FORMULIR PERMINTAAN PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama
:………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………….. Alamat
: ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (duanya atau coret salah satu ) dan Pulang Atas Permintaan Sendiri terhadap : No Rekam Medis
: ………………………………………………………………………………………..
Nama Pasien Pasien
:………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir
:………………………………………………………………………………………..
Alamat
:………………………………………………………………………………………..
Saya telah mendapat penjelasan tentang : a. Hak saya untuk menolak/melanjutkan pengobatan b. Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil c. Tentang Tanggung Jawab saya dengan keputusan tersebut d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit Royal Prima Jambi atau siapun dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri yang sudah saya ambil Samarinda,………………2017 Jam ……… WITA
