Karen Elizabeth Hernández Reyes. Medicina 6° A Endocrinología HISTORIA CLINICA Ficha de identificación: Nombre: Rosas Velázquez Gregorio Francisco Sexo : masculino. Edad: 66 años Estado civil: casado Origen/residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas Escolaridad: Licenciatura en Contaduría Pública. Ocupación: hace 15 administrador de distribuidora de cemento Religión: católico AHF: Carga genética para DM por su padre, madre finada por causa no especificada, en vida padeció CaCu, se niegan antecedentes de otras enfermedades metabólicas, isquémicas, neoplasias o neurológicas. APNP: casa propia tipo urbana, hacinamiento y zoonosis negativos. Alimentación en adecuada cantidad, baja en lípidos y carbohidratos. Tabaquismo desde los 22 años que en aquellos tiempos era oca sional, posteriormente a los 28 años comenzó a fumar una cajetilla diaria y suspendió hace 9 años este hábito. Alcoholismo positivo desde los 20 años a razón de consumo cada mes sin llegar a la embriaguez y actualmente activo a razón de 1 a 2 copas de vodka o whisky. Niega otras toxicomanías. toxicomanías. Hasta hace 15 años era encargad de una distribuidora de cementos por 5 años. En sus tiempos libres toca la l írica y camina diario durante 2 horas. Esquema de vacunación aparentemente aparentemente completo si n mostrar cartilla. Grupo Rh O+ APP: Se conoce portador de DM2 de 23 años de diagnóstico, en tratamiento actual con metformina 1 tableta de 850 mg c/12 h en aparente control, así mismo con medidas higiénico-dietéticas. Niega HTS,, padece dislipidemia de 15 años de diagnóstico en tratamiento actual con pravastatina 20 mg/24 h, Bezafribrato 200 mg/24 h, IAM hace 9 años, que requirió cateterismo cardíaco y colocación transtorácica de 2 stent, actualmente con acido acetilsalicilico 500 mg/24 h . Hiperuricemia de 15 años de diagnóstico y en tratamiento actual con Alopurinol 300mg/ 24 h. Aparente espondilolistesis cervical y torácica secundaria a caída de 15 metros de altura hace 50 años, en tratamiento actual con carbamazepina 200 mg/ 24 h, fractura de maxilar inferior y TCE leve hace 46 y 15 años respectivamente, secundarios a asaltos, sin ocupar ocupar material de osteosíntesis. Colecistectomía hace 5 años. Se conoce alérgico a la penicilina (aparente shock anaf iláctico en una aplicación). Resto preguntados y negados. PA: (no se que poner) IAPS: -cardiorespiratiorio: niega disnea paroxística nocturna ni ortopnea, no refiere sincope ni lipotimia ni hmoptisis; refiere palpitaciones en medianos esfuerzos, diaforesis cuando tiene algias torácicas. Digestivo: niega pirosis, disfagia, odinofagia, hipo, melena, pujo, tenesmo, constipación, diarrea.
Karen Elizabeth Hernández Reyes. Medicina 6° A Endocrinología Genito- urinario: diuresis, anuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, eyaculación precoz o retrograda Neurológico: Al Interrogatorio de órganos y sentidos: el señor niega cefaleas, fosfenos, escotomos, dificultad o molestias en la vista y enfoque; disgueusia, agusia, en cuanto a sus extremidades no refiere anestesia, disestesia, parestesia, tampoco refiere paresia, parálisis o clonus. Sistema hemático y linfático: niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. Sistema endocrino: niega intolerancia al frio y al calor, aumento de volumen en cuello, polifagia, polidipsia aumento o pérdida de peso, refiere que siempre ha sido obeso, que nunca padeció acné y que nunca ha tenido ningún padecimiento relacionado a su aparato genital. Musculo esquelético: refiere tono y fuerza normales sin dificultad para realizar movimientos, sin dolor muscular ni esquelético, no refiere atrofias ni hipertrofias de sus miembros ni fracturas óseas. Piel y anexos: Niega cambios de coloración en la piel, alopecia, prurito, quemaduras, úlceras, erupciones, y cambiosen la consistencia y coloración de las uñas Exploración física: Signos vitales: TA 135/100 mg Hg, FC: 60x’, FR: 15 x’, Temperatura: 36°C, Sat O2: 98% a ire ambiente Inspección General: Paciente masculino consciente, cooperativo con el interrogatorio y a la exploración física, con edad aparente que corresponde con la real. De medio socioeconómico y cultural medio, con buenos hábitos higiénicos, de complexión endomórfica, bien conformado, íntegro, reactivo, en posición decúbito dorsal libremente escogida, sin fascie, marcha, movimiento u olor característico. Cabeza y cuello: cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos aparentes, buena implantación de cabello sin parasitosis en cuero cabelludo. Presencia de cejas con buena implantación; con cabeza, cuerpo y cola, párpados sin ninguna alteración, esclera y conjuntivas normocrómicas, con pupilas isocóricas con tendencia a miosis. Nariz sin presencia de fractura en tabique, se observan los cornetes, c oloración rosada de mucosa. Amígdalas y mucosas normotróficas y de coloración normal y buena hidratación. Oídos sin ulceraciones ni tumoraciones u obstrucciones de ningún tipo en el conducto auditivo externo, sin miringitis y membrana timpánica integra bilateralmente. En el cuello no se palpan ganglios, tiroides sin compromiso, tráquea movible y en la línea media, se palpan pulsos carotideos homócritos y sincrónicos con el radial. Tórax: a la inspección se percibe normolíneo, simétrico, sin deformaciones, con cicatriz media y respiración normal con FR 15 x’. A la palpación: movimientos de amplexión y amplexación simétricos. Percusión: se perciben claros pulmonares. Auscultación: murmullo vesicular normal, sin ruidos adventicios. A la exploración cardiológica no hay palpación de thrill, auscultación con ritmicidad, sin presencia de 3s o 4s y sin soplos de ningún tipo Abdomen: inspección sin lesiones dermatológicas, a la palpación no hay dolor, no se palpan megalias, a la auscultación peristalsis normal, matidez hepática normal y sonido timpánico en resto del abdomen. Extremidades:
Karen Elizabeth Hernández Reyes. Medicina 6° A Endocrinología Miembros superiores íntegros, sin lesiones dermatológicas, normotónico, fuerza muscular conservada 5/5 y sensibilidad periférica simétrica y sin alteraciones. Miembros inferiores íntegros, con callosidades en la región plantar de ambos pies, con color y temperatura normales, con fuerza 5/5 y tono conservados. Exámenes de laboratorio: Hb: 15.10, Hto: 44.10, plaquetas: 164 mil, leucos 5.55% (2000 leucos, 2880 neutros) Tp: 11.1, INR: 0.98, TTP: 32.5, glucosa 162, urea 38 , Cr: 0.9, TGO: 31, TGP: 26 , K: 3.9, Na: 137, CPK: 77, CPK- MB 22. EGO: (23/04/12): pH: 5, proteínas +, Hb+, leucos 20-25/ campo, moderadas bacterias y células escamosas. EKG: ritmo sinusal, rítmico, FC: 62x’, QRS .10 seg, con bloqueo de rama derecha, con onda Q en V1 y V2, sin elevación del segmento ST. Diagnóstico:
cardiopatía isquémica DM2 en control
Dislipidemia en tratamiento Hiperuricemia en tratamiento Plan: -
Valoración por el servicio de cardiología sobre riesgo cardiovascular e iniciar protocolo de estudio para concluir isquemia residual
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metformina 1 tableta de 850 mg c/12 h.
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pravastatina 20 mg/24 h
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Bezafribrato 200 mg/24 h,
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acido acetilsalicilico 500 mg/24 h .
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Alopurinol 300mg/ 24 h.
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carbamazepina 200 mg/ 24 h
