HISTORIA CLÍNICA 01 I. ANAMNESIS 1. Filiación Nombre: E.M.Z. Edad: 15 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Idioma: Castello Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Arequipa Domicilio actual: Alto Selva Alegre Grado de instrucción: 4to de Secundaria Ocupación actual: Estudiante Fecha de ingreso: 03/04/12 22:45pm Elaborada por: Alan Quispe Gonzales • • • • • • • • • • • •
• • •
2. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad: 3 días Inicio: Insidioso Síntomas principales: Dolor en herida operatoria post cesárea. Historia de la enfermedad: Paciente con antecedente de cesárea hace 10 días por Alteración del bienestar fetal refiere que desde hace 3 días comienza dolor en la herida operatoria difuso y de inicio gradual y ascendente en cuanto a su intensidad. En la puesto de salud evidencian pus en herida operatoria y es referida al Hospital Goyeneche.
Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Aumentado Sed: Sueño: Aumentado Orinas: De aspecto normal. Deposiciones: De aspecto normal
•
3. Antecedentes
Familiares: Padre: Vivo de 63 años aparentemente sano Madre: Viva de 50 años aparentemente sana Hermanos: 7 aparentemente sanos Pareja: No tiene
•
Fisiológicos:
•
Parto: Eutócico Lactancia: Hasta el año de edad Inicio de las RRSS: 14 años Anticoncepción: Ninguna Menarquía: 13 años FUM: 15/06/2011
Inmunizaciones: Completas Régimen Catamenial: No refiere
FO: Gestaciones: 0 Partos: 0 •
•
Socioeconómicos: Material: Noble Servicios: Agua, luz y desagüe. Patológicos: Infecciones: Ninguno Quirúrgicos: Cesárea el
Parasitarios: Ninguno Alergias: Ninguno
25/03/12.
Endocrinos: Ninguno II. EXAMEN FÍSICO GENERAL 1. Signos vitales.- Pulso: 100x’
FR: 21x’ PA: 80/60 mmHg Tº: 37,1
2. Examen físico general.- Paciente en: MEG, REH y REN; orientado en espacio, tiempo y persona. Que colabora con el interrogatorio. Facies dolorosa en posición de decúbito dorsal activo.
III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL: •
•
•
•
1. Cabeza Cráneo: Normocéfalo y mesaticéfalo. De consistencia dura y no se palpan tumores ni exostosis. Ojos: Simétricos y móviles, tono ocular conservado, conjuntivas y escleras limpias. Pupilas redondas isocoricas, con reflejo fotomotor conservado, reflejo concensual conservado. Nariz: Normorrinea, pirámide nasal de adecuada conformación, fosas nasales permeables, senos paranasales indoloros. Oídos: Simétricos con pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación; conducto auditivo externo permeable. Boca: Simétrica, móvil con labios húmedos y rosados. Lengua central, móvil, humeda con piezas dentarias completas con regular estado de higiene. Faringe: No congestiva. •
•
•
2. Cuello Cilíndrico: De regular tamaño, simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, RHY e IY negativo.
•
•
•
3. Aparato Cardiovascular: Factores RCV: DM (-) HTA (-) Tabaquismo (-) Estrés (-) Dislipidemia (-) Sedentarismo (-) Mala alimentación (-) Obesidad (-). Pulso: 100x’ Se palpan pulsos periféricos. Ruidos cardiacos de intensidad normal, sin ruidos agregados.
4. Aparato Respiratorio: A la inspección: Simétrico y móvil con la respiración.
•
• •
•
•
• •
A
la
palpación:
Expansión respiratoria conservada, con elasticidad conservada, VV conservadas. A la percusión: Sonoridad conservada. A la auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados
5. Abdomen: A la inspección: Globuloso, simétrico y móvil a la respiración, no se visualiza circulación colateral. Con presencia de cicatriz postcesarea cubierta por gasas con secreción serohematica. A la palpación: Abdomen blando y depresible; doloroso a la palpación de forma difusa a predominio de hipogastrio. Aparentemente sin visceromegalias. A la percusión: No se realizo por el dolor existente. A la auscultación: RHA (+).
6. Urogenital: Dentro de límites normales. PPL (-) PRU (-)
•
•
•
8. Examen de extremidades y columna vertebral: Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas con movilidad conservada. Dandy negativo. Extremidades: Simétricas con movilidad.
9. Examen de sistema linfático: No adenopatías. 10. Neurológico: •
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con función motora conservada, sensibilidad superficial y profunda conservada, reflejos osteotendinosos presentes.
IV. DIAGNOSTICOS • • •
Puerperio mediato Infección de herida operatoria D/C Pelviperitonitis
V. COMENTARIO •
En este caso podemos observar las posibles complicaciones que se pueden observar en el postoperatorio de una cesárea, ya que por acudir a sus controles la paciente se complica con un cuadro infeccioso que comprometió útero y peritoneo. El tratamiento fue adecuado y la paciente se recupera después de la cirugía.
