INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT 2015 Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
Kegagalan Tindakan Pencegahan
Kurangnya hand hygiene
Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan.
Kurangnya edukasi terhadap staf
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik
3
3
2
3
3
1
Kewaspadaan Isolasi Kurangnya penggunaan APD pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Kurangnya penggunaan APD pada staf non medis
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
4
1
Kewaspadaan airborne kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
1
2
Sistem yang Berla
1
Kewaspadaan droplet kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
1
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Kewaspadaan kontak kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Ruangan bertekanan negatif tidak ada
Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure. Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat telah dilaksanakan.
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
2
5
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
4
3
Sistem yang Berla
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
1
5
Pencegahan Pajanan Kejadian pajanan 3x/tahun Pencegahan pajanan terhadap berakibat cedera tidak benda tajam dan jarum kurang serius/minor
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf non medis
Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
5
2
1
2
1
1
5
Resiko terpapar TB
Staf medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
1
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Persiapan pajanan infeksi di kegawatdaruratan kurang
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
2
1
Infeksi terkait Petugas Kesehatan Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
42 kasus / tahun
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis) terkait penggunaan 16 kasus / tahun cairan konsentrat
4
3
4
3
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Tidak ditemukan
1
Infeksi saluran kemih (ISK)
Tidak ditemukan
1
Infeksi luka operasi (ILO)
7 kasus / tahun
Ventilator associated pneumonia (VAP)
0 kasus / tahun
1
5
Outbreaks Sentinel Event Kesehatan Karyawan
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
1 1
5 5
Imunisasi staf kurang
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
Kurangnya kepatuhan akan kebijakan pemeriksaan kesehatan
4 2
3
3
5
4 1
Sistem yang Berla
1
Resiko pajanan benda tajam / jarum
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
2
3
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Sistem yang Berla
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
Lingkungan
Kebersihan lingkungan yang sesuai standart kurang
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, pemilahan limbah kurang, hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
5
3
Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air Monitoring hemodialisa kurang RO hemodialisa tidak sesuai standar Monitoring sterilisasi kurang
Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
Pencegahan resiko infeksi dampak konstruksi kurang
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik
2
1
1
3
2
1
Antibiotika Rasional Kurangnya penggunaan antibiotik yang rasional
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika yang tidak rasional
3
2
5
Telah dilakukan pemetaan Kurangnya program monitoring kuman dari kultur pasien, penggunaan antibiotika tetapi hasil masih bias
2
2
Sistem yang Berlaku
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
9
18
2
6
12
2
3
6
2
2
4
2
4
8
2
4
8
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
4
8
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
4
25
25
2
2
4
2
2
4
5
25
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
1
2
2
4
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
2
4
2
12
24
2
12
24
2
4
8
2
2
4
2
9
18
2
5
10
2 2
5 5
10 10
1
20
20
1
1
1
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
6
12
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
15
30
2
2
4
2
3
6
2
2
4
6
30
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
3
4
12
RENCANA TINDAK LANJUT INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2016 Komponen Program
Data
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
Ruangan bertekanan negatif tidak ada
Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure. Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat telah dilaksanakan.
25
25
Imunisasi staf kurang
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
20
20
Kebersihan lingkungan yang sesuai standart kurang
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, pemilahan limbah kurang, hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
15
30
12
24
12
24
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
42 kasus / tahun
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis) terkait penggunaan cairan konsentrat
16 kasus / tahun
Kurangnya hand hygiene
Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan.
9
18
Infeksi luka operasi (ILO)
7 kasus / tahun
9
18
Kurangnya edukasi terhadap staf
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
6
12
6
12
Resiko pajanan benda tajam / jarum
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Kurangnya penggunaan antibiotik yang rasional
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika yang tidak rasional
6
30
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf non medis
Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
5
25
Ventilator associated pneumonia (VAP)
0 kasus / tahun
Komponen Program
Data
5
10
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
Outbreaks Sentinel Event
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
5 5
10 10
Kurangnya penggunaan APD pada staf non medis
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
4
8
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Tidak ditemukan
4
8
Kurangnya program monitoring penggunaan antibiotika
Telah dilakukan pemetaan kuman dari kultur pasien, tetapi hasil masih bias
4
12
Kewaspadaan airborne kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
6
Kewaspadaan droplet kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
6
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik
3
6
Monitoring sterilisasi kurang
Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
3
6
Kurangnya penggunaan APD pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Kewaspadaan kontak kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum kurang
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
2
4
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Resiko terpapar TB
Staf medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Persiapan pajanan infeksi di kegawatdaruratan kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Infeksi saluran kemih (ISK)
Tidak ditemukan
2
4
Monitoring hemodialisa kurang
Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air RO hemodialisa tidak sesuai standar
2
4
Pencegahan resiko infeksi dampak konstruksi kurang
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik
2
4
Kurangnya kepatuhan akan kebijakan pemeriksaan kesehatan
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
1
1
NJUT SSESSMENT 2016 Rencana Tindak Lanjut
Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat tetap diberlakukan Berkoordinasi dengan Panitia K3RS untuk mengadakan program imunisasi pada staf terutama yang bertugas di unit khusus seperti IGD, ICU, OK dan HD Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan pelatihan secara rutin, serta dilakukan pengumpulan data dengan audit kepatuhan SOP pembersihan lingkungan Meningkatkan kepatuhan terhadap kebijakan penggantian infus dan SOP penggantian infus untuk mencegah angka kejadian phlebitis Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi dan Unit Keperawatan untuk membuat panduan penggunaan cairan konsentrat Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam melakukan hand hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan monitoring rutin 1) Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program PPI 2) Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post operasi 3) Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4) Meningkatkan pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang berlaku Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan infeksi terhadap pasien maupun terhadap petugas kesehatan Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum Membuat panduan penggunaan antibiotika rasional bekerja sama dengan Komite Medis RS Royal Progress Pembuatan SPO mengenai prosedur penanganan pasien suspek infeksi saluran pernafasan
Monitoring penerapan SPO yang berlaku Rencana Tindak Lanjut Resiko dapat diterima Resiko dapat diterima Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku
No
Kegiatan
Bulan Jan √
Peb √
Apr √
Mei √
√
Mar √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
1 2 3
Surveilans data IRS Audit kepatuhan kebersihan tangan Audit kepatuhan penggunaan APD
4
Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI
5
Edukasi petugas baru
6
Edukasi petugas lama
√
√
√
√
√
7
Edukasi peserta didik
√
√
√
√
√
8 9 10 11 12 13 14 15
Edukasi pasien Edukasi pengunjung Monitoring pengendalian ling RS Monitoring ISS Monitoring Binatu Monitoring Gizi Monitoring kantin/kafetaria Monitoring Kamar Jenasah
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
16
Monitoring peralatan single use yg direuse
√
√
√
√
√
17
Monitoring Farmasi
√
√
√
√
√
18
Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh
√
√
√
√
√
19
Monitoring pembuangan darah dan komponen darh
√
√
√
√
√
20 21 22
Monitoring pembuangan benda tajam Monitoring pencatatan pelaporan Momitoring penggunaan Ruang isolasi
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
No
Kegiatan
23
Monitoring Kesehatan karyawan Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan Monitoring ruang intensif Monitoring kamar operasi Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan Rapat Komite PPI
24 25 26 27 28
√
Bulan Jan √
Peb √
Mar √
Apr √
Mei √
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
29 30 31 32 33 34
Rapat Tim PPI Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SOP Usulan pelatihan lanjutan PPI Usulan pelatihan Dasar PPI In house training PPI Seminar/simposium/work shop
√
√
√
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
Bulan Jun Jul √ √ √ √ √ √
√
Ags √
Okt √
Nop √
√
Sep √ √ √
√
√
Des √ √ √
√
√
√
√
√
√
Ket
Sesuai kebutuhan/rekrutmen
√
√
√
√
√
√
√
Setiap Instalasi 1 kali setahun
√
√
√
√
√
√
√
Sesuai waktu orientasi/praktek klinik
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
Koordinasi PKRS Koordinasi PKRS
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Ags √
Sep √
Okt √
Nop √
Des √
Bulan Jun Jul √ √ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Ket
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ 1 kali setahun 1 kali setahun
√
√
√
√
√
√
√ 1 kali setahun
