HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Datos generales 1. Filiación Nombre: Paredes Cortez Danna Paola Edad: 7 años 2 meses Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante Grado de instrucción Lugar de procedencia: Toluca Lugar y fecha de nacimiento: Toluca Méx., 17 de Julio 2007 Estado civil Religión: Católica Nombre: Alma Rosa Cortez Méndez Edad: 36 años Sexo: Femenino Ocupación: Comerciante y ama de casa Grado de instrucción: Carrera técnica Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento: 11 de Julio de 1975 Estado civil: Soltera Religión Católica Nombre: José Luis Paredes García Edad: 36 años Sexo. Masculino Ocupación: Asesor de ventas Grado de instrucción: Preparatoria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento: 8 de Junio de 1975 Estado civil: Unión libre Religión: Católica Nombre: Daniel Cortez Méndez Edad: 13 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante Grado de instrucción: Secundaria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento Estado civil: Soltero Religión Nombre: Brandon Paredes Cortez
Edad: 12 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante Grado de instrucción: Primaria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento Estado civil: Soltero Religión La mama refiere que la niña tiene mal comportamiento, problemas de aprendizaje, específicamente en materias como matemáticas y lectura. Así mismo presenta problemas de lenguaje, en ocasiones no pronuncia bien las letras como n, l, g y en ocasiones omite la letra r en palabras con más de 2 silabas. La madre refiere que la niña revolvía las letras del abecedario y esto la llevo a pronunciar las palabras, una vez que la niña ya comenzaba a escribir (tiene una mala caligrafía) cambiaba letras y las omitía, al igual los números que jamás se aprendió en el kínder El problema inicio desde tercer de kínder. Actualmente la niña va en segundo grado de primaria y nunca ha recibido algún tratamiento. La madre menciona que “Danna revolvía las letras del abecedario y esto la llevo a pronunciar mal las palabras, una vez que la niña ya comenzaba a escribir (tiene una letra fea) cambiaba letras y las omitía. Al igual los números que jamás se aprendió en el kínder”
3. Síntomas principales
La madre menciona: “Danna es una niña buenasolo que le ha costado un poco la escuela, ya que como te dije antes tiene problemas de aprendizaje que yo siento son muy fuertes porque nunca los pasé con mis dos hijos más grandes. Ella es una niña muy hiperactiva, pocas veces se queda en un solo lugar, incluso cuando ve la televisión y es algo que a ella le agrada solo se queda poco tiempo viéndola, luego se va a hacer otras cosas. También es una niña que se molesta con mucha frecuencia y rápidamente, también me he percatado que tiene pocos compañeros en clase por lo mismo de que es muy enojona y llega a ser muy
brusca, tosca en sus juegos, bueno a ella no le gusta jugar con muñecas o juegos de niñas, sino con carros, al futbol, cosas de niños como a sus hermanos. Dentro de la escuela se aísla porque sus compañeros no la juntan, y a veces ya no quiere ir a la escuela, por ejemplo el año pasado la daba miedo ir e incluso llegaba la hora de la salida y me percataba que ella se había ensuciado la ropa interior de pipi o popo, ya que la maestra no la había dejado salir al baño, porque no terminaba rápido sus actividades o trabajo en clase. Y yo la regañaba por no hacer las cosas incluso le pegaba o la castigaba. Fue un embarazo normal hasta el tercer trimestre, la madre tuvo problemas de salud, se le venían hemorragias. El embarazo llego al término y el parto fue sin complicaciones siendo un alumbramiento normal. Fue parto normal sin complicaciones, fue un embarazo normal y sin complicaciones, fue un embarazo de 39 semanas y la niña nació sana, duró aproximadamente 30 minutos la labor del parto, no tuvo anestesia, la niña lloro al nacer, midió 33 cm y peso 3, 250 kg. Ha tenido una niñez con ciertas dificultades, experimentando violencia familiar y la separación de los padres, ella es muy apegada al padre. En cuanto a la escolaridad presenta problemas de aprendizaje, lo refiere la madre 7. Hábitos e intereses y actitudes
La relación de Danna con su padre comenta la madre “es muy buena ya que el visita a mis hijos los lunes, cuando llegamos de la escuela el come con nosotros, pasa la tarde aquí y conviven bien. Esto es con Danna y mi hijo el mediano ya que mi hijo mayor no es hijo de el” “Mi relación con el padre de mis dos hijos es mala, no nos llevamos bien, casi no hablamos, pero comemos juntos cuando el viene (los lunes) existe respeto y no nos hablamos mal frente a los niños. Nos toleramos” “de mi parte puedo decir que la relación hacia y con mis hijos es mala, ya que yo me la paso trabajando y cuando ellos me quieren platicar algo yo les digo que después porque estoy muy cansada y no quiero escucharlos y siento que eso me hace ser distante con los tres”
En cuanto a las peculiaridades de la familia la señora Alma comenta “yo diría que en comparación con otras familias la relación que existe entre nosotros es mala pues para empezar yo no me llevo bien con el papa de mis hijos y nosotras cuatro (mamá y tres hijos) tenemos un carácter muy difícil y eso nos hace discutir y al mismo tiempo yo me he mostrado distante últimamente con ellos sobre todo con Danna por su mal comportamiento” “Puedo decir que Danna tiene mi carácter es enojona, se molesta muy rápido, llora mucho es muy hiperactiva y tiene una peculiaridad, ya que se masturba (es decir cruza las piernas y se provoca una estimulación me doy cuenta porque se pone roja) en un principio para corregirla le pegaba y le explicaba que eso no debía hacerse lo hacía cuando era más pequeña dejo de hacerlo un tiempo pero nuevamente está repitiendo esta conducta ahora para corregirla le puse un almohada entre los pies y casi no lo hace”
Nombre: Alma Rosa Cortez Méndez Edad: 36 años Sexo: Femenino Ocupación: Comerciante y ama de casa Grado de instrucción: Carrera técnica Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento: 11 de Julio de 1975 Estado civil: Soltera Religión Católica Nombre: José Luis Paredes García Edad: 36 años Sexo. Masculino Ocupación: Asesor de ventas Grado de instrucción: Preparatoria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento: 8 de Junio de 1975 Estado civil: Unión libre Religión: Católica Nombre: Daniel Cortez Méndez Edad: 13 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante Grado de instrucción: Secundaria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento Estado civil: Soltero
Religión Nombre: Brandon Paredes Cortez Edad: 12 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante Grado de instrucción: Primaria Lugar de procedencia: Toluca México Lugar y fecha de nacimiento Estado civil: Soltero Religión Fraccionamiento San Dimas Vivienda de Interés Social Madre Comerciante (sin estabilidad) Padre Asesor de ventas (estable) Ambos llevan una mala relación pero respetuosa 1. Apariencia Física a. Vestimenta (status, profesional, laboral, etc.)
b. Arreglo Personal c. Higiene (descuidada, limpieza, extrema, etc.) d. Características antropomórficas La masa corporal de la niña es un poco delgada e. Estado Nutricional Presenta un grado de desnutrición moderado de acuerdo a su edad. f. Sexo y edad
g. Raza y antecedentes étnicos
h. Contacto Ocular La madre refiere que en cuanto a cuestiones de alerta y conocimiento de sí misma tiempo y espacio “Danna no logra ubicar los días ya que por ejemplo si es sábado dice “¿mami mañana hay clases o no?” y yo le explico por qué no, no se sabe los días de la semana y solo sabe que es de noche por las oscuridad” “Danna es una niña de sueño profundo y continuo solo cuando no ve a su papá no duerme bien pues lo extraña” refiere la madre Menciona la madre que Danna es una niña hostigosa pues demuestra muy a menudo sus emociones así como en gestos faciales mímicas etcétera tanto con las personas allegadas a ellas como con las personas a la cuales les toma confianza. Cuando se sienta a comer mueve mucho las piernas y por lo regular siempre tiene un tono de voz fuerte (más de lo normal)
b. Excitabilidad (insomnio., agitación, manía y delirio)
c. Depresión (modorra, somnolencia, sopor, estupor, coma)
d. Letargia: sueño profundo y continuo
3. Expresión Emocional a. Gestos, mímicas, expresión facial.
b. Postura corporal
c. Tono de voz
d. Reacciones vegetativas
e. Estado de animo (calidad, estabilidad, reactividad, intensidad y duración)
4. Motricidad (Movimientos gruesos y finos) a. Posturas (fuerza muscular, tensión, cambios de postura)
b. Movimientos Psicomotores (lenguaje, gesticulación expresiva, ilustrativa simbólica)
c. Movimientos que expresan afecto
d. Movimientos Complejos Anormales (estupor, excitación, acciones impulsivas, violencia, insensibilidad)
5. Actitud colaboradora
La madre refiere también que Danna “Es una niña muy distraída, no sabe distinguir entre el agua fría o caliente, cuando la baño y es agua está muy caliente ella me dice: mamá el agua está muy fría” entonces yo le explico que no es fría sino caliente” Según la madre se muestra con desarrollo normal para su edad en cuanto a percepción visual, percepción auditiva, percepción táctil, percepción somato corporal y de sí misma. “Es muy olvidadiza ya que a veces por ejemplo no recuerda lo que hizo ayer y obviamente no recuerda lo pasado a veces solo recuerda episodios no la historia completa, pero solo a veces”
