HISTORIA CLINICA NORMAL 1. DATOS DEL PACIENTE
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
ANAMNESIS ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES PERSONALES ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES FAMILIARES ANTECEDENTES ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS GINECOOBSTETRICOS ANTECEDENTES ANTECEDENTES PEDIATRICOS PEDIATRICOS HABITOS Y COSTUMBRES COSTUMBRES REVISION POR SISTEMAS EXAMEN FISICO -EXAMEN FISICO GENERAL: El biotipo, la facie, la actitud o postura, la marcha o de ambulación, el peso, la talla y el estado de la piel, mucosas y cualquier anomalía observable. Paciente lucido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo, deambulación deambulación normal, Afebril, Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, conservadas, mucosas hidratadas. -CABEZA: Inspección: Posición, forma y proporción de la cabeza. Cráneo: normocefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles.
-OJOS: Inspección: cejas, párpados y pestañas, forma de los ojos y simetría fotoreactivas. OJOS:, ojos y pupilas isocoricas, fotoreactivas. Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normocoloreada -NARIZ: NARIZ: Con buena implantación, forma piramidal, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto ( ambas fosas nasales permeables) -OREJAS: Inspección: Integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las orejas. Palpación: Sensibilidad. OREJAS: Pabellón auricular Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visibles. -OROFARINGE: OROFARINGE: -CUELLO- TIROIDES: Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o no de tumoraciones # Exploración de la glándula tiroides , #Examen de los ganglios linfáticos ,#Examen de los vasos del cuello , Exploración del resto de las estructuras: Laringe y tráquea. CUELLO: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin regurgitación yugular, sin adenopatías. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso. -TORACOPULMONAR:(Inspecciones, palpación percusión y auscultación) Inspección:Estado de la piel, Forma y Simetría, estructura musculo esquelética, expansibilidad de la caja toraxica.
Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito. t órax produce dos tipos de sensaciones: Percusión: dígito-digital del tórax La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón Auscultación: – Soplo glótico. – Murmullo vesicular. – Respiración bronco vesicular. elasticidad. FC de 16 x min con buena TORAX:Normolineo, simétrico, expansible con buena elasticidad. amplitud, ritmo y simetría. CAMPOS PULMONARES:Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes). -MAMAS: MAMAS: Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones. -CORAZON: CORAZON: rítmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos. -ABDOMEN: Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación superficial y Palpación profunda. #Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. #Auscultación:: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares #Auscultación #Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. #Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido pigmentación, piel integra, indoloro ABDOMEN: Plano, blando, deprecible, buena coloración y pigmentación, a palpación, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles normales (35xmin), sin signos de irritación peritoneal. -RECTOPERINEAL: (TACTO RENAL) masas visibles ni RECTOPERINEAL: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices. Sin presencia de masas palpables. Ausencia de secreciones extrañas. -GENITALES: GENITALES: Región bulbar integra, labios mayores íntegros normo coloreados, normo tensos. Ausencia de secreciones extrañas -NEUROLOGICO: Estado de conciencia ,Funciones vitales, Actividad ,Orientación(tiempo, espacio, persona) ,Memoria, Signos meníngeos, Fuerza y tono muscular, Coordinación ,Sensibilidad ,Reflejos. NEUROLOGICO: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporoespacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y buena fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos. -EXTREMIDADES (OSTEOARTICULAR-VASCULAR-LINFATICO)inspección y palpación EXTREMIDADES: Piel integra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas (edema, atrofia…etc) Pcte. con buena marcha, coordinada y simétrica. huesos sanos sin alteraciones. -PIEL Y FANEREAS : .
Mediante la inspección: Color y pigmentación, Higiene y lesiones Mediante la palpación: Humedad, Temperatura, Textura y grosor, Turgencia y movilidad Piel normocoloreado ,normotermica, normohidrica, elasticidad, grosor,y movilidad normales, con buena higiene y sin lesión. 10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
