasan.
3
KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD lebih turun. Komplikasi fatal ensefalopati Wernicke : nystagmus, diplopia, perubahan mental.Ikterik
PENANGANAN • • • • • • • • •
Edukasi tentang kehamilan Makan porsi kecil tapi sering Bangun pagi : makan ditempat tidur dengan roti atau biskuit dengan teh hangat. Makanan berminyak dan berbau dihindari, diusahakan tinggi glukosa Berikan sedativa seperti phenobarbital dan vitamin B complex Terkadang diperlukan terapi psikologik Jika dirawat di RS, berikan rehidrasi parenteral glukosa 5% dalam NaCl sebanyak 2-3 liter/24 jam Antasida jika ada keluhan gastritis dan kontrol asam lambung Jika kesadaran baik pasien tidak perlu dipuasakan
KONTRASEPSI
KONTRASEPSI pencegahan terbuahinya sel telur oleh sel sperma (konsepsi) atau pencegahan menempelnya sel telur yang telah dibuahi ke dinding rahim Akseptabilitas :cara kontrasepsi ini terus dipilih dan baru ditinggalkan jika kehamilan ingin dicapai Efektivitas : menilai jumlah kehamilan yang terjadi setelah menggunakan kontrasepsi tersebut
KONTRASEPSI IDEAL Dapat dipercaya Tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan Daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus Tidak memerlukan motivasi terus-menerus Mudah pelaksanaannya Murah harganya (dapat dijangkau) Dapat diteirma penggunaannya oleh pasangan yang bersangkuta
METODE KB ALAMIAH Pantang Berkala (Rhythm Method), Ogino-Knaus
Daur menstruasi
Wanita daur haidnya relatif teratur, masa subur : 48 jam sebelum ovulasi dan berakhir 24 jam setelah ovulasi. (H-2 sampai H+1)
Kegagalan : terutama apabila wanita yang memiliki siklus haid yang tidak teratur
Coitus Interruptus (Sanggama Terputus) senggama terputus atau dalam artian penis dikeluarkan dari vagina sesaat seblum ejakulasi terjadi cairan sperma tidak akan masuk kedalam rahim ≠ pembuahan. Metode Suhu menjelang ovulasi suhu basal badan akan turun, dan sekitar 24 jam setelah ovulasi, suhu basal badan akan naik kembali lebih tinggi daripada suhu sebelum ovulasi Metode Mukus Servikal (Metode Billings) mendekati masa ovulasi,mukus menjadi relatif bening dan sangat licin (seperti putih telur), dan dapat diregangkan di antara kedua jari (spinnbarkeit)
Amenorhea Laktasi (Lactational Ammenorhea Method / LAM
sangat efektif,
dapat langsung dimulai postpartum,
memotivasi ibu untuk memberikan ASI eksklusif,
memfasilitasi transisi untuk penggunaan kontraseptif yang modern,
menjaga kontraksi uterus,
membina hubungan baik ibu-anak, nutrisi sehat untuk bayi,
meningkatkan tumbuh kembang bayi,
non-invasif dan tidak memiliki efek samping
METODE KB BARIER KONDOM
Tidak menimbulkan resiko terhadap kesehatan
Efektif, praktis, murah & dapat dipakai secara umum
Memberi dorongan bagi pria untuk berpartisipasi dalam kontrasepsi
Dapat mencegah ejakulasi dini
Metode kontrasepsi sementara bila metode kontrasepsi lainnya harus ditunda
DIAFRAGMA
Tidak menimbulkan resiko terhadap kesehatan
Segera dirasakan efektivitasnya
Dapat dikontrol oleh klien sendiri
Sebagai metode kontrasepsi sementara yang
baik setelah metode lain ditunda
Dapat mencegah kanker servix
SPERMISIDA
Kontrasepsi busa, tablet dan krim dapat efektif bila digunakan dengan atau tanpa kontrasepsi lain
Kurang efektif Kegagalan (pemakaian benar?)
Harus menunggu sekitar 7 – 10 menit
Hanya efektif dalam 1-2 jam
METODE KB HORMONAL
Pil KB
(dosis rendah estrogen & progesteron)
Mencegah ovulasi (pematangan dan pelepasan sel telur) Meningkatkan kekentalan lendir leher rahim sehingga menghalangi masuknya sperma Membuat dinding rongga rahim tidak siap menerima hasil pembuahan
Jenis : Pil kombinasi Pil sekunseal Once a month pil Pil mini Morning after pil
Suntik KB
Depo provera (medroxyprogestin acetate)
Cyclofem (medroxyprogesteron acetate dan estrogen)
Noresterat (Norethindrone enanthate) derivat testosteron.
Mekanisme Kerja Kontrasepsi Suntikan
Menghalangi pengeluaran FSH dan LH
Mengentalkan lender serviks
Merubah suasana endometrium
Implan Kontrasepsi implant mekanisme kerjanya adalah menekan ovulasi membuat getah serviks menjadi kental dan membuat endometrium tidak sempat menerima hasil konsepsi. Sangat efektif untuk masa 3 tahun (untuk jenis 1 dan 2 batang) dan 5 tahun (untuk jenis 6 batang).
TRANSDERMAL
IUD Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopii Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai cavum uteri Mencegah sperma dan ovum bertemu
Jenis: a.Lippes-Loop b. Saf-T-Coil c. Dana-Super d. Copper-T (Gyne-T) e. Copper-7 (Gravigard) f. Multiload g. Progesterone IUD
Kontrasepsi mantap (Sterilisasi)
Metode Operasi Wanita (MOW)/TubektomiTubektomi setiap tindakan pada kedua saluran telur yang menyebabkan wanita bersangkutan tidak hamil lagi. Dilakukan dengan mengikat / ligasi tuba fallopii.
Metode Operasi Pria (MOP)/Vasektomivasektomi tindakan mengikat / ligasi vas deferens untuk menghambat lewatnya sperma dari testis
Definisi Tidak mampunya pasangan untuk hamil (apapun sebabnya) setelah 1 tahun hubungan seksual tanpa kontrasepsi Primer belum pernah bisa hamil Sekunder sebelumnya pernah hamil Analisis sperma Normozoospermia
Oligozoospermia
Jumlah sperma > 20 juta/mL Jumlah sperma < 20 juta/mL
Astenozoospermia
Motilitas sperma a < 25 % ; a+b < 50% Motilitas sperma :
Kriteria a : bergerak cepat dan lurus ke depan Kriteria b : bergerak lambat dan tidak lurus Kriteria c : bergerak ditempat Kriteria d : tidak bergerak
Teratozoospermia
Morfologi sperma normal < 30%
INFERTIL
C A CERVIX Pembentukan Zona Transformasi dan perubahan serviks sesuai tahapan usia
Zona Transformasi/TZ merupakan tempat karsinoma skuamosa serviks.
K ANKER SERVIKS Adalah kanker primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio).
Level Kompetensi Dokter Umum: 2
Epidemiologi di Indonesia: kedua setelah kanker payudara
F AKTOR RISIKO K ANKER SERVIKS • • • • • • • • • • •
Usai rata-rata 35-45 tahun.Lesi prekanker terjadi 10-15 tahun sebelumnya. Pasangan seksual multipel (terutama > 4 orang) Pasangan pria dengan riwayat pasangan seksual multipel Riwayat infeksi berpapil (warts) atau penyakit menular seksual Infeksi persisten terhadap HPV yang memiliki onkogenitas tinggi, misalnya, HPV 16 atau HPV 18 Usia muda pada saat pertama kali melakukan coitus (< 16 tahun) Partus pertama usia < 20 tahun Paritas tinggi Imunosupresi, termasuk pasca transplantasi Merokok dan penyalahgunaan obat termasuk alkohol bersifat imunosupresif Wanita yang tidak melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan tes Pap smear .
ETIOLOGI HPV (Human Papilloma Virus) Terutama tipe risiko tinggi memiliki kemampuan untuk menonatifkan p53 dan pRb epitel serviks berperan sebagai penghambat kelangsungan siklus sel.
P ATOFISIOLOGI
Infeksi HPV Tipe Infeksi
Kondisi Infeksi
Gejala
Risiko Progresi
Transien
Laten
Tanpa lesi
?
Produktif
LSIL
Rendah
Abortif
HSIL yang cepat berkembang pada wanita usia muda
Sedang
Laten
Tanpa lesi
?
Produktif
LSIL berlangsung lebih dari 2 tahun
Rendah
Abortif
HSIL
Tinggi
Persisten
P ATOFISIOLOGI Hubungan Seksual HPV risiko tinggi
HPV risiko rendah
Zona Transformasi Epitel Faktor penunjang lain Infeksi transien/jinak Lesi kondiloma
Infeksi persisten HSIL
LSIL
Integrasi gen virus ke sel inang Kanker invasif
T ANDA DAN GEJALA
Tidak spesifik: duh vagina, bercak perdarahan minim (sering diabaikan).
Nyeri punggung atau kaki
Gangguan di sistem urogenital atau gastrointestinal
Tanda klasik: postcoital bleeding
PEMERIKSAAN Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
Digunakan apabila fasilitas kesehatan terbatas untuk seleksi perujukan Pap smear.
Acetowhite tanpa batas menyentuh SCJ dianggap tidak signifikan.
PEMERIKSAAN •
Pap smear Rekomendasi pelaksanaan skrining terkini:
Wanita < 21 tahun: tidak direkomendasikan
21 – 29 tahun: pemeriksaan sitologi setiap 3 tahun
30 – 65 tahun: pemeriksaan sitologi setiap 3 tahun atau pemeriksaan sitologi ditambah dengan tes HPV setiap 5 tahun (lebih dianjurkan)
> 65 tahun: tidak direkomendasikan skrining jika skrining sebelumnya negatif dan tidak termasuk kelompok berisiko tinggi.
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN •
Kolposkopi
Mempelajari serviks saat hasil Pap mendeteksi sel abnormal. Menentukan area abnormal dan mengambil biopsi. Mengetahui luas lesi abnormal. Operasi konservatif dengan panduan kolposkopi. Tindak lanjut/follow up setelah terapi konservatif.
Area abnormal: area acetowhite, mosaik, pembuluh darah abnormal.
PEMERIKSAAN
Biopsi C o n e Prosedur diagnostik dan terapeutik
PEMERIKSAAN
HPV DNA testing
Meningkatkan sensitifitas hingga 96% bersama dengan Pap Smear.
HPV tidak dapat dikultur di laboratorium sehingga digunakan teknologi molekuler untuk mendeteksi DNA HPV dari sampel servikal, misalnya, dengan PCR.
T A AT TA L AKSANA CIN
T A AT TA L AKSANA K ANKER SERVIKS •
Stadium 0: ablasi lokal, eksisi cryosurgery , ablasi laser, loop excision. excision . Terapi bedah disarankan.
•
Stadium IA1: terapi bedah (histerektomi radikal, total, atau conization). conization).
•
Stadium IA2, IB, IIA: bedah kombinasi dengan radiasi brakiterapi dan histerektomi radikal dengan limfadektomi limfadektomi pelvis bilateral utk IB atau IIA.
T ATA L AKSANA K ANKER SERVIKS
Stadium IIIB, III atau IVA: Kemoterapi dengan Cisplatin + radiasi
Stadium IVB: terapi paliatif
PREVENSI
Vaksin Bivalen (HPV2) 16 & 18 (Cervarix)
Vaksin Kuadrivalen (HPV4) 6, 11, 16, 18 (Gardasil)
Diberikan sebelum aktif secara seksual dan diharapkan memberikan perlindungan 70%
Rekomendasi vaksinasi: Vaksinasi rutin dilakukan pada usia 11 – 12 tahun baik dengan HPV2 & HPV4. HPV4 untuk anak laki-laki rutin pada usia 11 – 12 tahun. HPV4 untuk laki-laki usia 9 – 26 tahun guna pencegahan kondiloma akuminata.
HIPERTENSI PADA KEHAMILAN
Definisi Hipertensi Gestasional :
Preeklamsi :
Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.
Hipertensi kronik :
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
Hipertensi kronik dengan s u p e r im p o s e d p r ee k l am s i :
Kriteria minimum: Desakan darah ≥ 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
Eklamsi :
Didapatkan desakan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.
Ditemukannya desakan darah ≥ 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
Sindrom HELLP
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets
Tatalaksana Hipertensi Kronik
Pencegahan PreEklampsia
Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi. Obat pilihan adalah metildopa. Antioksidan vit E, beta carotene
PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul
Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg. Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam
Anti konvulsan
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan l arutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam atau MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama)
Jika terjadi henti nafas:
Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
DIABETES PADA KEHAMILAN
Diabetes pragestasional atau overt diabetes atau preexisting : ibu hamil yang sudah diketahui mengidap diabetes sebelum kehamilan Riwayat kadar gula tinggi dengan glukouri atau ketoasidosis Kadar gula sewaktu ˃ 200 mg / dl dengan gejala trias (polidipsi, poliuri dan berat badan turun yang tidak bisa dijelaskan ) Kadar gula puasa ˃ 125 mg/dl Tergantung Insulin
Diabetes gestasional : Adanya intoleransi karbohidrat dengan derajat bervariasi yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan tanpa kehamilan tanpa memandang apakah insulin dipergunakan atau tidak dalam penanganannya.
O b s t e t r i P a t o l o g i F K U N P A D
DIAGNOSIS DAN SKRINING DIABETES MELLITUS GESTATIONAL (DMG) Skrining awal DM gestational dengan melakukan pemeriksaan beban 50g glukosa pada kehamilan 24 – 28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa. Kadar glukosa serum yang normal harus kurang dari 130 mg per dl atau kurang dari 140 mg per dl. diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat)
2 I m 0 l 1 u 0 K e b i d a n a n S a r w o n o P r a w i r o h a r d j o ,
O b s t e t r i P a t o l o g i F K U N P A D
T ATALAKSANA
Perawatan antenatal dengan ketat.
Diet sekitar 25-35 Kkal/kgBB, umumnya sekitar 18002400 Kkal/hari.
Glukosa darah perlu dipantau ketat dalam konsentrasi optimal yaitu glukosa darah puasa sekitar 70-95 mg/dL dan glukosa 2 jam post prandrial <120 mg/dL.
Pemantauan kesejahteraan janin tidak kalah penting, USG perlu dilakukan untuk mengetahui taksiran berat badan dan kemungkinan anomali kongenital.
Jika pengendalian pola makan makan tidak berhasil mengatur gula darah, insulin menjadi pilihan terapi yang sesuai.
KETUBAN PECAH DINI
Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : ketubanpecah saat usia kehamilan < 37 minggu PROM (Premature Rupture of Membranes) : usia kehamilan > 37minggu Kriteria diagnosis : Usia kehamilan > 20 minggu Keluar cairan ketuban dari vagina Inspekulo : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum Kertas nitrazin merah biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
