Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit Eritrosi t
HUBUNGAN KADAR UREUM DENGAN ANEMIA DAN KELAINAN BENTUK ERITROSIT PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK Wahyu Siswandari, Vitasari Indriani 1 1
Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto E-mail:
[email protected]
ABSTRACT Chronic Kidney Disease (CKD) is a condition that causes decrease of renal function; it’s marked by uremia as one of the symptoms. The increase of urea blood level can lead to anemia and abnormal morphology of erythrocyte. The objective of this study is to find the correlation between the level of blood urea with hemoglobin level and abnormal erythrocyte morphology at CKD’s patients. This is a cross sectional study with consecutive sampling method. There were 60 respondents hospitalized at Margono Soekarjo Hospital fulfilled the sample criteria, c riteria, those were adult CKD’s patients before hemodyalisis therapy with urea blood levels above normal level, and included in the period of study. Results showed significant correlation between the level of blood urea with hemoglobin level (r=-0.324, p=0.011) and abnormal erythrocyte morphology (crenated cell (r=0.499, p=0.000) and fragmented cell/schistocyte (r=0.659, p=0.000).
: uremia, anemia, abnormal erythrocyte morphology Key words klinik yang timbul pada uremia biasanya
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik adalah suatu keadaan
penurunan
muntah, cegukan, dan gatal, namun gejala ini
umumnya
tidak spesifik. Secara laboratoris, uremia
berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal
ditandai dengan peningkatan kadar ureum
merupakan kondisi klinis yang ditandai
dan kreatinin dalam darah dan penurunan laju
dengan
filtrasi glomerulus (LFG)1,2.
fungsi
yang ginjal
menyebabkan
adalah fatigue, letargi, anoreksia, mual
progresif
penurunan
dan
fungsi
ireversibel
sehingga
pengganti
ginjal
ginjal
memerlukan
berupa
dialisis
yang terapi
Kadar ureum yang tinggi menyebabkan
atau
keracunan pada berbagai organ tubuh dan
transplantasi ginjal1.
menyebabkan peningkatan morbiditas dan
Gambaran klinis penyakit ginjal kronik
mortalitas penderita gagal ginjal. Salah satu
tergantung penyakit yang mendasari, seperti
tanda akibat uremia dan juga komplikasi
diabetes
penyakit
mellitus,
hipertensi,
lupus
ginjal
kronik
adalah
anemia.
erimatosus sistemik, dan lain sebagainya.
Anemia bisa timbul pada stadium awal
Gejala akibat komplikasi yang dapat timbul
penyakit dan semakin semakin memberat memberat dengan
adalah hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,
bertambah menurunnya fungsi ginjal.
payah
Third
jantung,
asidosis
metabolik
dan
gangguan keseimbangan elektrolit1. Uremia adalah sindroma klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ
National
Examination
Health
Survey Survey
and
The
Nutrition
(NHANES
III)
melaporkan adanya hubungan antara kejadian anemia dengan LFG < 60 ml/min/1.73 m2 3.
akibat penurunan fungsi ginjal. Sindroma
87
Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit
Anemia pada penderita penyakit ginjal
adalah kadar ureum darah (mg/dl) sedangkan
kronik selain akibat uremia juga disebabkan
variabel terikat adalah kelainan bentuk
oleh penurunan produksi eritropoietin (EPO)
eritrosit (%). Selanjutnya dianalisis hubungan
dan
antara kadar ureum dengan anemia dan
pemendekan
umur
eritrosit
akibat
kelainan bentuk yang berhubungan dengan
kelainan bentuk eritrosit yang didapat.
derajat uremia3,4,5. Kadar ureum yang tinggi akan
menyebabkan
perubahan
morfologi
HASIL DAN PEMBAHASAN
pada eritrosit4,6,7. Oleh karena itu, perlu
Selama periode penelitian didapatkan
dilakukan penelitian untuk melihat pengaruh
60 sampel yang memenuhi kriteria inklusi.
kadar ureum terhadap anemia dan kelainan
Responden terdiri dari 31 laki-laki dan 29
bentuk eritrosit pada penderita penyakit
perempuan dengan rerata umur 52 tahun.
ginjal kronik.
Kadar terendah ureum adalah 62.8 mg/dl dan tertinggi 297.5 mg/dl dengan rerata 140.9 mg/dl, sedangkan rerata kadar kreatinin
METODE PENELITIAN
Penelitian
dirancang
berdasarkan
adalah 10.4 mg/dl. Rerata kadar hemoglobin
desain cross sectional. Sampel diambil secara
didapatkan sebesar 9.1 g/dl (tabel 1).
konsekutif selama masa penelitian yaitu
Penyakit ginjal kronik adalah suatu
penderita penyakit ginjal kronik dewasa yang
proses
dirawat
penurunan
di
RSUD
Prof.
Dr.
Margono
patofisiologis yang menyebabkan fungsi oleh
ginjal
beragam
progresif,
Soekarjo yang akan menjalani hemodialise
disebabkan
etiologi,
dengan kadar ureum di atas nilai normal.
umumnya berakhir dengan gagal ginjal 1.
dan
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik Jenis kelamin Laki Perempuan Umur (th) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Hemoglobin (g/dl)
N
Maksimal
Minimal
Rerata
78 297.5 25.04 11.5
32 62.8 1.94 5.3
52 140.9 10.4 9.1
31 29
Materi yang digunakan adalah sampel
Kriteria penyakit ginjal kronik yang
darah penderita penyakit ginjal kronik.
pertama
adalah
Sampel darah ini akan diperiksa dengan
struktural maupun fungsional yang sudah
spektrofotometer untuk melihat kadar ureum
berlangsung lebih dari 3 bulan, dengan atau
dan alat analiser hematologi otomatik untuk
tanpa
mengetahui kadar hemoglobin, serta dibuat
glomerulus
apusan darah tepi untuk melihat kelainan
berdasarkan penurunan LFG kurang dari 60
bentuk eritrosit. Variabel bebas penelitian
ml/menit/1.73 m2, dengan atau tanpa disertai
disertai
kerusakan
penurunan
(LFG).
ginjal
laju
Kriteria
baik
filtrasi kedua
215
Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit
kerusakan ginjal yang berlangsung selama 3
dapat disebabkan karena kadar ureum yang
bulan1.
tinggi1,8,11.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
Eritropoietin (EPO) adalah hormon
pada responden telah terjadi peningkatan
pemacu eritropoiesis yang 90% diproduksi di
kadar ureum (rerata 140.9 mg/dl) dan
ginjal4,9. Produksi EPO dirangsang oleh
kreatinin (rerata 10.4 mg/dl) . Peningkatan
tekanan O2 pada jaringan ginjal. Oleh karena
kadar ureum dan kreatinin dapat terjadi
itu, pada kerusakan ginjal kronik, kadar EPO
meskipun
Dengan
akan menurun karena kerusakan sirkulasi di
demikian, kadar ureum dan kreatinin dapat
ginjal akan mempengaruhi pengiriman O2 ke
lebih dini menggambarkan kerusakan fungsi
ginjal.
ginjal, karena penurunan LFG sampai sebesar
eritropoiesis tidak bisa berjalan baik, akibat
60% biasanya asimtomatik. Kadar ureum
jumlah
yang tinggi dapat menimbulkan sindroma
pembentukan eritrosit menjadi berkurang.
uremia yaitu lemah, letargi, anoreksia, mual,
Hal ini akan menyebabkan proses proliferasi,
muntah, nokturia, pruritus, kejang sampai
diferensiasi dan pembentukan hemoglobin
koma1,5,8.
menjadi terganggu12,13.
LFG
masih
normal.
Penelitian ini mendapatkan bahwa
Rendahnya
sel
EPO
progenitor
membuat
untuk
proses
Mekanisme lain penyebab anemia pada
kadar hemoglobin seluruh responden turun di
penyakit
bawah nilai normal (rerata Hb 9.1 g/dL).
pemendekan umur eritrosit. Pemendekan
O’Mara (2008) menyebutkan bahwa anemia
umur eritrosit ini dapat disebabkan karena
pada penyakit ginjal kronik tergantung umur
gangguan glikolisis eritrosit yang mungkin
dan jenis kelamin. Anemia ditegakkan bila
diakibatkan
terjadi penurunan kadar Hb < 11.5 g/dl pada
inorganic. Terjadi gangguan transport dan
wanita, Hb < 13.5 g/dl pada pria dengan
pompa kation sehingga terjadi peningkatan
umur ≤ 70 tahun dan < 12 g/dl pada pria
sodium dan menyebabkan jalur pentose
dengan usia > 70 tahun. Dengan demikian,
fosfat
penelitian ini sesuai dengan teori yang telah
peningkatan adenosit trifosfat dan 2,3-DPG
ada, bahwa pada penyakit ginjal kronik akan
yang akan menyebabkan afinitas O2 oleh
menyebabkan anemia3.
hemoglobin
Mekanisme terjadinya anemia pada
ginjal
kronik
peningkatan
terganggu.
Selain
adalah
akibat
phosphorous
itu,
menurun
terjadi
sehingga
memperpendek umur eritrosit4,14,15,16.
penyakit ginjal kronik disebabkan karena
Penelitian ini mendapatkan bahwa
defisiensi eritropoietin (EPO), supresi proses
kadar ureum berhubungan bermakna dengan
eritropoiesis
di
kadar hemoglobin (r=-0.324, p=0.011). Arah
pemendekan
umur
sumsum hidup
tulang
dan
eritrosit4,8,9,10.
Anemia pada penyakit ginjal kronik juga
hubungan semakin
negatif tinggi
menyebabkan
menunjukkan kadar
semakin
ureum rendah
bahwa akan kadar
216
Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
hemoglobin.
Hal
ini
mendukung
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit
teori
hasil pembacaan yang valid, apusan darah
sebelumnya bahwa tingginya kadar ureum di
harus memenuhi syarat: lebar dan panjang
darah akan menyebabkan terjadinya anemia.
tidak memenuhi seluruh kaca obyek, secara
Anemia akibat uremia dapat terjadi melalui
gradual
mekanisme supresi sumsum tulang dan atau
menipis dari kepala ke arah ekor, ujung ekor
pemendekan umur eritrosit.
tidak
penebalannya
berbentuk
berangsur-angsur
bendera
robek,
tidak
Supresi sumsum tulang terjadi akibat dari
berlubang-lubang, tidak terputus-putus, tidak
uremic toxin karena tingginya kadar ureum
terlalu tebal atau terlalu tipis seperti terlihat
dalam darah. Zat toksik akan menyebabkan
pada gambar 1. Pembacaan dilakukan di zona
inhibisi
V/zona baca yang ditandai dengan eritrosit
dari
Coloni
Granulocyte
Forming
Erytroid
Unit
Macrophage
Megakariocyte (CFU GEMM). Racun ini
yang
tersebar
merata,
regular,
tidak
bertumpuk-tumpuk 17.
juga akan menghambat kerja growth factor erytroid coloni unit . Kedua hal ini akan menyebabkan penurunan proses eritropoiesis sehingga terjadi anemia4,8,10,13. Mekanisme
lain
penyebab
anemia
akibat tingginya kadar ureum pada penyakit ginjal kronik adalah pemendekan umur
Gambar 1. Apusan Darah Tepi yang Memenuhi Kriteria
eritrosit. Means (2004) menyatakan bahwa 20 – 70%
pemendekan umur eritrosit
Kelainan
bentuk
didapatkan
hemolitik
merupakan
crenated cell (terdiri dari sel burr dan
mekanisme utama akibat tingginya zat toksik
krenasi), fragmented cell (schistocyte) dan
akibat
sel helmet seperti tercantum pada tabel 2 dan
peninggian
Subtansi
kadar
toksik
dimetabolisme guanidine,
yang ginjal,
akan
ureum
darah.
diekskresi dalam
mempengaruhi
hal
dan ini
survival
gambar 2.
penelitian
ini
yang
berhubungan dengan kadar ureum. Proses ekstrakorpuskular
pada
eritrosit
adalah
Terminologi kelainan bentuk
eritrosit sesuai dengan yang dikemukan oleh Loffler
(2005)18.
Crenated
cell
dan
eritrosit. Peroksidasi membran lipid oleh
schistocyte didapatkan pada semua sampel,
radikal
sedangkan sel helmet didapatkan hanya pada
eritrosit
bebas
akan
sehingga
merusak
membran
memperpendek
umur
eritrosit4,14,15,16. Uremia
3 sampel. Hasil penelitian ini sesuai dengan pernyataan Weiis (2005) bahwa pada pada
juga
dapat
menyebabkan
apusan darah tepi penderita penyakit ginjal
kelainan morfologi eritrosit pada penyakit
kronik ditemukan sel burr dan schistocyte10.
ginjal kronik. Morfologi eritrosit dapat dilihat
Menurut Lesesve (2004), kelainan morfologi
dengan apusan darah tepi. Agar didapatkan
dianggap positif jika persentase >0.2%7.
217
Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit
Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa
bentuk
crenated cell positif didapatkan pada 95%
membran lipid oleh radikal bebas sehingga
responden dan schistocyte pada 66.66%
membran eritrosit menjadi berubah dan akan
responden.
mempengaruhi bentuk eritrosit 4,7.
a
ini
mungkin karena peroksidasi
c
b
a a
Gambar 2. Kelainan bentuk eritrosit: a. crenated cell (sel burr), b. schistocyte, c. sel helmet Tabel 2. Kelainan bentuk eritrosit dan hubungan dengan kadar ureum Kelainan bentuk Mean Positif (>0.2%) Crenated cell 14.3 57 (95%) Schistocyte 3.65 40 (66.66%) Helmet 0.05 0 (0%) Keterangan: a: Pearson, b: Spearman, siginifikansi p < 0.05
Penelitian
ini
menunjukkan
bahwa
bentuk
Penelitian ini mendapatkan bahwa
cell
kadar ureum berhubungan bermakna dengan
(p=0.000) dan schistocyte (p=0.000), namun
kadar hemoglobin, semakin tingi kadar
tidak mempunyai hubungan dengan kelainan
ureum
bentuk sel helmet (p=0.471). Hubungan
rendahnya
sedang
didapatkan
bentuk eritrosit yang didapatkan adalah
dengan
kelainan
(r=0.499)
dan
eritrosit
p 0.000 0.000 0.471
KESIMPULAN
kadar ureum berhubungan bermakna dengan kelainan
r 0.499 a b 0.659 0.095
antara bentuk
hubungan
crenated
kadar
ureum
crenated
crenated
kadar
menyebabkan hemoglobin.
cell (sel
burr
dan
semakin Kelainan
krenasi) ,
dengan
fragmented cell (schistocyte) dan sel helmet.
schistocyte (r=0.659)19. Hasil penelitian ini
Kadar ureum berhubungan bermakna dengan
konsisten
kelainan bentuk crenated cell (sel burr dan
dengan
Weiss
kuat
cell
akan
(2005)
yang
mendapatkan bentuk burr dan schistocyte
krenasi) dan fragmented cell (schistocyte).
pada penderita penyakit ginjal kronik 10. Mekanisme yang mendasari kelainan bentuk eritrosit akibat uremia belum jelas diketahui.
Kadar
ureum
yang
tinggi
menyebabkan sisa metabolisme zat toksik
DAFTAR PUSTAKA 1.
Suwitra K, Penyakit ginjal kronik , dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S eds, Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi 4, PP IPD FK UI, Jakarta, 2007, 570-573.
yang dihasilkan juga tinggi. Perubahan
218
Mandala of Health. Volume 5, Nomor 1, Januari 2011
2. 3.
4.
5.
6. 7.
8. 9.
10.
11.
Meyer TW, Uremia, N Engl J Med , 2007, 357, 1316-25. O’Mara NB, Anemia in Patients With Chronic Kidney Disease, Diabetes Spectrum, 2008, 21 (1), 12-19. Means RT, Anemias secondary to chronic disease and systemic disorder, In: Greer JP, Foester J, Lukens JN (eds), Wintrobe’s Clinical Hematology, 11th ed, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004. Blake C, and O’Meara YM, Subjective and objective physical limitations in highfunctioning renal dialysis patients, Nephrol Dial Transplant ; 2004, 19, 3124 – 29. Bain BJ, Diagnosis from the blood smear, N Engl J Med , 2005, 353:498-507. Lesesve JF, Comparative Evaluation of Schistocyte Counting by an Automated Method and by Microscopic Determination, Am J Clin Pathol , 2004, 121, 739-745. Parmar MS, Chronic renal disease, BMJ , 2002, 325(7355), 85 – 90. Aulia D, Perubahan hematologi pada kelainan ginjal , Dalam: Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2002, Bagian Patologi Klinik FK UI, Jakarta, 2002. Weiss G, and Goodnough LT,. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med , 2005, 352, 1011-23 Lamb E, Newman DJ, Price CP, Kidney function test, In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and molecular diagnostic, Elsevier Saunder, St Louis, 2006.
Siswandari, Kadar Ureum dengan Anemia dan Eritrosit
12. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH, Kapita Selekta Hematologi, Alih bahasa Lyana Setiawan, Penerbit EGC, Jakarta, 2002. 13. Erslev AJ, Caro J, Anemia of chronic renal failure, In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Selighson U (eds), Williams Hematology, 6th ed, McGraw-Hill. Philadelphia. 2000. 14. Beutler E, Composition of the erythrocyte, In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Selighson U (eds), Williams Hematology, 6th ed, McGraw-Hill, Philadelphia, 2000. 15. Bull BS, Morphology of the erythron, In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Selighson U (eds), Williams Hematology, 6th ed, McGraw-Hill, Philadelphia, 2000. 16. Glader B, Destruction of erythrocyte, In: Greer, J.P., J. Foester, J.N. Lukens (eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia. 2004. 17. Bain BJ, Bates I, Basis Haematological Techniques, In: Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds), Dacie and Lewis Practical Haematology, 9th ed, Churchill Livingstone, London, 2001 18. Loffler H, Rastetter J, Haferlach T, Atlas of clinical hematology, 6th ed, Springer. New York. 2005. 19. Dahlan MS, Statistik untuk kedokteran dan kesehatan, edisi 3, Salemba Medika, Jakarta, 200, 155 – 166.
219
