CAPÍTULO I
LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como: -
Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo
Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.
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•
Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. •
Cuarta sesión: diagnóstico.
Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio. 2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:
La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,
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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo. La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente
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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales 1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un
adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,
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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista. 2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose
empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas
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orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. 3. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele
ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades próximas. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica, becados, observadores médicos y de profesiones afines). Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle, por ejemplo, a propósito de un accidente de tráfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la Sala de Internación, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de Enlace. También, puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. 4.
Las técnicas audio-visuales, la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. 5.
6. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho
antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide consultar, piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, más o menos al azar. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico, por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. Desde entonces, el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta asimetría favorece la dependencia, la regresión, la idealización y otras defensas, más o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la
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experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono, va a contactar con la voz de una secretaria, ojalá adecuada para esta función, o bien con el recado de una grabadora. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado, horarios, dirección, valor de la consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar, evaluando el tino, educación, estilos, inteligencia, ubicación social y cultural, en un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el próximo encuentro. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando, saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad, apariencia física, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. Según los hábitos locales y personales, el clínico hace entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera más de un ambiente, el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros, también van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. 7. Desarrollo: Una vez acomodados, el clínico puede verificar los datos de
identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple, directa, concisa, pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. Por ejemplo, puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”, o “¿Qué le ha traído por acá?”, o “¿Qué le pasa?”, o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro, espontáneo y organizado, que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido.
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Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación, simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión, audición, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una íntima confidencia, al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico, Neurológico y Mental. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. Sufre así una “catarsis”, un desahogo, que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. A veces, junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una “abreacción”, un paso de progreso en el camino del “insight”. Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles inútiles, si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema dejándolo inconcluso, el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global, la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés, curiosidad, compasión, consideración, capacidad de empatía, capacidad lúdica, sentido del humor, comodidad y deseo espontáneo de servir. Estos sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros menos positivos de antipatía, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga, angustia, malestar, náuseas, cefalea, tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. Es decir, se da así inicio a procesos inconscientes más complejos, cargados de afectividad, denominados por el Psicoanálisis como transferencia, por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras, tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” , “¿desde cuándo?”, “¿bajo qué circunstancias?”, “¿cómo ha ido evolucionando?”. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud.?”, “¿quién ha sido?”, “¿de dónde viene?”, “¿hacia dónde va?”. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vértigo, jaqueca
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intensa, epigastralgia, dolores cólicos, náusea, vómitos, estado febril, hemorragia, etc. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. 8. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede
continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista, Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir, otros exámenes: Estudio Psicológico, de Asistencia Social, Interconsulta Médica, Neurológica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX, E.E.G., etc. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. Según las circunstancias de cada caso, la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta, o bien independientemente. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después, tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión, favorable a los propósitos de la entrevista. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado, para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente.
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LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. ¿Quiere Ud. Averiguar algo más?”. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente, alguna ampliación o algún dato olvidado. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. Obtiene una visión sincrónica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrónica, biográfica, comprensiva. Consigue así una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodinámica, para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. Así se ordena la información recolectada, disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico, tema que vamos a revisar a continuación. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica, de pronóstico, y de tratamiento, exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado, evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología, sus riesgos, así como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales
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se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duración probable, etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. Dirigida a la introspección psicodinámica: - Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas, conducta desadaptada y sufrimiento. - Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. - Explica signos, síntomas y conducta. - El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). - Métodos: interpretar los sueños, asociaciones libres, identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. Centrada en los síntomas: descriptiva: - Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos, síntomas y conductas características. - Tienen un curso previsible. - Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. - A menudo una coincidencia familiar.
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b.
- Se busca categorizar, se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. - En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. - Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. 3. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.1. Funciones de la entrevista clínica inicial - Fundamentar un vínculo personal estable. - Facilitar la recolección de información (investigación clínica). - Conducir a la formulación del diagnóstico. - Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. - Indicar estudios adicionales (interconsultas, exámenes de laboratorio, RX, etc.) - Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. - Confeccionar una ficha clínica para el archivo. 3.2. Niveles de Intervención: La intervención psicológica, en el campo clínico, ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación, no cabe duda de que existen otros niveles, que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. • Grupal. • Familiar. • Comunitario. • Institucional. 4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la
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información deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. La entrevista libre, espontánea, suele ser preferida por muchos pacientes, ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas, se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA; LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5.
La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta, heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio, 1995). Hasta bien entrados en el s. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil, aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios, métodos y procesos que la evaluación del adulto, sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. En primer lugar, el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual, por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del niño, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solución a los
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problemas de su hijo. Esta decisión no está exenta de problemas. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo, psiquiatra, etc.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión, es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p.ej., aquellos que perciben el problema como
algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p.ej., trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). En este sentido, se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño, habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención, contrastando la información con otros familiares y con el propio niño, si se estima oportuno, para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa
infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo; en las que algunos padres se implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar el comportamiento problema del niño. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora, llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física, para que el niño obedezca a sus
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demandas. Este tipo de prácticas provocadas, por la falta de habilidades en el gobierno de los niños, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo, pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de
comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p.ej. casa, colegio, etc.). Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación, a través de pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por profesores, etcétera. Sin embargo, no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado, entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo, en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes, de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo, sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. No obstante y en líneas generales, se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema; los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar; por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Por otro lado, el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. Finalmente, los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de
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discriminación de la cualidad de los mismos es. A partir de estos datos, numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas, cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Más aún, se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. Como señalabamos anteriormente, los adultos (padres, profesores, médicos,...) son, en muchas ocasiones, los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o
conocer las pautas básicas del desarrollo infantil;
o
conocer los factores socioculturales y expectativas educativas,
demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; o
tener
habilidades
específicas
(lúdicas,
comunicación,
temas
infantiles,...) para favorecer la implicación del niño en la evaluación; o
tener habilidades para el manejo de perturbadoras; y e) tener
habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Por último, otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento.
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Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas), a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). Por ejemplo, muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vómitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica, fobia social, ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger, 1996) e incluso en ocasiones, muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. Datos de filiación: Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite al niño, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. 2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados. 3. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,
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madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. 4. Antecedentes personales: Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. 5. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. 6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. 7. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático, exploración neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud de padres y niño, la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. 8. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global, con un apartado final de juicio clínico. 9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético, psicoterapéutico, psicofarmacológico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc. 10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. 11. Epicrisis:
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Resumen final de la entrevista. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis, y con una sospecha diagnóstica inicial, es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. Como regla general, podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído, triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente, por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas, como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. • Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia, considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En un número importante de casos, al niño le da vergüenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada), son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. • Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de
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problemas en el área de la socialización. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último, también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.). Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar, ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos, debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo), y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. • Problemas neuróticos. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. Para indagar sobre los trastornos de pánico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público, que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza, sino también a realizar otras actividades como el deporte, etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas, perros…), acontecimientos determinados (tormentas…), etc. Por último, el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. • Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un problema neurótico, se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional, siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros, repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación,
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malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia, las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). • Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño, puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo, en forma de “atracón”?. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cuestiones. Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño, en determinadas edades, dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. Segundo, hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. Así, por ejemplo, si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos, cuando los niños nos ponen nerviosos, solemos perder el control y castigarlos físicamente. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. O bien, si es sobre el propio niño, y estamos preguntando sobre ideas obsesivas, la pregunta puede ser: “Las personas, a veces, pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás, incluidos nuestros padres o nuestro médico. Por último, el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma, en cuanto al posible origen del mismo, psiquiátrico o neurológico. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil, ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. En líneas generales, hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica.
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EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil, hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica, incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Las restantes técnicas evaluadoras (tests, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado, o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada, por ejemplo, para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores, debido a la subjetividad de su valoración. Sin embargo, se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”, ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Situación del dibujo. Si está situado en la parte izquierda de la hoja, indica pasado, introversión o timidez. Si está en posición central, presente, y si está en la zona derecha, futuro, buen grado de socialización e independencia. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido, y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. 2. Características del dibujo. Si presenta muchas borraduras, indica inseguridad y ansiedad. Si el dibujo es muy pequeño, o bien presenta ausencia de extremidades, en el caso de un dibujo de una figura humana, traduce estado de ánimo disminuido.
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Los dientes, las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. Los ojos grandes, vigilancia y desconfianza. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. 3. Tamaño del dibujo. El dibujo grande, expansivo, que ocupa toda la hoja, expresa extroversión y expansividad ansiosa. Un dibujo pequeño, introversión, depresión y sentimientos de inferioridad. Un dibujo intermedio, indica equilibrio entre extroversión e introversión. 4. Fuerza del trazo. Si es débil, traduce depresión o timidez, y si es fuerte, vitalidad o agresividad. 5. Símbolos. El símbolo paterno es el sol, y el materno las nubes, la luna o las montañas. Si aparece lluvia o nieve, es símbolo de frialdad afectiva o depresión. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés, tiempo y experiencia profesional. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos, no siendo siempre del agrado de los profesionales. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la relación de atención es vertical, con el profesional como el experto poseedor del conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral, aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE:
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Se pueden distinguir tres fases: 1. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente, generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello). 2. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial), se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro, de modo que mientras se recopila información también se transmite información. 3. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos, se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento.
Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente, lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: - Expresar empatía. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente",
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asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. - Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. - Desarrollar las discrepancias. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones, mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). - Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Son contraproducentes. - No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno, el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). - "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse, para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. - Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador, siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal, cuya metodología tiene 4 fases: ver, juzgar, actuar y evaluar. En la 1.ª fase (ver u observación), se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. En la 2.ª fase (juzgar), se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica, para tratar de comprender y explicar esa realidad, lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud.
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En la 3.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. La 4.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos), ya sea en términos de eficacia, efectividad o eficiencia. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos, capaces de tomar decisiones propias. Las pautas a seguir son: - Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. - Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. - Alentarle a examinar posibles soluciones. - Ayudarle a que elija la más adecuada. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: - Buena relación profesional-adolescente. - Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). - Atender a lo que dice el adolescente. - Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. - Darle la información adecuada a sus circunstancias. - No tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por sí mismo.
6. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica; la presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado, a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos, con la
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finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que, además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico, se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar, al menos, una exploración del estado mental del paciente. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa, otra clínica y una última reflexiva. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global, al pronostico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.
Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. Lo que se quiere, es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado, y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz, postura, gestos, movimientos, expresión facial, etc.) Explorar el estado mental. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.) -
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Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. -
Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado, tranquilo y confortable. Saludo y presentación personal del medico. Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Prestar atención a la comunicación no verbal. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Tolerar el silencio. Asegurar confidencialidad. No mostrar pesimismo. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es, a menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas, conductas y evolución del paciente, sino que también nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica, que requieren las características de la entrevista. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: Anamnesis: Motivo principal de consulta. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Enfermedad actual
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Exploración: Exploración física
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Exploración del estado mental o psicopatológico
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Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis
1. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica
psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el diagnostico y el tratamiento. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista, etc. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente, o cómo llegó a consulta, lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos, la edad, sexo, lugar de origen y de residencia, la lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y educativo, religión, la profesión y situación laboral y socioeconómica, esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.
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Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico, en el que se hará constar el número de hermanos e hijos, la
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edad, las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos, con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco, es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos, preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas, trastornos psiquiátricos, tratamientos psicofarmacológicos, ingresos psiquiátricos, hábitos tóxicos. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar, las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. •
Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. •
Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. Los aspectos más destacables serian:
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Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR). Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor. Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento, comportamiento), acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.
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Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad. Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales, adaptación y resultados escolares.
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Edad adulta: acontecimientos vitales, situación familiar, historia profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia sexual.
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías. •
Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc). No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos
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habituales y tratamientos actuales, estado somático actual, etc. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos, preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico, haciendo constar su diagnostico, duración los tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el curso evolutivo, los episodios de agudización y las épocas asintomáticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la enfermedad, los últimos tratamientos prescritos, etc. Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.). También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen. •
Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
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En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Pretendemos conocer aspectos como: Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. Síntomas y signos: clínica referida por el paciente, su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). Evolución del cuadro desde sus síntomas, duración, fluctuaciones de la clínica y estado actual. Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida, hábitos y costumbres del paciente, repercusión sobre su capacidad e independencia, sobre su familia y entorno próximo. Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos indeseables, complementación), ingresos hospitalarios, necesidad de servicios de urgencias.
2.
EXPLORACIÓN:
a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada, ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica, y supone el examen de los signos
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y síntomas psicopatológicos, cuya agrupación da lugar a síndromes. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que, al mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas. También conocida como examen mental, es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo. A CONTINUACIÓN, UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I.- Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo. a.
b. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a
aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos físicos de ansiedad. c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. II.- Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. c. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. a.
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III.- Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad. IV.- Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. b. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc. c. Control del pensamiento. a.
VI.- Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. a. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. b. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones. c. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. d. Lectura y escritura e. Capacidad viso espacial f. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes. g. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. VII.- Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.
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VIII.- Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. IX.- Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientación de índole muy general: a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado.
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Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia
principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar, muchas veces, confirmando una mala técnica. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguración. d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razón no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período, aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.
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e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulación, simples, descriptivas, no ambiguas, evitándose las expresiones técnicas, así como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. Porte, comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca, tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotará si se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. Por último, describir la actividad general durante el examen, anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes
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motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo. 2. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida, afectada o juguetonamente.
3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban, aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. Es, asimismo, muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído, sin
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quererlo él, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupción posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes recientes, fracasos, desengaños, dificultades económicas, enfermedades; pequeñas dificultades y mortificaciones, pero constantes). En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen, la exploración ni el tratamiento, o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier malentendido". 4. Revisión de las funciones parciales 4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la
atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada, no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia.
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4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida o
alterada la conciencia se describen como estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. Asimismo, no sólo compromete la orientación, la atención, la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. 4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En muchos, especialmente en la práctica de consultorio, tratándose de pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y, en ningún caso, debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. 4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el
entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral, sino, también, del mímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. Otro tanto hay que anotar a la mímica; si está exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. 4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones, pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de situación. Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar, taquicardia, temblores, respiración irregular, tensión muscular, aumento de presión arterial, modificaciones somáticas presentes en estados de tensión,
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angustia, miedo y depresión. Es importante, para la conveniente identificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo, sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte, es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa, y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico; por ejemplo, precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional, por qué responde así, tan intensamente, qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones, tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo, su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas, por ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva, pródiga, promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así, hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos, con causa insuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y las olfatorias. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4.7 Necesidades. Considerar: 4.6.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración, profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido.
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Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño, si es fraccionado o si existe despertar temprano. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. 4.6.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución, sino por la satisfacción o no que produce el comer, la facilidad de saciarse o no, el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed. 4.6.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar de hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las fantasías, los periodos de abstención, la satisfacción lograda y las preferencias. 4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Es indispensable, además, anotar, entre otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia, la mengua o el aumento. 4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso, más o menos variable o circunscrito, anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador, seguramente, han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello
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se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo, información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. 4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o problema. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo, una utilización constructiva de las propias potencialidades. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnóstica, contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo en cuenta su grado de inteligencia, educación y condición social, y la esperada, es importante determinar la razón subyacente. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de evitarse turbación o angustia, de guardar las apariencias. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión, una actitud de suspicacia, de odio o cólera, un estado dominante de tristeza o euforia, un alejamiento psicótico de la realidad, una aversión hacia el médico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)
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moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama, sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3º Que el trabajo, el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el último mes.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas, quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: - La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. - La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. - Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. 4. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que
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dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. 5. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas, psicológicas, sociales, educativas y rehabilitadoras que el paciente precise, orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar, grupos psicoeducativos, etc.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente, así como las razones como en las que se apoya tal indicación. Es preciso establecer desde el principio, los objetivos del tratamiento (curación, mejoría, adaptación a situaciones de cronicidad, etc.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. 6. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como los cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio, pasando por el curso y la evolución, hasta el momento de alta, denominada Epicrisis. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos, la confirmación o no del pronóstico, la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones, etc.
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Del griego epi, sobre y krisis, krinein, juzgar. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.
7. PRONÓSTICO:
No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué
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consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.
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ANEXO
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. A. Apariencia general y actividad psicomotora. B. Molestias y maneras de manifestarlas. C. Actitud hacia el médico y hacia el examen. II. CONCIENCIA. A. Conciencia y atención. 1. Orientación en el tiempo, lugar y persona. III. CURSO DEL LENGUAJE. A. Velocidad y productividad del lenguaje. B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad. C. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. 1. Asociaciones superficiales. 2. Desorden de la asociación lógica.
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3. Bloqueo. 4. Perseveración. 5. Afasia. 6. Miscelánea, estereotipia, neologismos, ecolalia. IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES A. Estado de ánimo dominante. 1. Labilidad. B. Relación entre el estado de ánimo y contenido. V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. A. Principales temas de las molestias y preocupaciones. 1. Tendencias pesimistas. 2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. 3. Tendencia nihilista. 4. Tendencia paranoide. 5. Tendencia de disociación esquizofrénica. 6. Tendencia expansiva. 7. Tendencia hipocondríaca. 8. Tendencia obsesiva y compulsiva. 9. Tendencia fóbica. 10. Tendencia histérica. 11. Tendencia neurasténica. 12. Tendencia del tipo de la despersonalización, del sentimiento de irrealidad, de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". 13. Experiencias pseudoperceptivas. VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL. A. Memoria. 1. Remota. 2. Reciente. 3. Retención y memoria inmediata. B. Cálculo. C. Información general. D. Operaciones intelectuales. VII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE INCAPACIDAD
HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas, que las dividiremos en tres categorías. 35
HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista, tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros: Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente
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según los propios comportamientos del terapeuta, no sólo no ayuda, sino que impide hacer esta operación. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo implícitas en lo que dice. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas, que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión, ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.
COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información; podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse, preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. Autocuidado
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El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo, sobre el fun- cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo, sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. La información que recibimos por esta vía puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. Así, un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. Características físicas Algunas características físicas, como son el atractivo, la complexión, la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. BIBLIOGRAFÍA
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CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA
LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).
ENTREVISTA CLÍNICA - HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA
ENTREVISTA CLÍNICA - CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. MADRID.
GUIA PSICOLOGIA CLINICA - BIOPSIQUE – INDEPSI.
PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. PAIA.C.C.S.S.
PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS - MEDICINA, RIBEIRÃO PRETO -
UNIVERSIDAD DE CHILE.
LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA - FACULTAD DE PSICOLOGÍA -
UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.
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