UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA NOMBRE: Claudia Claudia Guayasamín Guayasamín O. SEMESTRE: Octavo “A”
FECHA: Ambato, 22 de Noviembre del 2014
SEMESTRE ACADÉMICO OCTUBRE 2014 – MARZO MARZO 2015
CASO CLÍNICO ANAMNESIS 1. Datos de Filiación: Nombre: Cañamar Ruiz Verónica Esperanza Edad: 28 años Sexo: Femenino Raza: Mestizo Ocupación: Quehaceres Domésticos Religión: Cristiana Fecha y lugar de nacimiento: Imbabura, 27 de junio de 1986 Dirección: Ambato, Huachi la Florida No de cédula: 1002683215 Estado civil: Casada Lateralidad: Diestra Tipo de sangre: O +
2. Antecedentes personales no patológicos o hábitos: Alimenticio: 5 v/día Sueño: 10 horas Miccional: 3v/día Defecatorio: 2v/día Alcohol: Ocasional Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Medicamentos: No refiere Transfusiones: No 3. Antecedentes patológicos personales: No refiere
4. Antecedentes Quirúrgicos: Legrado instrumental hace 7 años por aborto espontáneo.
5. Antecedentes patológicos familiares: Padre fallece por leucemia.
6. Alergias: No refiere
7. Historia Social: Paciente vive con su esposo, en casa propia, buena relación intrafamiliar, posee todos los servicios básicos, además de un gato y un perro.
8. Motivo de Consulta: Cefalea Náusea.
9. Enfermedad Actual: Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre) cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se acompaña de náusea que no llega al vómito y dolor abdominal localizado en hipogastrio, tipo contracción, esporádica. Se evidencia cambios en la presión arterial por lo cual refieren a esta casa de salud. Al ingreso la paciente presenta sintomatología.
10. Revisión de Aparatos y sistemas: Preguntas generales:
Dolor: No
Fiebre: No
Astenia: Si
Anorexia: No
Apetito: No
Peso: No
Aparato respiratorio:
Disnea: No
Cianosis: No
Tos: No
Espectoración: No
Hemoptisis: No
Aparato circulatorio:
Palpitaciones: No
Edema: No
Ascitis: No
Síncopes: No
Lipotimias: No
Palidez o rubicundez segmentarias: No
Dolor de esfuerzo en piernas: No
Aparato digestivo: Boca:
Trastornos de la masticación: No
Secreción salival: Normal
Halitosis: No
Esófago:
Disfagia: No
Odinofagia: No
Pirosis: No
Regurgitación: No
Estómago y Duodeno:
Nausea: No
Vómito: No
Hematemesis: No
Acidismo: No
Aerofagia: No
Eructos: No
Hipo: No
Yeyuno, Ileón y Cólon:
Diarreas: No
Estreñimiento: No
Melenas: No
Meteorismo: No
Características de las heces: Normal
Sigma, Recto y Ano:
Tenesmo: No
Hígado y Vías Biliares:
Ictericia: No
Acolia: No
Coluria: No
Bazo:
Pesantes en hipocondrio izquierdo: No
Aparato Urinario:
Volumen urinario: Disminuido
Ritmo, frecuencia urinaria: -
Día: 3 veces
-
Noche: 2 veces
Disuria: No
Tenesmo vesical: No
Incontinecia:
Enuresis: No
Caracteristicas del chorro: Normal
Características físicas de la orina: -
Color: Amarillo
-
Olor: Normal
Sistema Endocrino:
Cambios en cara y cuerpo: No.
Cambios en color de piel y mucosas: No
Pelo: -
Cantidad: Normal
-
Disposición: Normal
Sudor: Normal
Percepción de la temperatura ambiental: Normal
Temblores: No
Contracturas musculares: No
Fuerza muscular: Normal
Sed: Aumentada
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: No
Sistema nervioso:
Disestesias: No
Parestesias: No
Parálisis: No
Trastornos de la conciencia: No
Sueño: Normal
Memoria: Normal
Cambios de carácter: No
Aparato locomotor:
Tumefacción articular: No
Motilidad articular: Normal
Ruidos articulares: No
Órganos de los sentidos
Aparato ocular:
Acuidad visual: Dismunuida
Escotomas: No
Visión de colores: Normal
Nictalopía: No
Ardor ocular: No
Lagrimeo: No
Laringe:
Disfonía: No
Carraspeo: No
Farínge:
Ardor: No
Respiración bucal: Si
Fosas nasales y senos paranasales:
Obstrucción: No
Secreciones: No
Epistaxis: No
Olfación: Normal
Aparato auditivo:
Secreciones: No
Audición: Normal
Acúfenos: No
Vértigo: No
EXÁMEN FÍSICO Signos vitales: TA: 130/80
Pulso: 82 x min
Tº: 36,5
FR: 19 x min
Peso: 87Kg; Talla: 1,60 m; IMC: 33.98 Kg/m 2 Paciente activo, afebril, orientado en tiempo, espacio y persona, posición decúbito dorsal, biotipo pícnico, hidratada. Piel: Hidratada y elástica. Cabeza: Normocefálica para edad y sexo, cabello de implantación normal, frente amplia, cejas de implantación adecuada. Ojos: Párpados en posición y movilidad normal, implantación de pestañas adecuada, conjuntivas pálidas y húmedas, escleras blancas, cornea brillante, lisa y transparente, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y a la acomodación. Naríz: Mucosas nasales húmedas. Oídos: Pabellón auricular de implantación normal, CAE permeable, sentido de la audición conservada. Boca: Labios rosados, mucosas orales rosadas y húmedas, paladar rosado, dientes de implantación adecuada, lengua geográfica húmeda.. Orofaringe: No congestiva. Cuello: Corto, móvil, sin presencia de adenomegalias, no doloroso a la palpación, no ingurgitación yugular, tiroides 0A. Tórax: Expansibilidad conservada, murmullo vesicular conservado. Mamas Inspección: Simétricas,
areolas hiperpigmentadas.
Palpación: Mamas sensibles.
Corazón: Rítmico, ruidos cardiacos normofonéticos, sin presencia de soplos. Abdomen: Abdomen gestante presencia de estrías a nivel de ombligo. Línea alba hiperpigmentada. Ruidos hidroaéreos presentes FCF: 140 lpm FU: 33 cm, a nivel de reborde costal (41 semanas). Feto único, cefálico, longitudinal, derecho. MF (+). Región inguinogenital: Sonda vesical permebale No se evidencia perdidas transvaginales. Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su trayecto, borrado 20 %, polo cefálico, pelvis ginecoide. Extremidades: No edemas ROTS 4/5
LISTA DE PROBLEMAS: Activos
Pasivos
Nulípara
Aborto espontáneo
Obesidad (IMC 33Kg/m2)
Legrado instrumental
Cefalea Náusea Dolor abdominal TA: 130/80
ANÁLISIS BASADO EN PROBLEMAS P1: Nulíparidad
S1: Pcte de 28 años de edad que refiere haber presentado gestación hace 7 años con resolución en aborto espontáneo a las 6 semanas de gestación.
O1: Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su trayecto, borrado 20 %, polo cefálico, pelvis ginecoide.
A1: Pcte que por antedentes Gineco-obstétricos se considera como nulípara.
P2: Obesidad Grado II
S2: Pcte que por IMC de 33,98 Kg/m 2 presenta Obesidad Grado II.
O2: Peso: 87Kg; Talla: 1,60 m IMC: 33.98 Abdomen : Globoso, gestante presencia de estrías a nivel de ombligo. Línea alba hiperpigmentada.
A2: Pcte que mediante exámen físico presenta Obesidad Grado II.
P3: Cefalea + mareo + dolor abdominal + Elevación de la presión arterial.
S3: Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre) cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se acompaña de náusea que no llega al vómito y dolor abdominal localizado en hipogastrio, tipo contracción, esporádica. Se evidencia cambios en la presión arterial por lo cual refieren a esta casa de salud. Al ingreso la paciente presenta sintomatología.
O3: Pulso: 80 x‟; FR: 19 x‟; TA: 130/80 mmHg; T°: 36,5°C Auscultación Pulmonar: MV conservado. Corazón: Ruidos cardiacos normales.
A3: Pcte que por sintomatología y exámen físico, evidenci impresión Dg de HTA gestacional vs Preclampsia
Trastornos hipertensivos del embarazo:
Etiología: Invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios. Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. Deficiencias de la dieta. Influencias genéticas.
Factores de riesgo Tiempo de gestación Paridad Edad Materna Herencia familiar Peso Nutrición Algunas condiciones obstétricas Diversas enfermedades crónicas Inhibidor lúpico Patrones culturales y factores socioeconómicos deficientes Cuidados perinatales deficientes
Fisiopatología La tensión arterial elevada es la resultante de la suma de fenómenos previos multisistémicos. La interacción entre enfermedades vaculares maternas, falla de la placentación, factores genéticos inmunológicos o inflamatorios y excesivo trofoblasto hace que exista reducción de la perfusión uteroplacentaria. Como consecuencia de esto existen los siguientes efectos: -
Activación de agentes vasoactivos: Óxido nítrico, endotelinas, prostaglandinas.
-
Activación endontelial
-
Producción de agentes nocivos: Citoquinas, lípidos, peroxidadas.
Secundario a esto existe vasoespasmo con la presentación de HTA, isquemia hepática, abruptio placentae, oliguria, convulsiones.
Además existe un escape capilar, debido a esto se presenta edema, proteinuria, y la presencia de hemoconcentración. La producción de agentes nocivos hace que se activen factores de coagulación, lo que da lugar a la trombocitopenia. Cambios renales: A la microscopía electrónica se observa: edema de células endoteliales del glomérulo, depósito de fibrina, disminución de perfusión y filtración glomerular con el consecuente aumento de la creatinina, ácido úrico más la presencia de proteinuria. Cambios hematológicos: -
Disminución
del
volumen
sanguíneo
comparado
con
embarazadas normales a veces hay un déficit de 1000 mls. -
Hemoconcentración: > Hto, < volumen plasmático.
-
Hipoproteinemia: Descenso de la seroalbúmina y aumento de globulinas
-
Tendencia a retención de ácido úrico.
-
Coagulación Intravascular diseminada.
-
Trombocitopenia
Cambios hepáticos: Congestión pasiva crónica con la formación de un hematoma subcapsular lo que puede producir ruptura hepática. Cambios cerebrovasculares: Al incrementarse la TA no funciona la autorregulación en el flujo sanguíneo dando lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia espacio extravascular.
Hipertensión gestacional transitoria Concepto: Es la hipertensión diagnosticada por primera vez a la mitad del embarazo 20 semanas y que retorna a la normalidad 12 semanas posparto La cifra encontrada es 140/90 mm Hg o mayor Sin proteinuria 50% desarrolla pre-eclampsia Desaparece antes de las 12 semanas del postparto.
Preeclampsia: Concepto: Síndrome Especifico del Embarazo que puede afectar a todos los sistemas organicos. A mayor Proteinuria o Creatinina más preciso será el Diagnostico.
Factores de riesgo: Jóvenes menores de 16 años.
Nulíparas Obesidad Gestación con múltiples fetos Edad > 35 años Grupo étnico afro (USA).
Etiopatogenia: Primera exposición a Vellosidades Corionicas Superabundancia presencia de vellosidades Corionicas , como en el Embarazo Gemelar o Mola Hidatiforme Enfermedad Renal o Cardiovascular Preexistente Predisposición Genética a la Hipertensión Gestacional CRITERIOS MINIMOS
CRITERIOS DE MAYOR CERTEZA
PA ≥ 140/90 mmHg tras las 20 semanas de Gestación
PA ≥ 160/110 mmHg Proteinuria ≥ 200 mg/24h o 2 (+) en la Tira Reactiva Creatinina Sérica > 1,2 mg/dl
Proteinuria ≥ 300 mg/24h o 1 (+) en la Tira Reactiva
Plaquetas <100.000/uL Hemolisis Microangiopactica de DHL Aumento de ALT y AST Cefalea Persistente u otro trastorno Cerebral o Visual Dolor Epigástrico Persistente
Protocolo de manejo de trastornos hipertensivos del embarazo 1. Realizar o completar la historia clínica perinatal y el Carné Perinatal. 2. Evaluación clínica y obstétrica por médico de mayor experiencia en obstetricia que incluya cada 30 minutos:
- Tensión arterial - Frecuencia cardiac - Frecuencia respiratoria -Temperatura -Reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5) -Estimación de edad gestacional. -Frecuencia cardiaca fetal por cualquier método. -Actividad uterina para ubicación en etapa de labor de parto. 3. Valorar el nivel de conciencia y presencia o ausencia de convulsiones (Eclampsia). 4. Registrar la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio: BH, TP, TTP, Plaquetas, GS
y factor RH, VDRL, HIV con consentimiento
informado. EMO – Urocultivo. 5. Solicitar exámenes que no consten en la historia clínica o necesiten ser actualizadas. 6. Tranquilizar a la pcte e informar sobre su condición.
Valoración clínica de la paciente: TA: 130/80 mmHg FC: 70 x„ FR: 18 x„
ROTS: 3/5 FCF: 130 x„
AU: (-)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría hemática: -
Hb: 12,5 g/dl.
-
Hto: 38,1 %
-
Plaquetas: 172 000
-
Grupo y factor: O+
-
TP: 29
-
TTP: 23
Serología: -
VDRL: No reactivo
-
HIV: No reactivo
Química sanguínea: -
Glucosa: 80 mg/dl
-
Úrea: 23 mg/dl
-
Creatinina: 0,74 mg/dl
-
AST: 31,7 U/L
-
ALT: 24,2 U/L
-
DHL: 269 U/L
Uroanálisis: -
Proteína: Negativo
-
Proteinas de 24 horas: 320 mg.
I DG: PRECLAMPSIA LEVE Factores de Riesgo: - Nulípara -
Obesidad Grado II
Criterios: -
Embarazo mayor a 20 semanas (41 semanas).
-
Cefalea
- Náusea
-
PA 130/80 mmHg
-
Proteinas de 24 h: 320 mg
-
Ausencia de síntomas, signos y exámenes que indiquen severidad.
P4:
-
Reposo
-
Canalización de vía intravenosa con Catlón 16 o 18 para administración de cristaloides (SS 0,9% o Lact Ringer) a 125 cc/h hasta 24 horas posparto.
-
Recojer sangre para exámenes.
-
Cateterización de vejiga y monitoreo de ingreso de líquidos y producción de orina.
-
Control de signos vitales cada 30 minutos.
-
Sulfato de Mg para prevención de preeclampsia: Dosis de impregnación: 4 g IV en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 g/h en bomba de infusión.
-
Vigilar FC materna, FR y reflejos osteotendinosos, diuresis (20 y 30 cc/h)
-
Mantener sulfato de Mg hasta 24 h postparto.
RASTREO ECOGRÁFICO: Feto único, cefálico, longitudinal, izquierdo. DBP: 93 mm para 36,3 SEG Circunferencia cefálica: 36 cm para 36,5 SEG Circunferencia abdominal: 325 mm para 37 semanas Líquido amniótico: 7-8 LF: 31cm para 36 semanas. Placenta posterior fúndica Grado III. MFE: Categoría I. AU: (-)
Valoración a las 20 h: TV: Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su trayecto, borrado 20 %, polo cefálico, pelvis ginecoide.
I DG: Fase latente prolongada Manejo: Maduración cervical: -
Colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior en fase latente > 8h.
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Evaluar en 6h.
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Repetir 2da dosis (14 h fase latente)
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Evaluar en 6 h.
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Respuesta negativa: 3ra dosis (20 h fase latente)
-
Esperar 6 h y evaluar.
-
FLP persistente: Conducción con oxitocina durante 8h.
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Fracaso: Cesárea
