Historia clínica
Anamnesis 1) Datos de Filiación.
Nombre: Moreira Moreira Eligio Elías
Edad: 71 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria
Ocupación: Agricultor
Lugar de nacimiento: Pajan
Residencia habitual: Pajan
2) Motivo de consulta.
Fiebre, Incontinencia Urinaria. 3) Enfermedad Actual.
Paciente de sexo Masculino, de 71 7 1 años de edad acude a la casa de salud por presentar fiebre de 5 días Evolución, al momento de ingreso presentaba una temperatura de 38.5 grados, actualmente está controlada. Menciona si haber presentado varias veces esto anteriormente, como causa aparente se lo atribuye al enrojecimiento de la extremidad inferior derecha, por debajo de la rodilla. Lo cual por deducción de un familiar de él, le menciona que lo que presenta es una erisipela, por lo cual el paciente decide consultar. Ha estado ingiriendo paracetamol de 500 mg por 3 días seguidos, 3 veces al día para bajar la fiebre. El paciente refiere, que antes de que se presentara ese cuadro, se cayó del balde de una camioneta cuando se disponía a bajarse. Como consecuencia de la caída, llegó a presentar una laceración en la rodilla derecha. No prestó importancia aquello, solo precediendo a ir a su casa y lavarse la herida con abundante agua. Esto sucedió aproximadamente hace 2 meses antes de presentar la fiebre y el enrojecimiento de la extremidad inferior derecha. En cuanto a la incontinencia urinaria, el paciente refiere que antes de que se presentara la fiebre que durante la micción el chorro era entrecortado, sin embargo desde hace 7 días comenzó con la Incontinencia Urinaria. Menciona que el olor de la orina es apestosa, de color amarillenta oscura, con presencia de espuma y ardor al momento de la micción. También existe la presencia de Enuresis.
4) Revisión de Aparatos y Sistemas:
El paciente refiere presentar dolor lumbar. Aparato respiratorio:
Sin patología aparente Aparato circulatorio:
Rubicundez segmentaria en el cara y brazos. Aparato Digestivo:
Sin patología aparente Aparto Urogenital:
Sin otra patología aparente, aparte de lo ya mencionado en la evolución. Sistema Ocular:
Acuidad Visual Baja Sistema nervioso:
Sin patología aparente Sistema locomotor:
Sin patología aparente
5) Antecedentes Patológicos Personales:
Diabetes, con 10 años de Diagnostico. El paciente refiere no llevar un estricto control de esta enfermedad. Prostatitis, hace 6 meses diagnosticada. 6) Antecedentes Patológicos Familiares
Padre: Refiere no saber nada sobre él. Madre: Falleció hace 21 años, refiere mencionar que murió de un infarto al miocardio. 7) Hábitos y Encuesta Social
Paciente refiere llevar una alimentación a base de carbohidratos, menciona comer mucho arroz en el desayuno, almuerzo y merienda. Mucha carne de cerdo.
No Fuma. Bebe alcohol una vez cada 2 o 3 semanas, en poca cantidad, desde los 15 años de edad. Servicios básicos: Incompletos, no hay alcantarillado, agua potable escasa, vive en zona Rural. Ocupación: Agricultor, labora desde los 11 años d edad. Medicación para la diabetes: -
Glucovance 500 mg
-
Hipoglucin 850 mg
Signos Vitales
Pulso: 90 por minutos
Tensión arterial: 140/100 mm Hg
Temperatura: Boca: 37,5 gados C.
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
EXAMEN FISICO Examen Físico General
Paciente que se encuentra en posición decúbito dorsal, electivo, orientado en tiempo y espacio, que aparenta tener la edad que refiere, colabora con el interrogatorio. Examen Físico por Regiones Piel: Rubicundez en la cara y brazos. Uñas: Normales. Cabeza: Normocefalo, sin eminencias, ni depresiones, cabello canoso, no despendible
a la palpación. Cara: Simétrica. Ojos: Opacificación del Cristalino . Cuello: No adenopatías. Tórax: Cilíndrico, móvil, simétrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos armónico superficiales.
Pulmones: A la Auscultación: Murmullo vesicular presente. A la palpación: Vibraciones vocales normales. A la percusión: Presencia de timpanismo. Corazón: Ritmo normofoneticos. Abdomen: Simétrico, abdomen globoso, tensión normal, sonido timpánico, ruidos hidroaereos normales.
Al realizar el puñopercusion en la zona lumbar, hay presencia de dolor.
