Manual ICAM

MINI GUÍA DE INVESTIGACIÓN ICAM

Contenido Introducción Objetivos Proceso de Investigación Investigación Herramientas para el Investigador Diagrama de Flujo de la Investigación Evaluación de Riesgo Recolectar Información -Personas -Entorno -Equipo -Procedimientos

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Contenido Introducción Objetivos Proceso de Investigación Investigación Herramientas para el Investigador Diagrama de Flujo de la Investigación Evaluación de Riesgo Recolectar Información -Personas -Entorno -Equipo -Procedimientos -Organización -Fuentes de información adicionales -Consejos útiles -Organización de la información Análisis MINICAM -Identificación de las defensas inexistentes o con fallas -Identificación de las acciones -Individuales o de equipo -Identificación de las condiciones de la Tarea y del Entorno -Identificación de los factores organizacionales -Herramientas y Equipo -Entrenamiento -Organización 1

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Contenido Introducción Objetivos Proceso de Investigación Investigación Herramientas para el Investigador Diagrama de Flujo de la Investigación Evaluación de Riesgo Recolectar Información -Personas -Entorno -Equipo -Procedimientos -Organización -Fuentes de información adicionales -Consejos útiles -Organización de la información Análisis MINICAM -Identificación de las defensas inexistentes o con fallas -Identificación de las acciones -Individuales o de equipo -Identificación de las condiciones de la Tarea y del Entorno -Identificación de los factores organizacionales -Herramientas y Equipo -Entrenamiento -Organización 1

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-Comunicación -Metas Incompatibles -Procedimientos -Administración del Mantenimiento -Diseño -Administración de riesgo -Manejo del cambio -Administración de Contratistas -Validació -Validaciónn de los OFTs OFTs -Conclusiones Identificación de las Recomendaciones Recomendaciones para par a Acciones Correctivas -Jerarquía de controles -Impacto y evaluación de los beneficios potenciales -Ejemplo de Evaluación Conclusiones de la Investigación Reporte los Hallazgos Reporte Rápido de Incidente Significativo

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Introducción Esta guía ha sido preparada para servir como base al personal involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es una metodología de análisis sistemático para una investigación adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro de la organización organización en general y sistemas sistemas productivos (por ejemplo comunicación, capacitación, procedimientos de operación, objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que contribuyeron al incidente. Mediante el análisis de esta información, ICAM permite la identificación de lo que en realidad salió mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer para preveni prevenirr la recurrencia. recurrencia. Está dirigido dirigido a la construc construcción ción de defensas con “tolerancia de error” contra futuros incidentes. La guía describe el proceso de investigación e incluye las herramientas para buscar más allá de los errores y violaciones de los individuos, examinando los factores contribuyentes que llevaron a que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar las deficiencias sistemáticas de la organización que afectan los niveles de seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas para evitar evitar la recurrenc recurrencia ia de dichos dichos eventos. eventos. Cuando un incidente se clasifica como Grave (refiérase a la Tabla Tabla de Rangos de Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o más que grave, deberá realizarse una investigación completa ICAM.

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Objetivos Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar este procedimie procedimiento nto son: son: • • • • • • • • • • •

Establecer los hechos. Identificar las causas raíces y las fallas latentes. Revisar si los controles y procedimientos existentes son adecuados. Informar sobre los hallazgos. Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia, reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia. Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse para identi identificar ficar problemas problemas específ específicos icos o recurrente recurrentes. s. Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión. No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni

• asignar responsabilidades.

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Proceso de Investigación El proceso de investigación del incidente comprende los siguientes pasos: • • • • • • • • • • • • • • • •

Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro. Conducir una evaluación de riesgos para determinar el nivel de notificación, investigación e informe. Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con procedimientos de la operación. Investigar el incidente. Identificar los factores contribuyentes. Informar sobre los hallazgos. Desarrollar planes de acción correctiva a corto y largo plazo. Comunicar las enseñanzas claves a las principales personas involucradas. Implementar el plan. Obtener la autorización de la gerencia de línea. Evaluar la efectividad de las acciones correctivas. Hacer cambios para una mejora continua.

La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunas partes la cuasi pérdida es un tipo particular de incidente) debe iniciarse tan pronto como sea posible después del evento. De esta forma, el investigador podrá observar mejor las condiciones como estaban en el momento del incidente, previniendo la manipulación de las evidencias e identificando a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de investigación requieren (lápiz, papel, cámara, rollo fotográfico, cinta de medir, etc.) deberán ser proporcionadas de inmediato para no perder tiempo.

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Herramientas para el Investigador Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego completo de herramientas para investigación (Set de herramientas para la investigación) almacenado en sus oficinas. Estas son algunas herramientas básicas que le serán útiles al investigador. • Guía de Investigación Minicam. • Portapapeles, papel rayado, papel milimétrico y lápices. • Cámara y rollo. Cámara digital. • Formato de reporte de incidentes. • Casco, botas o zapatos de seguridad, protección para los oídos, • anteojos de seguridad y chaleco reflectante. • Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea • obligatorio el uso de casco). • Guantes industriales o de uso médico. • Repelente contra insectos, botiquín y agua. • Cinta delimitadora de alta visibilidad. • Grabadora, baterías de repuesto y cintas de grabar. • Huincha para medir. • Etiquetas y/o tarjetas para identificación. • Contenedores para especímenes o bolsas de cierre hermético. • Brújula. • Etiquetas de “Fuera de Uso” o “Peligro”. • Candado. • Lupa. • Crayones – Plumones. • Pintura fluorescente en aerosol. • Linterna y baterías. • Toallas de papel.

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Diagrama de Flujo de la Investigación Recolectar información para conocer qué ocurrió y cuándo sucedió el incidente y quién se vio involucrado

Obtener conclusiones a partir de los hallazgos y desarrollar un plan de acción correctivo.

Analizar los hallazgos usando ICAM para saber cómo y porqué sucedió.

Informar sobre los hallazgos y comunicar las enseñanzas clave a las partes interesadas.

Evaluación de Riesgo Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel de notificación, de investigación y de información. Determine el alcance y tipo de investigación en base a: • La severidad real de las consecuencias. • El riesgo futuro potencial. • La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida. Matriz recomendada: Nivel de riesgo

Investigación

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Recolectar Información Antes de intentar reunir información, examine el sitio desde una perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser manipulado sin la aprobación previa de las autoridades competentes tales como un juez o la policía. La evidencia física es quizás la información disponible que genera menos controversia, pero también está sujeta a cambios rápidos o alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer información acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y está abierta a las influencias externas. Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del área en general como de los elementos específicos. Más tarde, el estudio detallado de éstas, podría revelar condiciones u observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya que podrían ayudar en el análisis subsiguiente y podrían hacer más claros los reportes escritos. El equipo dañado o roto, residuos y muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un análisis detallado por los expertos apropiados. Aún cuando tome fotografías, deberá tomar nota de la ubicación de estos elementos en la escena del incidente. Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos hechos relevantes como sea posible, que podrían ayudar a comprender el incidente y los eventos que condujeron a él. 9


La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales: • Personas • Entorno • Equipo • Procedimientos • Organización Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada una de las cinco áreas principales, ya que pudieran ser factores contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos los hechos sean revelados, haga preguntas generales como “¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿Cómo?. Cada categoría debe investigarse y se describe más detalladamente a continuación. Recuerde que éstas son preguntas de ejemplo, no tratamos de desarrollar una lista de verificación extensiva y completa. Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento muy importante es “Si no es así, ¿por qué no?”

Personas Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer información acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible. Entreviste a las personas en forma individual lejos de las distracciones. De ser posible, entrevístelas en la escena del incidente, para confirmar toda la información en la escena. Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza con fines de seguridad y no para buscar culpables.

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Pida a los entrevistados: • Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta. • Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del incidente. • Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir el riesgo en la tarea que se estaba realizando. • Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de protección personal) que se requiere para esa tarea. • Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la realización de la tarea. • Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para prevenir el resultado. Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuos directamente relacionados en el evento. El propósito de la investigación del incidente no es establecer un culpable, pero no estaría completa a menos que se consideren características personales. Es importante determinar: • Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la experiencia para realizar esa tarea? • ¿Fueron capacitados adecuadamente? • ¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea? • ¿Cuál era su estado de salud? • ¿Pudo ser la fatiga un factor? • ¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo (trabajo o personal)?

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Entorno Examine la escena del incidente en busca de información y para entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones en el entorno local. El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en ese entorno, son factores que requieren ser identificados. La situación en el momento del incidente es muy importante, no cuáles fueron las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores del incidente podrían querer saber: • • • • •

¿Cuáles eran las condiciones climáticas? ¿El orden y la limpieza eran un problema? ¿Había mucho ruido? ¿La iluminación era adecuada? ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?

Equipo Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atención especial a la condición del equipo, cualquier cosa que pudo haber cambiado o que esté fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada presión, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc. Identifique cualquier falla en el diseño, componentes que no correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de que el equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando. Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales empleados, los investigadores deberán preguntar: • ¿Hubo una falla en el equipo? • ¿Qué provocó que fallara? • ¿La maquinaria estaba mal diseñada? 12


• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas? • ¿Estaban claramente identificadas? • ¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera emplearse? • ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las normas de calidad? • ¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)? • ¿Se utilizó el EPP?

Procedimientos Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimientos de trabajo y la programación de los trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de disponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los procedimientos estándares de operación o instrucciones de trabajo. Aquí deberá explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del incidente. Los miembros del equipo de investigación del incidente buscarán las respuestas tales como: • ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro? • ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificación antes de la tarea? • ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se tornó inseguro? • ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados? • ¿Se utilizaron? • ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente? • ¿Se utilizó un candado cuando se requería?

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Organización La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigación de un incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores, lógicamente conducen a más preguntas tales como: • ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las entendieron? • ¿Hay procedimientos por escrito disponibles? • ¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan? • ¿Hubo supervisión adecuada? • ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo? ¿Este entrenamiento es todavía actualizado y válido? • ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos? • ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos? • ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras? • ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo? • ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular? • Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.

Fuentes de Información Adicionales Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes. Los documentos a revisar deberán incluir: • Reglamentos aplicables. • Registros de entrenamiento, médico y laborales. • Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y registros de mantenimiento. • Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.

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• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM). • Políticas y procedimientos organizacionales. • Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.

Consejos Útiles • Tome muchas fotografías de la escena del incidente. • Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones. • Pregunte “por qué” 5 veces a fin de resolver cada tema e identificar todos los factores contribuyentes. • Continúe preguntando e investigando en el sitio hasta que esté satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e información suficiente.

Organización de la Información Los datos recolectados durante la investigación deben ser correlacionados en una forma lógica y secuencial. Existen muchas técnicas de organización de datos tales como Líneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Gráficas de Eventos organizados por Tiempo, árboles de Investigación del Incidente, que le ayudarán a entender el incidente. La técnica usada para determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer los siguientes requerimientos: • Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos recolectados. • Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico. • Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la identificación de datos faltantes. • Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación para informar a la gerencia. Se muestra un ejemplo de línea de tiempo o cronograma en la siguiente página.

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Análisis Minicam A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo ICAM para su inclusión en el reporte de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la gerencia. En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los hallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las Preguntas de Verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido correctamente clasificada: Niveles de contribución: • Hechos no contribuyentes • Defensas inexistentes o con fallas • Acciones individuales o de equipo • Condiciones de la Tarea o del Entorno • Factores organizacionales – OFTs En tanto usted persista con su investigación del incidente, preguntando continuamente “¿Por qué?” – estos vacíos se irán llenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobre posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular conclusiones inapropiadas. El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigador descubra las causas subyacentes o raíces del incidente y las condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.

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Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes pasos: Revisión de los hallazgos Identificación de las defensas inexistentes o con fallas Identificación de las acciones individuales y de equipo Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno Identificación de los factores organizacionales y OFT‘s Validación de OFT‘s con respecto al incidente

Identificación de las Defensas Inexistentes o con Fallas Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi – pérdida. Pregunta de verificación: ¿El elemento describe al equipo, proceso

de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias? Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en donde cada capa entra en operación cuando falla su predecesora. 19


Las defensas en el orden de una investigación de incidente son: Conciencia

Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas de conciencia reflejan faltas contínuas por parte de aquellos involucrados en el sitio o aquellos que supervisan y administran los procesos.

Detección

Proporcionar una advertencia clara tanto de la presencia como de la naturaleza de una situación potencialmente peligrosa.

Control y Recuperación

Regresar a las personas o al equipo a un estado de seguridad con lesiones o daño mínimos.

interna

Limitar las consecuencias adversas de cualquier y contención liberación no planeada de masa, energía o material peligroso. Protección

Escape y rescate

Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más pronto y seguro posible.

Identificación de las Acciones Individuales o de Equipo Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones previenen que estos “errores humanos” causen daños. 20


Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (o pudo haber actuado) o no actuó de forma tal que esto condujo al incidente. Pregunta de verificación:¿El elemento le dice algo acerca de un

error o violación de una norma o procedimiento cometido en presencia de un riesgo? Tipos de errores humanos:

Descuido Se refiere a los errores en los que la intención correcta o plan, se realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi automáticas.

Lapsos Se refiere a las fallas al realizar una acción. Por lo general, involucran fallas en la memoria.

Equivocaciones Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicación de juicio. San más sutiles, más complejas y menos entendidas que los descuidos y los lapsos y por tanto más difíciles para detectarlas.

Violaciones Desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, normas o reglas para una operación segura. • RUTINA (Tomar atajos/implícitamente aceptadas) • EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales) • ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intención de dañar) El diagrama en la siguiente página muestra las diversas categorías usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen inicialmente en acciones intencionadas. 21


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Identificación de las Condiciones de la Tarea y del Entorno Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos. Pregunta de verificación:¿Este elemento describe algo acerca de

las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/ violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema? Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes. Las tablas a continuación detallan algunas de estas condiciones previamente existentes que propician los errores humanos.

23


Factores del Trabajo

Factores de error

Factores comunes

Factores de violación

Cambios en la rutina

Falta de tiempo

Se toleran las violaciones

Transferencia negativa

Herramientas y equipo inadecuados

No se recompensa el cumplimiento

Mala relación entre señal/ruido

Malos procedimientos e instrucciones

Los procedimientos protegen al sistema y no al individuo

Mala interfaz hombre/ sistema

Mala asignación de tareas

Poca o nula autonomía

Incompatibilidad diseñador/usuario

Entrenamiento inadecuado

Cultura machista

Incompatibilidad educativa

Peligros no identificados

Se cree que se tiene el derecho de quebrantar las reglas

Ambiente hostil

Falta de personal

Clima de rivalidad industrial

Problemas familiares

Supervisión inadecuada

Salarios bajos

Mala comunicación

Acceso deficiente al trabajo Bajo nivel del operador

Mala mezcla de Desorden y falta de instrucciones de trabajo limpieza y por escrito. (Confiarse del conocimiento indocumentado)

Injusta administración de sanciones

Malos patrones de turnos y trabajo en sobretiempo

Mala proporción entre supervisores/ trabajadores

Cultura de culpables

Condiciones laborales deficientes

Mal ejemplo de la supervisión

Mezcla inadecuada de trabajadores experimentados y sin experiencia

La tarea se presta para buscar atajos

24


Factores Humanos

Factores de error

Factores comunes

Factores de violación

Preocupación, distracción

Habilidad insuficiente

Edad y género

Fallas de memoria

Habilidad inadecuada

Objetivo de alto riesgo

Programas de alta motricidad

La habilidad sobrepasa al peligro

Creencias conductuales (ganancia > riesgos)

Marco de percepción

La tarea no es familiar

Normas subjetivas perdonan las violaciones

Sensaciones falsas

Juicio pobre: ilusión de control o menor esfuerzo

Personalidad: inestable, extrovertida, no cumple

Percepciones falsas

Exceso de confianza

Percepción de comportamiento controlado

Falta de imparcialidad en la comunicación

Ansiedad en la ejecución

Moral baja

Conciencia de la situación

Presiones de tiempo

Mal humor

Conocimiento incompleto

Estado de excitación: monotonía y aburrimiento, estado emocional

Insatisfacción con el trabajo

Conocimiento no exacto

Rechazo al sistema

Inferencia y razonamiento

Falsa percepción de riesgos

Tensión emocional y fatiga

Baja autoestima

Patrón de sueño alterado

Sensación de impotencia o desamparo

Propensión al error

25


Identificación de los Factores Organizacionales Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas. Pregunta de verificación:¿Este elemento identifica un Factor

organizacional estándar presente antes del incidente y que resultó en las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas condiciones no se cumplieran? ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue:

26


Typos de Factores Organizacionales (OFTs)

HW

Hardware

TR

Entrenamiento

OR

Organización

CO

Comunicación

IG

Metas Incompatibles

PR

Procedimientos

MM

Administración de la mantención

DE

Diseño

RM

Administración de riesgos

MC

Manejo del cambio

CM

Administración de contratistas

27


Herramientas y Equipo La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las herramientas, equipo y componentes. Se trata más de los materiales seleccionados que del diseño o falta de mantenimiento del equipo. Las herramientas y equipo inadecuado puede ser causado por:

• • • • •

Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente. Mala calidad debido a la disponibilidad local. Mal estado del equipo existente. El equipo no es adecuado para el propósito. Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar el equipo. • Robo.

Las herramientas y equipo inadecuado puede llevar a:

• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo. • Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo. • Improvisación p.ej: usar herramientas que no son adecuadas para el trabajo.

28


Entrenamiento Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación o incompatibilidad de las habilidades con las tareas. El entrenamiento inadecuado puede ser causado por:

• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de habilidades para el trabajo. • Proceso de selección ineficiente. • Mala planeación sobre cuándo se necesita entrenamiento. • No se evalúa la efectividad del entrenamiento. • Diferentes estándares de entrenamiento. • Entrenamiento a las personas equivocadas. • Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades de una persona.

El entrenamiento inadecuado puede llevar a:

• • • • •

Que los empleados no puedan realizar sus trabajos. Demasiado tiempo invertido en entrenamiento. Que se requiera demasiada supervisión. Que se requieran más personas para el trabajo. Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala calidad y se desperdicie el material. 29


Organización Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación, supervisión, comunicación y retroalimentación. La organización inadecuada puede ser causada por:

• Departamento y secciones mal definidos. • Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y delegación. • Falta definición de objetivos. • No hay estructura para coordinar diferentes actividades. • Mala planeación. • Burocracia excesiva. • Re-organizaciones frecuentes.

La organización inadecuada puede llevar a:

• • • • •

Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio. La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad. Recursos usados para necesidades fuera del negocio. Decisiones retrasadas o diferidas. Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones, pero no se les exige rendir cuentas. • Falta de control o manejo de los eventos. • No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.

30


Comunicación Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la recepción. La comunicación inadecuada puede ser causada por:

• • • • • • •

Problemas de lenguaje y barreras culturales. Falta de una línea de comunicación clara. Mala retroalimentación. Que no haya un formato estándar de comunicación. Falta o exceso de información. Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta. Destino no receptivo u hostil.

La comunicación inadecuada puede llevar a:

• Malos entendidos o interpretación incorrecta. • Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o en el lugar equivocado. • Información faltante, las personas que no son informadas, no reportan. • Las personas desconocen a quien informar. • No saber dónde se encuentra la información.

31


Metas Incompatibles La existencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad, planificación y económicos, así como conflictos entre grupos y presiones de los compañeros y los objetivos personales. Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades. La incompatibilidad de metas puede ser causada por:

• Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de producción. • Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales. • Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las restricciones presupuestales. • Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/ producción. • Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.

La incompatibilidad de metas puede llevar a:

• • • • •

Suprimir información acerca de los riesgos o lesiones. Tomar atajos en un procedimiento. No seguir o no darle importancia a los procedimientos. Presionar a las personas. Operar más cerca que lo normal de los límites operativos.

32


Procedimientos La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los procedimientos están escritos, son aprobados, documentados y controlados. Los procedimientos inadecuados pueden ser causados por:

• • • • • •

Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos. Falta de retroalimentación en la práctica. Mala clasificación o métodos de recuperación de la información. Brechas en el inventario de procedimientos necesarios. Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales) Falla en tener un sistema de control de revisión.

Los procedimientos inadecuados pueden llevar a:

• Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos. • Acceso difícil para los usuarios. • Que no haya procedimientos para algunas tareas específicas. • Demasiados procedimientos que se traslapan o están en conflicto.

• Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes. • Documentos en el lenguaje incorrecto. • Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a buscar atajos. • Tolerancia a las violaciones. 33


Administración del Mantenimiento Si el sistema de administración del mantenimiento es apropiado, incluyendo planificación, recursos y tipo de mantenimiento más que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y entrenamiento se cubren por separado. La administración inadecuada del mantenimiento puede ser causada por:

• • • • •

Mala planeación, control, ejecución y registro del mantenimiento. El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes. Falta de personal de mantenimiento especializado. Falta/inadecuación de manuales y documentos. Estrategia de mantenimiento incorrecta.

La administración inadecuada del mantenimiento puede llevar a:

• • • • •

Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento. Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado. Terminación anticipada de la vida útil de los equipos. Deterioro rápido. Que el equipo no funcione como debe.

34


Diseño La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño pobre requerirá esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual. Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a llevar el equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado de la separación física y profesional del diseñador y el usuario final. El diseño inadecuado puede ser causado por:

• • • • •

Que no haya una estandarización del equipo o del uso. La no adaptación a las necesidades y limitaciones humanas. Mala comunicación diseñador-usuario. Restricciones de tiempo o financieras. Que no haya indicación del estado del sistema por diseño (encendido/apagado, funcionando o no, etc.). • Datos inadecuados de diseño.

El diseño inadecuado puede llevar a:

• • • • • •

Esfuerzo adicional para hacer el trabajo. Rendimiento inesperado de herramientas y equipo. Incapacidad de operar el equipo adecuadamente. Incapacidad/dificultad para controlar procesos. Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento. El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.

35


Administración de Riesgo La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y procedimientos a las tareas de identificación, análisis, evaluación y evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea razonablemente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes materiales o la comunidad. La administración inadecuada de riesgos puede ser causada por:

• Procesos inadecuados de administración de riesgos o mal manejo de los mismos. • Metas, objetivos, alcance y límites de la administración de riesgos que no estén claramente determinados. • Análisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo o etapa en el ciclo de vida. • Que el proceso de identificación de riesgos no es sistemático, o no cubre todas las operaciones y equipo. • Que la evaluación de riesgos realizada sin los conocimientos y experiencia adecuados. • Selección no apropiada o mala implementación de las medidas de control de riesgos. • Supervisión inadecuada de la efectividad del control de riesgos.

36


La administración inadecuada de riesgos puede llevar a:

• • • •

Niveles altos sobre ALARP. Riesgos y consecuencias no controlados. Incidentes inesperados y proporción de accidentes. Clasificación de riesgos no apropiada y mala asignación de controles de riesgos. • Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto. • Falla en el cumplimiento con normativas/legislación local.

37


Manejo del Cambio La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos, equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la aplicación de acciones apropiadas para asegurar que los niveles de operación actuales no se vean comprometidos. El manejo inadecuado del cambio puede ser causado por:

• Proceso de administración del cambio inadecuadamente o mal manejado. • Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no están claramente determinados. • Evaluación inadecuada del impacto del cambio en términos de riesgos vs. beneficios. • Plan de implementación del cambio muy pobre. • Falta de comunicación del cambio. • Implementación del cambio muy lenta o muy rápida. • Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio propuesto. • Supervisión inadecuada de los efectos del cambio sobre los niveles de desempeño existentes.

38


El manejo inadecuado del cambio puede llevar a:

• • • • • • • • •

Impacto adverso en la producción y en la seguridad. Niveles de riesgo sobre ALARP. Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes. Vacíos en la estructura organizacional y responsabilidades. Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de operación y el entrenamiento. Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja moral. Aumento en el daño o descompostura del equipo. Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos y la práctica. Violación de requerimientos normativos locales.

39


Administración de Contratistas La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal y material contratados para asegurar que los riesgos a las personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un nivel ALARP. La administración inadecuada de contratistas puede ser causada por:

• Proceso de administración de contratistas inadecuadamente o pobremente manejado. • Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato. • Criterios de selección pobremente definidos dando un peso indebido al costo sobre el desempeño. • Falta de un procedimiento formal de evaluación de contratistas. • Falta de una definición clara del alcance de los trabajos. • Que el contrato no define claramente las obligaciones de HSE, requisitos de desempeño y reportes. • Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y responsabilidades que no están claras. • La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace entre los estándares del contratista y los estándares de la compañía. • Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.

40


La administración inadecuada de contratistas puede llevar a:

• • • •

Niveles de riesgos sobre ALARP. Deterioro de la producción y desempeño de seguridad. Requerimiento de supervisión adicional. Niveles de competencia y de personal por debajo de los estándares. • Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los procedimientos y sistemas de trabajo. • Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de relaciones industriales, alta rotación de personal. • Desbalance entre el cumplimiento del contratista, producción y objetivos de HSEC. • Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidas e incidentes.

41


Validación de los OFT´s El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja de éste es que las cosas que no están en la línea causal pueden ser perdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir de cada OFT hacia el incidente. Pregúntese, “¿El OFT de hardware está implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cada uno de los otros 10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos a encontrar las cosas que podrían no estar en la línea causal. Es como sacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen. Queremos recoger tantas manzanas como podamos. Éstas pueden ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero que fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.

Conclusiones La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse para encontrar y evitar los errores. En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.

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Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la recurrencia. Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente a un costo muy elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación deben ser SMARTER : S M A R T E R

Suficientemente específica Medible Atribuyendo responsabilidades Razonable Tiempo Oportuno Efectiva Revisada

Cada recomendación es una declaración por escrito de la acción que la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente y: • Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente, o • Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia como un riesgo aceptable 44


• Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que pueden hacerse inmediatamente después de un incidente o cuasi pérdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y • Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n) otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.

Jerarquía de Controles Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquía de controles. Definición

La completa eliminación del riesgo.

Sustitución o

Reemplazo del material o proceso por uno que

Eliminación

implique un riesgo menor.

Ingeniería

Rediseño del equipo o procesos de trabajo.

Separación

Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.

Administración

Proporcionar controles como entrenamiento, procedimientos, etc.

EPP

Uso adecuado del EPP apropiado en donde los demás controles no son efectivos.

Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgo todavía existe. La Administración y el EPP proporcionan soluciones internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complementar otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas de control preferidas. La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estos casos los demás controles son redundantes.

45


Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes páginas se muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto. Use esta información como sigue: • Determine el beneficio potencial • Determine el tiempo necesario para implementarlo • Implemente el cambio si se justifica El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción correctivo. Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida del proyecto. La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá ser usada como una guía para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La decisión final sobre la implementación de las acciones correctivas recae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerencia de la operación.

46


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Beneficio potencial

Definición

Sustancial

1. Medida de control justificada.

Alto

2. Medida de control justificada.

Moderado

3. Medida de control justificada, aunque otras medidas podrían ser mejores.

Bajo

4. No se justifica, deben considerarse otras medidas de control.

No hay impacto significativo (NSB)

5. Deben usarse otras medidas de control.

Ejemplo de Evaluación Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminos protegida por señales de ceder el paso. Ambos conductores resultan con lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo de consecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3 accidentes similares y muchas cuasi-pérdidas en esta intersección. Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando el proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales: 1.Reemplazo de las señales de ceder el paso por señales PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 días para completarse. Por ello es un impacto sustancial y está justificado. 2.Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficio significativo que requiere 30 días para completarse. Por ello tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras medidas de control.

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Conclusiones de la Investigación El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y capacitación para iniciar la investigación y también para darse cuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona la siguiente guía: • Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los asuntos que no son relevantes para la investigación. • Determine si se requiere información o documentación adicional. Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas. Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda presentarse. • Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han cubierto todos los aspectos. • Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para el que no se haya proporcionado información. • Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden hacerse informalmente a través de un informe o requieren una presentación formal (reporte). • Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las deficiencias. • Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que imposibiliten las recomendaciones formales.

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• Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia extendida en toda la compañía. • Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la investigación y distribúyalo para comentarios a las otras partes de la investigación, así como a un consultor legal en caso necesario.

Reporte los Hallazgos El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la investigación y de las recomendaciones. El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de la organización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAM ayudará a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al accidente. Como mínimo el reporte deberá incluir: 1.Incidente (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿quién?) 2. Circunstancias (descripción completa de lo que ocurrió ¿cómo?) 3. Hallazgos (¿qué fue lo que la investigación reveló?) 4. Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores contribuyentes (identificados mediante la técnica de investigación usada pero que deben incluir el examen de las causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos asociada con: el proceso en sí mismo, las instalaciones y el equipo usado, los sistemas administrativos empleados y las competencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)

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Manual ICAM

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