HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION SEXO: femenino EDAD: 29 ESTADO CIVIL: casada, actualmente separada. ESCOLARIDAD: Lic. Contador público. GIRO DE LA EMPRESA: venta de muebles y línea blanca ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 9 años PUESTO DESEMPEÑADO: Jefe de recursos humanos ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 3 años. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Abuelo paterno finado secundario a infección en pierna izquierda con amputación del mismo (desconoce detalles), abuela paterna viva de 85 años con enfermedad de Alzheimer, Abuelos materno finados desconoce causas, madre viva diabética desde 2 años, padre vivo en tratamiento por hiperplasia prostática benigna. Refiere ocupar el 2do lugar de 4 hermanos, el primero masculino de 32 años aparentemente sano, el tercero femenina de 26 años sana y el 4to masculino de 23 años y de igual manera sano. Menciona que una de sus tías es portadora de DM, tener una prima hermana con insuficiencia renal crónica y conocer del fallecimiento de otra prima a los 40 años por Cáncer de mama. No tiene hijos. Se le pregunta y niega antecedentes familiares psiquiátricos como depresión, demencia, esquizofrenia, Parkinson o trastornos de personalidad, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales, neurológicas, infecciosas y alérgicas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente que vive en casa propia construida de ladrillo, con paredes enjarradas y pintadas con piso de mosaico, cuenta con un baño, 3 recamaras, cocina comedor y un patio, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Habitada por un total de 5 personas, refiere que ella duerme con sus padres y su hermano y hermana tienen su propia habitación. Niega relación fabril de su casa con alguna empresa, pero menciona que el tránsito vehicular donde vive es alto. Convive con tres canarios los cuales están ubicados en una jaula en el patio de la casa y estos son asistidos por su madre al igual que unas plantas de ornatos de las que desconoce el nombre. Realiza baño corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo de cavidad oral 3 veces al día, lavado de manos a necesidad (después de ir al baño y antes de comer) utilizando solo jabón para manos. Actualmente refiere realizar 3 comidas al día desde hace 3 meses de 1200Kcal por indicación de nutriólogo, la trabajadora se prepara sus comidas sin supervisión, consumiendo los siguientes grupos de alimentos: carne 7/7 60gr, leche y derivados 7/7 ½ taza 1-0-1, frutas 7/7 1 pieza 1-0-1, verduras 7/7 3-4 piezas 0-1-0, leguminosas 0/7, huevo 2/7 (1), tortillas 0/7, acostumbra acompañar sus alimentos con agua natural únicamente consumiendo 2-3 litros durante el día. Refiere que no siempre sigue las indicaciones del nutriólogo ya que ella misma suprime alguna porción o deja pasar algunas comidas con relativa frecuencia. Antes de acudir con nutriólogo comenta que hacia una o máximo dos comidas al día con menos de 1000Kcal diarias aproximadamente con intervalos de 1-2 días en que solo consumía agua. La madre de la trabajadora refiere que la dinámica alimenticia en su hogar es “normal”, haciendo 3 comidas al día, integrando la mayoría de los grupos alimenticios en proporción y cantidad adecuada, realizándose en familia la mayoría de las veces, también refiere que desde que la trabajadora era una niña siempre tuvieron problemas porque no quería comer.
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Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. Actualmente su tiempo libre lo dedica a ver televisión, leer, escuchar música, caminar 2-3 cuadras una vez al día, niega hacer algún tipo de quehacer en casa debido a que le causa mucho agotamiento. Se dispone a dormir a la 22:30 y se despierta alrededor de las 08:00 sin hacer siestas diurnas. ANTECEDENTES LABORALES: Inicia vida laboral a la edad de 15 años, desempeñando los siguientes puestos de trabajo: 1.- Empleada en tienda de abarrotes, durante 2 años, en donde sus actividades rutinarias consistían en llegar al a tienda reportarse con jefe inmediato el cual le indica que actividades realizar: comenzaba con la limpieza de la barra del mostrador, barrer y trapear (con pinol, fabuloso, etc.) el local, sacudir y acomodar de la mercancía, posteriormente se sentaba a esperar los clientes. Cuando estos se presentaban los recibía, despachaba el pedido, posteriormente cobraba y entregaba cambios. Como actividad ocasional refiere que una vez por semana tenía que acudir alguna tienda de mayoreo a surtir alguna mercancía cuando esta se agotaba en la tienda. Los agentes a los que expuso fueron: químicos como inhalación de polvos al momento de sacudir las mercancías, contacto dérmico con diferentes productos de limpieza al momento de trapear. Agentes ergonómicos como deambulación con cargas (máximo 10 kg.), sedentación prolongada. Agentes psicosociales como estrés provocado por tratar con clientes y manejo de dinero, monotonía laboral. Equipo de protección personal (EPP) negado al igual que el quipo de protección colectiva (EPC). Jornada laboral de lunes a sábado de 14:00 a 21:00, niega vacaciones durante este periodo, no estaba afiliada al IMSS. Niega exámenes médicos de ingreso y periódicos. Menciona que lleva una buena relación con su patrón, pero le causaba mucho estrés la atención de los clientes al gravo de presentar una crisis de pánico en una ocasión. Terminó la relación laboral por que consiguió un mejor empleo. Sueldo 300 pesos semanales. 2.- Recepcionista, durante 2 años, para un núcleo médico (5 consultorios), donde sus actividades rutinarias consistían en llegar a la empresa y se dirigía a la recepción, posteriormente hacia la limpieza de su área de trabajo con un trapo húmedo y después hacia el acomodo de todos los utensilios del escritorio. Principalmente sus actividades estaban dirigidas al manejo de las agendas de los médicos, contestando el teléfono para concertar cita y haciendo llamadas para conformación de estas. Otra de sus actividades era la de acomodar los expedientes clínicos, recibir a los pacientes, avisar al médico y cuando llega el turno del paciente tenía que llevarlo al consultorio indicado. Refiere que de manera ocasional ayudaba a las enfermeras, cuando estas estaban muy ocupadas, a toma de signos vitales, peso, talla y a inyectar a los pacientes. Los agentes a los que se expuso son biológicos por contacto con virus, bacterias, etc. De los pacientes. Agentes químicos, contacto dérmico e inhalatorio con alcohol utilizado en los consultorios. Agentes ergonómicos, sedentación prolongada. Agentes psicosociales, monotonía laboral, supervisión estrecha, estrés causado por la atención de pacientes. EPP una bata, EPC extintores, rutas de evacuación, punto de reunión. Jornada laboral lunes a sábado de 15:00 a 22:00, vacaciones conforme a la ley. Niega exámenes médicos de ingreso y periódicos. Menciona que tenía buena relación con el médico dueño del lugar, pero tenía muchos problemas con los demás médicos debido a las quejas de los pacientes por malos tratos y deficiencia en la calidad de atención. Menciona que la atención de los pacientes de causaba mucho estrés, sobretodo los niños. Motivo de egreso superación personal.
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Inicia relación obrero patronal con la actual empresa, cuyo giro es la venta de muebles, electrodomésticos y línea blanca, desde hace 10 años, desempeñando los siguientes puestos de trabajo: A). Ventas, durante 3 años, donde sus actividades rutinarias consistían en llegar a la empresa, se dirigía a su área de trabajo y su primera función del día era la limpieza de su área de trabajo, para esta actividad barría y posteriormente trapeaba utilizando algún aromatizante, sacudía la mercancía y se faltaba producto limpiaba los estantes con un trapo húmedo para después colocar la mercancía, al final revisaba que mercancía tuvieran el precio correcto. Cuando llegaban los clientes los recibía, les daba información acerca de los diferentes productos, precios, formas de pago, plazos, si realizaba la venta tenía que hacer una nota la cual era llevada al jefe de piso para el cobro y entrega. Menciona que cuando un artículo de exhibición era vendido ella tenía que reponerlo con otro igual, si era muy pesado tenía que hablar a la bodega para que otra persona lo llevara. Refiere que diariamente tenía pláticas con sus compañeros y el gente sobre diferentes temas como son atención al cliente, estrategia de ventas, mercadotecnia, etc. No menciona otras actividades ocasionales. Los agentes a los que se expuso son ergonómicos como deambulación con cargas de hasta 15kg, bipedestación prolongada. Agentes químicos como contacto dérmico e inhalatorio con aromatizante al hacer la limpieza. Agentes físicos: exposición a campos electromagnéticos y radiación no ionizante provenientes de los diferentes aparatos eléctricos. Agentes psicosociales como vigilancia estrecha, estrés por atención a clientes. EPP uniforme empresarial, EPC salidas de emergencia, extintores, rutas de evacuación, puntos de reunión. Jornada laboral lunes a sábado de 09:00 a 14:00 y 16:00 a 20:00, vacaciones según la ley. Refiere que la relación con sus compañeros de trabajo y con los superiores en este periodo era buena. El cambio de puesto se debió a una vacante que tenía relación con lo que estaba estudiando en la universidad. Sueldo 900 pesos cada 10 días. B). Auxiliar contable, durante 4 años, donde sus actividades rutinarias consistían en llegar a la empresa, se dirigía a su área de trabajo la cual constaba de un escritorio, computadora y diversos artículos de oficina, se reporta con su supervisor el cual le comenta el trabajo que había para ese día. Refiere que tenía que capturar pólizas de venta en la computadora, revisar los depósitos bancarios y pólizas de ingreso para posteriormente llevarlos al archivo. Revisaba la correspondencia recibiendo las liquidaciones del IMSS, revisando los datos de los trabajadores y sus salarios que correspondieran con los registros de la empresa. Supervisaba la nómina, que el trabajador, salario y horas extras estuvieran en orden, revisaba las asistencias. Como actividades ocasionales refiere que hacia gafetes para los empleados 1 o 2 veces por semana. Los agentes a los que se expuso son ergonómicos como sedentación prolongada, fijación visual. Agentes físicos: radiación no ionizante y campos electromagnéticos provenientes del monitor de computadora. Agentes psicosociales como estrés generado por manejo de fuertes cantidades de dinero, manejo de la nomina y trato con empleados, supervisión estrecha. EPP uniforme empresarial, EPC extintores, rutas de evacuación, salidas de emergencia, puntos de reunión. Jornada laboral de lunes a viernes de 09:00 a 18:00 y sábados de 09:00 a 14:00. Vacaciones conforme a la ley. Exámenes médicos de ingreso y periódicos negados. Refiere buenas relaciones con sus compañeros y con los superiores. Sueldo 1200 cada 10 días.
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C). Jefa de recursos humanos, durante 3 años. Sus actividades rutinarias consistían en: al llegar a la empresa y se dirigía a su área de trabajo para revisar que los demás trabajadores lleguen a su hora y se reporten con ella, a estos les tenía que revisar que llevaran uniforme y gafete y los enviaba la zonas donde eran necesarios. Refiere que se les daba tolerancia de 20 minutos, posterior a esto los regresaba a su casa. Durante el resto del día refiere que tenía que revisar las actividades del auxiliar de recursos humanos que sus actividades estuvieran bien realizadas. Otra de sus funciones era la revisar la nomina de los trabajadores, constatando que sus registros ante el IMSS fuera el correcto, el sueldo, asistencia y horas extras, esta actividad era repetida con los 120 trabajadores de la empresa diariamente, cuando notaba algún error este era corregido por computadora. Refiere que al final del mes encontraba alrededor de 5 errores. Dentro de sus funciones estaba la contratación de nuevo personal, para esta actividad refiere que recibía alrededor de 10 solicitudes de empleo diarias, donde verificaba los datos personales, referencias y perfil de los solicitantes, evaluaba estas características y concertaba cita telefónica con los que consideraba mejor candidatos. Menciona que durante la entrevista le preguntaba sobre su escolaridad, trabajos previos, datos personales, deseos de superación y deseos de pertenecer a la empresa. La trabajadora prestaba mayor atención a la personalidad, actitud, educación, presencia del aspirante en la entrevista que duraba aproximadamente 45 minutos. Cuando encontraba un candidato ideal para el pues este era enviado con el jefe de inmediato para que autorizara su contratación, posterior a esta acción la trabajadora tenía que darlo de alta en el sistema de la empresa e iniciar trámites con IMSS, le entrega un uniforme, gafete y era llevado a su puesto de trabajo, se le presentaba con sus compañeros y su jefe inmediato se le daba una pequeña inducción al puesto y se le explicaba las condiciones de trabajo, sueldo, jornada, vacaciones. Otra de sus funciones era la de vigilar a los empleados diariamente dando rondas para ver que cada quien estuviera realizando sus actividades adecuadamente, menciona que 1 vez por semana tenía que hacer una junta con los jefes de departamento donde se trataba temas sobre la realización de las actividades, problemática con los trabajadores y necesidades de los diferentes departamentos. Refiere que tenía contacto con todos los empleados de la empresa para tratar temas como pedir permisos, vacaciones y discutir diferentes problemas relacionadas con el trabajo. En su oficina la trabajadora comenta que tenía que estar leyendo, redactando y firmando diversos documentos como constancias de trabajo, recibos de nomina, cartas de recomendación, documentación del seguro social, memos internos. Los agentes a los que se expone son físicos: radiaciones no ionizantes provenientes de computadora. Agentes ergonómicos como fijación visual, sedentación prolonga con intervalos de bipedestación prolongada. Agentes psicosociales: estrés generado por manejo de personal, documentos muy importantes, poco tiempo para la carga de trabajo, entrega de documentos a tiempo. Expuesta a esto diariamente. EPP uniforme empresarial, EPC extintores, rutas de evacuación, salidas de emergencia, puntos de reunión. Jornada laboral de lunes a viernes de 09:00 a 18:00. Vacaciones conforme a la ley. Exámenes médicos de ingreso y periódicos negados. Refiere relación laboral conflictiva debido a su autoridad sobre todo por los permisos, ya que si se lo negaba a algún empleado, este la reportaba con el dueño el cual le llamaba la atención a la trabajadora generándole mucho estrés. Sueldo 10,000 mensuales. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarca: 18 años, FUM: hace 5 años. Ciclo: 28x3 sin dolor, G: 0 P: 0 A: 0 C:0, IVSA: 27, DOC negado.
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Hepatitis A a la edad de 3 años. Refiere haber estado manejada por endocrinólogo debido hiperprolactinemia tratada con cabergolina hace 4 años. Menciona haber sido internada alrededor de 10 veces en servicios de urgencias debido a ataques hipoglucémicos, la primera vez cuando tenía 20 años y posteriormente 1 o 2 veces por año. Refiere haber estado internada en CCSM hace 1 años permaneciendo 4 días. Niega enfermedades de la infancia como sarampión o varicela Quirúrgicos, traumáticos, TC encefálicos con pérdida del conocimiento., estados epilépticos y otros neurológicos. ANTECEDENTES PSICOBIOGRAFICOS Etapa prenatal: Refiere la madre de la trabajadora que fue un embarazo planeado y deseado. Se niega cualquier estado patológico al igual que uso de tóxicos. Etapa Neonatal: Nació por parto normal de 26 semanas debido a ruptura prematura de membranas en el CMNO atendido por medico, refiere la madre que solo estuvo internada 3 días sin requerir del uso de incubadora, ya que no presentó datos de asfixia o infección. Fue alimentada con seno materno solo por dos meses posteriormente con formula Infancia: Refiere que se sentó a los 8/12, balbucear a los 10/12 y hablar alrededor del año, caminó a los 14 meses, comenzó a avisar de necesidad de acudir al baño a los 2 años y acudió sola a los 3 años. Refiere la paciente que se orinaba en la cama hasta los 6 años y esta condición desapareció espontáneamente. Niega terrores nocturnos o pesadillas. La trabajadora refiere que la relación con sus amigos y compañeros de escuela era distante, ya que no se sentía cómoda con el grupo por lo que prefería permanecer sola. La madre de la trabajadora refiere que desde esta época tenía muchos problemas con ella debido a que no quería comer. Escolar: La trabajadora menciona haber entrado a la primaria a la edad de 6 años, menciona que le gustaba mucho la escuela y siempre tenía buenas calificaciones, refiere que la obligaciones de la escuela no se le complicaban y siempre las cumplía a tiempo procurando hacerlas bien, refiere que se sentía muy incómoda cuando por alguna razón no podía hacer la tarea. Se refiere obediente con padres y maestros, dice que se llevaba bien con sus compañeros pero que no le gustaba juntarse con ellos. Menciona la trabajadora que muchas cosas le daban miedo (sobre todo la gente), al grado de sufrir un ataque de pánico en 5to de primaria. Menciona que le gustaba hacer la tarea y después verla televisión o jugar con sus hermanos. Refiere la paciente que su padre bebía mucho alcohol situación que a ella le causaba mucho resentimiento cuando veía que insultaba a su madre y hermanos. Nunca hubo violencia física pero si refiere que era muy estricto y cuando había alguna falta les daba una o dos nalgadas “normales” por semana. Menciona que la relación con sus hermanos eran buena pero ella percibía celos por parte de su hermana hacia ella ya que sus padres le daban más atención y la trabajadora dice que tenía muchos celos de su hermana porque era más delgada, bonita y era “mejor” hija (obediente) por lo que a los 12 años dejo de comer algunas cosas para poder superarla. Menciona que son una familia católica donde participan activamente con lo que pide la Iglesia. Adolescencia: Refiere una buena relación con sus padres y hermanos, pero no se considera “amiguera”, casi no salía por sentir vergüenza de su cuerpo ya que no le gustaba como se percibía. Menciona que siempre tuvo un buen aprovechamiento en la escuela, niega datos de rebeldía, le gustaba más permanecer en casa, donde menciona
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que le gustaba hacer quehaceres domésticos, refiere que le molestaba la suciedad por lo que a veces trapeaba 2 o 3 veces al día, esto después de que alguien pisara el piso. Dentro del grupo de sus amigas refiere que ella se sentía en el fondo de la jerarquía debido a que era la más “fea y gorda de todas” sic. Paciente. Menciona que ella no se sentía con las mismas capacidades que sus compañeras para la convivencia entre ellas y con el género masculino, esto por sus deficiencias físicas. Refiere que practicó de los 18 a 19 años aerobics y spinning 1 hora diaria para cada actividad. Menciona que su tiempo libre lo dedicaba a estar en casa, salir en contadas ocasiones con sus amigas y a ir al gimnasio. Refiere que tuvo un novio a la edad de 18 años, relación no que percibió muy formal ya que él no se comprometía por lo que ella la terminada 8 meses después. Menciona que la primera orientación sexual la recibe a los 16 años en la escuela, y por parte de madre pero ella no la percibe muy abierta con respecto al tema. Refiere IVSA a la edad de 27 años después de casarse. No existen antecedentes de abuso sexual tanto psicológico como físico. Juventud y edad adulta: Es contador público, refiere que en este periodo su aprovechamiento fue regular pero ella lo considera normal al de una persona que trabajaba y estudiaba al mismo tiempo, terminando la carrera en 4 años. Se casa a la edad de 27 años por voluntad propia y se separa 1 año después, ella refiere que su esposo le comento: “no puedo seguir viendo como te consumes sin que hagas algo por detenerlo, además de que con esa apariencia ya no me gustas” Sic. Paciente. Por lo que ella regresa a casa de sus padres. Menciona que tiene contacto con su parece una vez al mes por teléfono para preguntar por ella y ver los tramites del divorcio. Se le pregunta por su satisfacción a lo que contesta sentirse mal por no tener trabajo y no poder hacer lo que le gusta normalmente. Menciona que no tiene pareja desde que se separó. La relación con sus padres es buena al igual que con su hermano pero con su hermana es distante, dice que no la invita a salir o la incluye a su grupo de amigas (al que le gustaría pertenecer), ella cree que por ser “más gorda y fea”. PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia a la edad de 12 años dejando de comer algunas cosas que ella creía que tenía carbohidratos y que le podrían generar sobrepeso, esta situación motivada por celos y deseos de superar a su hermana que según ella era más delgada y bonita por lo que era la “mejor” en su casa, pero debido a su falta de conocimiento acerca de los alimento no conseguía bajar de peso. Refiere que a la edad de 15 años se sentía con demasiado sobre peso (59 kg.) por lo que decide acudir con médico homeópata para que le dieran medicamentos para bajar de peso, este le daba dietas que la trabajadora no seguía correctamente ya que ella quitaba porciones o se brincaba alguna comida. Al mismo tiempo se percibía muy gorda y no le gustaba verse en el espejo ya que esto le causaba sentimientos de enojo, tristeza y ocasionalmente depresión. A la edad de 18 años comienza acudir a gimnasio haciendo una hora de aerobics y una de spinning diariamente, al mismo tiempo estaba bajo tratamiento de un nutriólogo del cual ella misma modificaba las porciones de la dieta haciéndola aun más hipocalórica, mitigando el hambre con agua o chicles sin azúcar. Procuraba no consumir carbohidratos solo una pequeña porción en el desayuno. Menciona que en esta época sus conocidos le comentaban que ya tenía un buen peso (55kg, 1.60mts) pero ella seguía sintiendo muy gorda. Menciona que a los 20 años fue la primera vez que fue hospitalizada, comenzó con debilidad, mareos, vista nublada y diaforesis posteriormente desmayo siendo llevada a urgencias donde se le hace diagnostico de hipoglucemia con una EIH de 3 días durante los cuales menciona que no comió nada. Posterior al egreso continúa con los mismos hábitos. Refiere que en 5 ocasiones se ocasionó el vomito por sentimiento de culpa por
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haber comido, situación que evita en lo posible por lo desagradable para ella por lo que prefería no comer. A la edad de 22 años comienza con caída de pelo, resequedad de piel, insomnio sentimiento de soledad, tristeza, angustia, miedo y sentimiento de inferioridad por lo que acude con un psiquiatra particular el cual diagnostica depresión prescribiendo fluoxetina presentando irritabilidad y poca tolerancia al medicamento. Cuando la trabajadora tenía 24 años acude con nutriólogo (52kg) diferente, repitiendo las conductas antes descritas para las dietas, en esta época comienza a realizar ejercicios con pesas (2 horas diarias), los sentimientos de sentirse gorda continúan poniéndose ella como meta parecerse a “Anahí” la artista y usar ropa talla para niña. Refiere que su última regla la tuvo a los 24 años, realizándose exámenes clínicos encontrando elevación de la hormona prolactina, por lo que estuvo bajo tratamiento endocrinológico actualmente corregido. Menciona la trabajadora que en el 2007 comienza con muchos problemas laborales debido a que ella era muy obsesiva con su trabajo, además de volverse muy intolerante con sus subordinados, refiere que debido a la irritabilidad que le ocasionaba su enfermedad y su físico. Otra situación que le ocasionaba conflictos fue que desatendía sus labores por mucho tiempo en la computadora revisando en internet paginas pro ANA y MIA o estrategias para bajar de peso. Menciona que dedicaba el 60% de su salario únicamente maneras de bajar de peso (consultas, productos, gimnasio, etc.) En el año 2008 es internada en el CCSM San Juan de Dios donde permaneció por 4 días después dándose de alta por voluntad propia. La paciente se separa de su pareja situación que condiciono que se agravara su patología ya que ella creía que la habían dejado por gorda, sometiéndose a regímenes severos hipocalóricos, acompañados de tristeza profunda, sentimiento de inferioridad, llanto fácil y depresión, por lo que acude con psiquiatra particular, en este momento pesaba 34kg, el cual envía para internamiento en centro particular BACC (bulimia, anorexia y comedores compulsivos), permaneciendo 45 días, lugar donde recibió terapia psicológica individual y grupal diario además de supervisión estrecha de su alimentación logrando subir 5 kilogramos, de donde egresa en diciembre del 2008 por voluntad propia por cuestiones económicas, refiere que salió con muchos ánimos pero un mes después comenzó a bajar nuevamente de peso ya que hecho de que su ropa le quedara más apretada la ponía muy mal. Posteriormente se somete a tratamiento ambulatorio en el SALME donde se le entrega una dieta líquida que tenía que preparar en casa para tomar un licuado tres veces al día, pero ella refiere que solo lo tomaba 1 o 2 veces al día y no incluía todos los ingredientes porque sabía que la hacían engordar, a los nueve meses de estar en tratamiento menciona que dejo los licuados y había días en que solo tomaba agua llegando nuevamente a los 34 kilos. La trabajadora nos comenta que este último año también ha estado acudiendo a psiquiatría de la clínica 14 pero con la misma respuesta al tratamiento. Actualmente con sentimiento de culpa, inferioridad, irritabilidad, niega ideas de muerte o suicidio, labilidad emocional, llanto fácil y con conflictos familiares por su enfermedad ya que no se siente comprendida, también refiere debilidad a la más mínima actividad física. Continúa en tratamiento por psiquiatría y psicología. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Generales. Pérdida gradual de peso. Digestivo. Resequedad de boca, estreñimiento. Cardiaco. Taquicardias ocasionales. Dermatológico. Resequedad de piel, caída de cabello. Extremidades. Edema ocasional de los pies. EXPLORACION FISICA: Peso: 35.5 Talla: 1.64 T/A: 80/60 F.C.: 62x’ F.R.: 15x’ IMC. 13.05.
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Paciente femenino de edad aparente que si concuerda con la real, hábito corporal ectomórfico delgadez extrema, actitud libremente escogida, consciente, orientad en tiempo, lugar y persona, cooperadora. Facies característica de la desnutrición, poco hidratada, sin edema, con palidez de piel y tegumentos, marcha lenta eubásica. Cráneo normocefalo, sin endo o exostosis, pelo bien implantado, poco resistente a la tracción. Ojos simétricos, con pupilas isocóricas y normorreflexicas, movimientos oculares normales, fondo de ojo de características normales. Pabellones auriculares simétricos, con adecuada implantación, conductos auditivos sin alteraciones, con ambas membranas timpánicas normales. Nariz central, narinas permeables, mucosa pálida, cornetes en ciclo, cavidad oral aseada con aliento cetónico, sin presencia de caries, faringe normal, cuello largo cilíndrico, móvil, tráquea central, sin adenomegalias, tiroides palpable sin presencia de nódulos, pulsos presentes, Tórax óseo normal el aspecto es de desnutrición severa, movimientos de amplexión y amplexación normales, pulmones bien ventilados, sin presencia de sibilancias ó crepitaciones, corazón rítmico con tendencia a la bradicardia, sin soplos audibles. Abdomen muy hundido sin dolor a la palpación. Ruidos peristálticos lentos y presentes. Extremidades superiores con tono adecuado, arcos de movilidad completos, fuerza 4-/5 por grupos musculares, sensibilidad normal por dermatomas, trofismo bíceps derecho 18cm, izquierdo 17cm, ROTS normales. Extremidades inferiores sin edema, tono adecuado, arcos de movilidad completos, fuerza 4-/5 por grupos musculares, trofismo de cuádriceps 30 cm bilateral, sensibilidad normal por dermatomas, ROTS normales. Neurológico aparentemente sin alteraciones. EXAMEN MENTAL: ASPECTO: Concordancia con la edad, sin presencia de movimientos o ademanes, forma de vestir con ropa muy ceñida al cuerpo, apariencia personal aseada, con un arreglo esmerado. ACTIVIDAD MOTRIZ Y COMPORTAMIENTO: No presenta movimientos físicos, actividad física lenta, no realiza muecas o tics. LENGUAJE Y COMUNICACIÓN: Lenguaje fluido, coherente, sin fuga de ideas, muestra perseverancia con respecto a su aspecto físico sin tendencia a la distracción o coprolalia. ESTADO DE ANIMO: Depresivo con una visión pesimista de sí misma por su aspecto físico, demostrando infelicidad por sentimientos de rechazo y fatiga crónica, melancólico. ORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO: Se expresa de manera adecuada el contenido, manifestando expectativas y preocupaciones propias de su enfermedad. Refiere sentirse bien cuando la gente le comenta lo delgada que se ve, también el miedo que le causa el hecho de que se acerca la hora de la comida o cuando tiene que ponerse la ropa. Lo que más le disgusta es su abdomen y caderas. PERCEPCION: Ella se percibe como una persona obesa, fea y que no es capaz de volverse a involucrar sentimentalmente con otra persona precisamente por las características físicas que cree tener, menciona que no está dispuesta hacer cualquier cosa por lograr su meta ya que no tomaría o realizaría acciones inseguras para su salud. Siente muchos celos por su hermana la cual percibe como delgada (56), bonita y activa (tiene trabajo), por lo que quiere bajar de peso para ser como ella. NIVEL DE CONCIENCIA, ORIENTACION Y CONCENTRACION: Paciente alerta con raciocinio coherente y dirigido, capaz de mantener la atención, orientada en persona, lugar y tiempo. MEMORIA, CAPACIDAD DE RECUERDOS Y FONDO DE CONOCIMIENTOS: Paciente con grado académico de licenciatura, capaz de evocar los conocimientos básicos de su carrera, al momento del interrogatorio no tiene problemas para recordar actividades de su niñez, adolescencia y vida laboral.
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PENSAMIENTO ABSTRACTO Y JUICIO: Pensamiento lógico y coherente con adecuada capacidad de interpretación, juicio alterado por no ser capaz de dimensionar su enfermedad mental y las consecuencias físicas que acarrean. COMPRENSION DEL PACIENTE DE SU PROPIO ESTADO. La paciente tiene capacidad para darse cuenta que tiene una enfermedad pero no para hacer una modificación a su estilo de vida. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE 08/07/2005 Ginecología BIOMETRÍA HEMÁTICA Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Vol. Glob. Medio HCM CHCM RDW Plaquetas Ancho de distribución Leucocitos PERFIL HORMONAL TSH T4L LH FSH Prolactina
4.1 millón/μl 13.3 g/dl 39.2% 95.3 fl 32.4 pg/cel 34% 11.4 fl 274 miles/μl 12.50% 4.7% 1.59 μUI/ml 1.02 ng/dl 5.42 mUI/ml 5.94mUI/ml 102.800 ng/dl
02 /08/ 2005 Ultrasonido Pélvico Útero en AVF con diámetros de 5.7 x 3.0 x 4.3 cm, contornos lisos, regulares y ecogenicidad parenquimatosa homogénea normal. Ovario derecho de 3.6 x 2.0 cm. Ovario izquierdo de 3.2 x 1.6 cm. Ambos conservan morfología y volumen sin patología sólida ni quística. 21 /09/ 2007. Laboratorio Particular: BIOMETRIA HEMATICA Glóbulos Rojos 3 960 000 Hemoglobina 11.7 Hematocrito
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Hemoglobina Eritrocítica 29.5 Media Volumen Eritrocítico 90.9 Medio Concentración Hemoglobina Corpuscular Media Glóbulos Blancos Neutrófilos totales
PRUEBAS DE COAGULACIÓN EXAMEN RESULTADO Tiempo de 1’ 45 segundos sangrado Tiempo de 4’ 06 segundos coagulación Tiempo de 13.8 segundos protombina: Tiempo de 36.2 segundos tromboplastin a parcial:
REFERENCIA 1-3 minutos 3-6 minutos Hasta segundos Hasta segundos
14 40
de 32.5 8 800 63
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Linfocitos 35 Monocitos 2 Segmentados 63 Eosinófilos 0 Basófilos 0 Blastos 0 Metamielocitos 0 Mielocitos 0 Bandas 0 Plaquetas 0 OBSERVACIONES: Hipocromía +++ Anisocitosis + 08/01/ 2008. Laboratorio Particular: Se realiza densitometría ósea de columna lumbar y cadera derecha. DENSITOMETRÍA ÓSEA Región DMOg/ % Adulto Joven Valor T Diagnóstico cm2 Columna Lumbar 1.035 88 -1.2 Osteopenia Cuello Femoral 0.901 92 -0.7 Normal Cadera Derecha 1.302 130 2.5 Normal DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS POR CRITERIOS DENSITOMÉTRICOS DE LA OMS Valor Normal: Score T (+1.0 a -1.2 DS) Osteopenia: Score T (-1.0 a -2.4 DS) Osteoporosis Preclínica: Score T (<2.5 DS) Osteoporosis Clínica: Score T (<2.5 DS + Fracturas) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Densitometría ósea de columna lumbar con valor de osteopenia, cuello femoral y cadera con valor normal. 08/01/2008 BIOMETRIA HEMATICA Eritrocitos Hb Hto VCM HCM CMHC Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas Anormalidades en leucocitos Anormalidades de eritrocitos
4.09 13.3 38.2 93.5 32.6 34.9 2.98 53 39 5 3 0 235 Leucopenia +
EXAMEN GENERAL DE ORINA Aspecto Transparente Color Amarillo claro Densidad 1.025 pH 7.5 Bilirrubinas Negativa Cuerpos cetónicos Negativo Esterasa leucocitaria Negativa Glucosa Negativa Nitritos Negativo Proteínas Negativo Sangre Negativo Urobilinógeno Normal Hemoglobina Negativa Sedimento Escaso
Ninguna
Bacterias
Escasas
10
Anormalidades plaquetas PERFIL TIROIDEO
de Ninguna
Células epiteliales
1-2 por campo
Cilindros
No se observan No se observan No se observan No contiene 2-4 por campo No se observan
TSH
1.41
Cristales
T4
7.2
Eritrocitos
T3 T4L T3L
0.72 1.06 1.93
Filamento de moco Leucocitos Levaduras
QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 60 Urea 34 Nitrógeno 16 ureico Creatinina 0.7 Ácido úrico 4.1 Colesterol 110 Triglicéridos 31 PRUEBAS DE FUNCION HEPÁTICA TGO 37 TGP 27 Bilirrubina total 0.61 Bilirrubina 0.23 directa Bilirrubina 0.38 indirecta DHL 253 Fosfatasa 47 alcalina Gamma glutamil 18 transpeptidasa 11/11/2008 Laboratorio particular: BIOMETRIA HEMATICA Eritrocitos 4.39 Hb 12.9 Hto 40.4 VCM 91.9 HCM 29.4 CMHC 32.0 Leucocitos 3,700 Segmentados 64 Bandas 0 Neutrófilos 65
Proteínas totales Albúmina Globulina Relación A/G
7.5 4.6 2.9 1.6
TP
12.8
Fibrinógeno
330
HORMONAS Estradiol FSH HL Progesterona Prolactina T3 T4 TSH Captación T3 Índice de tiroxina libre
31.00 0.36 0.16 0.42 19.8 57 5.9 1.29 24% 1.41 (normal 1.12- 4.62)
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Linfocitos 29 Monocitos 5 Eosinófilos 1 Basófilos 0 Plaquetas 192 EXAMEN GENERAL DE ORINA Color Amarillo fuerte Aspecto Gravedad específica pH Proteínas Glucosa Bilirrubinas Cetonas Urobilinógeno Sangre Nitritos Células epiteliales Leucocitos Eritrocitos Filamento de moco Bacterias
Transparente 1.010 7.0 100.0 0.00 Negativo Negativo 0.2 Negativo Negativo Moderadas
QUÍMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS Glucosa 76 Urea 34.2 Creatinina 0.6 Ácido úrico 2.5 Colesterol 136.2 Nitrógeno 15.9 ureico Potasio 4.0 Sodio 135 Cloro
107
3-5 0 No contiene Aisladas
12/11/2008 Densitometría ósea, laboratorio particular: Cadera: Osteoporosis. Riesgo de fractura: alto. Columna Lumbar: Osteopenia. Riesgo de fractura: Incrementado. 15/04/09 Test escala Montgomery-Asberg: sugerente de depresión moderada. Examen cognoscitivo breve (TEST MINI-MENTAL DE FOLSTEIN): En rango normal. Inventario de trastornos de la alimentación. (Eating Disorder Inventory, EDI): No existen puntos de corte propuestos, a mayor puntuación mayor presencia del rasgo. 1. Impulso a delgadez. 21/21 2. Sintomatología bulímica. 5/21 3. Insatisfacción corporal. 27/27 4. Inefectividad y baja autoestima. 15/30 5. Perfeccionismo. 8/18 6. Desconfianza interpersonal. 6/21 7. Conciencia interoceptiva. 22/30 8. Miedo a madura. 21/24 Prueba de los 6 minutos. Parámetro Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria
Basal 62x´ 15x’
final de la prueba 68x’ 19x’
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Disnea No No Fatiga No 5/10 Recorrió 322 metros en 6 minutos. Los valores para su sexo y edad son distancia mínima 379 metros, 471 promedio. Electrocardiograma: Con tendencia a la bradicardia. BIOMETRÍA HEMÁTICA. Eritrocitos 3.6 millón/μl Hemoglobina 11.2 g/dl Hematocrito 33.8 % Vol. Glob. Medio 94.4 fl HCM 31.3 pg/cel CHCM 33.1% RDW 46.7 fl Plaquetas 217 miles/μl Ancho de distribución 14.2% Leucocitos 3.9%
QUIMICA CLINICA. Glucosa 72 Creatinina 0.8 Proteínas totales 8 Albúmina 5 Globulina 3 Relación A/G 1.67
VALORACIÓN POR OTROS SERVICIOS. 22 /03/2006 Endocrinología Femenino con diagnostico de anorexia nerviosa en tratamiento. Presentó hiperprolactinemia secundaria a antidepresivos los cuales suspendió por ella. Requiere apoyo Psicología en su HGZ, mantenemos vigilancia. 13/07/2007 Psiquiatría. Paciente con estructura de personalidad mal integrada, problema de preocupación obsesiva con el sobrepeso, sin haber tenido nunca dicho problema, el peso máximo que logró la paciente fue de 57 kg, actualmente pesa 39.5 kg. Signos y síntomas claros de un trastorno anoréxico, miedo a consumir alimentos, ejercicio excesivo, suprimir ingesta de alimentos, deformación de imagen corporal, amenorrea desde hace 3 años. 15/08/2007 Endocrinología. Peso 52 kg, Presión arterial 95/65 mmHg. Prolactina alta 102. Tiene cefalea, vértigo, pierde el equilibrio. Se le inició cabergolina ½ dos veces por semana. Los niveles de prolactina están muy elevados requiere de mayor dosis de cabergolina a 1 tableta lunes y jueves, ya tiene cita a campimetría, solicito TAC de silla turca. 21/11/07 PSIQUIATRIA Luce demasiado delgada todos los huesos son muy prominentes, sigue pensando en bajar de peso, 4 meses con amenorrea, casada hace 9 meses, empleada de recursos humanos de una empresa. 03/02/2009 Psicología Clínica Continúa con distorsión de imagen y pensamiento erróneo sobre su cuerpo, ha sido internada para manejo de su enfermedad el cual cuenta con parcial conciencia, haciendo muy poco por ella misma ante complicaciones las cuales ya cursa y ha sido aún más severa.
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13/02/2009 PSICOLOGIA CLINICA. Desempleada con licenciatura, refiere hace 8 meses separada de pareja por problemática con su enfermedad, con antecedente de padecimiento desde hace 10 años, agudizaciones y complicaciones de la misma continua con distorsión de imagen y pensamiento erróneo sobre su cuerpo. Se refuerza conciencia de enfermedad y adherencia a la terapéutica, trabajando áreas libres pero con muy pobre pronostico, debido a su refracción en el tratamiento. consiente, coherente, con lenguaje claro, tono y volumen bajo, autoestima devaluada con pobre capacidad de juicio en introspectiva. ESTUDIO DE RECONOCIMIENTO EN EL PUESTO ESPECIFICO DE TRABAJO Servicios: Comercialización de muebles, línea blanca y enseres domésticos 1. La paciente laboro en la empresa durante 7 años, dándose de alta ante el IMSS en el periodo comprendido entre el año 2000 a 2007. 2. Se desempeño como vendedora, auxiliar de contabilidad y jefe de recursos humanos con horario de lunes a viernes de 9:00 a 17:00 hrs 3. Las actividades propias del último puesto son: Elaborar nomina, pago a empleados, trabajar incapacidades, altas y bajas ante el IMSS e INFONAVIT, ausencias, control de personal, visitas a 10 sucursales aproximadamente que realizaba transportándose en vehículo de la empresa que conducía un chofer. Todas las anteriores actividades requieren capacidad de concentración, trato constante y acuerdos con personal y jefes, integridad física y mental. 4. Fue una empleada disciplinada y cumplida por lo que se promovió su cambio al departamento de Recursos Humanos como auxiliar de contabilidad, siempre mostrando una actitud responsable. 5. Sin embargo entre los años 2003 y 2004 se empezaron a observar cambios en su conducta, rechazando alimentos que se le ofrecían durante el desayuno del personal y solo tomaba agua. Al cuestionarle su notoria baja de peso, respondía que olvidaba alimentarse por que tenía exceso de trabajos escolares. 6. Gradualmente cometió errores evidentes como omitir pagos al IMSS, no entregar documentos a Secretaria de Hacienda, descontar dinero indebidamente a los trabajadores, así como negarles toda clase de permisos y concesiones, mostrando hacia ellos actitud agresiva y frecuentes distracciones, situación que le ocasiono roces y descontentos con el personal y por consiguiente cierto aislamiento. 7. Al parecer con la liquidación monto un pequeño negocio de venta de quinielas de pronósticos deportivos, situación que se indago con vecino, quien explico que ella esporádicamente acude acompañada de su madre a dicho negocio por breve tiempo, siendo su hermano y/o padre quien lo atienden agregando que es muy raro que ella salga de su domicilio evadiendo el contacto con las demás personas. 24/03/2009 ESTUDIO SOCIAL MEDICO, VISTA DOMICILIARIA Asegura la paciente que no percibe ningún tipo de ingresos dependiendo totalmente de sus padres. Recibió como liquidación de su empleo 60.000.00 que según explica fueron utilizados en su atención clínica particular. Se interroga sobre si esta cantidad la invirtió en algún tipo de negocio, situación que niega. Ignora gastos que se realizan en su casa acerca de alimentación, servicios, trasporte, etc. Casa propiedad de los padres de la paciente, ubicada en población de medianas dimensiones, que cuenta con servicios de agua potable, energía eléctrica, drenaje, calle pavimentada, cercana a servicios de salud y comercios. Vías de comunicación accesibles. Consta de 2 recamaras, 1 baño, cocina, sala y comedor separados, patio de servicio, cochera [para un automóvil, local comercial que se encuentra arrendado. Espacios amplios.
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Paciente que cuanta con apoyo principalmente de la madre, nivel sociocultural medio, económicamente autosuficiente, su padecimiento le ha ocasionado dificultades para relacionarse socialmente, dependiente de la madre para realizar trámites, acudir a consultas, etc. Tiene conciencia de su enfermedad y los problemas que le causa con su medio ambiente. No se percibe a si misma capacitada para desempeñar un trabajo. Familia nuclear en etapa de dispersión, integrada, con liderazgo autoritario ejercido por el padre, comunicación dispersa de la paciente con el resto de los integrantes, conocen padecimiento de la misma, por un tiempo le brindaron apoyo moral, actualmente se han distanciado siendo la madre el único respaldo constante y de quien la paciente acepta ayuda. Se entrevisto al vecino de al lado quien es propietario de tienda de abarrotes mismo que informa que Sandra nunca sale de su domicilio, teniendo nula relación con vecinos y no se le ve platicar con amistades. Esporádicamente sale pero siempre es acompañada de su madre acudiendo a negocio de venta de billetes de lotería y pronósticos deportivos que atiende uno de los hermanos y/o padre. Durante la entrevista se observa en la paciente actitud reservada, con poca energía y voz baja. Como dato interesante me comenta que ha sido invitada por sus padres para ir de vacaciones a la playa pero ella no desea ir porque siente “vergüenza “de que la vean ‘gorda’ las demás personas. Refiere haber estado internada durante mes y medio en una clínica especializada en personas que padecen anorexia, llamada BACC, sin embargo considera que no le ha sido de utilidad. Actualmente acude a servicio de Psiquiatría en el IMSS.
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