Ana Paula Llerena Docente: Dr. Maita
HISTORIA CLÍNICA ONCOLÓGICA Noveno ciclo “F”
Oncología
Historia clínica DATOS DE AFILIAI!N: Nombre:......................................................
E'%ado C!(!l:................................................
Edad:...........................................................
Nac!onal!dad:..............................................
Sexo:............................................................
Re'!denc!a Ac%ual:......................................
Ocuac!"n:..................................................
Grado de In'%rucc!"n:..................................
#ec$a de Nac!m!en%o:.................................
Rel!g!"n:......................................................
N&mero de H!'%or!a Clín!ca:......................
#ec$a de In%ernac!"n:..................................
MOTI"O DE ONS#LTA: ......................................................................................................................................................
ENFE$MEDAD AT#AL ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
ANTEEDENTES HE$EDOFAMILIA$ES: )adre': ........................*!(o': ................................... #allec!do': ............................ Cau'a':.......................................................................................... Hermano':....................*!(o':...................................#allec!do':...................................... Cau'a':.......................................................................................... H!+o':............................*!(o':....................................#allec!do':.................................. Cau'a':.......................................................................................... ,-T SI NO
Gemelar SI NO
HTA SI NO
O%ra' /e'ec!0!car1 SINO
T-C SI NO
ANTEEDENTES PE$SONALES: 21 H3b!%o' 4T"x!co' Alco$ol: 5555555555555555555555555555555 Tabaco: 5555555555555555555555555555555
,roga': 5555555555555555555555555555555 In0u'!one': 5555555555555555555555555555555 61 #!'!ol"g!co': Al!men%ac!"n: Al!men%ac!"n:........................................................................................................................ ,!'!a:.................................................................................................................................... ,!ure'!':................................................................................................................................. Ca%ar'!':................................................................................................................................. Somn!a:.................................................................................................................................. O%ro':..................................................................................................................................... 71 )a%ol"g!co': In0anc!a:................................................................................................................................. Adul%o:................................................................................................................................... ,-T SI NO HTA SI NO T-C SI NO Gemelar SI NO O%ra' /e'ec!0!car1 SINO 8u!r&rg!co': Trauma%ol"g!co': Al9rg!co': O%ro': 1 G!neco4ob'%9%r!co': #;<: #)): E,A, GESTACIONAL: 'emana'.
de are+a'5..... #lu+o gen!%al5555555555. Ge'%a':.............)ar%o':...........Ce'3rea':...........Abor%o':............ An%!conce%!(o': SI NO T!o55555555555555555..T!emo5555555 ?l%!ma %oma5555555555555555555555555555.. C!rugía' g!necol"g!ca' /e'ec!0!car15555555555555555555. O%ro':.............................................................................................................................
E%AMEN F&SIO: Imre'!"n: General: S!gno' *!%ale': #C: .......................TA: ...................#R: ................ );LSO:.................................. T> Ax!lar:......................................... T> Rec%al:................................ )e'o Hab!%ual: .....................)e'o ac%ual:..............Talla:.....................-
INSPEI!N 'ENE$AL: H3b!%o Con'%!%uc!onal:.......................................................
PIEL( FANE$AS ) TE*IDO EL#LA$ S#+#T,NEO: A'ec%o:..................................................................................... ,!'%r!buc!"n !lo'a:.................................................................... Le'!one':.................................................................................... #anera':...................................................................................... Te+!do celular 'ubcu%3neo..........................................................
A+E-A Cr3neo @ cara:............................................................................................................................. Cuero cabelludo:......................................................................................................................... Reg!"n 0ron%al:............................................................................................................................ Reg!"n orb!%ona'al:..................................................................................................................... Reg!"n oro0aríngea:....................................................................................................................
#ELLO In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:.........................................
T!$A%: In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:......................................... )!el: #orma:
APA$ATO $ESPI$ATO$IO In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:......................................... T!o de Re'!rac!"n:................................................................................................................... T!ra+e:......................................................................................................................................... ;'o de m&'culo' acce'or!o':......................................................................................................
APA$ATO A$DIO"AS#LA$ In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:......................................... La%!do':...............................C$oDue de un%a:............................... R2:.........................................................R6:..................................................... R7:................................................................R:.......................................................................... Solo':..............................................................C$a'Du!do':........................................................
A+DOMEN ) PEL"IS In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:......................................... ...........
APA$ATO 'ENITO#$INA$IO: In'ecc!"n:....................................................................)alac!"n:............................................... )ercu'!"n:......................................................................Au'cul%ac!"n:......................................... )uoercu'!"n Lumbar: ...................... ,erec$a.....................................IDu!erda:.......................................................... Tac%o *ag!nal:............................................................................................................................. *ul(a:........................................................................................................................................... #lu+o:............................................................................................................................................ Sen'!b!l!dad:................................................................................................................................. #ondo de 'aco (ag!nal:................................................................................................................ Cuello ;%er!no:..........................................................................................................................
SISTEMA NE$"IOSO E'%ado de conc!enc!a:............................................................................................................................ Gla'go: Ocular:.................................
OSTEOMIOA$TI#LA$: Columna*er%ebral:....................................................................................................................... Ó'eo':......................................Ar%!culac!one':........................................................................
E%,MENES OMPLEMENTA$IOS: LA+O$ATO$IO: H%o:............Leucoc!%o'..................Ca@ado'..........Segmen%ado'........Eo'!n"0!lo'........L!n0oc!%o'
ELET$OA$DIO'$AMA R!%mo................................................#C..................E+e 8RS............................................. Onda)................................8RS.............................. OndaT....................................ST............................................ )R................8Tc............. Conclu'!"n.................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
$ADIO'$AF&A DE T!$A% )ar%e' -landa':............................................................................................................................ )ar%e' Ó'ea':.............................................................................................................................. Camo' )ulmonare':.................................................................................................................... S!lue%a card!o(a'cular:................................................................................................................ Índ!ce card!o%or3x!co:.................................................................................................................. Conclu'!one':............................................................................................................................... OTROS EST;,IOS:........................................................................................................
DIA'NOSTIOP$ES#NTI"O:................................................................. ............................... DIA'N!STIOS DIFE$ENIALES: /......................................................................................................... ................................. 0/......................................................................................................... ................................. 1/......................................................................................................... ................................. 2/......................................................................................................... ................................. 3/......................................................................................................... ................................ PLAN TE$AP4#TIO:
HISTO$IA L&NIA SOPO$TE ONOL!'IO #ECHA INGRESO CC ENTI,A,
NO<-RE ,IRECCIÓN TEL. #IO TEL CEL;LAR E,A,: E
CA;SA ,E INGRESO:
ENFERMEDAD NO ONCOLÓGICA
Diagnostico:
#ECHA , INICIAL )ROGRESIÓN #ECHA H ?LTI
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA: ,IAGNOSTICO: #ECHA , )AT = CLÍNICO: #ECHA:
)ROGRESIÓN:
Oncol"g!ca: d!agn"'%!co /0ec$a e $!'%ología1 local!ac!"n r!mar!aJ e'%ad!o @ ex%en'!"nJ %ra%am!en%o' re(!o' real!ado' @ e0ec%o' ad(er'o'.
Trata5iento actual TRATA
HOR
CIR;GÍA
SE S;S)EN,IÓ
SE REALIKO
TERA)IAS NO CON*ENCIONALES
8;I
NO SE INICIO NI SE INICIARA
EN C;RSO RA,IOTERA)IA
OTRAS
SE INICIARA
)RONOSTICO ONCOLÓGICO ,E#INI,O: S!
No
Antece6entes TÓICOS Alco$ol: NO
SI
S;S) HACE
SI
S;S) HACE
SI
C;AL
Hab!%o de 0umar NO Su'% '!coac%!(a' NO
<,ICOS:
#AR
T!ene red de ao@o SI NO
/E(aluar colaborac!"n @ con%!nenc!a1
Con0l!c%o' 0am!l!are': SI NO
/E(aluar !n%er(enc!"n '!cología=%raba+o 'oc!al1
Ocuac!"n ac%ual de %!emo l!bre: No %!ene
ocuac!"n manual
,eor%e
ocuac!"n !n%elec%ual
O%ro
Ac%!(!dad 'uger!da )er0!l )'!col"g!co An'!edad
SI NO
,ere'!"n
SI NO
,!0!cul%ad ada%ac!"n SI NO Tra'%orno cogn!%!(o ba'al SI NO #ac%ore' de '%re'' ac%uale': #ac%ore' de '%re'' an%!guo': TRASTORNOS NING;NO
Ob'%rucc!"n In%e'%!nal
Edema
Aluc!nac!one'
E'%re!m!en%o
)are'!a=)le+!a
)erd!da e'o 2m=Mm
A'c!%!'
Anem!a
#!'%ula
#!ebre
)roc%!%!'
A'%en!a
,errame leural
-oca Seca =
Ic%er!c!a
Hemorrag!a
To'
)'!Du!a%r!co
,e'$!dra%ac!"n
Cand!d!a'!' oral
In0ecc!on
H!eralcem!a
;lcera
Re%enc!"n ;r!nar!a
,!'0ag!a=T deglu%or!o
CaDuex!a=Anorex!a
In'u0. Renal=Hea%!ca=Re'!ra%
H!o
;roa%ía Ob'%ruc%!(a
Sexual
,!'nea
Comre'!"n
L!n0edema
H!o=$!ergl!cem!a
*ul(o(ag!n!%!'
Seudob'%rucc!on In%e'%!nal
,!'e'!a
,el!r!um $!o=$!er
Neuroa%!a
H!ona%rem!a
ero'%omía
TE)
,olor
,errame er!c3rd!co
NIO =
H!er%en'!on HTA=HTE T*)
O%ro
Exlorac!"n=*alorac!"n de Sín%oma': /In'%rumen%o recomendadoJ E'cala Edmon%on S@m%om A''e''men% S@'%em /ESAS1J mod!0!cada. E(aluac!"n 'índrome' doloro'o': a1 Anamne'!' de cada uno de lo' 'índrome' doloro'o': a. Con0!rmar Due el dolor=e' ex!'%e=n. b. E(aluar la' carac%erí'%!ca' de e'e dolor=e'. c. E(aluar la' re'ue'%a' 0!'!ol"g!ca' @ '!col"g!ca' del dolor=e'. d. E(aluar la ercec!"n !nd!(!dual del dolor=e' @ lo Due 9'%e '!gn!0!ca=n ara el ac!en%e. e. E(aluar lo' mecan!'mo' de ada%ac!"n Due el ac!en%e emlea ara $acer 0ren%e a e'e dolor=e'.
b1 H!'%or!ar el dolor: a. Local!ac!"n b. )a%r"n %emoral c. In%en'!dad d. Cual!dad e. #ac%ore'=!n0luenc!a' 0. E0ec%o 03rmaco' g. Imac%o en el e'%!lo de (!da $. S!gn!0!cado !. H!'%or!a )re(!a c1 La E'cala num9r!ca /EN1: d1 La E'cala ca%eg"r!ca /EC1 e1 Cue'%!onar!o -re(e del ,olor /C-,1:
*alorac!"n #unc!onal: /re'ear 0ec$a '! 'e real!a en d!0eren%e' en%re(!'%a'1 a. /ÍN,ICE ,E ARNO#SPJ !n'%rumen%o nece'ar!o en ac!en%e' al!a%!(o' oncol"g!co'1 b. -ARTHELJ In'%rumen%o nece'ar!o en ac!en%e' al!a%!(o' no oncol"g!co'1. ÍN,ICE ,E ATK /al%erna%!(a a -ar%$el1. c. *alorac!"n Soc!al: a. Genograma /In'%rumen%o nece'ar!o1 *alorac!"n Soc!al: a1 Genograma
b1 Cu!dado' r!nc!al: /*alorac!"n cu!dadorJ !n'%rumen%o nece'ar!oJ INSTR;
#ac%ore' de Comle+!dad !den%!0!cado': • •
•
NI*EL ,E CO<)LEI,A, E*AL;ACIÓN )RONÓSTICA: /)all!a%!(e )rogre'!(e ScoreJ !n'%rumen%o nece'ar!oJ INSTR;
#ECHA=S EN 8;E SE HA=N REALIKA,O LAS *ALORACIONES: )LAN TERA);TICO 2. O-ETI*OS P )LAN TERA);TICO: a. Sín%oma'=roblema' 'ub+e%!(o' b. Sín%oma'=roblema' ob+e%!(o' c. Ob+e%!(o' de la !n%er(enc!"n d. )roblema' re(!'!ble' e. Ind!cac!one'J educac!"n 'an!%ar!aJ %ra%am!en%o' 0armacol"g!co'J cu!dado' generale' @ e'ecí0!co' 6. In0ormac!one' %ran'm!%!da' a ac!en%e40am!l!ar. /S! la un!dad no rec!be la m!'ma !n0ormac!"nJ 'ealar la' raone' ara ello1. SEG;I
a. )ROGRA
$e7erencia 8i8lio9r;ca •
•
COLEGIO O#ICIAL ,E <,ICOS ,E SEGO*IA . HISTORIA CLÍNICA C;I,A,OS )ALIATI*OS UIn%erne%V. 2'% ed. SEGO*IAW 6Q26. ,!'on!ble en: $%%:==.com'ego(!a.com=al!a%!(o'=d0=cur'o6Q26=6oc%ubre='e'!on2=)ROTOCOL O=ANEOX6Q6.H!'%or!aX6Qal!a%!(a.d0 Cu!dado' )al!a%!(o' en En0ermedad Cr"n!ca E(olu%!(a. H!'%or!a clín!ca 'oor%e oncol"g!co @ cu!dado al!a%!(o UIn%erne%V. 2'% ed. e4San!%a'W 6Q2 Uc!%ed 6Q
