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HISTORIA CLINICA N°__________________ Parte 1
Ciudad Hospitalaria Dr. Dr. Enrique Tejera “
”
Apellidos
Área de Hospitalización Hospitalización
Nombres
S.S.O. Si
Sexo
Edad
Horas
Fecha de Nacimiento (día y Hora) Hora)
Días
Nombre de la la Madre o Familiar Responsable Responsable
Edad
No
Servicio Maternidad
Ocupación
Dirección Actual Completa de la madre madre o familiar responsable responsable Avisar en caso de Emergencia
Parentesco
Nota: Al ser admitido admitido el paciente paciente debe firmar la autorizacion autorizacion que que aparece al dorso de de esta hoja
Dirección
Fecha de Ingreso
Hora
Motivo de Ingreso
Enfermedad actual (Hacer relato relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracion duracion y tratamiento de cada una una de ellas)
Diagnostico de la Admisión
Firma del Medico de Admisión
Egreso
Firma del Medico del Servicio
Curación:________ Curación:________ Mejoría:_______ Muerte:_______ (Autopsia (Autopsia pedida □ Otras Causas:_________________ Causas:____________________________ _______________________ _______________________ ______________ ___ (Si contra opinión medica, hacerle firmar el dorso)
Diagnostico Final
Fecha de Salida:________________ Salida:___________________________ ____________________ _________ Hora:_________________ Hora:_________________
_______________________ ___________________________________ _______________ ___ Firma del Jefe del Departamento
AUTORIZACIÓN El suscrito autoriza al medico o a los médicos encargados del cuido del paciente cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja , a efectuar todo examen, terapéutica, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se considere necesarios o aconsejables para el diagnostico y tratamiento del caso FECHA: _____________________________________ FIRMA:_____________________________________ Paciente
NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________ C.I.:____________________________________ C.I.:______________________________________________ PARENTESCO:____________________________
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera “
”
sale del Hospital contra la
opinión de los médicos. Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al Hospital por las consecuencias que de ello puedan resultar.
NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________ C.I.:____________________________________ C.I.:______________________________________________
PARENTESCO:____________________________
HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera “
”
Marca así □ lo encontrado normal después de examinar. Dejar en Blanco lo no examinado 1.- ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS 1.01 Controles 1.02 Complicaciones 1.03 Parto a termino 1.04 Parto normal
1.04 Parto instrumental 1.07 Parto con anestesia 1.08 Asistencia domiciliaría o asistencial 1.09 Otros
3.07 Vegetales 3.08 Frutas 3.09 Huevos 3.10 Carnes 3.11 Vitaminas 3.12 Dieta actual 4.- DESARROLLO
4.01 Sostuvo la cabeza 4.02 Se sento 4.03 Se paro 4.04 Camino 4.05 Control de efinter 4.06 Primer diente 4.07 Primeras palabras 4.08 Grado de escuela 4.09 Progreso en la escuela
a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses a los ___________meses 4.10 Progreso de peso
Parte 2 Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna, usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo
HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera “
”
Marca así □ lo encontrado normal después de examinar. Dejar en Blanco lo no examinado 9.- GENERAL
22.6 Estática 22.7 Marcha 22.8 Parálisis 22.9 Otros
Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna, usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo
HISTORIA CLINICA Parte 3
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera “
”
Temperatura:_________ Pulso:______ P.P.M. Respiración:_________R.P.M Tensión Arterial: MX_____ MN_____ Peso:____ Kgs. Talla:______cms Marca así □ lo encontrado normal después de examinar. Dejar en Blanco lo no examinado
9.01 Perímetro 9.02 Forma 9.03 Simetría 9.04 Expansión
9.05 Palpitación 9.06 Respiración 9.07 Otros
Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna, usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo
HISTORIA CLINICA
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera “
”
Marca así □ lo encontrado normal después de examinar. Dejar en Blanco lo no examinado
Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna, usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo