IMSS Clínica No. 4. Guadalajara, Jalisco.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJ GUADALAJARA ARA Centro Universitario de Ciencias de la Salud
IMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 46 MEDICINA INTERNA “HISTORIA CLINICA”
PRESENTA
MIP VERDUGO CERVANTES JOSÉ ROGELIO MB. Dra. Susana Espinoza
Abril 2017
1a n i g á P
Clínica No. 46. Guadalajara, Jalisco.
HISTORIA CLINICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FICHA DE INDENTIFICACION Tipo de interrogatorio: Directo, confiable Nombre: María de los Dolores Méndez Mora NSS: 0472 56 2208 1f1956SF Sexo: Femenino Edad: 60 años Fecha de nacimiento: 11/05/1956 Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco Nacionalidad: Mexicana Grupo Étnico: Mestiza Estado civil: Casada Religión: católica Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco Domicilio actual: Calle Rio Tuito #1392 A, Colonia Atlas, Guadalajara Teléfono: 3331794502 Ocupación: Al Hogar Escolaridad: Primaria Completa Persona responsable: María LN (Hija) Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: Medico Interno de Pre Grado: Verdugo Cervantes José Rogelio 20. No. Cama: 1052 21. Institucion: IMSS HGR #46 22. Fecha y hora de elaboración: 17 de marzo de 2017 a las 20:30 hrs. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Diabetes: Positivo por parte de 2 hermanos con diabetes mellitus tipo 2, ambos padres Hipertensión: Positiva por parte de 1 hermano, padre y abuela paterna. Neoplasias: Madre finada por neoplasia abdominal no especificada. Cáncer de mama por parte de una hermana Nefropatias: Abuela materna finada a los 75 años a causa de enfermedad renal crónica
La abuela paterna que padecía hipertensión arterial, finada, se desconoce causa de muerte. Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte. Abuela materna finada a los 75 años a causa de insuficiencia renal crónica. Abuelo materno finado a los 67 años, no se proporciona la causa de muerte. Padre finado a la edad de 80 por IAM. Madre finada a los 79 años por neoplasia abdominal no especificada.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS G enerales o Ines pecífic os
Hábitos alimenticios Come tres veces al día en su casa, alimentos preparados por ella misma o por sus hijos, lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso. Desayuno: Desayuna entre las 8:00 y 9:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Regularmente consiste en uno o dos huevos preparado de manera variable, acompañado de pan o tortillas con café, a veces el desayuno solo consiste en café con pan dulce. Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 45 minutos aproximadamente para ello. Regularmente consiste en un guiso el cual siempre va acompañado de arroz, frijol y verduras. Come carne de res 2 veces por semana, pollo 3 veces por semana, pescado una vez máximo y carne de cerdo no consume. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa, queso y abundante agua de frutas endulzada con azúcar. Sin postre. Cena: Cena entre 8 y 9 p.m. y se toma 25 minutos para ello. La cena a veces consta en un sándwich o de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 ó 5 huevos por semana). Suele tomar en la cena un vaso de leche light deslactosada y una fruta. Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de no mantener un buen equilibrio en el consumo de grasas, proteínas y carbohidratos. Dieta hipercalorica.
C uadro de A limentos por s emana: Tipo Alimento Leche Huevo Carne Pollo
de No. Semana 2 5 2 3
Pescado 1 Verduras 7 Carne de cerdo 0 Frutas 2 Granos Pan
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Por Observaciones Consume leche light deslactosada Regularmente por las mañanas de lunes a viernes Es el alimento que dice consumir con mas frecuencia No suele consumirlo Diariamente acompañado de las comidas Suele consumir papaya, melón, sandía, pre cena Regularmente diario por las mañanas
Vivienda. Habita en una zona urbana, casa propia. Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, con techo impermeabilizado. Cuenta con una planta, la cual esta compuesta por una cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomésticos, además de una puerta que da al lavadero, una ventana y una mesa donde desayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el patio y la cochera. Asi mismo se encuentran dos
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habitaciones y cada una con baño completo y dos ventanas. En una de ellas duerme la paciente con su esposo. Y en la otra una hija y una nieta. La iluminación y ventilación a través de las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados. No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.
Residencias anteriores. Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.
Hábitos higiénicos. Baño: Dice bañarse diario o cada dos días regularmente por las mañanas, se toma de 15 a 20 minutos para esto; utiliza regadera con agua caliente, shampoo y jabón. En barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Refiere cambiarse diariamente de ropa interior y exterior aunque no se haya bañado, su ropa exterior es lavada después de haber sido usada dos o dos veces y la ropa interior solo una vez, en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos comunes. Lavado de manos : Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con fluoruro1 o dos veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental, enguaje bucal ni algún otro producto. R opa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan. Hig iene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, en ventanas con regular frecuencia, baños, habitaciones y cocina por la hija o empleada doméstica que contratan en ciertas ocaciones, utilizan productos comerciales de limpieza doméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, entre otros.
Hábitos recreativos. No suele realizar muchas actividades fuera de casa, regularmente ver televisión, leer revistas o platicar con familiares cercanos por teléfono.
Escolaridad. Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computación (varios), de guitarra y de piano.
Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano) Duerme alrededor de 8 horas. Su horario general o aproximado de sueño es de 10 pm a 7 pm.
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Inmunizaciones. El paciente y la familiar (hija) refieren que cuenta con un esquem de vacunación completo desde la infancia, sin embargo al momento del interrogatorio con contaban con el tarjetón a la mano u otro documento para corroborar la información. Ultima vacuna aplicada refiere que fue la de l a influenza en invierno de 2016.
(Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunación, sin embargo no se cuenta con ella) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Toxicológicos.
A lcoholis mo: Consumió bebidas alcohólicas (generalmente cerveza) a los 18
años en forma muy esporádica; actualmente no refiere beber alcohol. Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol. Tabaquismo: No fuma. Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.
Quirúrgicos. Refiere en diversas ocasiones amigdalectomia a los 19 años de edad, cirugía de mano a los 15 años debido a fractura por traumatismo, por causas obstétricas 3 cesareas, cirugía por fisura anal hace 4 años, y biopsia hepática realizada al mismo tiempo en que se realiza colecistectomía laparoscopia el 10 de marzo del presente años. (No se indago a profundidad en los diagnosticos, tecnicas de cirugía, si hubo complicaciones, en donde fueron realizadas, etc) Traumatismos. Únicamente recuerda de importancia fractura de mano a los 15 años de edad (no se indaga en la cinemática del accidente)
Transfusionales. Nunca ha recibido ni donado sangre. Hemotipo: Desconocido
Alergicos Positivas, al clonixinato de lisina, posterior a su administración la paciente refiere iniciar con sensación de calor y rubor facial. Infecto-contagiosos. Se enferma 2 ó tres veces al año de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atención médica, sin dejar secuelas. No recuerda haber tenido parasitosis. Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; éstas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.
Exposición a biomasa: Positivo durante la infancia.
Enfermedades de predominio en la vida adulta 1. Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 4 años, en tratamiento actual a base de metformina, tabletas de 850 mg via oral una vez al dia. Glinbenclamida 5 mg via oral una cada 24 horas, se refiere en control por parte de su UMF, no se automonitoriza. 2. Hipertension Arterial Sistemica de dos años de evolución en tratamiento actual a base de enalapril tables de 100 mg una cada 24 horas, furosemida tabletas 20 mg toma una cada 24 horas. Se refiere en control, en seguimiento por su UMF.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca 12 años
Conducta sexual. Heterosexual.
Vida sexual: 1. Inicia a los 17 años. 2. NPS: 1 3. Gesta: 4 4. Partos: 0 5. Cesareas:3 6. Abortos: 1 7. Uso de anticonceptivos: No 8. FUM: no recuerda la fecha con exactitud pero refiere que fue a los 54 años. 9. FUP: hace 2 años, no cuenta con los resultados sin embargo refiere que fueron normales. 10. Fecha de última mamografía: hace 2 años, de igual manera no cuenta con los resultados sin embargo los refiere como satisfactorios. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico y dificultad para respirar
PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente Femenino de 60 años de edad que refiere el comienzo de su padecimiento y como de importancia la realización de una colecistectomía laparoscópica el día 10 de marzo del presente año apareciendo al día siguiente tos no productiva, y dificultad para respirar leve sin presentar fiebre. Es dada de alta por el servicio de cirugía general el día 12 de marzo de 2017, permaneciendo el resto del día en su domicilio, sin sintomatología. El día lunes 13 de marzo al despertar nota la presencia de dolor en el pecho el cual se irradia a espalda, siendo de intensidad elevada, incapacitante, además refiere haber tenido la sensación de calor apareciendo después palidez generalizada y refiere que
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posteriormente sufre de desmayo con una duración aproximada de 3 minutos. Permanece soporosa tras recuperar la consciencia y en ese momento es trasladada en ambulancia a la UMF #34 en donde se le toman radiografías de tórax y de abdomen, esta última justificada por no presentar evacuaciones desde el dia posterior a la cirugía. En la radiografía se reportan datos de coprostasis y distención de asas. Posteriormente la paciente es enviada a esta unidad con sospecha de tromboembolismo pulmonar.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS. Paciente femenino de 60 años de edad, apariencia concuerda con la edad cronológica, con palidez de piel y tegumentos y regular estado de hidratación. Consciente en sus 3 esferas, cooperadora y alerta . Sistema Respiratorio. La paciente refiere un incremento de la tos sin aparición de flemas, así mismo refiere dificultad pare respirar y dolor torácico. Refiere también haber presentado sudoración nocturna en un par de ocasiones.
Sistema Cardiovascular. No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, u otros.
Sistema Digestivo. Presencia de diarrea intermitente en evacuaciones de 4 por día acompañada de dolor tipo cólico, náuseas sin llegar al vomito vómito.
Sistema Urinario No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la or ina es de coloración ámbar y olor sui géneris, no hay incontinencia. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vías urinarias.
Sistema Genital. No hay antecedentes de enfermedades y no refiere la paciente ninguna sintomatología como prurito genital, flujo vaginal, dolor, molestias, cambios en la coloración, aparición de nódulos u otras.
Sistema Locomotor. No hay disminución de la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.
Sistema Nervioso. No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.
Órganos de los sentidos: Sistema ocular
Disminución de la agudeza visual, la paciente requiere del uso de lentes, refiere padecer miopía de muchos años de evolución. La paciente niega tener otra anomalía tales como: ceguera súbita, miodesopsia, escotomas, micropsia,
macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción lagrimal.
Sistema auditivo.
Ligera disminución de la capacidad auditiva, no hay sintomatología como acufenos, otalgia, ni otorrea.
Sistema Nervioso-Psiquiatrico
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.
Sistema Endocrino.
Niega sintomatología como Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor, palpitaciones, etc.
Sistema Tegumentario.
No hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. Unicamente se refiere palidez, se niega cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel atrófica, laxa o demasiado elástica.
Sistema Hematopoyético
Se pregunta y se niegan: Hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras, linfadenopatías, anemias, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Antropometría. Debe ser Completa
Peso: 80 kg. Talla: 1.61 cm.
Signos Vitales. Tensión Arterial: 138/86 mmHg
Frecuencia cardiaca: 110 LPM Frecuencia respiratoria: 17 RPM Pulso: 110 LPM Temperatura: 37.4 °C
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I.
EXPLORACIÓN POR REGIONES. Inspección general.
Buena postura, edad aparente: 60 años, de acuerdo a la real; sexo aparente: femenino, estado nutritivo: exceso de peso. Integro. Bien Conformado Facies dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio. Cabeza Relación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. No hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación del cabello, sin endostosis o exostosis, nariz sin alteraciones aparentes, pabellones auriculares normo implantados sin alteraciones aparentes. Cavidad oral con edentulia parcial. Con mala higiene bucal y regular estado de hidratación, sin gingivorragia. No se observó hipertrofia de temporales, ni otras anomalías.
Cuello. Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Traque central, se palpa el pulso carotídeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolo, sin presencia de soplos carotideos. No se observa ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpan linfadenopatias. No se encontró ningún otro hallazgo de importancia.
Tórax y pulmones. Torax normolineo, precordio rítmico, ruidos cardiacos con adecuada intensidad, y frecuencia, campos pulmonares con disminución del murmullo vesicular, en base pulmonar derecha, estertores en base pulmonar izquierda y en base pulmonar derecha hay disminución de las transmisiones vocales. No se observan lesiones, cicatrices, cambios de coloración u otros datos de importancia,
Abdomen. Se observa un exceso de tejido celular subcutáneo acumulado en esta región en forma simétrica. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Se encuentran algunas estrías difusas. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales negativos a la palpación superficial o profunda, ruidos peristálticos en intensidad y frecuencia normales, datos de irritación peritoneal negativos, no se palpa esplenomegalia.
Genitales Acorde a edad y sexo, sin alteraciones fenotípicas.
Extremidades. Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la
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palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. Fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos 4/4, llenado capilar de 2 segundos. Homans y Ollow no presentes. Sistema Nervioso. No se hallaron alteraciones a la exploración neurológica, pares craneales sin alteraciones.
Exploración anorrectal.
No se realizó.
PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE 1) 13/03/17: Biometria Hematica: Hb 12.6, Gto 37.4, plaquetas 252 mil, leucocitos 9.24, neutrófilos 79.5%. CPK 79, CPK-MB 13, DHL 293 mil, Dimero-d 1191.9, troponina I <0.01, glucosa 95, creatinina 0.39, TP 12.2, INR 1.03, TPT 28, TGO 22, TGP 38. Cloro 107.52, K 3.46, Na 140.8. 2) 13/03/17 Gasometria Arterial: Ph 7.4, PCO2 36, PO2 55, HCO3 23.1, SATO2 89. 3) 15/03/17: Dimero D: 1618. 4) 15/03/17: Gasometria Arterial: Ph 7.46, PCO2 39, PO2 55, HCO3 27.7, SATO2 90. 5) 15/03/17 EKG: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 75 lpm, eje a 0, onda P normal, PR de 12 ms, adecuada progresión del vector en derivaciones precordiales QRS 80 MS, onda T negativa en v1, positiva en demás derivaciones, asimétrica, sin datos de isquemia lesión o infarto. 6) 16/03/17 Rx de torax: Presencia de adecuada trama vascular, vena pulmonar levemente dilatada, no cardiomegalia, campos pulmonares con hiperinsuflacion. 7) 14/03/17 Ecocardiograma: Ventriculo izquierdo de diámetros normales, sin hipertrofia, con remodelación concéntrica, disfunción diastólica, incipiente función sistólica normal. Ventrículo derecho normoretractil sin dilatación, signo de Mcconell negativo, datos indirectos de hipertensión arterial pulmonar. Atrios normales Insuficiencia mitral minima, sin prolapso de las valvas Sin imágenes de trombos o tumoraciones visibles por esta via, no derrame pericárdico.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Probable Tromboembolismo pulmonar Probable Hipertensión arterial Pulmonar Diabetes Mellitus Tipo 2 en control Hipertensión Arterial Sistémica en control.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Neumonía IAM Dolor torácico pleurítico Insuficiencia cardiaca congestiva
ANÁLISIS Y PLAN Paciente femenino de 60 años de edad con los diagnósticos previamente mencionados, la cual ingresa a esta unidad hospitalaria por presentar disnea súbita y dolor torácico en pecho irradiado a espalda de características intensas, por su antecedente de cirugía y de haber permanecido postrada en cama durante su estancia hospitalaria se sospecha de un tromboembolismo pulmonar por lo cual se solicita dimero D el cual resulta elevado en dos ocasiones, incluso aumentando en la segunda toma, sin embargo la paciente presenta un par de electrocardiogramas en ritmo sinusal, sin datos que sugieran tromboembolia pulmonar, además la paciente ya cuenta con un ecocardiograma transtoracico en el cual se reporta una adecuada función del ventrículo derecho, con solo datos indirectos de hipertensión arterial pulmonar, por lo que el diagnostico de TEP se vuelve poco probable, sin embargo no se descarta completamente. Dentro de los estudios gasométricos contiene una presión parcial de oxigeno de 55 mmHg lo cual es indicación para iniciar y continuar con oxígeno suplementario agregándose además nebulizaciones. Actualmente la paciente presenta mejoría clínica disminuyendo la disnea pero persistiendo la tos en similar intensidad sin presentar fiebre. En los estudios de laboratorio no se muestra leucocitosis y en la radiografía de tórax no hay datos que sugieran una neumonía por lo cual se decide no iniciar antibiótico. Al encontrarse la paciente en un riesgo intermedio (según las escalas de Wells y Geneva para TEP) Se sugiera la realización de Angio Tomografia para continuar estudios de tromboembolismo pulmonar así como realizar una nueva radiografía de tórax en busca intencionada de signos como el de Palla, Westermark o de Hampton los cuales suelen ser característicos de la patología en cuestión. Así mismo recomiendo tomar una nueva gasometría y vigilar valores de dimero D, en base a ello valorar la realización de un envió a unidad de tercer nivel para realizar un Gammagrama pulmonar ventilación/perfusión siendo considerado por muchos años como el estudio de elección para el diagnóstico de TEP, sin embargo recientemente se prefiere el uso de Angiotomografia. Se continúa vigilancia estrecha, evaluar mejoría clínica constantemente, vigilar patrón respiratorio. Actuar en base a resultados de angio tomografía y de laboratorio. Reportar signos de alarma y/o eventualidades.
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. 2. 3.
Dieta Normal Cateter heparinizado Medicamentos: Omeprazol 40 mg IV c/24 horas Nus con combivent 1ml + 2ml de sol. Salina al 0.9% c/8horas por 10 minutos Nus con budesonida 1ml + 2ml de sol. Salina al 0.9% c/12 horas por 10 minutos. Enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas Oxigeno suplementario en puntas nasales a 3lts por minuto
4.
Medidas generales CGE y SVPT Familiar permanente Barandales arriba Medidas de precaución estándar Medias de compresión graduada
PRONÓSTICO Reservado a Evolución
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