Hpk 2.2 Formulir Pulang Aps

 No. *.+ *.+ :

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN SITUBONDO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Jl. Anggrek No. 68 Telp.(08! 6"#$%6"&''6 )*(08! 6"'0#8 SITUBONDO 68'#

ORMU+IR PU+AN, ATAS PERMINTAAN SENDIRI

 Nama pasien/keluarga: Tanggal lahir Dengan Dengan

:

ini menyat menyatakan akan

permi perminta ntaan an

untuk untuk

menghe menghenti ntikan kan

perawa perawatan tan/pe /pengob ngobata atan n

(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah mendapat penjelasan tentang: . !ak saya saya untuk untuk menolak menolak atau tidak melanjutka melanjutkan n pengobatan. pengobatan. ". Tentang entang konsek konsekuens uensii dari dari keputu keputusan san saya. saya. #. Tentang tanggung tanggung jawab jawab saya saya dengan dengan keputusa keputusan n tersebut tersebut.. $. Tersedianya Tersedianya alternati% alternati% pelayanan pelayanan dan pengobatan. pengobatan. Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Situbondo& tanggal

& pukul''''''''''''''''''''''' pukul''''''''''''''''''''''''' ''

asien/eluarga

(

Saksi :

)

(

)