Fisiopatología Renal: ERC La insuficiencia renal crónica o ERC se define como la presencia de un daño renal estructu estructu ral con VFG VFG normal o levemente levemente reduc ida.
La insuficiencia renal crónica se caracteriza por un deterioro progresivo de todas las funciones renales (glomerulares y tubulares) como consecuencia de una pérdida pro gresiva e irreversible del número d e nefronas funcionantes. El daño renal, en la enfermedad crónica se produce por un engrosamiento de la membrana basal de la barrera de filtración glomerular y pérdida de los capilares glomerulares, ambos mecanismo mecanismo s prod ucen una reducción g radual de Kf. FG= Kf x (PG-PB(PG-PB-πG+πB) πG+πB) *La pendiente se ve alterada. La albuminuria se pide junto con la creatininuria (RAC en mg/g). La razón de estos valores evita realizar la recolección de orina por 24hrs. Además microhematuria
Reducción del 50%. Este criterio lo define por si solo Entidad encargada de consensos acerca de ERC. Guía MINSAL
Asumiendo que todos tienen esaa su es su er erfi fici cie e co corr or oral al
Cuando hay una reducción del 50% de VFG, se habla de etapa 3A.
Falla considerable. Diálisis
La proteinuria fisiológica tiene un valor <150mg/24hrs . Las proteínas halladas en esta condición
son de Tamm Horsfall (también llamada uromodulina), inmunoglobulinas, proteínas con <50kD y algo de albúmina. Cuando la proteína es solo albumina, se considera patológico. En el sedimento urinario también se pueden encontrar anomalías en el curso de ERC. Una de estas es la dismorf ia eritrocitaria. Las anomalías histológicas solo son detectadas a través de biopsias. Las anomalías estructurales son detectadas por imágenes, donde por ejemplo, se podría llegar a ver más pequeño. La falla renal crónica se define además por:
Falla global que afecta a todas la funciones renales Es progresiva y se instala gradualmente. Lo ideal es retrasar el proceso lo más posible. Se genera una pérdida del número de nefronas funcionales Es irreversible Existen mecanismo de compensación
Aumenta la PA de tal modo que el sistema compensatorio no sirve y se rompen capilares glomerulares pasando eritrocitos que pierden trozos de membrana. En el sedimento urinario se puede encontrar ese eritrocito dismórfico o tipo Mickey Mouse. Cuando hay HTA, hay cierto grado de dismorfia eritrocitaria. 26,7% en Chile.
Además: fármacos nefrotóxicos, monorrenos Qx y CG, Hx familiar con ERC, antecedente de AKI, enfermedad anatómica urológica y antecedente de enfermedad renal glomerular y tubular.
La homocisteína es un metabolito de la vitamina B12 . Cuando hay deficien cia de esta vitamina, se acumula homocisteína y se comporta como un aterogénico. Se considera un factor de riesgo emergente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y ERC. En estos casos, el tratamiento sugerido sería neurobionta. El estrés oxidativo, también es un factor de riesgo emergente.
Estados proinflamatorios
Mecanismo de progresión de ERC
Hipertrofia compensatoria
Capilares con permeabilidad ↑
Signo correlacionado con el inicio de la enfermedad renal. Las células del túbulo proximal pueden endocitar el exceso de proteínas y causar daño. Induce apoptosis de la célula que recubre esa zona del túbulo y se descama.
Hipertrofia células tubulares. colIV.
La primera causa de proteinuria, más temprana en el tiempo, es la hiperfiltración glomerular. Los demás factores aumentan el grado.
La obesidad también tiene un mecanismo para generar ERC. ¿Qué ocurre en ese contexto?
Se requiere mayor fl ujo plasmático renal Hiperfiltración glomerular Grasa vis ceral secreta angio tensinógeno Aumenta el volumen plasmático y con ello la tasa de filtración glomerular. Además hay un estado proinflamatorio.
Adiponectina: Insulinosensibilizante Leptina: Potencia la insulinoresistencia.
El tejido adiposo genera AII y así se activa el eje RAA.
Hay intolerancia a la glucosa, dislipidemia, inflamación y lipototoxicidad. Esto genera moléculas asociadas a lípidos muy dañinas que generan estrés oxidativo. El tejido adiposo al crecer, se genera hiperplasia. En ese escenario, los adipocitos necesitan mayor aporte de oxígeno. No obstante, los capilares no llegan a crecer a la misma velocidad que los adipocitos. Por esta razón, existe hipoxia y posteriormente necrosis. Finalmente esto desencadena la llegada de mediadores de la inflamación.
Los pacientes obesos presentan como hallazgo común un estado sal-retenedor , expansión del volumen sanguíneo y un aumento del g asto cardiaco. Vasoconstricción de arteriola eferente
¡¡Aprender este esquema!! AA: Se enc uent ra m ás d il atad a AE: Se enc uen tr a co nt raíd a
Hiperfiltración
Proteinuria
DAÑO
Homeostasis de: Sodio
o o
Balance positivo de sodio y agua
tiende
a la Hipernatremia
La fracción d e excreción de sodio aumenta, de forma que la excreción absolut a de sodio n o se modific a hasta valores de filtrado gl omerular inferiores a 15 ml/min etapa muy avanzada.
La aldosterona hace que se absorba sodio al espacio peritubular mientras que el potasio se elimina. o Canales sensibles a aldosterona: Ej; ENaC (en TC). Potasio o
o o o o o
Tendenci a a la hipopo tasemia.
Hay disminución de la reabsorción proximal. Aumento de la secreción en túbulo distal de K. Mayor oferta de sodio. Aumento de la velocidad de flujo tubular.
Anemia mecanismos de producción 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Disminución de la actividad de la EPO Resistencia a la EPO Menor sobrevida del eritrocito Hemólisis extracorpuscular (toxinas y microangiopatías) Deficiencia de hierro (sangrados) Balance positivo de sodio y agua (hemodilución)
La EPO se produce en las células intersticiales del riñón.
Pacientes con bajos niveles de renina y aldosterona. Pacientes con renina y aldosterona normal.
Metabolismo del Ca y P
Se produce una deficiencia de calcio debido a la menor producción de 1,25(OH)2D.
Hiperparatiroidismo secundario
Hiperfosfatemia
Mayor producción de FGF23 en los huesos Se produce osteodistrofia y osteopatía Uremia produce menor absorción de calcio en intestino
Administración de dosis supra fisiológicas de vitamina D o calcitriol corrige la menor absorción de calcio.
Diferencias:
HT sistémica. Dilatación de arteriolas. Daño endotelial. Glomeruloesclerosis focal. AE contraída. Pérdida de podocitos. Mb basal hipertrofiada.
Métodos para medir proteinuria Detección de proteinuria mediante tiras reactivas Cuantificación de proteínas en orina de 24 hrs Método del ácido sulfosalicílico (turbidimétrico), Rojo de Pirogalol-Molibdato (colorimétrico) Microalbuminuria Nefelometría , inmunoensayos Índice albuminuria/ creatinuria en muestra aislada de orina
Primer electrolito que se eleva K Lo primero que se eleva
El sodio puede permanecer normal hasta estadios bien avanzados.
