HISTORIA CLINICA 1. FILIACIÓN:
Nombre: Cuti Catata Domingo Edad : 77 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Religión: Católico Teléfono: 959889045 Lugar de nacimiento: Cusco Fecha de nacimiento: 02/09/1939 Lugar de procedencia: Arequipa Domicilio: Calle cusco 119- Miguel Grau - Paucarpata Grado de instrucción: Primaria Ocupación anterior: Construcción civil-Jubilado Fecha de ingreso: 12/04/2016 Fecha de elaboración: 27/04/2016 Elaborado por: Alumno de 6to año de medicina Jesus Quispe Ancco Informante: Paciente
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 años Síntomas principales: Polaquiuria, Nicturia, Esfuerzo y pujo miccional, Espera miccional. Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente que inicia su enfermedad hace 3 años caracterizado por polaquiuria, nicturia 3v/n disminución del chorro urinario en volumen y potencia, esfuerzo y pujo miccional, retardo miccional y sensación de evacuación incompleta de orina, no presenta hematuria, ingresa por consultorio externo para posibilidad de programación de ATV de próstata. Funciones biológicas
Apetito: Conservado Sed: Conservado Sueño: Conservado Orinas: Aumentadas
Deposiciones: Aparentemente Normales
3. ANTECEDENTES: A. ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedentes Fisiológicos
Parto: Eutócico de atención domiciliaria.
Gestación: A término, aparentemente sin complicaciones.
Lactancia: Hasta los 2 años.
Inmunizaciones: Aparentemente completas.
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
Pubertad y adolescencia: Aparentemente normal.
Alimentación: Baja en sal, consumo de verduras y frutas como plátano, naranja, restricción de carnes rojas
Antecedentes patológicos: HTA: Desde hace 10 años Diabetes Mellitus: Niega ASMA: Niega TBC: Niega Operaciones: Niega Alergias: Niega Trasfusiones: Niega
Traumatismos: Niega Hospitalizaciones: Niega
Hábitos nocivos:
Te: Niega Café: Niega Alcohol: Niega Tabaco: Niega Drogas: Niega
Medicación: Enalapril 1tab c/12hr V.O AAS 1tab c/24hr V.O
Antecedentes socioeconómicos Vivienda propia de material noble, cuenta con agua, luz y desagüe
Nº de habitaciones 4 Nº de habitantes: 5 Disposición de residuos: Carro recolector 2 veces por semanas Crianza de animales: Niega Situación Económica: Estable Relación con la Familia: Estable
B. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Fallecido hace 25 años, no refiere la causa. Madre: Vive 97 años, aparentemente sana. Hermana: 65 años. Aparentemente sana Esposa: 71 años, aparentemente sana. Hijos: 3 varones aparentemente sanos.
4. EXAMEN FÍSICO
FC: FR: PA: SOT: 94% Aspecto general: Paciente en BEG, BEH, BEN, orientada en tiempo espacio y persona, constitución normosómica, posición en decúbito dorsal activo fascies hipertiroidea. Piel y faneras: Piel de color blanca, tibia, fina, sudorosa, turgor y elasticidad conservados, TCSC en regular cantidad, signo del pliegue negativo, llenado capilar < 2 segundos, uñas cortas en regular estado de conservación e higiene. Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, no tumoraciones ni exostosis. Ojos: Simétricos, móviles, exoftalmos (0,7 cm), retracción palpebral presente, tono ocular conservado, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas palpebrales rosadas, agudeza visual conservada. Nariz: Pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables, no secreción ni sangrado nasal, olfacción conservada. Oídos: Pabellones auriculares de adecuada implantación, conductos auditivos externos permeables, agudeza auditiva conservada. Boca: Simétrica, móvil, labios rosados, piezas dentarias en regular estado de conservación e higiene, mucosas orales húmedas, lengua central y móvil. Orofaringe: No congestiva, amígdalas eutróficas, úvula central móvil. Cuello: Cilíndrica, simétrico, móvil no se palpan adenomegalias, IY negativa, no se palpa tiroides. Tórax: Posterior simétrico y móvil con la respiración, ampliación y elasticidad conservados, VV y MV pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
Cardiovascular: Pulsos simétricos de adecuada frecuencia y amplitud, ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos, no se palapa choque de punta. Abdomen: Simétrico, blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan tumores ni visceromegalias, sonoridad normal, RHA de frecuencia normal. Urogenital: PRU negativos, PPL negativa, pene único, meato uretral permeable, cordón espermático sin particularidades, testículos 2, epidídimos normales, bolsa escrotal normal. Rectal: Esfínter anal normal, ampolla rectal ocupada, reflejo bulbocavernoso presente; próstata de 5x5, superficie lisa, consistencia fibroelástica, sensibilidad dolorosa, bordes regulares, no nódulos, grado III. Columna cervical y Extremidades: Moviliza las cuatro extremidades, simétricas eutonicas, con sensibilidad conservada, movilidad activa y pasiva conservada, no edemas. Columna con curvaturas fisiológicas conservadas, Dandy negativo. Linfático: No adenomegalias Neurológico: Paciente despierto entiende y obedece órdenes simples, orientado en persona y espacio parcialmente en tiempo, pupilas isocóricas fotorreactivas, movimientos oculares conservados, moviliza las 4 extremidades, ROT normales, Babinsky negativo, no signos meníngeos ni de focalización, no rigidez de nuca.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Hiperplasia benigna de próstata Hipertensión arterial
