HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA I.- ANAMNESIS FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA: 30 de Septiembre del 2014 10:30 !"m" A.- DATOS DE FILIACIÓN: N#mbre$ % Apellid#$: &ert'! ()l*! C!$tr#" Ed!d : 78 años Se+#: Femenino Reli,i-.: Católica R!/!: Mestiza Gr!d# de i.$tr)**i-.: Primaria Incompleta realiz iza a actu actual alme ment nte e O*)p!*i-. A*t)!l: No real
acti activi vida dade des s
laborales o domésticas
Fe*'! % L),!r de N!*imie.t#: 7 de Junio de !"# L),!r de r#*ede.*i!: r#*ede.*i!: $istrito de %an &re'orio ( Provincia %an Mi'uel ) Ca*amarca
D#mi*ili# A*t)!l de Reere.*i!: Provincia de C+epén Fe*'! de Admi$i-.: ,#-%eptiembre -,./ 0 1ora: /: .. pm er$#.! Re$p#.$!ble # de C#.t!*t#: %u +i*a
B.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiemp# de E.ermed!d: 1 d!$ F#rm! de i.i*i#: I.$idi#$# i.i*i#: I.$idi#$# 5,r!d)!l6 C)r$# de E.ermed!d: r#,re$i7# E.ermed!d: r#,re$i7# S.t#m!$ ri.*ip!le$: Di$)ri! p#l!8)i)ri! .i*t)ri! te.e$m# 7e$i*!l edem!$ $)d#r!*i-. .#*t)r.! Rel!t# Cr#.#l-,i*# de l! E.ermed!d: ! d2as antes de +ospitalizació +ospitalización n la paciente paciente re3ere 4ardor5 a nivel uretral durante la micción6 ue se acompaña de emisión de c+or c+orro ro urin urinar ario io inte interr rru umpid mpido o6 sensa ensaci ció ón de vacia aciam mient iento o incompleto incompleto vesical vesical leve distensión distensión de la zona +ipo'9stri +ipo'9strica ca los cuadros de disuria son predominantes en la primera micción del d2a posteriores a comidas o siestas;
la =recuencia de micciones por d2a6 siendo estas un promedio de , a / veces por d2a6 siendo estas de m2nimo volumen con una orina de aspecto t>rbido6 li'eramente espumosa6 con olor =uerte a veces desa'radable; ?ambién re3rió tener sensación de alza térmica no cuanti3cada6 malestar 'eneral ue manten2a a la paciente la maor parte del tiempo en reposo6 sudoración nocturna; @a paciente no le toma importancia a esta sintomatolo'2a6 no le avisa a sus =amiliares no opta por nin'>n tratamiento el curso de esta sintomatolo'2a se mantiene constante a lo lar'o de estas =ec+as; @a paciente re3ere también ue periódicamente su=re de tume=acción6 a sea palpebral o de miembros in=eriores de distribución simétrica6 sin cambios en la coloración ) tró3cos de piel6 normotérmica6 indoloro6 ue se normaliza a lo lar'o del d2a no incapacita a la paciente; Al d2a ,#-.! la paciente acude al servicio de consulta eBterna del servicio de Ne=rolo'2a6 donde el médico tratante le in=orma ue presenta una In=ección del tracto urinario por el tiempo de en=ermedad de este6 ella deber9 ser +ospitalizada;
C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetit#: $2as antes de internamiento re3ere +iporeBia6 •
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actualmente conservado; Sed: Conservada aproBimadamente # vasos de a'ua diariosD Dep#$i*i#.e$: @a paciente su=re crónicamente de estreñimiento de , a " veces por semana6 usa como laBante lactulosa Di)re$i$:
D.- ANTECEDENTES: D.1. PERSONALES: !6 GENERALES: Tr!b!;#:
Sit)!*i-. E*#.-mi*!: In'reso mensual promedio de %-; ...6 proveniente del traba*o de su +i*o;
C#.di*i#.e$ de i7ie.d!: %u vivienda es de adobe6 cuenta con 7 espacios6 convive con , +i*as; tilizan cocina a 'as; Cuentan con servicios de a'ua6 desa'Ge luz;
Alime.t!*i-.: Hariada6 euilibrio entre carbo+idratos ( prote2nas6 pocos l2pidos6 no =rituras6 pobre en ve'etales =rutas =rescas con una =recuencia de " veces al d2a pero con intermedios a lo lar'o del d2a;
Fre*)e.*i! de Re*re!*i-.:
E;er*i*i#
F$i*#
%
A*ti7id!de$
de
%edentarismo6 camina mu poco;
H
b6 CRECI>IENTO Y DESARROLLO: ?ipo de parto al nacer: eutócico Peso al nacer: desconoce Crecimiento maduración: @actancia materna eBclusiva6 e3ere +aber recibido inmunizaciones completas6 no +aber presentado en=ermedades eBantémicas;
ltima vacuna contra +epatitis ;
*6 ATOL?GICOS: Aler,i!$ Re!**i#.e$ Ad7er$!$ F!rm!*#l-,i*!$: No re3ere ) desconoce
E.ermed!de$ re7i!$ % Cr-.i*!$:
$iabetes Mellitus dia'nosticada aproB; +ace ". años 1?< dia'nosticada aproB +ace , años
>edi*!*i-. H!bit)!l:
@osart9n0 1?< Furosemida0 1?< ?raenta @ina'liptina K m'D0; $M &abapentina 0; $olor neurop9tico
I.ter7e.*i#.e$ @)irr,i*!$ = A**ide.te$ % Se*)el!$ = H#$pit!li/!*i#.e$ re7i!$:
No tiene +istorial de accidentes intervenciones uir>r'icas: Ne=rectom2a Izuierda6 ces9reas; No tiene +istorial de trans=usiones san'u2neas;
II.- EXAMEN FÍSICO: A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA: 1" Fre*)e.*i! C!rd!*!: Pulso adial: #8 latidos-min 2" Fre*)e.*i! Re$pir!t#ri!: 8 respiraciones-min predominancia abdominal
3" re$i-. Arteri!l: ,.-#. mm1' 4" Temper!t)r!: "76KL
B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: A$pe*t# Ge.er!l: Paciente somnoliento6 obnubilado6 poco colaborador6 orientada en tiempo6 espacio persona; Adad aparente coincide con edad cronoló'ica; Paciente adopta postura en dec>bito dorsal activo6 indi=erente6 con posición semisentada de reposo; Paciente de +9bito macroespl9cnico6 con sobrepeso6 sin si'nos de des+idratación6 leve edemas a nivel maleolar; Presenta =acie depresiva6 no adopta actitud patoló'ica;
iel % F!.er!$
iel: $e tez mestiza6 'ruesa6 normo térmica6 seca6 p9lida -
6 teBtura suave; Con lesión postuir>r'icas en ambos cuadrantes izuierdos6 con si'nos de buena cicatrización; e3ere prurito en esta zona; B9!$: Cortas6 completas6 levemente conveBas6 de buena implantación6 buena consistencia6 color rosadas; el#: Color ne'ro6 con buena proporción6 distribución e implantación uni=orme;
•
•
Te;id# *el)l!r $)b*)t<.e#: proporción aumentado para su conteBtura6 con distribución uni=orme; Si$tem! O$te#mi#!rti*)l!r: $olor articular en las rodillas Si$tem! Li.
C. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: CABEZA:
Cr<.e#: Normocé=alo6 ovoide6 simétrico6 sin traumatismos C!r!: %imétrica6 Palidez6 surco =rontales +orizontales; O;#$: %imétricos6 ce*as abundantes6
de =orma redondeada6 con =otorreacción6 responden al directo consensual; C)er# *!bell)d#: Al cabello es de distribución de acorde al seBo6 tonalidad ne'ra6 de consistencia distribución normal; N!ri/: @ocalización central6 permeable6 no secreciones6 no lesiones6 no masas6 no cuerpos eBtraños6 no aleteo nasal6 sin per=oración de tabiue nasal; Od#$: %imétricos6 sin de=ormaciones6 ausencia de eBudados; CAE: Permeable6 ausencia de eBudados; <'udeza auditiva conservada; C!7id!d #r!l: Mucosas orales secas -D Le.,)!: Posición central6 con movimientos conservados6 sin ulceraciones; &#*!: @abios del'ados6 simétricos6 arcadas dentarias superior e in=erior completas6 no presenta caries; >e;!$: %urco naso'eniano conservado;
CUELLO:
I.$pe**i-.: Corto6 simétrico6 no se observan nódulos6 no +a aumento de tamaño de tiroides6 no +a desviación de la tr9uea6 se encuentra centrada; !lp!*i-.: No doloroso6 no +a adenome'alias6 no nodulaciones6 no tumoraciones6 no in'ur'itación u'ular6 no +a aumento de tamaño de tiroides6 no +a desviación de la tr9uea6 se encuentra centrada;
TÓRAX Y PULMONES I.$pe**i-.: ?óraB simétrico6 sin de=ormaciones6 respiración tipo
tor9cico superior con una =recuencia de ! rpm !lp!*i-.:
A)$*)lt!*i-.: > audible en <1?6 disminuido en ,-" de <1? a predominio de +emitóraB derec+o;
APARATO CARDIOVASCULAR: No se evidencia c+oue de punta6 simetr2a I.$pe**i-.: conservada;
!lp!*i-.: C+oue de punta no palpable6 a nivel del KL AICI (
@MC; Frémitos palpables6 pulsos peri=éricos palpables r2tmicos ( perceptibles en arteria radial; uidos cardiacas +ipo=onéticos6 ritmo A)$*)lt!*i-.: =recuencia en todos los =ocos auscultatorios6 no presencia de soplos;
ABDOMEN: I.$pe**i-.: r'ica en +emiabdomen izuierdo6 lesiones super3ciales ni estr2as; A)$*)lt!*i-.: 1< normales; er*)$i-.: ?impanismo dolor en +emiabdomen in=erior; !lp!*i-.: i'idez con contractura involuntaria de=ensa abdominalD
SISTEMA NERVIOSO:
$espierto; O?AP; Paciente no responde al llamado verbal6 abinsEi )D; F).*i-. m#t#r! % $e.$iti7!: Conservada retirada al estimulo dolorosoD; Ree;#$ #$te#m)$*)l!re$: Conservados;
III. RESUMEN Paciente mu*er JC de 78 años6 ue in'resa a +ospitalización en Ne=rolo'2a aproBimadamente /:". p;m del d2a ,#-.!6 re=erido del consultorio eBterno por disuria6 polauiuria6 tenesmo vesical6 edemas de 8 d2as de evolución ue se acompañaba de sensación de malestar 'eneral6 sensación de alza térmica edemas tiene antecedentes de $iabetes Mellitus II6 1?< ambas con medicación cumplidaD ne=rectom2a Izuierda; An el consultorio eBterno se le dia'nostica I? se decide su internación por el tiempo de evolución sin tratamiento;
IV. DATOS BÁSICOS Di$)ri! #l!8)i)ri! Ni*t)ri! Te.e$m# 7e$i*!l Al/! trmi*! Fiebre Edem!$ >!le$t!r Ge.er!l Di$te.$i-. !bd#mi.!l Di!bete$ >ellit)$ II HTA Nere*t#m! I/8)ierd! Sede.t!ri$m# Ori.! p!t#l-,i*!
V.- CUADRO SINDROMICO S.dr#me de I.!m!*i-.I.e**i-. Er#$i-. Re.!l Di!"i# P$%#&!i!"i# Ni'(!"i# T)*)+$ V)i'#% A%,# T"+i'# M#%)(#" G)*)"#%
S.dr#me de I.$)*ie.*i! Re.!l Cr-.i*! HTA DM II N)")'($+/# P$%#&!i!"i# Ni'(!"i# O"i*# P#($%0i'#
S.dr#me Le$i-. Ner#.!l: Alter!*i-. del Sedime.t# O"i*#
P#($%0i'#:
4$"
VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: ITB E.ermed!d Re.!l Cr-.i*!
VII.- PLAN DE TRABA2O
PA: 1emo'rama completo6 &lucosa6 rea6 Creatinina6 eBamen de orina completo6 per3l lip2dico6 osmolaridad sérica6 Aco'ra=2a ?ransabdominal; Interconsulta cardiolo'2a endocrinolo'2a;
X. PLAN TERAPE3TICO: D $ieta landa con aporte K..Ecal6 prote2nas K.'-d2a6 Na "'r-d6 Q ba*o ,D alance 1idroelectrol2tico "D Control de Funciones Hitales c-#+ /D Imipenem K.. m' HAH c-# + KD Aspironolactona ,K m' HO c-,/ + #D Furosemida ,.m' HO c-8+ 7D Omeprazol ,. m' tab c-8+ 8D
@osart9n
D
?raenta
,D
ABamen de orina al d2a del tratamiento emp2rico;
DISCUSIÓN
I.e**i-. del tr!*t# Bri.!ri# @a in=ección del tracto urinario consiste en la colonización multiplicación microbiana6 +abitualmente bacteriana6 a lo lar'o del traecto del tracto urinario; %e denomina pielone=ritis si a=ecta al riñón a la pelvis renal cistitis si implica a la ve*i'a utetritis si a=ecta a la uretra6 prostatitis si se localiza en la próstata;
Diagnóstico
Objetivos Tratamiento Empírico: %eleccionar en =orma emp2rica +asta ue se cuente con el resultado del rocultivo; •
Obtención de una respuesta r9pida e=ectiva
•
Prevención de la recurrencia
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Avitar la aparición de resistencia a los antibióticos;
E.ermed!d Re.!l Cr-.i*! @a en=ermedad renal crónica en el adulto se de3ne como la presencia de una alteración estructural o =uncional renal en el sedimento6 las pruebas de ima'en o la +istolo'2aD ue persiste m9s de " meses6 con o sin deterioro de la =unción renal6 o un 3ltrado 'lomerular #. ml-min-67" m, sin otros si'nos de lesión renal;
!l#re$ de *re!ti.i.! $ri*! .#rm!le$: 0J=10 m,dl e. l! m);er *#. *!mbi#$ de K03
C%/*i'#:
