ICAM Guía de Investigación de Accidentes

GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES INCIDENTES AXO-01-NOP-SGI-15/00

GUÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Método

Incidente

Anál nálii s i s MACI A

Causa

Estamos comprometidos con el logro del más alto desempeño en salud ocupacional y seguridad, con la mira de crear y mantener un ambiente laboral seguro y salud able.

GUIA PARA LA INVESTIGACION INVESTIGACION DE DE INCIDENTES

Índice 1.

Introducción

2.

Acción Acc ión Inmediata después del Incidente 2.1 Asegurando el Lugar 2.2 Acciones Inmediatas 2.3 Notificación

3.

Determin Determin ar el Nivel de Investig ación

4.

Nombrar el Equipo de Investig ación

5.

La Investig ación 5.1 Inspección del lugar 5.2 Seguridad del Equipo 5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente 5.3.1 Fotografías 5.3.2 Proteger las evidencias 5.3.3 Liberar la escena del incidente 5.4 Entrevistas 5.5 Recopilación Recopilaci ón de datos relevantes. 5.5.1 Datos adicionales

6.

Determin Determin ar la Secuenci Secuenci a de los Hecho Hecho s 6.1 Reconstruir la secuencia de los hechos. 6.2 Árbol de investigación investigac ión de incidentes. 6.2.1 Introducción 6.2.2 Construcción Construcc ión de un árbol de investigación investigac ión de incidentes 6.3 Desarrollo de un árbol de investigación investigac ión de incidentes 6.4 Tabla de sucesos ordenados por tiempo

7.

Analizar los Hallazgos Hallazgos 7.1 Antecedentes Antecedentes del ICAM 7.2 Los elementos de un incidente organizativo 7.2.1 Procesos organizativos organizativos 7.3 Comprensión del error humano 7.4 El Modelo ICAM 7.5 Construcción Construcc ión de la Tabla ICAM 7.5.1 Los pasos claves 7.5.2 Identificar las defensas ausentes o falladas 7.5.3 Identificar las acciones individuales / de equipo 7.5.4 Identificar las condiciones de la tarea/ambientales tarea/ambiental es

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Índice 1.

Introducción

2.

Acción Acc ión Inmediata después del Incidente 2.1 Asegurando el Lugar 2.2 Acciones Inmediatas 2.3 Notificación

3.

Determin Determin ar el Nivel de Investig ación

4.

Nombrar el Equipo de Investig ación

5.

La Investig ación 5.1 Inspección del lugar 5.2 Seguridad del Equipo 5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente 5.3.1 Fotografías 5.3.2 Proteger las evidencias 5.3.3 Liberar la escena del incidente 5.4 Entrevistas 5.5 Recopilación Recopilaci ón de datos relevantes. 5.5.1 Datos adicionales

6.

Determin Determin ar la Secuenci Secuenci a de los Hecho Hecho s 6.1 Reconstruir la secuencia de los hechos. 6.2 Árbol de investigación investigac ión de incidentes. 6.2.1 Introducción 6.2.2 Construcción Construcc ión de un árbol de investigación investigac ión de incidentes 6.3 Desarrollo de un árbol de investigación investigac ión de incidentes 6.4 Tabla de sucesos ordenados por tiempo

7.

Analizar los Hallazgos Hallazgos 7.1 Antecedentes Antecedentes del ICAM 7.2 Los elementos de un incidente organizativo 7.2.1 Procesos organizativos organizativos 7.3 Comprensión del error humano 7.4 El Modelo ICAM 7.5 Construcción Construcc ión de la Tabla ICAM 7.5.1 Los pasos claves 7.5.2 Identificar las defensas ausentes o falladas 7.5.3 Identificar las acciones individuales / de equipo 7.5.4 Identificar las condiciones de la tarea/ambientales tarea/ambiental es

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7.6 7.7 7.8

7.5.5 Identificar los tipos tipos de factores organizativos. organizativos. 7.5.6 Validar los FTO (Factores de tipo organizativo) 7.5.7 Conclusión 7.5.8 Ejemplos del uso Del ICAM. Técnicas de Análisis de Datos Comprensión de las Causas del Incidente Técnicas de Solución de Problemas. 7.8.1 Análisis de cambio 7.8.2 Análisis de seguridad en el trabajo

8.

Identificar Identificar las Acciones Correctivas 8.1 Concluir la investigación investigac ión

9.

Repor Reporte te de Investigaci ón 9.1 Introducción 9.2 Recomendaciones Recomendacione s generales 9.3 Contenidos del Reporte 9.3.1 Resumen ejecutivo 9.3.2 Hechos que llevaron al incidente 9.3.3 Descripción del incidente 9.3.4 Resultados de la investigación investigac ión 9.3.5 Conclusiones 9.3.6 Factores significativos significativos 9.3.7 Hallazgos 9.3.8 Acción correctiva 9.3.9 Apéndices

10.

Revis Revisión ión por la Gerencia Gerencia

11.

Segui Seguimiento miento y Cierre 11.1 Distribución 11.2 Implementación Implementaci ón de las acciones correctivas correctiv as 11.3 Implementación Implementaci ón del monitoreo 11.4 Análisis de la efectividad efectivid ad 11.5 Archivo de documentos

Ap énd ic e A Procedim iento para la Investi Investi gación de Inci Incidentes dentes Serio Serio s Ap énd ic e B Procedim iento para el reporte de Accidentes/Incidentes Acc identes/Incidentes Graves de Seguridad Ap énd ic e C Catálogo Catálogo fotogr áfico de Investigación de Incidentes Incidentes Ap énd ic e D CSS-SS-003-G-002

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GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Lineamientos para la conducción de entrevistas. Ap énd ic e E Lista d e Revisión para la recopilación de datos Ap énd ic e F Tipos de Factores or ganizativos (TFO) Ap énd ic e G Herramientas para la investig ación d e incidentes Ap énd ic e H Lista de Revisión para la investigaci ón de Accid entes / Incidentes

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1. Introducción Estos lineamientos para la investigación de incidentes han sido preparados, en primer lugar, para ayudar al personal requerido a realizar investigaciones formales de incidentes de Nivel Cuatro ó más, tal como se describen en el Procedimiento para la Investigación de Incidentes Graves de la Corporación. El lineamiento puede, sin embargo, ser usado por personal que necesita realizar investigaciones a cualquier nivel. Estos lineamientos, entre otras cosas, le proporcionarán la información necesaria para preparar un árbol de sucesos y realizar un análisis efectivo, usando el Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM). Una investigación efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y participación de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de investigación y actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que los investigadores sean capaces y tengan los recursos suficientes para realizar una investigación efectiva. Es responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y el resultado de todas las investigaciones de incidentes. Esta guía ha sido preparada para brindar ayuda al personal con el poder de realizar investigaciones completas de incidentes, de manera consistente y uniforme. La guía delinea el proceso de investigación e incluye herramientas para examinar los factores causales que llevaron a estas ocurrencias, a fin de identificar las deficiencias de seguridad del sistema y, cuando sea apropiado, generar acciones seguras para evitar la repetición de dichos sucesos. Es un requisito que las investigaciones de incidentes de Nivel Cuatro ó más, que se realicen dentro de los Grupos de Negocios, adopten estos principios como estándares mínimos. El objetivo principal de la investigación de incidentes será la prevención de su repetición y así, avanzar en seguridad. No es propósito de esta actividad adjudicar culpas o responsabilidades. Este hecho debe ser muy claramente entendido por todos los miembros del equipo investigador y, lo que es más importante, por el personal/los contratistas a quienes se llama para que proporcionen declaraciones/evidencias al equipo de investigación. El equipo investigador deben permanecer imparcial y objetivo, si se van a establecer todas las causas. A fin de delinear efectivamente lo componentes necesarios que lleven hacia y se deriven de una investigación, esta guía seguirá un camino lógico. Esto se muestra en el fluxograma siguiente, como Figura 1. El nivel de investigación requerido en circunstancias especiales, se determina usando la Matriz de Consecuencias/Gravedad delineada en el Procedimiento GCS-07 (Apéndice A).

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INCIDENTE

Respuesta de Emergencia Asegurar el Lugar Notificación (GCS-03)

Usar la Matriz de Evaluación

Determinar el nivel de la Investigación Nombrar el Equipo Investigador Inspeccionar y fotografiar el lugar Realizar Entrevistas

Determinar la secuencia de los hechos

Construir el árbol de los hechos

Líder del Equipo Asesores de Seguridad Especialistas Administración

Proporcionar Términos de Referencia

Reunir y conservar los datos Analizar los hallazgos e identificar las causas Identificar las acciones correctivas

Usar la técnica de análisis ICAM

Construir la Gráfica ICAM

Compilar el Reporte de Investigación Revisión del reporte por la Gerencia Proceso de Seguimiento

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Emitir un “Flash de Seguridad” para divulgar los aprendizajes claves en todo el sitio Página 6 de 104


2. Acción Inmediata Post – Incidente 2.1

Asegur ar el Lugar

Después de un incidente, el supervisor, la persona más antigua que esté presente, o el coordinador del grupo de respuesta a emergencias, debe hacer lo siguiente:

2.2

•

Tomar las acciones adecuadas para hacer que el área esté segura y evitar el escalamiento de la situación.

•

Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia del lugar, según se requiera

•

Proporcionar los primeros auxilios y el tratamiento de estabilización que sean necesarios.

•

Preservar la escena del incidente de manera que sea consistente con su responsabilidad, para retener la información valiosa para la investigación del incidente. Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para evitar que ocurran otros incidentes. Las personas responsables de asegurar la escena del incidente deben equilibrar cuidadosamente estas dos actividades.

•

Realizar pruebas sobre abuso de sustancias, según sea apropiado.

•

Fotografiar/grabar en video la escena, antes de que se hagan demasiados cambios.

•

Asegurar que la evidencia perecedera sea preservada.

•

Realizar la evaluación preliminar del nivel del incidente.

•

Documentar las acciones de respuesta frente a emergencia, para un análisis posterior.

•

Completar y presentar un reporte sobre el incidente.

Acciones Inmediatas

Los supervisores de los empleados que están lesionados, se han enfermado debido a un incidente ocupacional, o están involucrados en una situación de casi ocurrencia, deben realizar el análisis preliminar, para obtener la información requerida para el reporte inicial del supervisor sobre el incidente.

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Este análisis identificará con frecuencia las acciones preventivas necesarias para eliminar cualquier peligro inmediato de una nueva ocurrencia y para proporcionar alguna información para la gerencia superior, para ayudar en su decisión con relación al nivel necesario de investigación. 2.3

Notificación

Todos los incidentes deberán ser reportados al supervisor del lugar del trabajo. Las notificaciones iniciales deben ser hechas de acuerdo con los requisitos de las autoridades locales y del Grupo de Negocios. Deben incluirse, (como mínimo) los siguientes datos, en la notificación inicial: •

Hora y fecha del incidente.

•

Grupo de Negocios

•

División.

•

Ubicación

•

Nombre de la(s) contratista/empleado).

persona(s)

y

estado

(casado/soltero,

Incidentales (Cuando sea aplicable): •

Breve descripción de las circunstancias, de la actividad y de los daños resultantes.

•

Descripción de la notificación y de cualquier acción por las autoridades locales.

•

Acción correctiva inmediata realizada por la gerencia de línea responsable.

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3. Determinación del Nivel de Investigación Como se establece anteriormente, estos lineamientos para investigación de incidentes han sido preparados primariamente para ayudar al personal que debe realizar las investigaciones formales de incidentes de Nivel 4 ó más, tal como se describe en el Procedimiento GCS-07 del Departamento Corporativo de Seguridad. Esta es la principal herramienta que usará la gerencia para determinar el nivel de investigación requerido y para recopilar los términos de referencia. Cuando el incidente ha dado como resultado lesiones o daños graves a propiedades o el medio ambiente, el nivel de investigación debe estar claro. Sin embargo, en caso de una casi ocurrencia, se debe dar consideración al potencial de daños y lesiones mayores, de modo que no se pierda la ocasión de prevenir una futura ocurrencia. Algunas veces puede ser adecuado realizar la investigación antes de adjudicar un nivel final de Consecuencia/Gravedad.

4. Nombramiento del Equipo de Investigación El gerente que hace el nombramiento selecciona a los miembros del equipo y designa al líder del equipo, después de consultar con el Departamento de Seguridad del lugar. Los miembros del equipo no deben tener control de supervisión unos sobre otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los resultados de la investigación. Todos los miembros deben estar dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo necesario al trabajo y por lo menos uno de los miembros debe haber tenido entrenamiento en la técnica ICAM para el análisis de incidentes. Los demás miembros deben tener experiencia en el asunto que se trata. El equipo debe tener la siguiente composición mínima: •

Líder del equipo

- Un gerente de línea o la persona mejor calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas.

•

Especialistas

- Para conducir los estudios especializados que puedan requerirse.

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•

Profesionales de Seguridad

-

Para servir de guías.

•

Analista

-

Entrenado en el método ICAM (Método de Análisis de Causas de Incidentes) y analista experimentado.

•

Apoyo Administrativo - Controlar y catalogar datos.

•

Asesoría Legal

- Debe haber acceso disponible.

Se debe dar consideración a la selección de por lo menos un miembro de una organización que no esté involucrada en el incidente y un miembro de la fuerza laboral o el sindicato. Los empleados de la sección de Salud Ocupacional y Seguridad no deben ser nombrados como líderes de un equipo de investigación de incidentes. Los consultores y los especialistas tienen conocimientos o habilidades detalladas y especializadas, que pueden ser útiles durante la investigación de un incidente. Puede no ser necesario involucrarlos durante toda la duración de la investigación. Es importante que el equipo se forme con prontitud, para permitir que los miembros del equipo vean el lugar del incidente tan pronto como sea posible. Con frecuencia se puede identificar evidencia importante durante el examen, al estar presente más de una persona.

5. La Investigación Un equipo de investigación de incidentes funciones bajo la guía general del líder del equipo. A los otros miembros se les asignan tareas, según el líder considere necesario, pero las decisiones importantes que se hagan durante el proceso de investigación, serán tomadas por acuerdo mayoritario, antes de ejecutarlas. 5.1

Inspección del Lugar

A menos que el gerente que hace el nombramiento indique lo contrario, el líder del equipo debe tomar acción inmediata para asegurar el control de la escena del incidente y obtener cualesquiera artículos que hayan sido retirados. Si el incidente involucró una emergencia, el equipo debe asumir el control tan pronto como el grupo de respuesta frente a emergencias se haya retirado. Antes de intentar hacer la limpieza del lugar, los miembros del equipo deben recordar a los otros que estuvieron involucrados en el incidente, que el lugar deben conservar cualesquiera artículos físicos de importancia, como cintas de video y datos de computadora. CSS-SS-003-G-002

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Después de dar los pasos necesarios para preservar el lugar del incidente, el líder del equipo programará una reunión y hará los arreglos necesarios para que una persona con conocimiento sobre el incidente dé un breve resumen al equipo. Durante dicha reunión, el equipo debe hacer lo siguiente: •

Seleccionar un ambiente adecuadamente seguro, para usarlo como sede del equipo de investigación.

•

Obtener los servicios de un asistente administrativo.

•

Decidir cuándo visitar y fotografiar la escena del incidente.

•

Obtener copias de las declaraciones escritas (Al sitio y a las autoridades externas) que puedan haber sido solicitadas de las personas que estuvieron en el lugar del incidente. Estas declaraciones deben ser revisadas antes de realizar más entrevistas.

•

Hacer los arreglos para entrevistar a los participantes, los testigos, el personal de gerencia, el personal de apoyo, o cualquier persona que pueda brindar información útil.

•

Obtener mapas, diagramas y fotografías que puedan ayudar en la investigación.

•

Hacer lluvia de ideas sobre el alcance de la investigación.

•

Delinear un plan de acción y adjudicar tareas.

•

Identificar a cualesquiera especialistas adicionales que se requiera para ayudar en la investigación.

•

Determinar los procedimientos de control y registro para reunir evidencias.

•

Seleccionar una fecha para comenzar a preparar el reporte sobre el incidente.

•

Hacer el Acta de la reunión.

•

Fijar la fecha, hora y lugar de la siguiente reunión.

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5.2

Seguridad del Equipo

El líder del equipo es responsable de la seguridad de todos los miembros del equipo, aunque la responsabilidad general de seguridad continúa siendo de la gerencia operativa del lugar. El líder del equipo puede solicitar guía del Departamento de Seguridad del lugar, cuando sea necesario. Los miembros del equipo deben ejercer mucho cuidado cuando realicen la investigación y seguirán todos los procedimientos establecidos y los letreros de advertencia que se hayan diseñado para proteger la salud y la seguridad del personal. El entusiasmo por la tarea a realizar no debe sobrepasar la conciencia sobre seguridad. PRECAUCION: Si es necesario reconstruir el incidente, asegúrese de que nadie vuelva a ocasionar otro incidente. No permita el funcionamiento de válvulas, interruptores o botones de control, a menos que se haga una evaluación del riesgo y que existan los aislamientos/permisos correspondientes para el trabajo. 5.3

Reunir Información en la Escena del Incidente

Se puede obtener importante evidencia a partir de las observaciones hechas en la escena del incidente, especialmente si el equipo permanece en la misma posición. Las declaraciones de los testigos generalmente serán mejor comprendidas y verificadas en el lugar. Los testigos deberán estar disponibles para aclaraciones que pueda necesitar el equipo de investigación. El equipo de investigación debe buscar cualesquiera condiciones en el área inmediata, que pudieran haber contribuido al incidente. El equipo de investigación debe verificar lo siguiente: •

Posición de todo el equipo con relación a otros equipos.

•

La posición de válvulas, interruptores, controles, etc.

•

La condición de la superficie que soporta la carga.

•

Accesibilidad y evidencia de congestión.

•

Iluminación, visibilidad y audibilidad en el lugar.

•

Estado de limpieza y mantenimiento en el lugar.

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•

Condiciones del servicio y del equipo

•

Los efectos del clima

•

Presencia y ubicación de testigos

•

Presencia de personal no autorizado

•

Evidencia de fallas en el equipo de seguridad

•

Evidencia de pérdida de contención

•

Marcas testigos (estrías, arañazos, manchas, decoloraciones, marcas de quemaduras, etc.)

•

Evidencias de exceso de fuerza

•

Presencia o ausencia de señales de advertencia o barreras.

•

Resultados de otras inspecciones hechas por el sitio o por autoridades externas.

5.3.1

Fotografía

La fotografía es una de las herramientas más útiles para el equipo de investigación. Puede documentar la situación como existe en el presente, o la situación conforme cambie debido al movimiento o al desensamblaje. La cámara puede registrar fracturas, melladuras, arañazos, lectura de instrumentos o evidencias perecederas, como marcas de patinazos. La cámara puede usarse para comparar antes y después, lo correcto de lo incorrecto, y lo dañado con lo no dañado. Es útil para mostrar la visión de los testigos oculares del incidente. Las cámaras Polaroid de 35 mm. SLR, las cámaras digitales y las cámaras de video, son herramientas útiles. Inspeccione la escena del incidente y otros lugares que sea necesario y supervise la toma de fotografías. Recolecte otra información de importancia para el incidente, tan pronto como sea posible. Use a un fotógrafo profesional, o a alguien que tenga las habilidades necesarias y una cámara confiable. Tome bastantes fotografías tan pronto como sea posible después de que el incidente ha sido reportado, incluyendo fotografías de acercamientos (por ejemplo, arañazos, estrías, manchas, fracturas, posiciones relativas de los artículos). Por lo menos un miembro del equipo debe CSS-SS-003-G-002

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acompañar al fotógrafo para dirigir sus esfuerzos y para registrar información sobre cada fotografía. El Apéndice C contiene un catálogo de muestra. No dude en decirle al fotógrafo los ángulos en que se deben tomar las fotografías, y si se requieren artículos de referencia (por ejemplo reglas y monedas) para dar la perspectiva de tamaño a la fotografía. 5.3.2

Preservación de la Evidencia

Toda la evidencia reunida deberá ser catalogada y preservada de modo seguro, para permitir recuperarla en fecha posterior. Esto podría demorar años en un procedimiento judicial. 5.3.3

Dejando libr e la escena del Incidente

Después de obtener la información necesaria en la escena del incidente y una vez que quede satisfecho el grado de minuciosidad de los datos reunidos, el equipo debe dejar el área libre al gerente responsable, a menos de que otro equipo (policía, ministerio público, autoridades relevantes, etc.) estén realizando investigaciones paralelas. El líder del equipo debe dar aviso al gerente sobre cualquier condición de riesgo y sobre la remoción de cualquier equipo. 5.4

Entrevistas

Las entrevistas deben ser conducidas individualmente y deben comenzar pronto después de un incidente, para obtener información sobre los eventos inmediatos relacionados con el incidente, incluyendo el modo en que la actividad que ocasionó el incidente estuvo planificada y realizada. Las entrevistas deben incluir a las siguientes personas: •

Personal de supervisión

•

Personal que estuvo en la escena

•

Gerencia

•

Personal de los servicios de emergencia (si estuvieron involucradas enfermedades o lesiones)

•

Personal de seguridad

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No se negará a los entrevistados el derecho de tener a un consejero presente si así lo desean. Mantenga las entrevistas cortas, informales y simples: use un lenguaje que el entrevistado comprenda. Las opiniones son aceptables, siempre que sean reconocidas como tales. Fije un tono positivo durante la entrevista. Haga que el entrevistado se sienta cómodo, realizando una entrevista amistosa, no un interrogatorio. No altere ni discuta con un entrevistado. De otra parte, controle la entrevista; no permita que el entrevistado se haga cargo de la misma. Si se estanca el intercambio de información, se puede usar ocasionalmente una frase guía, como: “¿Tiene usted algo más que decirme?”. No apure la entrevista y no tenga miedo de los silencios. Examine en detalle los hechos pertinentes que queden al descubierto a partir de una entrevista, para determinar si tienen sentido, para corroborar información previa, para planificar las siguientes entrevistas y para evaluar la perspectiva del entrevistado. Cuando hay una discrepancia entre declaraciones, si es posible, encuentre una explicación lógica. Si el entrevistado comete un error de juicio, realice la entrevista de modo que llegue a la “lógica original” que llevó al error. Esto no siempre es fácil, debido a que el entrevistado puede haberse olvidado la lógica original, o puede no querer admitir el error de juicio. Pero es importante comprender la lógica original (no debe confundirse con percepciones posteriores al incidente, ni con racionalizaciones), para eliminar errores similares en el futuro. Recuerde que el objetivo del equipo no es adjudicar culpas, sino establecer los hechos y factores causales que llevaron al incidente. Si es posible, la gerencia del lugar debe mantener ocupados a los entrevistados con actividades normales de trabajo, hasta que sea su turno de ser entrevistados. En el Apéndice D se muestran más lineamientos para conducir las entrevistas. 5.5

Recolección de datos impo rtantes

Durante esta fase de la investigación, se deben recolectar tantos datos relevantes como sea posible, lo que ayudará para la comprensión del incidente y de los sucesos que llevaron a él. La recolección de datos puede dividirse en cinco elementos principales:

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•

Personas

•

Medio ambiente

•

Equipo

•

Procedimientos

•

Organización

Se pueden identificar las condiciones, acciones o errores en cada uno de los elementos, que podrían ser factores contribuyentes al incidente posterior. Para asegurar que todos los hechos sean descubiertos, haga preguntas amplias, como “¿Quién, qué, cuándo, dónde, por qué y cómo?”. Las listas de revisión para cada elemento se detallan en el Apéndice E. Aunque no son exhaustivas, pueden usarse para ayudar a asegurar que la recolección de datos se haga a conciencia. 5.5.1 Datos adic ion ales

Lo siguiente también puede proporcionar datos útiles para la investigación:

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•

Fotografías previas al incidente - Si están disponibles, estas fotografías pueden compararse con las fotografías posteriores al incidente, para ayudar a explicar el incidente. Se pueden tomar fotografías del incidente en secuencia posteriormente, si van a ayudar a aclarar el reporte final.

•

Diagramas y bocetos - Se pueden usar como sustitutos de las fotografías. Los diagramas y los bocetos pueden ser especialmente útiles cuando sea necesario ilustrar movimientos (por ejemplo, ubicación del personal o los vehículos antes y durante un incidente). Registre las direcciones, las distancias y otros factores de importancia.

•

Mapas – Estos muestran las ubicaciones relativas de los edificios y los eventos. También se deberán usar mapas para hacer la trama de la ubicación del personal que ha sido lesionado o ha resultado enfermo como consecuencia de liberación de materiales de riesgo. Esta información empírica de “tiempo y lugar” también resulta útil para planificar las distancias de evacuación adecuadas, para emergencias futuras.

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6. Determine la secuencia de los hechos 6.1

Reconstruyendo la Secuenci a de los Hechos

Después de la recolección de datos y el análisis, debe ser posible dar una descripción precisa del incidente, la secuencia de los hechos y los hechos que han llevado hasta el incidente. Para que la investigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factores causales, será necesario establecer: •

•

Los hechos que llevaron al incidente: -

El sistema del trabajo que estaba siendo llevado a cabo.

-

Las instrucciones dadas para el trabajo.

-

La ubicación del personal clave y sus acciones, antes del incidente.

-

Las diferencias con las instrucciones o los sistemas de trabajo seguro.

-

Las condiciones del lugar de trabajo.

-

Los materiales en uso o que estaban siendo manipulados. Y,

-

El tipo de transporte o equipo que se estaba usando.

Hechos sobre el incidente mismo: -

El estado del sistema y las acciones que ocurrieron en el momento del incidente.

-

Las personas directamente involucradas y las que estaban involucradas a distancia.

- Las

herramientas, los equipos, los materiales y las instalaciones que estuvieron directamente involucrados, sus capacidades y cualesquiera fallas. Y,

•

El momento y ubicación exactos del incidente.

Los hechos importantes de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente:

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-

Las lesiones o daños directamente resultantes.

-

Los hechos que llevaron al subsiguiente daño o lesión.

-

Las personas involucradas, incluyendo a quienes prestaron auxilio. Y,

-

Cualesquiera problemas en tratar las lesiones o los daños, como falta de método para soltar a una persona atrapada, un extintor defectuoso, interruptor de aislamiento difícil de encontrar y especificaciones similares.

Las personas que tienen conocimiento del trabajo a mano o de las condiciones de la escena, hayan estado o no durante ese hecho en particular, ni si lo han visto ocurrir o no, también pueden contribuir a establecer la secuencia de los hechos. Es probable que varios factores causales pueden ocurrir casi simultáneamente, o que, en un momento desconocido, dificulten o hagan imposible establecer una clara secuencia de los sucesos. Los datos recolectados durante la investigación deben ser correlacionados de manera lógica y secuencial. Varias técnicas analíticas, como Arboles de Eventos, tablas de Orden de Eventos y Arboles de Investigación de Incidentes, están disponibles para ayudar en la comprensión del incidente. La técnica usada para determinar la secuencia de los hechos del incidente, debe cumplir con los siguientes requisitos:

6.2

•

Proporcionar un marco de trabajo para organizar los datos recopilados.

•

Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.

•

Ayudar en la solución de información conflictiva y en la identificación de datos faltantes.

•

Proporcionar un despliegue diagramado del proceso de investigación para el resumen a la gerencia.

Árbol de Investigación de Incidentes 6.2.1 Introducción

Un Árbol de Investigación de Incidentes es un método efectivo para guiar el proceso de investigación. El árbol de investigación de incidentes arregla los hechos de manera lógica y en secuencia. Proporciona un despliegue gráfico de la información, para ayudar al equipo de investigación a CSS-SS-003-G-002

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recordar qué hechos deben ser considerados, cuál es la relación de unos con otros y para identificar cuáles hechos faltan o están en conflicto. Tanto como sea posible, los hechos consistirán de eventos y condiciones que se saben existieron en los momentos y lugares involucrados en el incidente, estampados con fechas y horas. Los incidentes son resultado de una cadena de hechos sucesivos, combinados con condiciones productoras de errores, que producen lesiones no intencionales a personas o daños a propiedades. Los criterios sobre los hechos y condiciones, son: Hecho •

Un hecho (o suceso) es algo que ocurrió durante la secuencia del incidente; por ejemplo, una decisión tomada para actuar de modo determinado, una falla de equipo, o una ocurrencia ambiental (lluvia o tormenta).

•

Los hechos deben tener una hora de ocurrencia.

•

Los hechos deberán estar cuantificados, siempre que sea posible.

•

Los hechos deberán estar basados en evidencias válidas.

•

Los hechos deben estar en rango, desde el inicio hasta el fin de la cadena del incidente. Y,

•

Cada hecho debe derivarse del hecho anterior.

Condición

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•

Una condición es un estado de ser durante la secuencia del incidente, por ejemplo, una atmósfera tóxica, o una noche brumosa. Y,

•

Las condiciones son resultados de un hecho; por ejemplo, un camino mojado es consecuencia de una lluvia.

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6.2.2 Construcc ión de un Árbol de Investigació n de Incidentes

Comenzar con el evento del incidente, identificar los eventos o condiciones anteriores que fueron necesarios para que suceda el hecho del incidente (factores esenciales). Rastrear cada factor hacia atrás, de modo similar, identificando más factores esenciales. El proceso de rastrear hacia atrás, debe continuar para cada cadena de eventos, hasta el punto en que se considere fuera de control o de la influencia existente de la compañía y donde se hayan descubierto ocurrencias de Factor de Tipo Organizativo (FTO). Los factores deberán ser validados en sus causales. Si se ve que la remoción de un factor no afecta el resultado, no puede ser considerado como factor esencial. La elaboración de diagramas de esta manera es un medio útil para mostrar las causas inmediatas y subyacentes de incidentes y riesgos. Un factor causal puede aparecer más de una vez en un árbol de investigación, como factor contribuyente a hechos separados en el tiempo. Se debe tener el cuidado de describir correctamente los hechos. Por ejemplo, “dejar de usar equipo protector” puede implicar que había una regla que fue infringida. Las guías a seguir en esta área estarían en el área de supervisión y motivación. La declaración de “no había regla de usar equipo de protección” llevaría hacia las áreas de políticas y procedimientos. Debe ser posible, a partir del árbol, ver dónde se desvió la operación de su curso esperado e identificar, no sólo las acciones específicas de las personas involucradas, sino también las causas subyacentes y las fallas en los sistemas de manejo. Con frecuencia se hace referencia a éstas como “causas raíz”. En realidad, son los FTO comentados arriba. 6.3

Desarrollo de un Árbol de Investigación

En una pizarra grande o en una pared lisa y limpia, use notas Post-it (o similares) en las que pueda escribir todos los factores esenciales. Esto permite modificar con facilidad el árbol, conforme avanza el comentario del equipo. Describa el hecho del incidente, mantenga la descripción simple. Sobre el hecho del incidente, investigue: “¿Qué eventos o condiciones anteriores fueron necesarios para que ocurra este hecho?”. Asegúrese de usar palabras que puedan responder a la pregunta “¿Por qué?” . •

•

Determine qué factores esenciales pueden haber llevado

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directamente al hecho. Pregúntese “¿Por qué?”. No hay ningún número mínimo o máximo de factores en ninguna rama del árbol. •

Desarrolle cada una de estas ramas a la vez, siempre preguntando “¿Por qué?”. Recuerde que pueden haber una, dos o más respuestas; cree tantas líneas como sean necesarias.

•

Cuando sienta que ya no puede avanzar más en una rama, es probable que sea usted capaz de asignar un FTO con relación al factor esencial, al final de esa rama.

Abajo hay un ejemplo simple de un Árbol de Investigación de Incidentes.

El chofer de la grúa estaba mirando a otro lado El encargado de enganchar la grúa se atrapa el pulgar en el gancho y el dedo queda separado de la mano.

El encargado sujeta incorrectamente el gancho

No se intercambiaron señales entre el chofer y el encargado del gancho El encargado del gancho estaba distraído

El operador de la grúa no está prestando atención

Las señales de la grúa no se consideran necesarias

El encargado del gancho tiene problemas personales

El chofer de la grúa estaba aburrido con la naturaleza rutinaria del trabajo El chofer y el encargado del gancho no recibieron entrenamiento de inducción El encargado del gancho estaba haciendo exceso de sobretiempos para pagar deudas

A continuación se muestra un Árbol de Investigación de Incidentes más complejo, en el que se muestra el desarrollo de cada rama hasta un Factor de Tipo Organizativo (FTO).

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GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES Mal diseño del gancho

DE

Demasiado

DE

Seguro desgastado

uso

El Inspector de montaje estaba de salida El aro se sale del gancho cerrado

Inadecuada

rutina de inspección

El hombre lesionado era reemplazante

Los ganchos no están certificados según el estándar Un hombre cae de una silla de suspensión aérea mientras está limpiando las ventanas de un edificio de varios pisos y se rompe ambas piernas..

TR

HW

No hay procedimientos

La cuerda se separa del gancho

Inspección inadecuada antes del uso

escritos de inspección Manual de Seguridad Entrenamiento

Faltan procedimientos específicos de trabajo Falta de conciencia de seguridad del contratista

Gancho mal diseñado

Provisiones inadecuadas de seguridad en el contrato

Supervisión inadecuada

Tipos de Falla General (FG) Herramientas Entrenamiento Organización Metas incompatibles Procedimientos Diseño Condición de refuerzo de errores

Perceptible presión de tiempo para hacer el trabajo

PR

inadecuado

inadecuado

Se abre el gancho

HE = EN = OR = MI = PR = DI = RE =

OR

Motivación mal dirigida

IG

Complacencia

GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES 6.4

Tabla de eventos ordenada por tiempo

Abajo se dan los pasos para preparar tablas EOT de línea simple y de niveles múltiples. 1.

Construya la tabla usando una hoja grande de papel, una pizarra, o aún la pared de una habitación.

2.

Ingrese cada evento o condición en una tarjeta de índice de 3” x 3” o en una nota auto – adhesiva, con la fecha y hora en que ocurrió el evento en una esquina inferior. Cada tarjeta debe describir claramente una acción discreta de un operario, usando el nombre y un verbo activo. También se puede añadir una frase modificadora.

3.

Encierre un evento de información validada en un rectángulo sólido. Use un rectángulo de línea cortada si el evento

OR

GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES 6.4

Tabla de eventos ordenada por tiempo

Abajo se dan los pasos para preparar tablas EOT de línea simple y de niveles múltiples. 1.

Construya la tabla usando una hoja grande de papel, una pizarra, o aún la pared de una habitación.

2.

Ingrese cada evento o condición en una tarjeta de índice de 3” x 3” o en una nota auto – adhesiva, con la fecha y hora en que ocurrió el evento en una esquina inferior. Cada tarjeta debe describir claramente una acción discreta de un operario, usando el nombre y un verbo activo. También se puede añadir una frase modificadora.

3.

Encierre un evento de información validada en un rectángulo sólido. Use un rectángulo de línea cortada si el evento solamente es un supuesto.

4.

Inicie la tabla con la tarjeta que describe el evento del incidente, añadiendo, horizontalmente, otras tarjetas que describan los eventos del operador primariamente asociados con el incidente. Las tarjetas siempre deben ser colocadas en secuencia de tiempo, yendo de izquierda a derecha. Si cada evento de la secuencia no se deriva lógicamente del anterior, deje un espacio entre los eventos, para colocar la información faltante. Para tablas EOT de niveles múltiples, añada las tarjetas que describen los eventos relacionados con otros operarios en diferentes niveles, por encima o por debajo de la secuencia de eventos del operario principal. Verticalmente, alinee las tarjetas de los eventos ocurridos al mismo tiempo. De esta manera, el tiempo se verá a lo largo del eje X y los diferentes operarios estarán en el eje Y.

5.

Añada tarjetas que describan cualesquiera condiciones especiales bajo las cuales ocurrió un evento en particular, por encima o por debajo de la tarjeta del evento con el que se relacionan. Encierre las condiciones validadas en óvalos sólidos y las condiciones supuestas en óvalos con línea punteada.

6.

Muestre la interrelación entre los eventos y las condiciones, mediante líneas o flechas.

7.

Identifique las preguntas que aún necesitan respuestas, usando tarjetas de colores distintivos. Coloque estas tarjetas en la ubicación adecuada de la tabla.


Toda la información significativa que haya recopilado el equipo, estará en la tabla EOT, que puede usarse para explicar cómo y por qué ocurrió el incidente. Esta tabla también será útil cuando el equipo formule sus conclusiones y sus juicios de necesidad y prepare el reporte sobre el análisis del incidente. TABLA DE EVENTOS ORDENADOS POR TIEMPO

LEYENDA EVENTO CONDICION

Carro estacionado

Carro dañado

Camión sin llave

Chico trepa a la colina Camión estacionado en una colina

El chofer del camión lo estaciona

Chico se mete al camión

Chico suelta el freno

Camión rueda colina abajo

El chofer del camión abandona el área

Camión choca con carro estacionado

Chico resulta lastimado Camión dañado

Ruedas no trabadas

No se siguió el Programa de Seguridad

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7. Analice los Hallazgos El análisis de incidentes debe conducirse usando el Método de Análisis de Causa – Incidente (MACI) para identificar las causas subyacentes del incidente, que son sistemáticas en naturaleza, por ejemplo, relacionadas con las fallas en diseño, procedimientos, entrenamiento, auditoría, o acción correctiva. Esta técnica está diseñada para asegurar que las investigaciones no se limiten a las acciones inseguras o las fallas activas. El MACI identifica los factores locales que contribuyeron al incidente y las fallas latentes dentro del sistema, que actúan como precursores de un incidente. 7.1

Antecedentes del MACI

La participación humana en los errores causantes de incidentes no está limitada a los operarios. El compromiso de la organización para dar forma a las conductas de los operarios se ha vuelto cada vez más aparente. Esto lleva a una “distribución” de errores, entre otros miembros de las organizaciones y durante períodos significativos de tiempo que preceden al incidente. El Profesor James Reason de la Universidad de Manchester, GB, ha desarrollado un modelo de error organizativo que integra los conceptos del error humano individual y las influencias que dan forma a errores dentro del ambiente de la organización en la que actúan estas personas. Se vuelve cada vez más claro que un programa efectivo para el análisis de incidentes debe tener un enfoque comprensivo de los sistemas, de modo que estos tensores de la organización queden enfatizados. El modelo de Reason proporciona una de estas metodologías. La Organización Internacional de Aviación Civil (OIAC) lo ha respaldado y también ha sido empleado exitosamente por la Oficina Australiana de Investigación sobre Seguridad Aérea (OFISA) desde 1993. 7.2

Los Elementos de un Incidente de la Organización

Para un incidente dentro de la organización, Reason sostiene que tiene que haber fallas en tres elementos básicos: •

Procesos organizativos

•

Condiciones de la tarea y el medio ambiente. Y,

•

A nivel individual, una variedad de acciones inseguras o fallas activas.

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Organización

Decisiones y procesos

Goles estatales Organice Maneje Comunique

Diseñe Construya Maneje Mantenga

Tarea/Ambiente

Individuo/Equipo

Condiciones

Actos inseguros

Condiciones que producen el error

Condiciones que ocasionan violaciones

Defensas/ Barreras

Errores

Resultados

Acci dente

Violaciones

7.2.1 Procesos Organizativos

Cualquier organización técnica está involucrada en cuatro procesos relacionados: • Diseñar

• Construir

• Manejar

• Mantener

continuamente

Idealmente, estos cuatro procesos deben estar conectados mediante nexos de comunicación hacia delante y retroalimentación. Adicionalmente, estos cuatro procesos deben ser manejados dentro del marco de la organización. La organización debe declarar sus metas comerciales, habiendo evaluado la situación financiera, política y económica y habiendo identificado las metas estratégicas, la compañía debe organizarse del modo que sea mejor para lograr sus metas a largo plazo. Cuando ocurren incidentes, los factores que llevan al quiebre de los procesos respectivos, pueden considerarse como un juego de Tipos de Factores de la Organización, como se indica en la tabla que sigue:

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proc esos

Tipos de Factores de la Organización

Establecer la meta

Metas incompatibles (MI)

Organizar

Estructura inadecuada de manejo (OR)

Dirigir

Mala comunicación (CO) Mala planificación (OR) Control y monitoreo inadecuados (PR)

Diseñar

Fallas de diseños (DI) Defensas inadecuadas (DF)

Construir

Materiales inapropiados (HE) Defensas inadecuadas (DF)

Manejar

Malos procedimientos operativos (PR) Mal entrenamiento (EN)

Mantener

Mal cronograma de mantenimiento (MM) Malos procedimientos de mantenimiento (PR)

7.3

Comprendiendo el error humano

El operador humano, cuando se le confronta con un estímulo que representa el estado del mundo, puede o no interpretar la evidencia del estímulo correctamente, puede o no llegar a una intención de acción adecuada, y puede o no llevar a cabo correctamente la acción. Los errores de interpretación o elección de acciones, se llaman equivocaciones. Inversamente, los deslices y los lapsus son errores cuando el operador ha interpretado correctamente el estado del mundo y ha escogido el curso de acción apropiado, pero accidentalmente ha iniciado una acción incorrecta. Aquí se da un desglose más completo de los tipos de errores. Los primeros dos, deslices y lapsus, tienen que ver con errores cuando el operador tiene la intención correcta y ha escogido correctamente un curso apropiado de acción, pero ejecuta la acción incorrectamente. Estos generalmente están involucrados con el desempeño de tareas más simples y automáticas, al nivel basado en reglas. Las últimas dos categorías, equivocaciones y violaciones, son errores de intención, o de elección de acción. Ambos involucran acciones intencionales que, dada la incorrección de la intención o de la elección de acción, pueden haber sido ejecutadas sin falla alguna. La acción, sin embargo, es inadecuada para la situación. Deslices : Los deslices son errores en los que la intención

correcta es llevada a cabo incorrectamente (es decir, se comete una acción incorrecta). La atención será capturada por el patrón de un fuerte CSS-SS-003-G-002

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hábito, que hubiese sido adecuado en un conjunto de circunstancias ligeramente diferentes y más familiares. Lapsus: Estos errores son dejar de realizar una acción, “olvidos”,

que no deben ser confundidos con errores a nivel basado en el conocimiento sobre la actividad, cuando los errores se hacen debido a sobrecarga.

Equivocaciones: Los errores que resultan de dejar de formular las

intenciones adecuadas, se llaman equivocaciones. Las equivocaciones pueden darse en la realización de actividades de niveles basados en reglas, o en conocimientos de desempeño. La mayor parte de los errores en la toma de decisiones, son equivocaciones. Violaciones: Las violaciones involucran diferencias deliberadas con

las reglas establecidas, las leyes, o las prácticas. Mientras que los errores se definen en términos de aberraciones no intencionales en la actividad de procesamiento de información, el concepto de una violación existe solamente en un contexto social. Aunque las violaciones son actos intencionales, raras veces involucran la intención de ocasionar lesiones o daños. Las violaciones con frecuencia interactúan con los errores y otros mecanismos facilitadores de incidentes para producir dichos incidentes, con frecuencia en situaciones en que las violaciones ocurrían rutinariamente, sin incidentes. 7.4

El Modelo MACI

El modelo MACI organiza los factores causantes de incidentes en los siguientes elementos: Defensas ausentes o falladas: Estas fallas son resultado de defensas inadecuadas o ausentes que dejaron de detectar y proteger al sistema contra fallas técnicas y humanas derivadas de los siguientes tres elementos. Estas son las medidas de último minuto que fallaron o estaban ausentes y no evitaron el resultado después de una falla activa. Pregunta de revisión: ¿El artículo describe la situación, el sistema,

las condiciones, el equipo o el atributo que normalmente evita este tipo de incidente? Ac ci on es Ind iv id uales/de Equ ipo: Estos errores o violaciones tienen un efecto adverso inmediato y, típicamente, están relacionados con personal que tiene contacto directo con el equipo, como los operadores o el personal de mantenimiento. Estos actos u omisiones llevan directamente al incidente. CSS-SS-003-G-002

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Pregunta de revisión: ¿El artículo le dice algo sobre un error o una

violación de un estándar o procedimiento realizados ante presencia de un riesgo?

la

EL MODELO REASON Etapas tipo “ Queso Suizo” Precursor as de un Accidente

PERSONAS QUE TOMAN DECISIONES

GERENCIA DE LINEA

CONDICIONESINSEGURASLATENTES


CONDICIONES PREVIAS


ACTIVIDADES PRODUCTIVAS

FALLAS ACTIVAS

DEFENSAS

FALLAS ACTIVAS Y CONDICIONES INSEGURASLATENTES

ACCIDENTE Y LESION

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Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente: Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes, o al momento del incidente. Son condiciones de la tarea, de la situación y del medio ambiente, que tienen influencia directa en el desempeño humano y del equipo, en el lugar del trabajo. Pregunta de revisión: ¿Este punto describe algo sobre la

situación de trabajo, el ambiente social o el proceso de pensamientos de una persona, que lo influenciaron para actuar de una manera determinada? Factores de la organización: Estos son fallas del sistema que llevan a las Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente. Pueden estar latentes o sin detectar durante largo tiempo dentro de una organización y sus repercusiones pueden volverse aparente solamente cuando se combinen con las condiciones de la tarea/el medio ambiente, para romper las defensas del sistema.

Los factores de organización pueden incluir decisiones de la gerencia, equipo mal diseñado, procedimientos inadecuados, entrenamiento inefectivo, o mal mantenimiento del equipo. ¿Este punto identifica un estándar FTO presente antes del incidente y que tuvo como resultado las Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente? Pregunta de revisión:

MACI clasifica las fallas del sistema en Fallas de Tipo Organizativo (FTO), de la siguiente forma: Factores de Tipo Organizativo (FTO) Herramientas (HE)

Entrenamiento (EN)

Organización (OR)

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La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las herramientas, equipos y componentes. Tiene más que ver con los materiales seleccionados que con el diseño o el mal mantenimiento del equipo. Proporcionar los conocimientos y las habilidades correctos a los empleados que son necesarios para que ellos realicen su trabajo con seguridad. Las fallas pueden involucrar entrenamiento insuficiente o excesivo, falta de recursos o evaluación y disparidad entre las habilidades y las tareas. Deficiencias en la estructura de responsabilidad que no es apropiada para el trabajo actual. Puede involucrar coordinación, supervisión y provisión de comunicación y retroalimentación.

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Comunicación (CO)

Fallas de comunicación cuando la meta es conocida, pero el mensaje deja de pasar, o llega tarde. Involucra hardware inadecuado e incomprensión de quienes están involucrados. Fallas al validar la recepción. La presencia de conflictos entre producción, seguridad, Metas Incompatibles (MI) planificación y metas económicas, al igual que conflictos entre grupos y presión de los pares y metas personales. Las metas incompatibles se convierten en un problema cuando la gerencia principal no da lineamientos sobre las prioridades. Condiciones de Refuerzo de Condiciones del individuo o del lugar de trabajo que pueden levar a la realización de acciones inseguras, por Errores (RE) ejemplo, apuro, falta de conocimiento, mala presentación de la información, al igual que actitudes de los trabajadores, motivación y condición física. Procedimientos (PR) Presencia de procedimientos exactos, comprensibles que sean conocidos y usados. Se relaciona con el modo en que se escriben, se prueban, se documentan y se controlan los procedimientos. Idoneidad del manejo del sistema de mantenimiento, Manejo de Mantenimiento (MM) que involucra planificación, recursos y tipo de mantenimiento más bien que la ejecución de trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas que tienen que ver con los procedimientos, las herramientas y el entrenamiento, se comentan en otro lugar. Economía Doméstica (ED) La limpieza y el orden de los servicios, junto con la provisión de los recursos adecuados para hacer la limpieza y remover la basura. A largo plazo, de parte de la gerencia sobre mal manejo de la economía doméstica, hace de éste un Factor de Tipo Organizativo. El modo en que se construye el equipo para realizar Diseño (DI) determinadas operaciones dificultan o permiten usos inesperados. El mal diseño puede requerir un esfuerzo extra y mantenimiento desusado. La capacidad inadecuada del diseño puede llevar a forzar el equipo más allá de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado de la separación física y profesional entre el diseñador y el usuario final. Fallas de los sistemas para detectar advertencias, y Defensas (DF) sistemas de recuperación, contención, escape y evacuación, al igual que conciencia individual y uso de equipo de protección.

En el Apéndice F hay más explicaciones y guías sobre FTO.

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7.5

Elabor ació n de la Tabla MACI

Del análisis de los hallazgos, los hechos pueden clasificarse y puestos en tablas según el modelo MACI, para incluirlos en el reporte de la investigación y para informar a la gerencia sobre los hallazgos de las investigaciones. 7.5.1 Los pasos claves

Para construir la tabla MACI se deben dar los siguientes pasos:

3

Revisar los hallazgos

3

Identifi car las defensas ausentes o fallidas

3

Identific ar las Acciones de los Indivi duos/el Equipo

3

Identifi car las Condici ones de la Tarea/el Ambiente

3

Identifi car los Factor es de la Organización y los FTO

3

Validar los FTO contr a el Incidente

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer de los hallazgos de la investigación, o del borrador del reporte del incidente, cada pieza de información factual y clasificarla en uno de los siguientes niveles “causales”. Algunos de los hallazgos serán simplemente hechos y no serán factores contribuyentes del incidente ni del resultado. Se deben hacer las Preguntas de Revisión que se detallan en el Párrafo 7.4, a fin de asegurar que la información haya sido correctamente clasificada: CSS-SS-003-G-002

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•

Factores no contribuyentes

•

Defensas ausentes o fallidas

•

Acciones individuales/de equipo

•

Condiciones de la tarea/el medio ambiente

•

Factores de la Organización – FTO.

Conforme persista usted con su indagación sobre el incidente – haciendo continuamente la pregunta “¿Por qué?” – estos vacíos eventualmente se llenarán. Resista la tentación de especular sobre posibles causas en esta etapa, pues puede que lo lleven a hacer las conclusiones inadecuadas. 7.5.2 Identifique las defensas ausentes o fallidas

Las defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir las consecuencias de un acto humano o el componente de una falla que produce un incidente. Las defensas están diseñadas para cumplir cinco funciones básicas. Las categorías representan líneas sucesivas de defensa, en que cada capa defensiva entra en funcionamiento al fallar la anterior. Aquí están, en orden de investigación de incidentes: 1. Escape y Rescate 2. Protección Contención 3. Contro l y Recuperación Interna 4. Detección 5. Conciencia

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Evacuar a todas las víctimas potenciales del lugar de riesgo, tan rápidamente y con tanta seguridad como sean posibles. Limitar las consecuencias adversas de cualquier descarga no planificada de masa, energía o material riesgoso. Restaurar a estado seguro a las personas o equipos, con el mínimo de lesiones o daños. Proporcionar advertencia clara, tanto de la presencia como de la naturaleza de una situación de riesgo potencial. Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de riesgo que están presentes en el lugar de trabajo. Los problemas de conciencia reflejan las deficiencias continuas de quienes están involucrados en el lugar o de quienes supervisan y manejan los procesos. Página 34 de 104


El diagrama de abajo muestra las cinco categorías de Defensas Ausentes o Fallidas y las listas de los FTO que son las causas subyacentes más probables de fallas de cada tipo. Estas Defensas Ausentes o Fallidas, son las fallas activas y no son lo mismo que las Defensas FTO, a menos que haya evidencia de que el sistema ha tolerado su existencia durante un tiempo significativo. Use estas sugerencias para compilar su tabla MACI.

Escape y Rescate

Protección y Contención

Recuperación de Control e Interna

Detección

Conciencia

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Herramientas, Diseño, Mantenimiento, Procedimientos, Economía Doméstica, Comunicaciones, Entrenamiento

Herramientas, Diseño, Mantenimiento, Procedimientos, Comunicaciones, Entrenamiento

Herramientas, Diseño, Mantenimiento, Procedimientos, Entrenamiento

Herramientas, Diseño, Mantenimiento, Procedimientos

Procedimientos, Entrenamiento, Comunicaciones

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7.5.3 Identificar las acciones de las Personas/el Equip o

Las fallas activas o las acciones inseguras son, o errores o violaciones de un estándar o procedimiento. Cuando se comenten en presencia de un riesgo potencial que no está adecuadamente controlado, las fallas activas o los actos inseguros pueden llevar a lesiones y/o daños. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas construidas en nuestras operaciones, evitan que estos “errores humanos” ocasionen daños. El diagrama de abajo muestra las diversas categorías usadas para clasificar las fallas activas, que inicialmente se dividen en acciones intencionales o no intencionales. Los dos grupos principales comprenden luego errores (deslices, lapsos y equivocaciones) y las violaciones, según se describen en el Párrafo 7.3, en la página 28. Una vez más, continúe preguntando “¿Por qué?” alguien actuó (o se permitió que actuase) del modo en que lo hizo antes del incidente. El uso exitoso de la técnica MACI depende de que usted pueda descubrir las causas subyacentes o raíces de un incidente y las condiciones que hicieron posible la falla. ERROR HUMANO

Acción no Intencional

Acción Intencional

Violación

Tipos básicos de errores

Violaciones de rutina Violaciones excepcionales Actos de sabotaje

Equivocaciones

Equivocaciones basadas en las reglas

Lapsus

Deslices

Fallas de la Memoria

Fallas de atención

Equivocaciones basadas en el conocimiento

Determine las Condici ones de la Tarea/el Ambiente CSS-SS-003-G-002

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7.5.4 Identifique las condi ciones de la Tarea/ el Ambi ente

Estas son condiciones de tareas, situaciones y humanas, que tienen influencia directa sobre el desempeño en el lugar de trabajo. Las deficiencias en estas condiciones pueden promover la ocurrencia de actos inseguros. Pueden también ser Factores de Tipo Organizativo, como Condiciones de Imposición de Errores o Mantenimiento Doméstico, cuando el sistema tolera su existencia a largo plazo. Las condiciones de Tareas/de Medio Ambiente pueden ser colocadas en dos grupos de categorías: Factores de Situación y de Tareas y Factores Humanos. Dentro de los dos grupos, podemos poner en categorías factores que alientan la comisión de actos inseguros, es decir factores que alientan la comisión de violaciones y factores comunes, que pueden promover errores y/o violaciones. Las tablas siguientes detallan algunas de estas condiciones previas, que promueven los actos inseguros. Factores de Situacion es y de Tareas Factores de Erro r

Factores Comunes

Factores de Violación

Cambio de rutina

Poco tiempo

Se toleran violaciones

Transferencia negativa

Herramientas y equipos inadecuados

El cumplimiento no recibe recompensa

Mala relación señal/ruido

Malos procedimientos einstrucciones

Los procedimientos protegen al sistema, no al individuo

Mala interfaces hombre/sistema

Mala distribución de tareas

Poca o ninguna autonomía

Incompatibilidad Diseñador/usuario

Entrenamiento inadecuado

Cultura machista

Incompatibilidad educativa

Riesgos no identificados

Se percibe licencia para quebrantar las reglas

Ambiente hostil

Escasez de personal

Clima industrial adverso

Problemasdomésticos

Supervisión inadecuada

Bajo pago a los operarios

Malas comunicaciones

Mal acceso al trabajo

Bajo nivel de operarios

Mala mezcla de trabajo manual e Mala economía doméstica instrucciones escritas. (Confianza en conocimientos no documentados)

Sanciones injustas de la gerencia

Malos patrones de cambio y trabajo de Mala relaciónsupervisor/trabajador sobretiempo Malas condiciones de trabajo

Culpar a la cultura Mal ejemplo de los supervisores

Mezcla inadecuada de trabajadores La tarea permite atajos fáciles experimentados y sin experiencia

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Factores Humanos Factores de Erro r

Factores Comunes

Factores de Violación

Captura de atención: Preocupación Distracción

Habilidadinsuficiente

Edad y género

Fallas de memoria: Interferencia de codificación Pérdida de almacenaje Falla de recuperación Memoria de proyección

Habilidad inadecuada

Metas de alto riesgo

Fuertes programas motores Sesgos de frecuencia Sesgos de similitud

La habilidad supera el peligro

Creencias conductuales (ganancias > riesgos)

Conjunto perceptual

Falta de familiaridad con la tarea

Normas subjetivas que condonan las violaciones

Sensaciones falsas

Mal juicio:

Personalidad: Extrovertidainestable Incumplida

Ilusión de control Menor esfuerzo Percepciones falsas

Exceso de confianza

Control conductual percibido

Sesgo de confirmación

Ansiedad por el desempeño

Baja moral

Conciencia sobre la situación

Presiones de tiempo Estado

Mal genio

Conocimiento incompleto

de inicio:

Insatisfacción con el trabajo Monotonía y aburrimiento Estado emocional

Conocimiento inexacto

Actitud frente al sistema

Inferencias y razonamientos

Mala percepción de los riesgos

Estrés y fatiga

Autoestima baja

Patrones de sueño alterados

Incapacidad aprendida

Tendencia al error

7.5.5 Identificar los Tipos de Factores de Organización

El siguiente paso del análisis es identificar cuales de los FTO están primariamente implicados en la producción de las Condiciones de Tarea/Ambientales identificadas. El Apéndice F ayudará a identificar los FTO que estén implicados en un incidente.

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7.5.6 Validar los FTO

El enfoque que se le ha mostrado trabaja hacia atrás, desde el inciden hacia los FTO. Una desventaja de este enfoque es que las cosas que no están en la línea de causas, pueden omitirse. Un método de validación es trabajar desde cada FTO hacia el incidente. Haga la pregunta “¿Está el hardware del FTO implicado en alguna parte de este incidente?” y luego haga la misma pregunta sobre cada uno de los otros 10 FTO. Este enfoque puede ayudarnos a encontrar cosas que pueden no estar en la línea causal. Es como sacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen. Queremos recolectar el mayor número posible de manzanas. ¡Estas pueden ser fallas que se acercan a escalar el incidente, pero que estuvieron bloqueadas por una defensa en funciones, o por la suerte! 7.5.7 Conclusión

La investigación de incidentes debe verse como un proceso de mejoramiento de la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico y el control de los Factores de Organización (FTO), a fin de identificar las áreas para mejorar. Diagnóstico y Control

Factores de Tipo Organizativo

Decisiones falibles

Inspeccione y mejore las defensas

Riesgos

LTI de Accidentes Incidentes

Acciones inseguras

Situaciones Específicas Entrene y mot ive a la Fuerza laboral

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7.5. 7.5.8 8 Ejemplos de utilización util ización del MACI INCIDE INCIDENTE NTE 1 – Pulg Pulg ar cort co rtado ado

Durante la elevación de la varilla de la perforadora fuera del pozo, el pulgar del hombre encargado del gancho quedó enganchado entre el gancho de la grúa y el elevador de varilla (herramienta de elevación diseñada para jalar las varillas de perforación fuera del pozo). Esto sucedió poco después de que había enganchado el elevador y mientras estaba guiando el gancho de la grúa a lo largo del elevador, de modo que el gancho de la grúa no pudiese salirse en la mesa de trabajo. El hombre encargado del gancho movió su mano a lo largo del elevador y, de algún modo, su pulgar quedó atrapado entre el gancho de la grúa y el elevador, al mismo tiempo que el operador de la grúa empezó la elevación. El pulgar quedó atrapado y separado de la mano del encargado del gancho. El dibujo de la siguiente página muestra la disposición de las cosas. Debido a que el incidente tuvo como resultado una lesión con pérdida de tiempo, se realizó una investigación usando la Guía de Investigaciones Investigaciones del MACI. La investigación investigación estableció estableció los siguientes hechos:

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•

El trabajo en este pozo había sido contratado fuera por la Compañía Blackoil con la Compañía Quickdrill, que eran los empleadores de la persona lesionada.

•

Las operaciones de elevación fueron contratadas con la Compañía Longlifting.

•

Quickdrill había sido el contratista residente de perforación de esta esta división división de Blackoil por por muchos muchos años. años. El trabajo del pozo fue realizado bajo un denominado "marco contractual”. contractual” . El contrato no especifica especific a ninguna demanda o condición con relación a la evaluación de riesgos para la actividad que se estaba realizando al momento del incidente.

•

Este pozo había estado cerrado a fin de realizar el trabajo. El trabajo era necesario para comenzar a producir desde un nivel más bajo.

•

La mesa de trabajo había sido diseñada y construida encima del equipo para evitar estallidos (EDE) para apoyar Página 40 de 104


el elevador de la varilla durante las operaciones de elevación de la varilla de la perforadora. El uso de esta mesa de trabajo, en combinación con la forma estirada del elevador de la varilla, requerían un guiado constante del gancho de la grúa por el encargado del gancho, para asegurar que no el gancho no quedase atrapado debajo de la mesa de trabajo. •

Levantar la varilla de un taladro es un trabajo rutinario sin complicaciones, durante eell cual la misma acción es repetida por cada varilla del taladro.

•

La persona lesionada estaba usando el EPP, incluyendo guantes de montaje.

•

El trabajo estaba siendo realizado bajo una AST adecuadamente completada.

•

El gancho de la grúa, el elevador y la mesa de trabajo estaban cubiertos con una mezcla de aceite, agua y lodo del taladro, que sale del pozo al extraer la varilla de perforación. Los guantes de la persona lesionada estaban contaminados con la mezcla. La prueba del especialista estableció que hay una fuerte posibilidad de que, debido a la baja resistencia a la fricción, la persona lesionada no se dio cuenta de que su mano se había deslizado hacia abajo, al elevador.

De los hallazgos de la investigación, se puede producir un Arbol de Investigación Investigac ión de Incidentes, tal como se detalla en la Sección 6.3, delineand delineandoo la secuencia de los hechos. hechos.

El chofer de la grúa está mirando hacia otro lado

El pulgar del encargado del gancho de la grúa queda atrapado en el gancho,quedando separado el pulgar de la mano.

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El encargado del gancho lo sujeta mal

El chofer de la grúa no está prestando atención

El chofer de la grúa está aburrido con la naturaleza rutinaria del trabajo

No hay intercambio de señales entre el chofer y el encargado del gancho gancho

Las señales de la grúa no se consideran necesarias

El chofer y el encargado del gancho no recibieron entrenamiento de inducción

El encargado del gancho está distraído

El encargado del gancho tiene problemas personales

El encargado del gancho estaba trabajando exceso de sobretiempos para pagar sus deudas Página 41 de 104


El Arbol de Investigación de Incidentes puede usarse entonces para determinar determinar las fallas activas y latentes latentes y, por lo tanto, las causas raíz del incidente y que se describen en el cuadro MACI. •

Durante la entrevista, el operario lesionado declaró que no sabía por qué había sujetado el elevador del modo en que lo hico al momento del incidente. “Podría haber sido falta de atención”, indicó.

•

Durante la operación de la elevación de la varilla del taladro, el encargado del gancho no había hecho ningún tipo de señal al chofer de la grúa. Estas señales se consideraban innecesarias, ya que las operaciones de la grúa no eran complicadas. El chofer de la grúa, durante la entrevista, indicó que al momento del incidente, él miró hacia arriba, para ver si el bloque de la grúa pasaría lejos del cabezal del “ nodding donkey ” (1).

•

El operario lesionado era muy experimentado en la operación, se le hicieron pruebas y se le encontró “idóneo para el trabajo”, no tenía historial previo de incidentes y estaba considerado considerado por sus supervisores, supervisores, sus compañeros de trabajo y por el representante de seguridad, como que tenía buena conciencia de seguridad.

(Favor (Favor ins ertar el dibu jo de la página 23 del ori gin al)

Work table = Mesa de trabajo BOP = EDE Rod elevator = Elevador de la varilla Crane hook = Gancho de la grúa

1

No se pudo encontrar traducción para esta expresión. (N. de T.)

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Incidente 1 – Tabla MACI

FACTORES DE LA ORGANIZACION

CONDICIONES DE LA TAREA/EL MEDIO AMBIENTE

ACCIONES INDIVIDUALES/DEL EQUIPO

DI El diseño del equipo no tolera errores

La combinación del elevador móvil hace necesario guiar constantemente el gancho

El operador sujeta el elevador en lugar Equivocado

CT Las condiciones de trabajo no son óptimas para el trabajo seguro

El embrague de elevación está resbaloso debido a la mezcla de agua y aceite

CO Las líneas de comunicación entre el operador de la grúa y el encargado del gancho no están claramente establecidas

OR El Contrato no es bien específico sobre problemas SOS

CT Falta de atención debida a la naturaleza repetitiva del trabajo

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No se usó ninguna señal manual durante las operaciones de elevación

INCIDENTE

La combinación gancho/elevador no ofrece protección contra atrapadas

Mientras estaba jalando un extremo de las varillas del taladro, el encargado del gancho atrapó su pulgar en el gancho/ elevador de varilla y el pulgar quedó seccionado y separado de la mano

o ay una evaluación específica de riesgo para esta o eración

Jalar varillas es una operación rutinaria y repetitiva

El chofer de la grúa está mirando hacia otro lado

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INCIDENTE 2 – Ahogamiento

Una nueva sonda de perforación semi – sumergible estaba siendo remolcada hacia un nuevo lugar. Se requería reconectar las mangueras de presión alta en la piscina en media luna, después de: •

Probar la presión para la implementación de los nuevos requisitos de seguridad. Y,

•

Que los propietarios modificaran las herramientas pues querían ajustarse a las nuevas prácticas del sitio.

Las pruebas de presión se realizaron antes de zarpar, pero el trabajo de reconexión se llevó a cabo en el área de la piscina en media luna, debajo del nivel de la cubierta del remolque, sobre la superficie del mar, después de que el semi – submarino había zarpado. Para acceder a las tuberías necesarias, se remolcó una canasta de trabajo hasta la huincha tensora de la línea de la ranura longitudinal, que se usa normalmente para los cordones umbilicales hidráulicos. El tensor es un pistón que mantiene una tensión constante en los equipos por debajo de la superficie y que puede almacenar energía cuando está bajo tensión. Geoff Smith (GS), el perforador asistente, obtuvo un permiso para trabajo riesgoso del superintendente del remolque (SDR), que consideraba que el trabajo, aunque nuevo, sería suficientemente directo para que lo realicen las tres personas involucradas: Geoff Smith (GS), Des Brown (DB) y Harry Houdini (HH). Aunque no habían discutido el trabajo propuesto con el SDR, las tres personas lo comentaron, realizando una AST informal en el lugar, antes de comenzar. Durante el trabajo, DB y HH fueron necesarios en otro lugar y Colin Evans (CE), el perforador, los reemplazó. GS cambió de controlar el huinche a preparar la canastilla de trabajo, mientras CE se encargó del huinche. Se retiró el pasamanos, a fin de tener acceso a la canasta, pero GS no se aseguró al riel inerte de la línea de vida que estaba disponible. El huinche comenzó a moverse, pero la canasta no se movió. El alambre del huinche se había trabado en la cuña. GS estaba haciendo señales manuales a CE durante esta operación. Después de un corto tiempo, GS dio la señal para detener el huinche tensor. Entonces CE escuchó un ruido y CSS-SS-003-G-002

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vio cómo la canasta se balanceaba hacia la piscina en media luna. Un testigo vio cómo GS voló a lo largo de la piscina en media luna, golpeó el costado y luego cayó 30 metros más abajo, hacia el mar, donde después de ahogó. Hubo algo de demora antes de que un bote de rescate pudiera llegar al área. No es claro por qué. Siguiendo los pasos claves, según se detallan en la Sección 7.5.1 para construir la tabla MACI, se puede usar entonces el Arbol de Investigación de Incidentes para determinar las fallas activas y latentes y de ahí, las causas raíz del incidente, que quedan descritas en la tabla MACI. Debido a que el incidente tuvo como resultado una fatalidad, fue clasificado como de Nivel 4 y se llevó a cabo una investigación usando la Guía para la Investigación de Incidentes y el MACI. De los datos recolectados y los hallazgos de la investigación, se puede producir un Arbol de Investigación de Incidentes según se detalla en la Sección 6.3, delineando la secuencia de los hechos.

El bote de rescate era viejo y el Capitán no estaba consciente del trabajo que se estaba llevando a cabo bajo la cubierta

El bote de rescata no estaba en buena posición ni era lo suficientemente rápido para reaccionar

Había malos procedimientos de AST

El AST informal no identificó el riesgo

Escasez de equipo a bordo

La boya salvavidas se movió a otro lugar

Se percibió mal el riesgo, procedimiento inadecuado para el problema PTW

El SDR emitió el PTW sin planificación adecuada

Presiones de trabajo y tiempo

GS no estaba entrenado en AST

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El bote de rescate no pudo salvarlo a tiempo

GS no estaba usando chaleco salvavidas

No había boya salvavidas disponible para lanzarla por la borda

GS salió expulsado de la canasta de trabajo, se golpeó con la armazón de acero, cayó 30 M. hacia el mar y se ahogó

El riesgo involucrado en la operación no fue plenamente apreciado por los involucrados

CE reemplazó a DB y HH en el trabajo

GS no se dio plena cuenta del riesgo involucrado

GS no estaba usando el carrete de la línea salvavidas Página 45 de 104


Paso 1 – Revise los hallazgos

Primero necesitamos recopilar una Tabla de Clasificación de Hechos para el incidente (Vea la Tabla siguiente). La columna de “hechos” es simplemente una lista de los eventos que ocurrieron, en orden cronológico, seguida de una muy breve descripción del incidente mismo.

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Factores de Organización •

Diseño

•

Defecto de herramientas

•

(No disponibilidad)

•

Malos procedimientos

•

Diseño inadecuado

•

•

•

Condiciones de Tarea/Ambiente OIM no apreció los riesgos de usar el tensor de ranura longitudinal de esa manera.

Acc ion es Indiv idu ales/de Equipo Las boyas salvavidas • fueron retiradas del lugar de trabajo. •

OIM aprobó el PTW para usar el tensor de ranura longitudinal para la tarea.

•

GS no usó el carrete inerte de línea salvavidas

•

GS no estaba usando chaleco salvavidas

•

DB y HH fueron retirados del lugar de trabajo durante el trabajo – fueron reemplazados por CE.

GS no percibió bien el riesgo de no usar la línea salvavidas

•

•

Entrenamient o inadecuado

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•

•

Defensas Ausentes o Fallidas El bote salvavidas no pudo pasar el pontón – tuvo que pasar debajo de los miembros de la sonda ant4es de la búsqueda/el rescate.

Incidente

GS fue expulsado de la canasta, golpeó contra la armazón de acero, cayó al mar y se ahogó.

Las boyas salvavidas no estaban en su lugar en el lugar de trabajo. No se lanzaron otras boyas salvavidas sobre la borda para el rescate.

Hechos •

Se tenían que reconectar las mangueras de alta presión.

•

El área de trabajo estaba sobre la superficie del mar.

•

Se tenía que montar una canasta de trabajo hacia arriba, para acceder al área de trabajo.

•

Se obtuvo del SDR un permiso para trabajo riesgoso.

•

El trabajo comenzó con GS, DB y HH.

•

DB y HH fueron llamados a otro lugar y fueron reemplazados por CE.

•

CE empezó a hacer correr el huinche y éste se trabó.

•

GS dio una señal para detener el huinche, la canasta de trabajo cayó hacia la poza en media luna

•

GS fue expulsado de la canasta, chocó contra la armazón de acero, cayó 30 metros hacia el mar y después se ahogó.

No se usó el carrete inerte de línea salvavidas

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Paso 2 - Defensas Aus entes o Fallid as

Ahora vea la columna y considere que Defensas permitieron que se ahogase este hombre. Nos dicen que el bote de rescate se demoró en alcanzar el área por alguna razón, de modo que ponemos esto como primera Defensa Fallida. Aparentemente no había boyas salvavidas en el lugar de trabajo, de modo que ahí hay una Defensa Ausente. Otras boyas salvavidas estaban disponibles en la sonda, pero por alguna razón (aún desconocida), no se lanzaron por la borda. El Reporte del Incidente también mencionaba que GS no estaba usando un chaleco salvavidas, ni se sujetó a la línea salvavidas que había disponibles – otra Defensa Ausente que podemos añadir a la tabla. El punto final bajo Defensas Fallidas no es tan obvio como boyas faltantes o líneas de seguridad no usadas – el hecho de que no se usó el plan adecuado de trabajo para el tensor de ranura horizontal. El SDR


Paso 2 - Defensas Aus entes o Fallid as

Ahora vea la columna y considere que Defensas permitieron que se ahogase este hombre. Nos dicen que el bote de rescate se demoró en alcanzar el área por alguna razón, de modo que ponemos esto como primera Defensa Fallida. Aparentemente no había boyas salvavidas en el lugar de trabajo, de modo que ahí hay una Defensa Ausente. Otras boyas salvavidas estaban disponibles en la sonda, pero por alguna razón (aún desconocida), no se lanzaron por la borda. El Reporte del Incidente también mencionaba que GS no estaba usando un chaleco salvavidas, ni se sujetó a la línea salvavidas que había disponibles – otra Defensa Ausente que podemos añadir a la tabla. El punto final bajo Defensas Fallidas no es tan obvio como boyas faltantes o líneas de seguridad no usadas – el hecho de que no se usó el plan adecuado de trabajo para el tensor de ranura horizontal. El SDR no estaba consciente de los riesgos de usar un tensor de ranura horizontal para este tipo de trabajo y tomar conciencia es otra Defensa contra los accidentes. Paso 3 – Acc iones de los Individuos/ el Equipo

El siguiente paso es tratar de identificar qué Fallas Activas están detrás de las Defensas Ausentes o Fallidas. Simplemente no sabemos por qué el bote de rescate fue incapaz de pasar por el pontón – esta es información faltante y por lo tanto la hemos marcado con una caja punteada en la tabla. Ninguna boya salvavidas estaba en su lugar debido a que habían sido retiradas del lugar – definitivamente una acción insegura. El SDR cometió un acto inseguro al aprobar el nuevo uso del tensor de ranura horizontal como lo hizo GS cuando dejó de usar un chaleco salvavidas o el carrete de la línea de seguridad. Veamos el último acto inseguro – la partida de DB y HH que HABIAN sido parte del comentario AST informal antes de iniciar el trabajo y su reemplazo con CE, que no tenía conocimiento del método nuevo que estaban a punto de emplear. Paso 4 – Las Condic iones de la Tarea / del Ambi ente

Es claro que el SDR no tenía ninguna apreciación sobre los riesgos involucrados al permitir un uso tan especial del equipo y así, su aprobación fue un Factor de Tarea, que permitió que la falla activa se produjese. Sin su aprobación, este incidente no hubiera ocurrido. La víctima, GS, también contribuyó a los Factores de Tarea, no creando el incidente, sino en la determinación del resultado. No pensó que el CSS-SS-003-G-002

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riesgo de caer era los suficientemente grande para justificar el uso del chaleco salvavidas o la línea de socorro. Paso 5 – Identif icar los FTO partic ulares

Ya tenemos varios factores enumerados y clasificados, todos los cuales jugaron un importante papel en hacer que fuese posible el incidente o aumentar sus consecuencias. La parte del mayor reto de la investigación y el análisis es decidid que FTO fueron las causas raíz. Las explicaciones de los FTO en el Apéndice F, lo ayudarán a encontrar la causa más probable de cada uno de los hallazgos. Mire la Tabla de hechos; no sabíamos por qué el bote no pudo pasar por debajo del pontón. Este era un factor que estaba más allá del control del personal del lugar y quizás señale hacia una falla en el Diseño de la sonda y/o el bote de rescate. La falta de boyas salvavidas en el lugar de trabajo, es claramente un defecto de Herramientas, a pesar de que quizás usted pueda también pensar que un FTO de Economía Doméstica podría estar implicado (el área había sido limpiada pero las boyas salvavidas no fueron repuestas) o aún uno de Mantenimiento (las boyas salvavidas fueron revisadas y probadas pero no vueltas a colocar). ¿Por qué nadie intentó lanzar otra boya salvavidas desde la cubierta? Otros vieron a GS caer en el agua, de modo que quizás la falla esté en su Entrenamiento. ¿También por qué el SDR no captó los riesgos del trabajo que estaba aprobando? Pueden haber habido muchas deficiencias en sus procedimientos operativos, lo que significa que él tenía que tomar una decisión sobre guías o reglas claras. También puede usted pensar que el tensor de ranura horizontal podría haber sido diseñado de esta forma, de modo que el Diseño (inadecuado) podría ser un FTO adicional. El último FTO implicado concierne a la víctima, GS. ¿Por qué no se dio cuenta del riesgo que estaba tomando al no asegurarse con la línea salvavidas? La razón puede estar en Entrenamiento inadecuado, aunque no necesariamente. ¿Recuerda que una de las Condiciones de Refuerzo de Errores era la actitud del personal? Quizás el efecto de la cultura machista tuvo una parte que jugar cuando GS desestimó la necesidad de usar una línea salvavidas. ¿Hubieran los procedimientos AST adecuados evitado el incidente? ¿Fue el retiro de DB y HH una Meta Incompatible que contribuyó al incidente? La causa real puede estar en la selección del personal y su supervisión, más que en la calidad y efectividad de su Entrenamiento.

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Paso 6 – Constru cción de la Tabla MACI

Ahora que los hechos han sido clasificados en todo lo posible, podemos construir la Tabla MACI. La tabla nos permite relacionar los factores claves unos con otros; en otras palabras, nos permite construir la secuencia de relaciones que llevaron desde los Factores de Organización iniciales hasta el incidente. La Tabla 2 MACI del Incidente, se muestra en la siguiente página.

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GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES FACTORES DE ORGANIZACION

PR No hay procedimiento establecido para ubicar el bote de rescate durante operaciones de trabajo bajocubierta

OR La Compañía alienta a los SDR a hacer el trabajo y tomar las decisiones sobre la marcha, si no hay procedimientos disponibles

FACTORES DE ORGANIZACION

CONDICIONES DE TAREA/ AMBIENTE

DI El Diseño del bote no es adecuado para la tarea

El bote de rescate mal colocado y demasiado lento en reacción para efectuar el rescate

CO El Capitán del bote no estaba consciente de lo que sucedía bajo cubierta

MM Las boyas salvavidas enviadaspara reparar,sinreemplazarlas

Por determinar mediante futura investigación

EN No toda latripulación había recibido entrenamiento sobre procedimiento para “hombre al agua”

Los testigos no estaban conscientes de la situación

PR Malos procedimientos para usar el tensor de ranurahorizontal

El SDR no está familiarizado con la tarea ni con el diseño del tensor de ranurahorizontal

CT El SDR tiene mucha carga de trabajo emitiendo PTW antes de perforar OR El Repr. de Seguridad tiene poderes limitados para imponer los procedimientos MI Presiones de seguridad VS para Producción

EN GS no recibió entrenamiento satisfactorio de inducción

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Los AST no son obligatorios La sonda no está plenamente arreglada y el trabajo está atrasado GS no apreció plenamente el riesgo involucrado

OR No se desalienta la conducta machista

ACCIONES INDIVIDUALES / DE EQUIPO

Por determinar si se cometió un acto inseguro

Boyas salvavidas retiradas del lugar de trabajo Por determinar si se cometió o no un acto inseguro

DEFENSAS AUSENTES O FALLIDAS

INCIDENTE

RESCATE El bote de rescate no podía salvar a GS a tiempo

RESCATE Boyas salvavidas no disponibles en el lugar de trabajo

GS expulsado de la canasta, golpea el armazón de acero, cae al mar, se ahoga.

CONCIENCIA Los testigos no lanzaron las boyas salvavidas

El SDR emitió el PTW sin haber hecho una evaluación específica del riesgo para la tarea

GS, DB y HH no realizaron un AST formal para la ratea DB y HH fueron reemplazados en el trabajo por CE GS no usó la línea ni el chaleco salvavidas

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CONCIENCIA El riesgo involucrado en la operación no fue plenamente apreciado porlosinvolucrados

PROTECCION No se usó el carrete de la línea salvavidas

RESCATE No se usó el chaleco salvavidas


Técnicas de An álisis de Datos

En la vasta mayoría de investigación de incidentes, el quién, el qué, el cuándo y el dónde, se conocen y están generalmente bien documentados y registrados. El principal propósito del análisis es proporcionar un nexo sin interrupciones a partir de la información factual, a través de una racionalización de dicha información, a conclusiones y hallazgos que proporcionen respuestas a los por qué. El rango de métodos disponibles para analizar cualquier incidente o accidente relacionado, no tiene fin. Los investigadores más experimentados recordarán sus encuentros anteriores y determinarán un método adecuado. Es importante recordar que no hay un modo específicamente bueno ni mal para practicar la investigación analítica. Los siguientes pasos pueden ayudar a alcanzar a tiempo los resultados.


Técnicas de An álisis de Datos

En la vasta mayoría de investigación de incidentes, el quién, el qué, el cuándo y el dónde, se conocen y están generalmente bien documentados y registrados. El principal propósito del análisis es proporcionar un nexo sin interrupciones a partir de la información factual, a través de una racionalización de dicha información, a conclusiones y hallazgos que proporcionen respuestas a los por qué. El rango de métodos disponibles para analizar cualquier incidente o accidente relacionado, no tiene fin. Los investigadores más experimentados recordarán sus encuentros anteriores y determinarán un método adecuado. Es importante recordar que no hay un modo específicamente bueno ni mal para practicar la investigación analítica. Los siguientes pasos pueden ayudar a alcanzar a tiempo los resultados. Establezca nexos . En cualquier secuencia de eventos, intente llenar los vacíos que existen entre los hechos. Extrapólelos cuando sea lógicamente posible, basándose tanto la teoría, como su conocimiento práctico. Evite la repetición . La repetición de los datos factuales será una fuente de distracción para todos los participantes, a cualquier nivel del análisis. Evalúe la situación . Recuerde que estas evaluaciones siempre deben estar basadas en evidencia factual. Desarrolle un análisis progresivo . Intente resolver siempre cualesquiera elementos de controversia o las contradicciones en la evidencia, en una etapa temprana del análisis. Ap liqu e lo s model os anal ítico s acep tad os , par a apo yar el análisis. El MACI generalmente puede aplicarse con gran efecto. ¿Por qué no probarlo en una etapa temprana?. Incluya todos los hechos relevantes . Esto es de la mayor importancia para tener todos los detalles completos. Excluya los h echos irr elevantes. No añadirán nada sino que serán una fuente de distracción en el análisis. Sin embargo, puede ser útil reportarlos separadamente, mediante líneas de Seguridad de Calidad, para mejoras en la organización. Ap oy e las po si bili dades real is tas . Cualquier tema relevante puede ser considerado. No desestime el valor de las hipótesis hasta que ya CSS-SS-003-G-002

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no puedan estar respaldadas. Rechace las posibilidades, cuando ya no sean válidas. Pruebe el análisis mediante discusión . Si el análisis resiste el escrutinio contra la información factual, entonces es más probable que la validez sea lógica y creíble. Indique claramente las i nstancias de o pinión o de hecho . Concluya con un análisis claro . Establezca que los hallazgos del análisis no sean ambiguos. Si no lo son, establezca entonces que el análisis es indeterminado. Con cuidado, explique las conclusiones no respaldadas . Si las conclusiones no pueden ser plena y positivamente respaldadas por el peso de evidencias, declare que es así. Ayuda a la credibilidad del proceso. Relacione cualesquiera hechos no descubiertos . Esto es vital, especialmente cuando se refieren a aquéllos que no contribuyeron directamente al hecho. Identifique las ambigüedades . Si usted no lo hace, recibirá un impacto negativo.

el

lector

Realice una revisión final . Reafirme su convicción con respecto al “quién, qué, cuándo y dónde” de la investigación. Comprométase con el análisis. 7.6

Comprens ión de las Causas del Incidente

Generalmente, los incidentes son complejos. Un incidente puede tener 10 eventos ó más que pueden ser causas. Un análisis detallado de un incidente, normalmente revelará tres niveles de causas: directas, indirectas y de raíz. Al nivel más bajo, un incidente sólo ocurre cuando una persona u objeto recibe una cantidad de energía o de material riesgoso que no puede ser absorbido con seguridad. Esta energía o material de riesgo, es la CAUSA DIRECTA del accidente. La causa directa es, generalmente, resultado de uno ó más actos inseguros o condiciones inseguras, o ambos. Los actos y condiciones inseguros son las CAUSAS INDIRECTAS o síntomas. A su vez, generalmente es posible rastrear las causas indirectas hasta malas políticas o decisiones de manejo, o a factores personales o del medio ambiente. Estas son las CAUSAS BASICAS o DE RAIZ.

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Políticas de Seguridad de la Gerencia Decisiones de la Gerencia Obtención de Recursos Factores Humanos Factores Ambientales

Actos In segur os

Condiciones Inseguras

Liberación no planificada de Energía o Material de Riesgo

INCIDENTE Lesión al Personal Daños al Equipo

7.7

Técnicas de Soluci ón de Problemas

Los incidentes presentan problemas que deben ser resueltos mediante investigaciones. Varios procedimientos formales solucionan problemas de cualquier grado de complejidad. Esta sección comenta dos de los procedimientos más comunes: El Análisis de Cambio y el Análisis de Seguridad en el Trabajo. 7.8.1 Análisis de Cambio

Como su nombre lo indica, esta técnica pone énfasis en el cambio. Para solucionar un problemas, un investigador debe buscar las desviaciones de la norma. Considere todos los problemas como resultado de algún cambio imprevisto. Haga un análisis del cambio, para determinar sus causas. En este método, use los siguientes pasos:

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•

Defina el problema (¿Qué pasó?)

•

Establezca la norma (¿Qué debería haber pasado?)

•

Identifique, ubique y describa el cambio (¿Qué, cuándo, dónde y hasta qué punto?)

•

Especifique lo que fue y lo que no fue afectado.

•

Identifique las características definitorias del cambio.

•

Haga una lista de las causas posibles.

•

Seleccione las causas más probables.

Situación del Incidente

Establezca las diferencias

Compare

Situación similar, libre de incidentes

Analice las diferencias para ver su efecto en el incidente

Intégrelas en el proceso de investigación

7.8.2 Análisis de Segur idad del Trabajo

El Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) es parte de muchos programas existentes de gerencia de seguridad. En general, el AST divide un trabajo en pasos básicos e identifica los riesgos relacionados con cada paso. El AST también prescribe los controles para cada riesgo. Un AST es una tabla que enumera estos pasos, riesgos y controles. Revisa del AST durante la investigación, si se ha realizado un AST para el trabajo involucrado en un incidente. Realice un AST como parte de la investigación, para determinar los eventos y las condiciones que llevaron al incidente.

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8. Identifique las Acciones Correctivas La investigación debe identificar las acciones correctivas, a fin de evitar que vuelva a suceder. Esto se puede lograr mejor atendiendo las acciones y condiciones inseguras y mediante la identificación y corrección de las fallas latentes. No todas las causas pueden ser eliminadas completamente y algunas pueden ser eliminadas sólo a un costo prohibitivo. El equipo de investigación debe trabajar con la gerencia de línea en el desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación, deben ser EPRROER (2) E P R R O E R

Específicas Posibles de medir Responsables Razonables Oportunas Efectivas Revisadas

Cada acción correctiva es una declaración escrita de la acción que la gerencia debe tomar para corregir un factor causal. El equipo revisa cada causa y: •

Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo de que esa causa vuelva a ocurrir, o

•

Recomienda el mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y que ese riesgo sea reconocido por la gerencia como riesgo aceptable.

Cada recomendación está numerada individualmente, para simplificar la asignación de acciones y completar los controles. Una recomendación debe atender una corrección de la organización o del sistema; no debe ser un arreglo por una sola vez. Por ejemplo: Un incidente ocurre en una planta, cuando se desarrolla una fuga en un sistema de tuberías que llevan una sustancia tóxica. Los hallazgos de la investigación determinaron que las empaquetaduras (hechas de material “A”) que se usaban en el sistema de tuberías, reaccionaban con la sustancia tóxica a largo plazo. El deterioro gradual de la empaquetadura “A” permitió que la fuga del material tóxico. 2

La sigla de esta técnica en inglés es SMARTER (MÁS LISTO), que es un juego de palabras en acróstico, imposible de traducir al español. (N. de T.)

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Las siguientes son dos posibles recomendaciones para esta situación: 1.

Hacer una investigación en la planta y, cuando se encuentre esta condición, reemplazar todas las empaquetaduras con empaquetadura “B” (hechas de un material que no reaccione con la sustancia tóxica).

2.

Hacer una investigación en la planta y, cuando se encuentre esta condición, reemplazar todas las empaquetaduras con empaquetaduras “B” y proporcionar algún mecanismo organizativo para evitar que las empaquetaduras “A” sean usadas en el futuro.

La segunda recomendación, aunque es más difícil de implementar, tiene una mucho mayor probabilidad de reducir el riesgo de un incidente futuro, porque proporciona una corrección a largo plazo. 8.1

Finalizar la Investigación

El equipo de investigación no sólo debe poseer las habilidades y el entrenamiento para iniciar una investigación, sino que también debe estar consciente del momento en que esté completa la investigación. Se proporciona la siguiente guía: •

Revise toda la documentación para asegurar que apoyará las acciones correctivas y descubrirá cualesquiera problemas que no sean relevantes para la investigación.

•

Determine si se requiere información o documentación adicional. Revise con otros investigadores (externos y reglamentarios) todos los hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas. Tenga respuestas para cualesquiera problemas que puedan presentarse.

•

Revise los resúmenes de las entrevistas para asegurar que todos los problemas han sido atendidos.

•

Asegure que las personas que han sido entrevistadas sean capaces de proporcionar respuestas a cualesquiera problemas importantes sobre los que no se ha proporcionado información.

•

Determine si las acciones correctivas pueden ser hechas informalmente, mediante un conversatorio, o si requieren una presentación formal (un reporte).

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•

Recuerde que las acciones correctivas propuestas deben ser factibles, realistas y que pondrán un remedio claro a la deficiencia.

•

Determine si hay puntos que requieran seguimiento, tales como acciones correctivas que la gerencia pueda tomar, que excluirán las recomendaciones formales.

•

Determine si las deficiencias identificadas son aisladas de ese el servicio específico, o si son parte de la tendencia en toda la compañía en general.

•

Desarrolle un borrador de reporte de investigación y divúlguelo, para comentarios, a los otros miembros de la investigación.

9. Reporte de Investigación 9.1

Introducción

La investigación del incidente es un proceso de aro cerrado, que consiste en reunir información, evaluar y organizar dicha información y formular diversas hipótesis para explicar cómo ocurrió el incidente. Este proceso continúa hasta que el equipo comprenda completamente cómo y por qué ocurrió el incidente y esté satisfecho de que todas las discrepancias e inconsistencias significativas estén resueltas. Una vez que se haya completado este proceso, se asigna a uno ó dos miembros del equipo para realizar el primer borrador del reporte. 9.2

Recomendaciones Generales

Lo siguiente será tomado en cuenta cuando se prepare un reporte de investigación: •

El reporte debe ser factual, conciso y concluyente.

•

Las interpretaciones de los hallazgos estarán basadas en los hechos tal como se han identificado durante la investigación.

•

Se deben evitar las especulaciones no sustentadas.

•

Se debe hacer la evaluación de las causas raíz, basándose en un análisis de los hallazgos.

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9.3

•

Los hechos o condiciones que sean factores contribuyentes importantes del incidente, deben estar claramente identificados como tales.

•

El reporte debe ser legible como documento independiente. Las referencias a otros documentos que no estén abiertos a la inspección por terceros, es decir el público en general, deben evitarse.

•

Se debe establecer una referencia con todos los documentos y registros que sean relevantes en cuanto al incidente.

Contenido s del Reporte 9.3.1 Resumen Ejecut ivo

El Resumen Ejecutivo normalmente se coloca al comienzo del reporte, de modo que los hallazgos estén fácilmente disponibles para los lectores del reporte, en particular para los gerentes que determinarán si las recomendaciones se seguirán o no. El Resumen Ejecutivo debe contener las siguientes sub – secciones: Al can ce d e la Invest igaci ón

Esto debe describir brevemente por qué se formó el equipo y la metodología adoptada durante el proceso de investigación. Hora, lugar y fecha del incidente Detalles sobre el Lesion ado •

Estado, es decir: empleado, contratista o tercera persona.

•

Nombre, edad, puesto, tiempo que lleva en el puesto.

•

Tiempo de servicios

•

Nacionalidad y estado familiar

•

Detalles de las lesiones tenidas

Detalles sobre los Daños

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•

Descripción del alcance del daño directo.

•

Estimado del valor perdido Página 62 de 104


•

Estimado de los daños subsiguientes

9.3.2 Hechos que llevaron al Incidente

Una narrativa corta, que fije la escena del incidente: •

Descripción de la operación que se realiza

•

Preparaciones hechas para el trabajo (procedimientos, instrucciones, permisos de trabajo, supervisión, etc.)

•

Personal y equipos involucrados.

•

Condiciones ambientales

•

Actividades que están siendo realizadas en la escena del incidente.

•

Actividades de las personas claves antes del día del incidente, que podrían haber afectado a sus acciones.

9.3.3 Descr ipción del Incidente

Declaración sobre los hechos inmediatamente cercanos al incidente, cubriendo el período desde los eventos iniciales, hasta que la situación estuvo bajo control e identificación, si es posible, de la secuencia de los hechos. En este contexto, se deben usar mapas, diseños o fotografías, como ilustraciones para apoyar la narración. 9.3.4 Resultado de la Investigación

Esta sección debe demostrar que la investigación fue llevada a cabo con suficiente profundidad para apoyar las conclusiones que siguen. Debe incluir, cuando sea oportuno, referencias a:

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•

Condiciones ambientales

•

Condición del equipo y servicios (deficiencias conocidas, ubicación, modalidad operativa, etc.)

•

Procedimientos relacionados con la operación.

•

Información pertinente relacionada con los operadores y supervisores principales (entrenamiento, experiencia, horas y días pasados en el turno). Página 63 de 104


•

Instrucciones de trabajo y comunicaciones.

•

Registros y documentación.

•

Información derivada del lugar o equipo dañado.

•

Declaraciones de los testigos.

•

Información médica (Estado de salud)

•

Factores que afectan el estado de alerta/el buen juicio (fatiga, presiones sociales, alcohol, medicamentos, o drogas).

•

Condiciones de trabajo.

•

Aspectos de supervivencia.

•

Resultados de investigaciones y pruebas especiales.

•

Actividades de rescate y contención de daños.

•

Respuesta de emergencia y actividades de recuperación.

9.3.5 Conclusiones

Esta sección debe incluir los resultados del análisis de los hallazgos, identificar las causas inmediatas y la raíz y hacer comentarios sobre la efectividad del rescate y las actividades de contención de daños, cuando sea adecuado. La tabla MACI debe estar incluida en esta sección del reporte. Las conclusiones basadas en evidencia circunstancial deben ser resaltadas como tales. No debe introducirse nueve material en esta sección del reporte. Cada hallazgo debe estar claramente establecido, identificado y apoyado dentro del cuerpo mismo del reporte. Esta sección del reporte debe seguir la secuencia de la ocurrencia con tanta exactitud como sea posible, presentando todos los hallazgos y los factores significativos, sin ser una sinopsis completa de lo que sucedió. Las conclusiones de la investigación deben permitir que el lector llegue y esté de acuerdo con los procesos lógicos y los resultados de la investigación. CSS-SS-003-G-002

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9.3.6 Factor es Significativos

Los factores significativos son aquellos factores (fallas, errores, u omisiones) que, si se retiran de la secuencia, hubiesen evitado la ocurrencia. Deben estar: •

Comprobados en cuanto a lógica, relevancia e importancia, antes de su inclusión.

•

Enumerados en secuencia cronológica.

•

Claros y proporcionar una breve explicación, siempre que no pueda llegarse a conclusiones.

9.3.7 Hallazgos

Cualquier investigación debe tener provisiones para la inclusión de hallazgos que: •

Identifiquen los factores contribuyentes en secuencia cronológica, siempre que sea posible.

•

Establezcan cualesquiera otros factores, especialmente los que, si no estuviesen presentes en la secuencia, podrían haber alterado los resultados o la gravedad.

•

Identificar claramente los asuntos de seguridad y los problemas del sistema, especialmente los nexos con el menoscabo de los estándares de seguridad, los procedimientos y los sistemas.

•

Incluir los puntos que pudieran ser refutados, motivos de controversia, ambiguos, o especulativos. Estas instancias deben proporcionar declaraciones claras y las fuentes de las expresiones de opiniones.

9.3.8 Acciones Correctivas

Las acciones correctivas deben identificar las medidas correctoras del mayor número posible de causas enumeradas como posibles y pueden relacionarse con:

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•

Eliminación de las causas.

•

Minimizar las posibles consecuencias. Página 65 de 104


•

Mejorar las medidas de rescate o contención de daños.

•

Poner énfasis en que todas las causas identificadas deben ser eliminadas.

Se deberán identificar las partes activas y un cronograma de tiempo para su implementación. 9.3.9 Apéndices

Cualquier otra información pertinente que se considere necesaria para la comprensión del reporte, incluyendo fotografías, mapas y diseños, para complementar y aclarar el reporte.

10. Revisión por la Gerencia Antes de distribuirlo y completarlo, el nivel apropiado de gerencia deberá revisar el reporte de investigación para ver si está completo, la calidad de la investigación y para endosar las acciones correctivas recomendadas.

11. Seguimiento y Cierre La efectiva investigación de un incidente requiere de un fuerte compromiso y participación de la gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de investigación y demostrarlo actuando sobre los resultados. Cuando se han acordado acciones correctivas y se han asignado, es responsabilidad de estas personas completar las acciones en el marco de tiempo delineado. La finalización de cada acción correctiva deberá ser registrado y firmado por la persona adecuada. Las fechas tope deben ser realistas, de modo que no puedan proferirse excusas con relación a la no finalización. En última instancia, es de responsabilidad el gerente que da la asignación hacer el seguimiento y asegurarse que se cumplan las metas de finalización. También pueden ser sujeto de comentarios y seguimiento por el comité de seguridad del lugar. Al completarse todas las acciones correctivas, esto debe ser comunicado a todos los receptores del reporte de investigación y a la fuerza labora en general. Esto puede constituir el seguimiento de una comunicación previa, en que se delineen brevemente los hallazgos.

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11.1 Distribución

Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, los hallazgos y conclusiones del reporte serán distribuidos tan ampliamente como sea posible internamente en los Grupos de Negocios y externamente, a los organismos de la industria. 11.2 Implementación de Acci ones Correctivas

Las acciones correctivas deben ser formalmente presentadas al gerente de línea responsable de su implementación. Se acordará un plan de acción y un marco de tiempo y serán endosados por el nivel adecuado de Gerencia. 11.3 Monitoreo de la Implementación

La finalización de las acciones correctivas debe estar documentada y ser comunicada por el gerente de línea responsable, al Presidente o Vicepresidente de la División y al Ejecutivo en Jefe del Grupo de Negocios. Cuando las acciones correctivas no han sido totalmente implementadas, el monitoreo constante debe mantenerse hasta que esté completa dicha implementación. 11.4 Analice la Efectivid ad

La efectividad de las acciones correctivas debe ser evaluada mediante una revisión del desempeño de seguridad y mediante auditoría. 11.5 Archivo de Documentos

Los datos de investigación y los reportes serán archivados de acuerdo con los lineamientos del Grupo de Negocios y los reglamentarios.

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Apéndice A Procedimiento para la Investigación de Incidentes Graves Departamento Corporativo de Seguridad

Número de Documento: Archivo de Referencia: GCS-07

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES GRAVES

Aprobado: Jed Hart Originado por: Gerry Gib Custodio: Carmel Carpenter Fecha de emisión: Setiembre 24, 1999 Revisión de documento Nº: Revisión 0

1.0

Propósito

Describir el procedimiento estándar para la investigación y reporte de incidentes graves y accidentes en todo el sitio. El objetivo de las investigaciones, según este procedimiento, es la prevención de la repetición de incidentes y el avance del aprendizaje de seguridad. Esto se lograr examinando los factores causales que llevaron a estas ocurrencias, a fin de identificar las deficiencias de organización, del sistema y conductuales y, cuando sea apropiado, fijar las acciones de remedio. El propósito de esta actividad no es adjudicar culpas, ni responsabilidades. 2.0

Alcance y Aplic ación

El procedimiento se aplicará a todas las Entidades delNegocio, donde el sitio tenga responsabilidad operativa. Se usará para todos los incidentes de Nivel 4 para arriba y debe alentarse su uso en todas las investigaciones, incluyendo las operaciones de riesgo compartido, en que no haya un procedimiento equivalente establecido. La implementación de estos requisitos asegurará el cumplimiento con la Política de Salud Ocupacional y Seguridad del sitio y con los Estándares de Gerencia de Seguridad de la unidad de negocios.

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3.1

Visión General del Procedimiento

Este procedimiento detalla los pasos que se deben tomar después de que ha ocurrido un incidente. Estos pasos se resumen en un formato “listo para usar”, en el Anexo 1. Los asuntos de que trata son los siguientes: •

Respuesta frente a Emergencias

•

Notificaciones

•

Planificación de la Investigación

•

Investigación

•

Determinación de la Secuencia de los Hechos

•

Análisis de los Hallazgos

•

Identificación de las Acciones Correctivas

•

Reporte de Investigación

•

Revisión por la Gerencia

•

Seguimiento

3.2

3.3

Respuesta frente a Emergencias •

Inicie el Plan de Respuesta frente a Emergencias del Lugar.

•

Haga que el lugar esté seguro, incluyendo: -

Evitar el escalamiento.

-

Evacuar a la gente según sea necesario y

-

Proporcionar primeros auxilios y estabilizar a los lesionados.

•

Responsabilizarse por todas las personas

•

Controlar el área

•

Notificar a la Gerencia principal y notificar, establecer nexos y observar los requisitos de las autoridades pertinentes.

Notificación

Todos los incidentes deben ser inmediatamente reportados al supervisor del lugar de trabajo. Los incidentes/accidentes graves, que involucran fatalidades, serán reportados inmediatamente al Director Gerente, por el gerente de línea responsable y al Vicepresidente de Seguridad, Ambiente y CSS-SS-003-G-002

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Tecnología, o al Gerente Corporativo de Seguridad; esto se hará por teléfono, seguido de un reporte preliminar escrito, dentro de las 24 horas después del evento. El Cronograma I de GCS-03 contiene un formato mínimo que se sugiere para este reporte preliminar, que puede ser enviado por correo electrónico, o por fax. También se enviará una Alerta de Seguridad según el párrafo 5.7 de GCS-03. 3.4

Planificar la Investigación Determin ar el Nivel de la Investigación

Se debe considerar la gravedad y consecuencias del incidente cuando se determine el alcance de la investigación. Vea en el Anexo 2 , la Matriz de Consecuencia/Gravedad. Nombrar al Equipo de Investigación

El gerente de línea responsable debe designar a las personas que serán responsables de la investigación de incidentes y para conformar los equipos de investigación. Las personas designadas para investigar los incidentes deben tener la experiencia y las habilidades adecuadas. El tamaño y composición del equipo de investigación depende de uno o todos los factores siguientes: •

Extensión de la lesión y/o daño

•

Potencial de daño y/o lesión

•

Potencial de que se repita

•

Grupo de Negocios involucrado

•

Requisitos de conocimiento de los Especialistas

•

Requisitos de las Autoridades locales.

Para incidentes de Nivel 4 ó más, el equipo debe tener la siguiente composición mínima: •

Líder del Equipo

- Un gerente de línea o la persona mejor calificada, con la experiencia y las habilidades necesarias

•

Especialistas

- Para realizar los estudios especializados, según se requiera

•

Profesional de seguridad - Para proporcionar guía

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•

Analista

- Analista entrenado y experimentado en el Método para Análisis de Causa de Incidentes (MACI)

•

Apoyo Administrativo - Para controlar y catalogar los datos

•

Asesoría Legal

- Debe haber acceso disponible

Las investigaciones de incidentes fatales deben tener por lo menos un miembro independiente del equipo, externo a ese negocio. El miembro independiente del equipo será tomado del grupo de facilitadores entrenados en la investigación de incidentes/accidentes y será responsable de supervisar el proceso de investigación, la metodología y los resultados. Un miembro externo del equipo para investigación técnica/funcional, puede incluirse como participante activo del equipo. Objetivos

Los objetivos de las investigaciones de accidentes/incidentes usando este procedimiento, son:

3.5

•

Identificar las causas subyacentes y los riesgos latentes

•

Revisar la idoneidad de los controles y procedimientos existentes.

•

Recomendar acciones correctivas que puedan mejorar la eficiencia, reducir los riesgos y evitar la repetición.

•

Detectar tendencias en desarrollo, que pueden ser analizadas para identificar problemas específicos o recurrentes.

La Investigación Límites de Tiempo

Como la calidad de la evidencia puede deteriorarse con el tiempo, la investigación debe iniciarse tan pronto como sea posible. Esto puede significar que la investigación comience antes de que el equipo de investigación se movilice hacia el lugar. Se debe dar consideración a: •

La seguridad del lugar del incidente

•

Movilizar con seguridad al equipo de investigación al lugar.

•

La logística de la movilización del equipo investigador al lugar en particular.

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Proceso de Investigación

El proceso de investigación debe incluir, pero no limitarse a lo siguiente:

3.6

•

Hallazgo de hechos

•

Inspección y fotografías del lugar

•

Preservación de la evidencia perecedera.

•

Reunir o registrar evidencias físicas.

•

Entrevistar a los testigos

•

Revisar los documentos

•

Realizar estudios especializados

•

Resolver conflictos entre evidencias

•

Identificar la información faltante

•

Registrar factores adicionales

•

Identificar los requisitos obligatorios para los reportes

Determin ar la Secuenci a de los Eventos

Varias técnicas analíticas, como Arboles de Eventos, tablas con Eventos ordenas según el momento y Arboles de Investigación de Eventos, están disponibles para ayudar a comprender el incidente. La técnica usada para determinar la secuencia de los hechos del incidente, debe cumplir con los siguientes requisitos:

3.7

•

Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos recopilados.

•

Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.

•

Ayudar en la solución de conflictos de información y en la identificación de datos faltantes.

•

Proporcionar un despliegue diagramado del proceso de investigación, para informar a la gerencia.

Anális is de Datos

El análisis de incidentes será realizado usando el Método para Análisis de la Causa de Incidentes (MACI), para identificar las causas subyacentes del incidente, que son sistémicas de naturaleza. Esta técnica está diseñada para asegurar que la investigación no se CSS-SS-003-G-002

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restrinja a acciones inseguras o fallas activas, sino que identifique los factores locales que contribuyeron al incidente y las fallas latentes dentro del sistema y de la organización. 3.8

Identificación de las Acci ones Correctivas

Las fallas activas y latentes identificadas como factores causales en el análisis, proporcionan la base para acciones correctivas que atiendan todos los factores contribuyentes. Las acciones correctivas deben estar claramente definidas, ser posibles de lograr y enfocarse sobre la prevención o nueva ocurrencia, o mitigación, de los efectos de incidentes similares. 3.9

Repor te de Investigación

El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la identificación y las recomendaciones. El formato del reporte es de responsabilidad de los Grupos de Negocios, aunque los incidentes de Nivel 4 ó más, deben incluir el MACI . •

Los incidentes/accidentes graves deben tener seguimiento mediante un reporte interno, dentro de los 21 días del evento, al Comité de Gerencia y al Equipo de Liderazgo de Seguridad . Este reporte puede ser de acuerdo con los procedimientos individuales de cada Grupo de Negocios, pero debe, como mínimo, incluir el comentario delineado en el Cronograma II del GCS-03. Un reporte final debe ser enviado al Gerente Corporativo de Seguridad, dentro del plazo de seis meses.

•

Deberá mantenerse un registro de los incidentes/accidentes graves que involucran fatalidades, para el Departamento Corporativo de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología , en el que se detalle la fecha, el Grupo/la ubicación, el empleado o contratista y la agencia/el mecanismo básicos. En caso de adiciones a este registro, los miembros del Equipo de Liderazgo de Seguridad y los miembros del Grupo Ejecutivo de Liderazgo, deberán recibir una copia.

•

Las copias de las notificaciones y los reportes de las subsiguientes investigaciones de incidentes graves, serán mantenidas en archivo por el Departamento Corporativo de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología .

•

Una Alerta de Seguridad con un resumen de los detalles y cualesquiera aprendizajes, recomendaciones y acciones, será hecho circular a discreción del negocio involucrado, o por el Departamento Corporativo de Seguridad, Medio Ambiente y

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Tecnología , entre el Equipo de Liderazgo de Seguridad, el Grupo Ejecutivo de Liderazgo y los Contactos Claves de Salud Ocupacional y Seguridad de los Negocios Claves. 3.10 Revisión por la Gerencia

Antes de su distribución y finalización, el nivel adecuado de gerencia deberá revisar el reporte de investigación para ver si está completo, la calidad de la investigación y para apoyar las acciones correctivas recomendadas. 3.11 Seguimiento Distribución

La maximizar el potencial preventivo de la investigación, los hallazgos y las conclusiones del reporte deben ser distribuidos tan ampliamente como sea posible internamente, dentro de los Grupos de Negocios y externamente, a los cuerpos industriales. Implementación de Acciones Correctivas

Se debe documentar la finalización de las acciones correctivas y serán comunicadas por el gerente de línea responsable, al Presidente de la División y al Ejecutivo en Jefe del Grupo de Negocios. Cuando las acciones correctivas no han sido completamente implementadas, se mantendrá un monitoreo continuado, hasta que se complete la implementación. An áli si s de la Efect ivid ad

La efectividad de las acciones correctivas deberá ser evaluado mediante una revisión de gerencia sobre el desempeño de seguridad y mediante auditoría. Ar ch ivo d e Docum entos

Los datos de la investigación y los reportes serán archivados de acuerdo con los lineamientos del Grupo de Negocios y los reglamentarios. 4.0

Referencias

4.1

Política de Salud Ocupacional y Seguridad de The Broken Hill Propietary Company Limited –

Febrero 1994. 4.2

Estándares de Gerencia de Seguridad –

CSS-SS-003-G-002

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1 de Mayo 1998 4.3

El Código de Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos –

4.4

Procedimientos de Reporte del Centro de Seguridad del Grupo

4.5

I.C.A.O – Anexo 13 – Octava Edición –

1 de Mayo 1998.

(GCS-02 y GCS-04)

–

28 de Diciembre 1995. 4.6

Error Humano, Prof. J. Reason,

Prensa de Cambridge, 1990 4.7

Taller sobre Procedimientos de Investigación de Incidentes Graves –

Setiembre 1998.

CSS-SS-003-G-002

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An exo 1 – Pro ced imien to de Inv estig aci ón Descripción Respuesta frente a Emergencias

Propósito • • • •

Notificación

Planear la Investigación

Cumplir con los requisitos de reportes internos y externos .

• • •

Investigación

Hacer que el lugar esté seguro. Proporcionar ayuda médica / de emergencia. Asegurar el lugar y la evidencia Realizar la evaluación preliminar.

Determinar el tipo de investigación Nombrar al equipo de investigación Determinar el alcance y las metas

Reunir y preservar la información.

Metodología Contener los efectos del incidente Conforme se requiera

• •

Plan de Respuesta a Emergencias Política de drogas y alcohol

Poner en cuarentena el lugar y a los testigos Según se requiera

•

Guía de relación con los medios

•

Guía MACI de Investigación

De acuerdo con el Procedimiento GCS-03

•

Plan de respuesta a emergencias Guía MACI de Investigación

• • • •

•

Matriz de Nivel de Incidente

Descubrir los hechos Inspección del lugar Reunir o registrar evidencias físicas Entrevistar a los testigos Revisar los documentos Realizar estudios especializados Resolver la evidencia conflictiva Identificar la información faltante Registrar los factores adicionales

• • • • • • • • •

Determinar la secuencia de los hechos

• • •

An ali zar lo s hal lazgo s

• •

Comprender el incidente Asegurar que haya una investigación completa Asegurar la exactitud de los hechos

• • •

Arbol de investigación de incidentes. Fluxograma Tabla de Eventos según orden de tiempo

Identificar los factores causales MACI Identificar fallas latentes

Identificar las acciones correctivas

Para asegurar las acciones correctivas, atienda todos los factores causales, para evitar que una repetición

Reporte de Investigación

Presentar los hallazgos y las acciones Formulario Estándar de Reportes correctivas que recomienda el equipo de investigación

Revisión por l a Gerencia

Para que el nivel adecuado de gerencia revise el reporte de investigación en cuanto a que esté completo, a la calidad de la investigación y para apoyar las acciones correctivas recomendadas.

Seguimiento

• • • • •

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Referencias

MACI







De acuerdo con las prácticas del Grupo de Negocios

Comunicar los hallazgos de la investigación Implementar las acciones correctivas Monitorear la implementación Analizar las tendencias Archivo de documentos

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SOS Tabla d e Rangos de Gravedad (Novi embre 1999) 7

Menor

Nivel 1 Nivel 2 Lesiones y enfermedad (incluye a los trabajadores y la comunidad) Inconveniencias o síntomas de bajo nivel, corto plazo, subjetivos. No hay efectos físicos posibles de medir. No hay tratamiento médico

Moderado

Grave

Extremo

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Incapacidades/Impedimentos objetivos pero reversibles y/o tratamiento médico de lesiones que requieren hospitalización

Incapacidad o impedimento moderadamente irreversible (< 30%) a una ó máspersonas.

Una sola fatalidad y/o incapacidades o impedimentos irreversibles (> 30%) a una ó máspersonas

Efectos en la salud a corto o largo plazo, que lleven a múltiples fatalidades, o a efectos significativos irreversibles para la salud humanade > 50 personas.

Efectos menores en el ambiente biológico o físico. Dañosmenores a corto o mediano plazo, a un área pequeña o de importancia limitada.

Efectos moderadosen el ambiente biológico o físico, pero que no afecta la función del ecosistema. Impacto extendido moderadoa corto o medianoplazo (por ejemplo: derrame de aceite, que causa impactos en la costa).

Graves efectos ambientales con algunos impedimentos para las funciones del ecosistema (por ejemplo: desplazamiento de una especie). Impactos a mediano o largo plazo, relativamente extendidos.

Efectos ambientales muygraves, con impedimentos en las funciones delecosistema. Efectos a largo plazo y extendidos en un ambiente significativo (Por ejemplo, hábitat único, parque nacional).

Impactos sociales menores a mediano plazo sobre la población local. Daños menores a estructuras/artículos de alguna importancia. Infracciones menorescontra la herencia cultura. Reparables en su mayor parte.

Problemas sociales continuados. Daños permanentes a estructuras o artículos de significadocultural, o infracciones importantes contra la herencia cultural o lugares sagrados.

Problemas sociales continuados. Daños significativos a estructuras o artículos culturalmente significativos, o daños significativos y falta de consideración por la herencia cultural.

Impactos sociales muygraves y extendidos. Daños irreparables a estructuras, artículos o lugares altamente valorizados, de importancia cultura. Infracciones altamente ofensiva contra la herencia cultural.

Efectos Ambientales No hay efectos duraderos. Impactos de bajo nivel en el ambiente biológico o físico. Daños limitados a un área mínima de poca importancia. Herencia socio – cultural

Impactos sociales o culturales de bajo nivel. Daños reparables de bajo nivel a estructuras comunes.

Reputación frente a la Comunidad, el Gobierno, los Medios

La preocupación pública está restringida a Atención y quejas menores, de efecto público quejas locales. Escrutinio o atención continuas local o de los medios. Dificultad significativa de parte de los organismosreguladores. ante los organismos reguladores. La reputación está adversamente afectada, ante un pequeño grupo de gente enfocada en el lugar. Legal

Atención de los medios y o aumento de la Atención significativamente adversa de los Grave queja pública o de los medios (con preocupación de parte de la comunidad local. medios nacionales, el público, o las ONG. cobertura internacional). Campaña dañina de Críticas de las ONG. Dificultades significativas Puede haber pérdida de licencia para funcionar las ONG. Se ve amenazada la licencia de para obtener aprobaciones. Las credenciales o no obtener aprobaciones. Las credenciales funcionamiento. La reputación está ambientales están moderadamente afectadas de medio ambiente o de manejo están gravemente dañada. El precio de las acciones significativamente dañadas. puede verseafectado.

Problema legal de bajo nivel. Multa enel lugar. Problemas legales menores, incumplimientos e Incumplimiento técnico. Juicio poco probable. infracciones de reglamentos. Es posible que ocurra un juicio o litigio menor.

Quebrantamiento grave de los reglamentos, con investigación o reporte a las autoridades, con juicio y/o posibles multas moderadas.

Quebrantamiento grave de los reglamentos, con potencial de una multa importante y/o investigación y juicio de parte de las autoridades. Litigio mayor.

Investigación por las autoridades, con juicio significativo y multas. Litigio muy grave, incluyendo acciones de clase.

Impacto Operativo (Incidentes relacionados con seguridad, salud y/o medio ambiente)

Fácil deatender o rectificar, mediante acciones correctivas inmediatas. No hay pérdida de producción. No hay daño a los equipos.

Daños menores o superficiales a equiposy/o servicios. No hay pérdida de producción.

Daños moderadosa los equipos y/o servicios. Pérdida de producción < una semana.

Dañosmayoresa los servicios, querequieren Las futuras operaciones en el lugar están de acciones correctivas o preventivas seriamente afectadas. Las acciones importantes. Pérdida de producción < seis correctivas o de subsanaciónson urgentes. meses. Pérdida de producción > seis meses Costo Total Estimado (Incluyendo todos los costos relacionados con seguridad, salud y medio ambiente. Por ejemplo: limpiezas potenciales, acciones correctivas, multas, responsabilidades). < AU$ 10,000

AU$ 10,000 a $ 100,000

AU$ 100,000 A $ 1 M.

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AU$ 1M A $ 10 M

> AU$ 10M

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Apéndice B Procedimiento para el Reporte de Accidentes / Incidentes Graves de Seguridad Número del documento: GCS-03

Departamento Corp orativ o de Seguridad PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES DE SEGURIDAD

1.0

Archivo de referencia: SeriousIncRepPro Aprobado: Jed Hart Generado por: Gerry Gibb Custodio: Carmel Carpenter Fecha de emisión: 27 de Mayo, 1998 Nº de Revisión de documento: Revisión 2

Propósito

Describir el procedimiento para reportar, a nivel Corporativo, sucesos de


Apéndice B Procedimiento para el Reporte de Accidentes / Incidentes Graves de Seguridad Número del documento: GCS-03

Departamento Corp orativ o de Seguridad PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES DE SEGURIDAD

1.0

Archivo de referencia: SeriousIncRepPro Aprobado: Jed Hart Generado por: Gerry Gibb Custodio: Carmel Carpenter Fecha de emisión: 27 de Mayo, 1998 Nº de Revisión de documento: Revisión 2

Propósito

Describir el procedimiento para reportar, a nivel Corporativo, sucesos de incidentes o accidentes graves ocurridos dentro del Grupo de Negocios y los Departamentos Corporativos. Proporcionar un medio de alertar a los negocios sobre los aprendizajes a partir de accidentes o incidentes graves ocurridos en otros Grupos de Negocios, que pueden tener implicancias en su área de operaciones. 2.0

Alcance y Aplic ación

Este procedimiento deberá aplicarse en toda la Corporación y las unidades de Grupos de Negocios don tenga responsabilidad operativa. El reporte de accidentes, incidentes o sucesos graves deberá estar limitado al daño real a las personas, las propiedades, o a la reputación de la compañía, de acuerdo con la definición contenida en este procedimiento. En los casos en que las responsabilidades no están claras (por ejemplo riesgo compartido, proyectos y eventos que involucran a contratistas o subcontratistas), el grado de control que tenía sobre las diversas circunstancias que contribuyeron al evento, deberá ser cuidadosamente investigado y examinado. Esto debe incluir consideraciones sobre la responsabilidad del control del proceso mismo, los servicios y equipos que se usaron, los sistemas de manejo y, finalmente, las responsabilidades de la gerencia de línea y del personal, a fin de determinar el reporte adecuado. 3.0

Definiciones 3.1

Daño Grave – en el contexto de planta y equipos, significa daños que exceden de A$ 1 millón. Fuente: Estándares de Gerencia de Seguridad y Código de Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos, 1 de Mayo 1998.


3.2

Ac cidente o Inc id ent e Grav e – cualquier ocurrencia directamente relacionada con las operaciones, los productos o los servicios , que tenga como resultado daños personales y/o daños a propiedades, en los que haya ocurrido cualquiera de los siguientes efectos: -

Fatalidad o incapacidad grave irreversible, o impedimento a la salud del personal o visitantes.

-

Sucesos que ocasionen daños mayores a plantas o equipos, donde haya habido pérdida potencial de vidas. O,

-

Sucesos que tengan como resultado un incumplimiento grave de los reglamentos de seguridad, que involucren investigación y posibles multas que puedan causar daños a la reputación de la compañía, o a los permisos para funcionar. Fuente: Estándares de Gerencia de Seguridad y Código de Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos, 1 de Mayo 1998 y Minutas del Partido Corporativo sobre Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo – 1994/4.

4.0

Referencias

4.1

Política de Salud Ocupacional y Seguridad de The Broken Hill Propietary Company Limited – Febrero 1994.

4.2

Estándares de Gerencia de Seguridad – 1 de Mayo 1998.

4.3

Código sobre Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos – 1 de

Mayo 1998. 4.4

Minutas - Partido Corporativo sobre Salud Ocupacional y Trabajo Seguro – 1993.

4.5

Directiva - de la oficina del Jefe Ejecutivo (Director Gerente) – 8 de Diciembre 1997.

4.6

Falta en el original

4.7


4.8


4.9

Minutas – Reunión de Seguridad en la Oficina del Jefe Ejecutivo – 11 de Mayo 1998.

4.10 Reporte de Procedimientos Corporativos de Seguridad GCS-04). CSS-SS-003-G-002

(GCS-02 y Página 82 de 104


5.0

Procedimiento / Responsabilid ades

5.1

El Presidente de la División/ el Ejecutivo en Jefe de cada negocio será el responsable de proporcionar información al Director Gerente y al Vicepresidente de Seguridad, Ambiente y Tecnología, sobre el desempeño en salud ocupaciones y seguridad, a que se refiere este procedimiento.

5.2

Los incidentes/accidentes graves, que involucran fatalidades, serán inmediatamente reportados al Director Gerente por el gerente de línea responsable y al Vicepresidente de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología, o al Gerente de Seguridad, por vía telefónica y dentro de las 24 horas siguientes al suceso. El Cronograma 1 contiene un formato mínimo sugerido para este reporte preliminar, que puede ser enviado por correo electrónico, o por fax. También se debe enviar una Alerta de Seguridad, según 5.7.

5.3

Los incidentes / accidentes graves deben ser seguidos de una investigación interna y un reporte, dentro de los 24 días del suceso, dirigido al Director del Consejo de SSA. Este reporte puede estar de acuerdo con los procedimientos del Grupo Individual de Negocios, pero debe, como mínimo, incluir el contenido delineado en el Cronograma 2.

5.4

Un registros de los incidentes/accidentes graves, que involucren fatalidades, será mantenido a nombre de la Corporación , por el Departamento de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología, detallando la fecha, el Grupo/la ubicación, el empleado o contratista y la agencia básica/el mecanismo. En caso de añadidos a este registro, los miembros del Equipo de Liderazgo de Seguridad y los Miembros del Grupo de Liderazgo Ejecutivo deben recibir una copia.

5.5

Las investigaciones sobre accidentes fatales deben tener por lo menos a un miembro independiente en el equipo, que sea externo a ese negocio. El miembro independiente del equipo deberá pertenecer al pool de facilitadores entrenados en la investigación de incidentes/accidentes y será responsable de la supervisión del proceso del investigación, de la metodología y de los resultados. Un miembro del equipo de investigación técnico/funcional externo, proveniente de una industria similar, puede incluirse como participante activo del equipo.

5.6

Las copias de las notificaciones y de la investigación que sigue a los incidentes serios, serán mantenidas en el archivo del Departamento de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología. Estas no deben ser hechas circular, a menos que sea al Director Gerente, sin el permiso del negocio de origen.

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5.7

6.1

Una Alerta de Seguridad, con un resumen de los detalles y cualesquiera aprendizajes, recomendaciones y acciones, será hecha circular por el negocio involucrado, al Consejo SSA y a los Contactos SOS de los Negocios Claves . Se adjunta una proforma preferida de Alerta de Seguridad. (Cronograma III).

Apéndices

CRONOGRAMA I Repor tes Preliminares sobr e Incidentes/Acci dentes Graves

1.

Notificación inmediata al Director Gerente.

2.

Copias a: Vicepresidente de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología Nivel 35 Tower 600 Bourke Street MELBOURNE 5000, Victoria, Australia Fax Nº: 61- (3) 9609 3600 Gerente de Seguridad Nivel 35 Tower 600 Bourke Street MELBOURNE 5000, Victoria, Australia Fax Nº: 61 (3) 9609 –3600

Datos Puntuales Requeridos Sobre los hechos •

Hora y fecha del incidente.

•

Grupo de Negocios

•

División

•

Ubicación

•

Nombre de la persona o personas y estado (casado/soltero, contratista/empleado).

Incidentales (Cuando sea relevante)

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•

Breve descripción de las circunstancias, actividad y daños resultantes.

•

Descripción de la notificación y de cualquier acción tomada por las autoridades locales.

•

Acción Correctiva Inmediata tomada por el gerente de línea responsable.

CRONOGRAMA II Repor te sobr e Incidentes/Accidentes Graves

1.

INCIDENTE: (Resumen del incidente – ¿qué, cuándo, dónde, cómo? Amplíe los detalles de los hechos del Cronograma I).

2.

CIRCUNSTANCIAS: (Descripción completa de lo que sucedió - ¿cómo?)

3.

INVESTIGACION: (¿Qué reveló la investigación?

4.

CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS RAIZ Y LOS FACTORES CONTRIBUYENTES: (Identificados mediante cualquier técnica de investigación que se haya usado, pero debe incluir el examen de las causas raíz que se derivaron de la falla al controlar los riesgos relacionados con el proceso mismo, los servicios y los equipos usados, los sistemas de manejo usados y las competencias y conductas de la gerencia de línea y del personal).

5.

APRENDIZAJES, RECOMENDACIONES Y ACCIONES: (¿Cuáles fueron los aprendizajes, las recomendaciones, las acciones correctivas – tanto inmediatas como a largo plazo, la fechas de finalización y quién es responsable?).

6.

RESULTADOS (Por ejemplo: fatalidad, incapacidad permanente como resultado de una lesión, costos de los daños en la planta/ reentrenamiento/ sobretiempos/huelgas o detenciones/pérdidas de producción, multas, etc.).

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CRONOGRAMA III

ALERTA DE SEGURIDAD Alerta Nº 97 -

Negocio

Fecha:

* S – V – AS

Este campo estaría dedicado a unas palabras de encabezamiento sobre la naturaleza del suceso (por ejemplo, riesgo de incendio por una computadora, malaria, fiebre dengue, falla de equipo eléctrico, falla de equipo mecánico, o ubicación de una fatalidad) y un breve resumen describiendo el asunto en tan pocas palabras como sea posible, sobre las circunstancias (es decir, fecha, ubicación, naturaleza del hecho y resultado de daños). Este campo contendría información más detallada sobre el asunto materia del incidente, la situación, el riesgo, etc., en no más de una sola página A-4, que incluya toda la información de importancia para la comprensión de un suceso, o para una decisión informada que se tomará según la importancia: -

Breve párrafo de resumen conteniendo los hechos de qué, cuándo, dónde, etc.

-

Cualesquiera detalles sobre el contexto

-

Puntos clave relacionados con los daños o los posibles resultados dañinos, es decir, a las personas, plantas, o el medio ambiente.

-

Aprendizajes a partir de la investigación de las circunstancias y las causas y cómo fue solucionado el problema. Y,

-

Acciones tomadas para rectificar y si tuvieron éxito o no

Para mayores detalles, póngase en contacto con : (detalles sobre la persona con que se debe poner en contacto para obtener mayores detalles).

* S = Seguridad

V = Viaje

AS = Alerta de Seguridad

CRONOGRAMA IV Distribución 1.

Controlada

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1.1 1.2

Página Intranet de Seguridad Corporativa en http://web..com.au/safety/sms.htm Gerencia Corporativa de Seguridad

1.3

No figura en el original

1.4

Gerencia de Saludo Ocupacional y Seguridad, Centro de Seguridad del Grupo.

2.

No controlada

2.1

Consejo SSA

2.2

Contactos claves de seguridad.

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Apéndice C Catálogo de Fotografías de Investigación de Incidentes Incidente

Rollo de película Nº

Fotógrafo Foto Nº

Registrador Fecha/Hora

Detalles de la Foto

Punto de Referencia

Distancia / Asp ecto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

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Apéndice D Lineamientos para Conducir Entrevistas La Bienvenida •

Dé la bienvenida al entrevistado y presente a todos los asistentes a la entrevista.

•

Establezca el propósito de la entrevista

•

Ponga énfasis en que el rol del equipo es encontrar los modos de prevenir que se repita el incidente, no adjudicar culpas y que se harán todos los intentos posibles para mantener como confidencial la identidad de las personas involucradas.

•

Ponga énfasis en que el equipo es imparcial y sin sesgo.

•

Explique que los miembros del equipo tomarán notas o grabarán cintas (con permiso previo) durante la entrevista, para asegurar la exactitud de lo que se dice.

•

Solicite al entrevistado que indique su nombre, su empleador, la ubicación de su trabajo, la clasificación de su trabajo y su participación en la actividad al momento del incidente.

Obtención de Información sobre el Incidente Secuencia •

Pídale al entrevistado decir lo que sabe sobre el incidente. Use preguntas amplias, como: “¿Nos podría decir lo que sabe usted sobre este incidente?”

•

Haga preguntas cortas y simples, para aclarar cualquier cosa que haya dicho el entrevistado; comience con el director y prosiga de miembro a miembro. Los miembros del equipo deben ser corteses. Ningún miembro debe interrumpir a otro, ni “robarse” la entrevista.

Obtención de Informació n sobre Cómo fue planeada y realizada la activ idad •

¿Se realizó un análisis de seguridad del trabajo cuando se planeaba la actividad?.

•

¿Se identificaron y se evaluaron los riesgos?

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•

¿Se solicitó la ayuda del Departamento de Seguridad? ¿Fue adecuada la respuesta?

•

¿Estuvieron disponibles las herramientas correctas?

•

¿Estaban las herramientas (servicios y equipos) adecuadamente diseñados?

•

¿Se revisó el diseño?

•

¿Se obtuvo e instaló adecuadamente el equipo? ¿Se probó antes de usarlo? ¿Hubo una inspección de funcionamiento y un plan de mantenimiento?

•

¿Estaban disponibles los códigos y estándares pertinentes y fueron éstos incorporados al plan de control?

•

¿Fue adecuadamente seleccionado el personal y entrenado para esta actividad? ¿Se tomaron provisiones para el entrenamiento y mejoramiento de las habilidades de personal nuevo?

•

¿Se tomó en cuenta la posibilidad de error de desempeño de parte de los trabajadores cuando se planeó la actividad?

•

Si hubo factores ambientales anormales (por ejemplo, viento, lluvia, hielo, calor, humedad, ruido, iluminación, altura y hora) que tuvieron importancia durante esta actividad, ¿se planearon y tomaron las medidas correctoras adecuadas?

•

¿Se seleccionó una combinación razonable de barreras físicas (EPP) y controles de conductas para esta actividad?

•

¿Se requirieron algunos controles especiales de emergencia para esta actividad y estaban funcionando?

•

Si se requería un procedimiento de trabajo seguro para esta actividad, ¿estaba disponible y funcionando?

•

¿Se prepararon y siguieron instrucciones para el trabajo?

•

¿Estaban los controles y barreras en sus lugares y funcionando?

•

¿Observó el supervisor la actividad en desarrollo y estaba él/ella satisfecho(a) con la conducción de las operaciones?

•

Si el supervisor notó algunos cambios en las prácticas de trabajo, ¿reaccionó correctamente?

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•

Si drogas, alcohol, problemas familiares o disturbios emocionales contribuyeron a cualquier error de desempeño observado en este incidente, ¿se hicieron esfuerzos para solucionar dichos problemas antes del incidente?

•

Si los supervisores o los compañeros de trabajo observaron errores de desempeño, ¿se hicieron esfuerzos de buena fe para corregir dichos errores?

•

Si se hubiese podido tomar alguna acción al comenzar el incidente a fin de reducir su impacto ¿se hizo así?

•

¿Respondieron adecuadamente al incidente el personal operativo y otros que estuvieron cerca?

•

¿Se siguió el Plan de Respuesta frente a Emergencias del lugar?

•

¿El personal de respuesta frente a emergencias respondió, siguió su plan y se desempeñó con efectividad?

•

Si había ocurrido un incidente similar antes, ¿se tomaron las acciones correctivas adecuadas?

•

¿Se habían puesto en evidencia los servicios de apoyo de la gerencia y el compromiso de la gerencia con la seguridad antes de este incidente?

•

¿Tomó la gerencia las medidas razonables para evitar este incidente?

•

¿Tenía usted algunas preocupaciones antes del incidente y las comentó usted con su supervisor, o con la Sección de Seguridad?

•

¿Por qué la planificación de la actividad no se anticipó y controló las condiciones que ocasionaron el incidente?

El Cierre

Al completar la entrevista, el director debe agradecer al entrevistado y explicarle que puede ser necesario realizar otra entrevista, si se requiere información adicional. Aliente al entrevistado a hablar con el equipo si él/ella recuerda alguna información adicional que pudiera ser de ayudar para la investigación del incidente.

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Formulario de Declaración de Testigos Nombre

Título del Trabajo

Empleador

Supervisor

Ubicación del trabajo

Turno/Cuadrilla

Detalles del contacto Lugar del Incidente

Fecha/Hora del Incidente

Hora/Fecha de la Entrevista

Número de Entrevista

Por favor describa plenamente el trabajo y las condiciones en progreso que llevaron hacia el incidente.

Por favor describa completamente la secuencia del incidente del inicio al fin.

Anote cualquier cosa desusada que haya usted observado antes de o durante el incidente (visible, audible, olfativa, etc.)

¿Cuál fu su rol en la secuencia del incidente?

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¿Qué condiciones ejercieron influencia sobre el incidente (clima, hora del día, mal funcionamiento del equipo, etc.)?

¿Qué influencia tuvieron las personas sobre el incidente (acciones, respuesta frente a la emergencia, etc.)?

¿Qué piensa usted que ocasionó el incidente?

¿Cómo piensa usted que se podría haber evitado el incidente?

Por favor anote otros posibles testigos.

Comentarios/Observaciones adicionales

Entrevistador

Firma

Entrevistado

Firma

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Apéndice E Lista de Revisión para la Recopilación de Datos Personas Ar tículo Registros Lista

Historia Psicología

Detalle

Comentario

Personal, médico, de entrenamiento y registros de la historia del incidente. Hojas de control de tiempo, listas de turnos y ciclos de trabajo 72 horas de historia previa del personal clave involucrado Evaluación de personalidad, actitud de motivación de seguridad, conflicto, estrés, influencias externas, por ejemplo: presiones sociales y domésticas.

Evaluación del entrenamiento, la experiencia y la competencia para la tarea Niveles y calidad de la Supervisión supervisión Evaluación de la conciencia Estado de alerta sobre la situación y el riesgo Evaluación de la idoneidad y la Comunicación efectividad de la comunicación Trabajo en equipo Evaluación del trabajo en equipo, de la distribución de la carga de trabajo y de la coordinación de esfuerzos Para ayudar en la prevención de una repetición, las investigaciones deben proporcionar datos de los incidentes, para determinar: Habilidad

• • • • •

Quién hizo qué, cuándo, dónde, cómo y por qué. Qué conducta específica aumentó la probabilidad de un resultado indeseable. Qué conducta específica mitigó o previno el resultado indeseable. Qué conducta es la preferida dentro del contexto operativo Cómo puede lograrse la conducta deseada

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Lista de Revisión para la Recopilación de Datos Medio Ambiente Art ícul o

Detalle

Iluminación

Demasiada o demasiado poca luz, que tuvo influencia negativa en la visibilidad

Precipitación

Precipitación climática que tuvo una influencia negativa en el desempeño de los seres humanos o el equipo. Esto incluye condensación, neblina, escarcha, granizo, hielo, rocío, lluvia, aguanieve, o nieve

Contaminantes

Elementos naturales o hechos por el hombre, que hacen que el material o el ambiente sea insatisfactorio para uso humano o de equipos y que tienen una influencia negativa en el desempeño. Estos incluyen dióxido de carbono, monóxido de carbono, químicos, polvo, cuerpos extraños, escombros, humos, gases, impurezas, aerosoles, esmog, humo, materiales o vapores tóxicos

Ruido

Sonidos indeseables que producen pérdida de la audición, molestan o distraen la atención de la tarea que se está realizando, o interfieren con las comunicaciones

Temperatura / humedad

Extremos de calor, frío y humedad que tienen una influencia negativa en el desempeño de las personas o los equipos

Viento /turbulencia

Movimiento natural o artificial de aire, que tiene influencia negativa en el desempeño de las personas o los equipos

Vibración

Movimientos repetidos o periódicos que tienen influencia negativa en el desempeño de las personas o los equipos.

Acel erac ión /

Fuerzas experimentadas por el personal o el equipo, debido a tasas de cambio de velocidad

desaceleración Radiación

Energía radiante emitida en olas o partículas que tiene influencia negativa en el desempeño de las personas o los equipos. Esto incluye radiación alfa, radiación beta, radiación gamma, ionización, rayos láser, máser, radiación de neutrones, no – ionización, ondas de radio, luz solar, radiación ultravioleta, o rayos X.

Superficie / Espacio de

Condiciones (excluyendo las precipitaciones) de las superficies naturales o artificiales en las cuales el personal y el equipo funcionan, que tienen influencia negativa en su desempeño. Esto incluye agujeros, inclinaciones, superficies rocosas, ásperas, rayadas, resbalosas, en pendiente o acción de ondas desiguales.

trabajo

Electricidad

Corriente eléctrica natural o artificial que tiene una influencia negativa en el desempeño de los seres humanos o los equipos. Esto incluye quemaduras, electrocuciones, descargas, fallas a tierra, rayos, choques, cortocircuitos, estática.

Presión de aire

Cambios súbitos o graduales en presión de aire, que tienen una influencia negativa en el desempeño de las personas o los equipos. Esto incluye altura, dobladuras, explosiones, ahogamientos, descompresiones, explosiones, o hipoxias.

Vida silvestre

Las acciones o presencia de animales que lastiman al personal, ocasionan que el personal cometa errores, dañan los equipos, o causas que funcionen mal los equipos.

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Comentario

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Lista de Revisión para la Recopilación de Datos Equipo Art ícul o

Detalle

Diseño

El diseño del equipo debe ser adecuado para cumplir los requisitos y condiciones operativa bajo las cuales está siendo usado.

Construcción

El equipo debe estar construido según las especificaciones, dentro del estándar del diseño

Pruebas

El equipo debe ser probado para asegurar que cumpla con el estándar de diseño y las especificaciones de construcción.

Inspección

Debe haber un procedimiento de inspección para monitorear el estado del equipo: - Al momento de la entrega inicial - Periódicamente, durante todo su tiempo de vida. Y, - En momentos críticos antes, durante y después del funcionamiento

Mantenimiento

El equipo debe recibir mantenimiento según las recomendaciones del fabricante, de modo que mantenga el desempeño del diseño original en cuanto a estándares de seguridad y confiabilidad.

Modificación

La modificación del equipo debe realizarse mediante procedimientos controlados, para asegurar que el desempeño, la seguridad y la confiabilidad, no se ven afectados adversamente. Las modificaciones también deben tener en cuenta los cambios en: - Procedimientos de mantenimiento - Procedimientos de inspección - Procedimientos operativos - Ergonomía, y - La interfaces entre hombre y máquina.

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Comentario

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Lista de Revisión para la Recopilación de Datos Procedimientos Art ícul o

Detalle

Uso

Se deberán usar procedimientos documentados para conducir la operación de manera correcta, segura y eficiente

Contenido

Los procedimientos documentados deben ser adecuados para el alcance del trabajo que va a realizarse. El procedimiento debe: - Cubrir todas las tareas. - Ser técnicamente correcto - Contener provisiones de emergencia - Contener provisiones para todo el trabajo, y, - Cubrir las excepciones, cuando no es aplicable la totalidad del procedimiento.

Criterios

Los procedimientos deben contener la informaciónnecesaria, en lenguaje que sea fácil para el usuario. El formato debe establecer un nexo favorable entre las personas y el equipo, para proporcionar una operación de riesgo mínimo o sin riesgo.

Validación

Los procedimientos deben estar r evisados, controlados y probados por personas calificadas, para asegurar que el personal que usa el procedimiento pueda realizar correctamente la operación, con seguridad y de manera eficiente.

Control

El procedimiento debe tener un método de control de revisión, para asegurar que solamente se usen los procedimientos actualizados.

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Comentario

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Apéndice F Factores de Tipo Organizativo (FTO) Factores de ti po Organizativo (FTO) HE

Herramientas

RE

Condiciones que refuerzan el error

EN

Entrenamiento

PR

Procedimientos

OR

Organización

MM

Manejo de Mantenimiento

CO

Comunicaciones

DI

Diseño

MI

Metas incompatibles

ED

Economía doméstica

DF

Defensas

Herramientas La calidad, disponibilidad y posición del ciclo de vida de las herramientas, equipos y componentes. Se relaciona con los materiales seleccionados, más que con el diseño o el mal mantenimiento del equipo. Las herramientas inadecuadas pueden ser consecuencia de:

• • • • • •

Las malas herramientas pueden llevar a:

• • •

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Malas existencias o mal sistema de pedidos Mala calidad debida a la disponibilidad local Mal estado del equipo existente Equipo no adecuado para el fin Falta de disponibilidad de recursos para comprar, dar mantenimiento, o mejorar el equipo. Robo Uso inadecuado de herramientas o equipos. Ausencia o falta de disponibilidad de herramientas o equipos. Improvisación, es decir, uso de herramientas inadecuadas para el trabajo.

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Entrenamiento La provisión del conocimiento y las habilidades correctas a los empleados, que son necesarios para que ellos puedan realizar su trabajo con seguridad. Las fallas pueden incluir insuficiente o demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación y disparidad entre las habilidades y las tareas El mal Entrenamiento puede ser causado por:

• • • • • • •

El mal Entrenamiento puede llevar a:

• • • • •

Entrenamiento no dirigido a los requisitos de habilidades del trabajo. Proceso inefectivo de selección previa al empleo Mala planificación del momento en que se necesita entrenamiento. Ninguna evaluación de la efectividad del entrenamiento. Diferentes estándares de entrenamiento Entrenar a las personas equivocadas Hacer suposiciones sobre los conocimientos o las habilidades de una persona Empleados incapaces de realizar sus trabajos. Exceso de tiempo pasado en entrenamiento Excesiva necesidad de supervisión Aumento del número de personas que se requieren para el trabajo. Los trabajos demoran más, son de mala calidad, se desperdicia material

Organización Deficiencias en la estructura de la responsabilidad total, que no son apropiadas para el trabajo actual. Puede involucrar coordinación, supervisión y provisión de comunicación y retroalimentación. La mala Organización puede ser causada por:

• • • • • • •

La mala Organización puede llevar a:

• • • • • • •

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Departamentos o secciones mal definidos Responsabilidad o delegación poco claras Falta de definición de objetivos No hay estructura para coordinar las diferentes actividades Mala planificación de la identificación / la evaluación de riesgos. Excesiva burocracia Reorganizaciones frecuentes Jerarquía de múltiples estratos, lentitud en la respuesta a cambios. La persona equivocada, o nadie, asume la responsabilidad. Los recursos se usan para necesidades que no son del negocio. Las decisiones se demoran o difieren. Las personas sólo son responsables, pero no tienen que rendir cuentas, por sus acciones/decisiones. Mal control o manejo de los sucesos. No se hacen cumplir las reglas y los procedimientos Página 99 de 104


Comunicación Fallas en comunicarse cuando la meta es conocida, pero el mensaje deja de llegar, o llega tarde. Involucra herramientas inadecuadas y malos entendidos de parte de las personas involucradas. Fallas en la validación de la recepción. La mala Comunicación puede ser causada por:

• • • • • • •

La Comunicación inadecuada puede llevar a:

• • • • •

Problemas de lenguaje y barreras culturales. Falta de una línea de comunicación clara. Mala retroalimentación. No hay un formato estándar de comunicación. Información faltante, o excesiva Incapacidad de hacer contacto con la persona adecuada. Meta poco receptiva u hostil. Malos entendidos o interpretaciones incorrectas. Hacer la cosa equivocada, en el momento o lugar inapropiados. Información faltante, personas no informadas, no reportan. La gente no sabe a quién tiene que informar No saber dónde está ubicada la información

Metas Incompatib les La presencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad, planificación y económicas, igual que conflictos entre grupos y presión de los pares y metas personales. Las metas incompatibles se convierten en problema cuando la gerencia principal no da lineamientos sobre las prioridades. Las Metas Incompatibles pueden ser ocasionadas por:

• • • •

Las Metas Incompatibles pueden llevar a:

• • • • •

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Conflictos entre prioridades de trabajo seguro y producción. Falta de equilibrio entre los requisitos de seguridad y las restricciones del presupuesto. Tomar atajos en el trabajo, a fin de reunirse con otros trabajadores durante la hora de refrigerio. Conflicto entre las apariencias y la funcionalidad en un diseño. Suprimir información sobre riesgos o lesiones. Tomar atajos en un procedimiento Suprimir o relajar los procedimientos. Poner a la gente bajo presión Funcionar más cerca de los límites operativos de lo normal.

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GUIA PARA LA INVESTIGACION INVESTIGACION DE INCIDENTES

Condic iones ion es que Refuerzan Refuerzan el Error Condiciones del individuo o del lugar de trabajo que pueden llevar a la realización de actos inseguros, por ejemplo apuro, falta de conocimiento, mala presentación de la información, al igual que actitudes de los trabajadores, motivación y condición física. Las Condiciones que Refuerzan el Error pueden ser ocasionadas por:

• • • • • •

Las Condiciones que Refuerzan el Error pueden llevar a:

• • • • • •

Limitaciones humanas: cansancio, enfermedad, hora del día. Molestias externas: ruido, oscuridad, temperatura, etc. Factores sociales: aburrimiento, dificultades domésticas, etc. Factores de personalidad: machismo, exceso de ambiciones, dudas, etc. Situaciones de trabajo: presiones de tiempo, reestructuración, cambios tecnológicos, etc. Abuso de sustancias: alcohol, drogas, etc. Falta de atención, modorra, sueño. Irritación, falta de motivación. Percepción alterada del mundo. Incapacidad de desempeñarse al nivel esperado. Sobre – motivación, “puedo hacerlo”. Disminución de estándares

Procedimientos Presencia de procedimientos exactos y comprensibles que sean conocidos y usados. Se relacionan con el modo en que se escriben, prueban, documentan y controlan los procedimientos. Los Procedimientos Inadecuados pueden ser ocasionados por:

• • • • • •

Los Procedimientos Inadecuados pueden llevar a:

• • • • • • • •

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Falta de conocimiento de parte del escritor del procedimiento. Mala retroalimentación sobre lo que es práctico. Malos métodos de clasificación o de recuperación. Espacios en blanco en el inventario de los procedimientos que se necesitan. Objetivos no operativos (políticos / organizativos). Falla en revisar el sistema de control Documentos ambiguos, no comprensibles, incorrectos, o desactualizados. Acceso difícil para los usuarios. No hay procedimientos para algunas tareas específicas. Existen demasiados procedimientos, o éstos se superponen o están en conflicto. Fallas en comunicar los procedimientos existentes o nuevos. Los documentos están en lenguaje equivocado. Procedimientos difíciles, que alientan los atajos. Tolerancia de violaciones

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Manejo Manejo d e Mantenimi Mantenimi ento La idoneidad del manejo del sistema de mantenimiento, involucra más la planificación, la obtención de recursos y el tipo de mantenimiento que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas que involucran procedimientos, herramientas y entrenamiento, se tratan en otro lugar. El Manejo Inadecuado del Mantenimiento puede ser ocasionado por:

• • • • •

El mal Manejo del Mantenimiento puede llevar a:

• • • • •

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Mala planificación, control, ejecución y registro del mantenimiento. Estado del equipo que no se comunica a las personas correspondientes. Escasez de personal especializado en mantenimiento. Manuales y documentos ausentes o inadecuados. Estrategia incorrecta de mantenimiento Equipo defectuoso o que funcione mal. Arreglos provisionales o mantenimiento no planificado. Averías antes de cumplirse el tiempo esperado de vida Corrosión rápida inesperada Equipo que no puede operarse del modo esperado

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Apéndice G Herramientas para la Investigación de Incidentes No es exhaustiv o y se s e le pueden hacer añadidur as. Nº

Herramienta

Propósito

Comentario

1

Materiales de escritura

Tomar notas/declaraciones/ notas/declaraciones/ Es de la mayor importancia que hacer esbozos la información y las ideas se escriban conforme vienen a la mente. Quizás quiera usted también delinear una hipótesis con otro miembro del equipo, o una persona involucrada en el incidente.

2

Tizas / paquete de rociador

Util para marcar la ubicación de la evidencia antes de limpiarla o, de alguna otra forma, alterar el lugar de la ocurrencia.

3

Cámaras

Hacer un registro fotográfico de Una variedad de cámaras, la escena del incidente y los incluyendo una digital de 35 objetos relacionados. mm. y una Polaroid, pueden usarse con ventaja. Es importante la habilidad de tomar acercamientos .

4

Lupas

Mirar las cosas de cerca

5

Pizarra

Para tomar notas, delinear conceptos, hacer árboles de investigación, investigación, diagramas de causa y efecto, lluvia de ideas, etc.

6

Notas Post – It

Utiles para lluvias de ideas y para crear árboles de investigación.

7

Grabadora

Util para tomar notas a la carrera, para obtener declaraciones (con permiso de los testigos), etc.

8

Computadora portátil

A veces es útil ser capaz de responsabilizar a alguien para que registre la información conforme va surgiendo, si tienen buenas habilidades con el teclado.

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Mientras más grande, mejor. Es útil tener una pizarra electrónica con capacidad de hacer impresiones, si s i hay una disponible.

Una buena secretaria es un recurso recurso útil, si hay una disponible. El software para hacer fluxogramas es importante.

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ICAM Guía de Investigación de Accidentes

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