Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada gagal ginjal gi njal kronik meliputi: 2 1
Terapi spesifik pada penyakit dasarnya.
2 Penceg Pencegaha ahan n dan terap terapii terhada terhadap p kondis kondisii komorb komorbid. id. 3 Memper Memperlam lambat bat perbur perburuka ukan n fung fungsi si ginjal. ginjal. 4 Pencegaha Pencegahan n dan dan terapi terapi terhada terhadap p penya penyakit kit kasdiovas kasdiovaskula kular r Penceg Pencegaha ahan n dan dan terap terapii terhad terhadap ap komp komplik likasi asi ! Terapi pengga pengganti nti ginjal ginjal berupa berupa dialis dialisis is atau transplant transplantasi asi ginjal ginjal
Tabel Tabel 3. Perencanaan Tatalaksa Tatalaksana na Gagal Ginjal Kronik dengan Derajatnya Derajatn ya Deraja rajatt
LGF (mL (mL/men /menit it/1 /1.7 .73 3 m!
"
#
%$"encana Tatalaksana Terapi penyakit dasar& kondisi komorbid&evaluasi perburukan 'progression( fungsi ginjal& memperkecil resiko kardiovaskular
2
!% ) *$
Menghambat perburukan fungsi ginjal
3
3% ) $
+valuasi dan terapi komplikasi
4
" ) 2$
Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
, "
Terapi pengganti ginjal
-ikutip -ikutip dari : u/itra& u/itra& 0. Penyakit Penyakit 1injal 0ronik. 0ronik. -alam : udoyo& & etyohadi& & drus& & imadibrata& M& etiati& . uku jar lmu Penyakit -alam& +disi 5& 6ilid . 6akarta: 708. 2%%9. al 9".
Tera#i s#esi$ik ter%ada# #enyakit dasar ;akt ;aktu u yang yang pali paling ng tepa tepatt untu untuk k tera terapi pi peny penyak akit it dasa dasarn rnya ya adal adalah ah sebelum terjadinya penurunan 17<& sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi& biopsi
dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. ebaliknya& bila =71 sudah menurun sampai 2% ) 3%> dari normal& terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.2
Pencega%an dan tera#i #ada kondisi komorbid Mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan =71 pada pasien gagal ginjal kronik sangat penting. al ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien. 7aktor?faktor komorbid ini antara lain gangguan keseimbangan cairan& hipertensi yang tidak terkontrol& infeksi traktus urinarius& obstruksi traktus urinarius& obat?obat nefrotoksik& bahan radiokontras& atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya. 2
&eng%ambat #erb'r'kan $'ngsi ginjal 7aktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi
glomerulus.
@ara
penting
untuk
mengurangi
hiperfiltrasi
glomerulus adalah dengan pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada =71 A !% m=Bmnt& sedangkan di atas nilai tersebut& pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan %&!?%&*Bkg.bbBhari& yang %&3?%&% gr di antaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. 6umlah kalori yang diberikan sebesar 3%?3 kkalBkgBhari& dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. ila terjadi malnutrisi& jumlah asupan kalori dan protein dapat ditingkatkan. erbeda dengan lemak dan karbohidrat& kelebihan protein tidak disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain& yang terutama diekskesikan melalui ginjal. Cleh karena itu& pemberian diet tinggi protein
pada pasien gagal
ginjal kronik akan mengakibatkan
penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain& dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia.2
Pembatasan asupan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik. Masalah penting lain adalah asupan protein berlebih 'protein overload( akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus 'intraglomerulus hyperfiltration(& yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat& karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.2
Tera#i Farmakologis Terapi
7armakologis
yaitu
untuk
mengurangi
hipertensi
intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertensi& disamping bermanfaat untuk memperkecil resiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. eberapa studi membuktikan bah/a pengendalian tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan asupan protein& dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. asaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria. Proteinuria merupakan faktor risiko terjadinya pemburukan fungsi ginjal& dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. 2 eberapa
obat
antihipertensi&
terutama
ngiotensin
@onverting
+nDyme B @+ inhibitor& melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal. al ini terjadi le/at mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.2 Pencega%an dan Tera#i Ter%ada# Penyakit Kardioask'lar Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting& karena 4%?4> kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. al?hal yang termasuk dalam pencegahan dan
terapi penyakit kardiovaskular adalah pengendalian
diabetes& pengendalian hipertensi& pengendalian dislipidemia& pengendalian
anemia& pengendalian hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. emua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan. 2
Pencega%an dan Tera#i Ter%ada# Kom#likasi Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.2 Tabel ). Kom#likasi gagal ginjal kronik Derajat
Keterangan
LGF(mL/m
Kom#likasi
in/1.73m! 1
0erusakan
ginjal
E
%$)
ringan dengan =17 normal
atau
meningkat
Penurunan
fungsi
!% ) *$
Tekanan darah mulai naik
fungsi
3% ) $
iperfosfatemia&
ginjal ringan 3
Penurunan ginjal sedang
hipokalsemia& hiperparatiroid&
anemia& hipertensi&
hiperhomosisteinemia )
Penurunan
fungsi
" ) 2$
ginjal berat
Malnutrisi&
asidosis
metabolik&
cenderung
hiperkalemia& dislipidemia *
1agal ginjal
, " 'atau 1agal jantung& uremia dialisis(
-ikutip dari : u/itra& 0. Penyakit 1injal 0ronik. -alam : udoyo& & etyohadi& & drus& & imadibrata& M& etiati& . uku jar lmu Penyakit -alam& +disi 5& 6ilid . 6akarta: 708. 2%%9. al 92
+nemia nemia terjadi pada *%?$%> pasien penyakit ginjal kronik. nemia pada penyakit ginjal konik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoeitin. 2 Pemberian
eritropoitin
merupakan
hal
yang
dianjurkan.
edangkan
pemberian transfusi darah pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara hati?hati& berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat. asaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah ""?"2 gBd=.2
&engatasi %i#er$os$atemia Pemberian diet rendah fosfat sejalan dengan diet pada pasien penyakit ginjal kronik secara umum yaitu tinggi kalori& rendah protein dan rendah garam& karena fosfat sebagian besar terkandung dalam daging dan produk he/an seperti susu dan telur. supan fosfat dibatasi !%%?*%% mgBhari. Pembatasan asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan& untuk menghindari terjadinya malnutrisi.2
Pembatasan ,airan dan -lektrolit Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik& sangat perlu dilakukan. al ini bertujuan untuk mencegah terjadinya edema dan komplikasi kardiovaskular. ir yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar& baik melalui urin maupun insensible water loss. -engan berasumsi bah/a air yang keluar melalui insensible water loss antara %%?*%% m=Bhari 'sesuai dengan luas permukaan tubuh(& maka air yang masuk dianjurkan %%?*%% ml ditambah jumlah urin. 2 +lektrolit yang harus dia/asi asupannya adalah kalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan karena hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang fatal. Cleh karena itu& pemberian obat?obat yang mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium 'seperti buah dan sayuran( harus dibatasi. 0adar kalium darah dianjurkan 3&?& m+FB=t. Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan
edema. 6umlah garam natrium yang diberikan& disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi. 2
emodialisis (D! emodialisis
'cuci
darah(
terbukti
sangat
bermanfaat
dalam
memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal. Pada hemodialisis& darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen darah pada dialyzer . Dialyzer mengandung ribuan serat 'fiber ( sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. -arah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis 'dialisat( mengalir diluar serat& sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. 8ltrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyDer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan Dat?Dat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat. " ndikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara lain karena telah terjadi: " "
0elainan fungsi otak karena keracunan ureum 'ensepalopati uremik(. 2 1angguan keseimbangan asam?basa dan elektrolit& misalnya asidosis metabolik& hiperkalemia& dan hiperkalsemia. 3 0elebihan cairan ' volume overload ( yang memasuki paru?paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat. 4 1ejala?gejala keracunan ureum ' uremic symptoms ( -ialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari:" "
0eadaan umum buruk dan gejala klinis nyata.
2
0 serum E !m+FB=
3
8reum darah E 2%% mgBdl
4
p darah , 9&"
nuria berkepanjangan 'E hari(
!
7luid overloaded atau kelebihan cairan yang memasuki paru?paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat. 0ontraindikasi dari hemodialisis:" "
Perdarahan
2
0etidakstabilan hemodinamik
3
ritmia
Trans#lantasi (cangkok! ginjal @angkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari manusia lain 'donor( ketubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu tindakan bedah 'operasi(." Terapi pengganti ginjal dilakukan pada gagal ginjal kronik stadium & yaitu pada =71 kurang dari " m=Bmnt. Pada keadaan demikian& ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan Dat?Dat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin& mengatur keseimbangan asam?basa dan keseimbangan cairan&
menjaga
kestabilan
lingkungan
dalam&
sehingga
diperlukan
penanganan yang disebut Terapi Pengganti 1injal '
Kendala ,angkok Ginjal 0endala yang sering dialami pasien yang ingin atau telah melakukan cangkok ginjal antara lain:" " 0etersediaan donor ginjal. 6umlah donor di ndonesia masih sangat
kecil. anya " donor ginjal per tahunnya& dibandingkan dengan terjadinya 2.%%% kasus baru penyakit ginjal kronik stadium akhir per tahunnya. 2 Tingginya biaya operasi cangkok ginjal. Total biaya transplantasi di sekitar *% juta hingga 2% juta rupiah 3 Terjadinya penolakan ' rejection ( setelah operasi cangkok ginjal.
Terapi Gon 7armakologi Penyakit 1agal 1injal 0ronik ". Menghindarkan makanan berpurin tinggi salah satu penyebab gagal ginjal kronik adalah senya/a purin atau sering kita kenal sebagai senya/a asam urat. Makanan berpurin tinggi antara lain seperti makanan seafood& junkfood& makanan asin dan jerohan. Makanan berpurin tinggi akan meyebabkan pengumpalan purin pada ginjal sehingga glomerulus tidak akan mampu menyaring kotoran ataupun racun dalam darah. dengan mengurangi makanan berpurin tinggi tersebut maka darah akan bersih dari kotoran ataupun racun& sehingga membentu kerja glomerulus yang sudah tidak maksimal lagi. 2. 0onsumsi banyak air mineral ir putih atau air mineral sangat berguna untuk melarutkan kotoran yang terdapat pada ginjal sehingga fungsi ginjal dapat berjalan dengan mudah dalam melakukan penyaringan& hal ini terjadi ketika kita banyak minum air putih maka cairan racun yang terdapat dalam darah akan bersifat encer sehingga glomerulus mampu memfiltrasi racun tersebut dengan baik& lain halnya bila kita jarang minum air putih& maka kandungan racun yang terdapat pada darah akan bersifat pekat sehingga glomerulus akan sulit untuk memfiltrat Dat racun tersebut. dengan mengkonsumsi air putih secara rutin minimal * gelas sehari maka racun yang terdapat pada darah akan mampu disaring atau filtrasi oleh glomerulus dengan baik. 3.
3. 'e(ak cukup, yaitu 2" $ 3" ) dari ke&utu!an energi total. Diuta(akan le(ak tidak jenu! ganda *. Kar&o!idrat cukup, yaitu ke&utu!an energi total dikurangi ju(la! energi yang diperole! dari protein dan le(ak. 5. +atriu( di&atasi apa&ila ada !ipertensi, ede(a, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natriu( yang di&erikan antara 1 $ 3 g. #. Kaliu( di&atasi *" $ -" (E apa&ila ada !iperkale(ia kaliu( dara! 0 5,5 (E, oliguria, atau anuria. -. airan di&atasi, yaitu se&anyak ju(la! urin se!ari dita(&a! pengeluaran cairan (elalui keringat dan pernaasan 5"" (l. 4. ita(in cukup, &ila perlu di&erikan ta(&a!an suple(en asa( olat, 6ita(in B#, , dan D. Gagal Ginjal dengan Dialisis : 1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/!ari pada pasien 7e(odialisis 7D (aupun ontinous 8(&ulatory eritoneal Dialysis 8D. ada 8D diper!itungkan ju(la! energi yang &erasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan &erat &adan, !arus dilakukan secara &erangsur 25" $ 5"" g/(inggu untuk (engurangi risiko kata&olis(e (assa tu&u! tanpa le(ak 'ean Body 9ass. 2. rotein tinggi, untuk (e(perta!ankan kesei(&angan nitrogen dan (engganti asa( a(ino yang !ilang sela(a dialisis, yaitu 1 $ 1,2 g/kgBB ideal/!ari pada 7D dan 1,3 g/kgBB ideal/!ari pada 8D. 5") protein !endaknya &ernilai &iologik tinggi. 3. 'e(ak nor(al, yaitu 15 $ 3" ) dari ke&utu!an energi total. *. Kar&o!idrat cukup, yaitu 55 $ -5 ) dari ke&utu!an energi total. 5. +atriu( di&erikan sesuai dengan ju(la! urin yang keluar/2* ja(, yaitu : 1 g ; penyesuaian (enurut ju(la! urin se!ari, yaitu 1 g untuk tip < liter urin 7D 1 $ * g ; penyesuaian (enurut ju(la! urin se!ari, yaitu 1 g untuk tiap < liter urin 8D #. Kaliu( di&erikan sesuai dengan ju(la! urin yang keluar/2* ja(, yaitu : 2 g ; penyesuaian (enurut ju(la! urin se!ari, yaitu 1 g untuk tip < liter urin 7D 3 g ; penyesuaian (enurut ju(la! urin se!ari, yaitu 1 g untuk tiap < liter urin 8D -. Kalsiu( tinggi, yaitu 1""" (g/!ari. Bila perlu di&erikan suple(en kalsiu(. 4. =osor di&atasi >. airan di&atasi, yaitu ju(la! urin/2* ja( dita(&a! 5"" $ -5" (l. 1". Bila ke(a(puan untuk (akan renda!, (akanan di&erikan dala( &entuk or(ula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, ta(&a!an suple(en teruta(a 6ita(in larut air seperti asa( olat, 6ita(in B#, dan .