Historia Clínica Melvin Udall Identificación Historia No. 2 Nombre: Melvin Udall Edad: 58 años aproximadamente Estado Civil: Soltero Natural de: New York Procedente de: Profesión: Escritor de novelas románticas Religión: Entidad: Médico tratante: r. !reen. Feca de ingreso: !nformantes: Persona res"onsable: Melvin Udall #irección: $eléfono: Feca de elaboración: Septiem"re de 2#$% Motivo de consulta consulta o de hospitalización hospitalización El paciente asiste donde &n psi'&iatra psi'&iatra de (l desp&(s desp&(s de dos años de"ido a '&e siente '&e las acciones '&e reali)a se salen de control. No tiene amistades* ni +amiliares '&e le a,&den en el proceso de"ido a '&e es &n -om"re solitario* por esto tiene la necesidad de "&scar apo,o nicamente c&ando considera '&e se "ene+iciara* "&sca apo,o , a,&da de la camarera del resta&rante al '&e asiste para desa,&nar , del vecino de s& edi+icio con '&ien no se lleva m&, "ien.
Enfermedad actual actual El paciente presenta &n trastorno o"sesivo comp&lsivo , se as&me '&e lo padece desde m&, niño. niño. Melvin asiste ocasionalmente ocasionalmente al cons<orio cons<orio del doctor doctor !reen '&ien mediante terapias intenta a,&darle al señor Udall con s& trastorno* a&n'&e el paciente no es m&, comprometido con s& tratamiento. Melvin es &na persona solitaria* sin esposa ni -i/os* carece de ami0os* es &na persona '&e es m&, c&idadosa c&idadosa con el orden , no m&estra nin0n inter(s por enta"lar &na conversaci1n conversaci1n con al0&ien más. Melvin tiene &na partic&laridad , es s& r&tina* asiste con +rec&encia a &n resta&rante a desa,&nar en el '&e la nica persona '&e p&ede atenderlo para traerle s& desa,&no es arol &na camarera '&e tra"a/a en el l&0ar. El señor Udall lleva s&s propios c&"iertos de plástico por'&e le desa0rada el -ec-o de '&e los c&"iertos del resta&rante ,a +&eron &sados por otros clientes antes '&e (l.
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El paciente dentro de s& r&tina* tiene rit&ales tales como ase0&rar la cerrad&ra de la p&erta cinco veces cada ve) '&e entra a la casa* prender , apa0ar la l&) la misma cantidad de veces* todos los d3as salir con &nos 0&antes desec-a"les , cam"iarlos todos los d3as4 lavarse las manos destapando dos "arras de /a"1n , "otarlas desp&(s de -a"erse lavado las manos. Una de s&s partic&laridades más marcadas era en el momento de salir a la calle , caminar* al dar &n paso se +i/a"a en las l3neas del piso '&e dividen las "aldosas del camino , no las pisa"a* dando saltos de ser necesario todo con el +in de /amás pisar &na l3nea sin importar el tipo de piso por el '&e camina"a. El señor Udall crea relaci1n a+ectiva con el perro de s& vecino Sim1n de"ido a '&e se ve o"li0ado o"li0ado a c&idarlo* c&idarlo* ca"e resaltar '&e el a+ecto , la)o a+ectivo entre el paciente paciente , el perro se evidencia en &n p&nto en el '&e el perro adopta la misma cond&cta de Melvin de no pisar las l3neas '&e dividen el piso. &ando el vecino del paciente '&eda en "ancarrota se ve +or)ado a via/ar -asta altimore para visitar a s&s padres , pedirles dinero para poder pa0ar los 0astos* para este via/e el a0ente de Sim1n le pide al señor Udall '&e lo lleve* el señor Udall accede pero con la condici1n de '&e arol lo acompañe al via/e* d&rante este via/e* Melvin comien)a comien)a a experimentar empie)a empie)a dis0&sto dis0&sto al darse c&enta de '&e arol , Sim1n Sim1n enta"lan &na m&, "&ena relaci1n* an teniendo teniendo conocimiento conocimiento de '&e s& vecino es 0a,* pero es capa) de llevarse me/or con ella '&e lo '&e el señor Udall -a podido llevarse con arol. 6&e0o* Melvin , arol salen a cenar /&ntos* mientras mientras la velada transc&rre (l se da c&enta '&e por s& +orma de ser se le di+ic<a tener &na relaci1n amorosa* ,a '&e por s& trastorno Melvin es incapa) de mani+estar &n sentimiento a+ectivo por s& marcada , evidente +alta de empat3a* lo '&e lo lleva a tener &na disc&si1n con arol. 7&elven a New York* Melvin accede a '&e Sim1n viva con (l en s& apartamento ,a '&e el no tiene c1mo pa0ar la renta* 6a convivencia para Melvin es di+3cil al principio pero l&e0o lo0ra esta"lecer &na "&ena amistad , a,&da m&c-o a s& vecino con la sit&aci1n di+3cil por la '&e esta"a pasando* la amistad avan)a , Melvin siente la con+ian)a de decirle a Sim1n '&e lo esc&c-e ,a '&e '&iere expresar lo '&e siente por arol* Melvin le pide conse/o a s& vecino acerca de este sentimiento al c&al el señor Udall reacciona diri0i(ndose a la casa de arol , es en ese p&nto donde Melvin se da c&enta '&e -a de/ado &n poco de lado s&s o"sesiones de"ido a s&s sentimientos ,a '&e c&ando c&ando entraron al apartamento no le -a"3a ec-ado ec-ado candado a la p&erta , esta se encontra"a encontra"a esta"a sin se0&ro. Historia familiar e la +amilia del paciente no se sa"e nada* las nicas personas '&e se podr3a decir '&e son cercanas9 a (l son Simon s& vecino;* arol , s& psi'&iatra. Historia personal personal En nin0n momento se -ace re+erencia al em"ara)o* parto , lactancia. E6 paciente tampoco "rinda nin0n tipo de in+ormaci1n so"re s& niñe)* como lo s& escolaridad , nada por el estilo. En la edad act&alidad el paciente dice tener &na serie de r&tina eccesiva , no soporta '&e se
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Antecedentes Patológicos: El paciente padece de trastorno trastorno o"sesivo comp&lsivo comp&lsivo <=; , lo presenta con m&c-o tiempo de anterioridad. $ó%ico $ó%icos: s: Melvin está medicado por s& psi'&iatra para a,&dar con al0&nos s3ntomas del trastorno* pero el paciente no se toma s&s medicamentos con re0&laridad. Personalidad premórbida premórbida En c&anto a las relaciones personales Melvin no interacta m&c-o con las personas ,a '&e m&estra &na personalidad antipática , de"ido a s& trastorno tiene comportamientos '&e se p&eden considerar inadec&ados ,a '&e no lo0ra controlar s&s imp&lsos. El paciente tam"i(n se irrita con +acilidad , es despectivo con s& vecino Simon* en c&anto a s& relaci1n con arol* este es a0resivo , al0o dominante con ella. Marvin es &n escritor de novelas románticas* en esto oc&pa la ma,or parte de s& tiempo , le a0rada tocar el piano. Exámenes físico físico y neurolóico neurolóico >3sicamente Melvin es capa) de de desarrollar actividades '&e le permitan vivir a diario* el pro"lema '&e (l presenta es &n trastorno del pensamiento con ideas o"sesivas* por esto el paciente +&e dia0nosticado con <=. e"ido a el <= el paciente le es m&, di+3cil relacionarse social , a+ectivamente. Examen mental El paciente no presenta nin0n d(+icit en c&anto a s&s -a"ilidades de len0&a/e o de memoria* pero* Melvin s3 tiene &n pro"lema en c&anto a s& +&erte temperamento el c&al p&ede ser deriva derivado do de s& dia0n1 dia0n1sti stico. co.
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esta"leciendo patrones m&, espec3+icos* de alteraci1n en s&s relaciones a+ectivas* +alta de empat3a* +alta de conciencia social* orden en cada actividad '&e (l reali)a* como no pisar l3neas '&e se encontra"an en el piso* no permitir '&e lo to'&en* no &tili)ar los c&"iertos del resta&rante sino solo los '&e (l lleva. &rante s&s relaciones sociales se descri"e como &na persona con &n carácter +&erte* dominante* irrita"le* para poder controlar estos pensamientos el in0iere &n medicamento en las mañanas para poder tener &na evol&ci1n en s&s ideas o"ses o"sesiv ivas. as. se iden identi+ ti+ica ica '&e '&e tras tras lo o"ser o"serva vado do el e+ect e+ecto o '&e '&e t&vo t&vo esta esta alter alterac aci1 i1n n en el pensamiento provocando ideas o"sesivas es controlado de manera '&e el comien)a a in0erir el medicamento por la ra)1n de ser me/or persona para arol* presentando &na me/or3a +rente a s&s pensamientos , el e+ecto '&e ten3a este de/ando ,a el exceso de control so"re las cosas '&e reali)a. Postulación del tratamiento tratamiento om omo '&ed '&edaa en evid eviden enci ciaa el paci pacien ente te pres presen enta ta &na &na alte altera raci ci1n 1n del del pens pensam amie ient nto* o* espec3+icamente &n trastorno o"sesivo comp&lsivo. ado esto* es de esperarse la aparici1n persistente de pensamientos disr&ptivos e irracionales '&e a+ecten el +&ncionamiento -omeostático del paciente. @s3 mismo* es de esperarse acciones estereotipadas , altamente +rec&entes +rec&entes relacionadas relacionadas con las o"sesiones* o"sesiones* en pos de "a/ar los altos niveles niveles de ansiedad '&e ca&san los pensamientos disr&ptivos. Si "ien "ien la carac caracter ter3st 3stica ica de los los pens pensam amie ient ntos os en este este trast trastor orno no es s& irrac irracio iona nali lida dad* d* a di+erencia di+erencia de los delirios* el paciente es consciente consciente de s& carencia de ra)1n* empero* empero* an as3 no p&ede controlar s& pensamiento. El -ec-o de '&e el paciente comprenda el carácter irracional de s&s pensamientos posi"ilita &na me/ora +&t&ra a trav(s de la implementaci1n de psicoterapia* por e/emplo* mediante el &so de t(cnicas como la terapia de exposici1n con prevenci1n de resp&esta. 6os enc&entros emocionales '&e se llevan a ca"o con el paciente permiten entrever el carácter +&ndamental de las relaciones sociales en el proceso de tratamiento* p&esto '&e la necesidad por constr&ir redes con los otros le "rinda &n motivo s1lido para poner más 3mpet& a s& rec&peraci1n. @s3 mismo se evidencia &na importante me/ora en la cond&cta del paciente a partir del inicio del del trata tratami mien ento to +arma +armaco col1 l10i 0ico co** por por lo c&al c&al se recom recomien ienda da cont contin in&a &arr con con el mism mismo o en cola"oraci1n con la psicoterapia.
